Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на определенные успехи в области современной диабетологии, сахарный диабет (СД) по-прежнему остается неизлечимым эндокринным заболеванием, хроническое прогрессирующее течение которого влечет за собой снижение трудоспособности и качества жизни больных, а также повышает риск инвалидизации и преждевременной смерти пациентов вследствие развивающихся осложнений (Демидова И.Ю., 2008). Основной, но отнюдь не единственной причиной развития осложнений является хроническая гипергликемия. Результаты множества крупномасштабных, международных исследований в области диабетологии доказали, что на этот процесс способны влиять и другие метаболические нарушения, свойственные пациентам с СД 2 типа, а также вариабельность гликемии и частота гипогликемии. (Бирюкова Е.В., 2010). Поэтому оптимальная сахароснижающая терапия должна удовлетворять следующим требованиям: воздействовать на основные звенья патогенеза, быть доступной, удобной в использовании, эффективной и безопасной (Демидова Т.Ю.,2009). Под безопасностью подразумевается хорошая переносимость лечения, низкий риск гипогликемии, низкая вариабельность гликемии и отсутствие отрицательного влияния на другие обменные изменения, имеющиеся у пациентов с СД 2 типа. С учетом вышеуказанных требований, консенсусом по лечению пациентов с СД 2 типа, разработанным в 2008 году Американской диабетической ассоциацией (ADA) совместно с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD), метформин рекомендован в качестве стартовой терапии. В случае недостаточной эффективности, его комбинируют с препаратами других групп, из которых по-прежнему наиболее часто используют производные сульфонилмочевины (ПСМ) (Jacques Philippe, 2009). Из последних авторы консенсуса отдают предпочтение не глибенкламиду, который долгое время считался «золотым стандартом» терапии пациентов с СД 2 типа, а ПСМ второго поколения, таким как гликлазид, глимепирид, глипизид и их аналоги, которые позволяют достичь наиболее жестких целей терапии с наименьшими рисками. Насколько это обоснованно представляется актуальным изучить в данном исследовании, взяв для сравнения комбинацию метформина и гликлазида MB и фиксированную низкодозовую
комбинацию метформина и глибенкламида, в которой вероятность побочных эффектов каждой составляющей ниже, чем при их использовании в отдельности. Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность комбинации метформина и гликлазида MB и фиксированной низкодозовой комбинации метформина и глибенкламида при целевых критериях компенсации, максимально близких к показателям здорового человека.
Задачи исследования
-
Изучить влияние фиксированной низкодозовой комбинации метформина и глибенкламида и комбинаций метформина и гликлазида MB на показатели углеводного обмена, базальную секрецию инсулина и инсулинорезистентность.
-
Изучить вариабельность гликемии, частоту и длительность гипогликемии у пациентов, достигших уровня Hb Ale < 6,5% на комбинации метформина и гликлазида MB и фиксированной комбинации метформина и глибенкламида.
-
Оценить действие комбинаций на массу тела, ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ.
-
Изучить влияние ФНКМГ и комбинации МиГ MB на показатели липидного обмена, маркеры сосудистого воспаления и артериальное давление.
-
Определить какая из исследуемых комбинаций является более эффективной и безопасной при целях терапии, максимально близких к показателям здорового человека.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного динамического обследования больных с СД 2
типа изучалось многофакторное действие комбинации метформина и гликлазида MB
и ФНКМГ у пациентов с СД 2 типа.
Впервые с помощью системы непрерывного мониторирования глюкозы оценивалась вариабельность гликемии, частота и длительность гипогликемии на терапии метформином и гликлазидом MB и фиксированной низкодозовой комбинацией метформина и глибенкламида у пациентов, имеющих Hb Ale < 6,5%.
С помощью системы непрерывного мониторирования глюкозы впервые доказано, что достижение целевых критериев компенсации не всегда является гарантией оптимального гликемического контроля.
Практическая значимость полученных результатов
-
Показана необходимость выбора терапии с учетом силы ее сахароснижающего действия, возможного риска гипогликемии, а также влияния на другие обменные нарушения, свойственные пациентам с СД 2 типа.
-
Результаты проведенного исследования показали, что комбинация метформина и гликлазида MB имеет явные преимущества перед фиксированной низкодозовой комбинацией метформина и глибенкламида, поскольку позволяет обеспечить лучший гликемический контроль у большего количества пациентов с меньшим риском нежелательных эффектов терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. Комбинация метформина и гликлазида MB сопоставима с фиксированной
низкодозовой комбинацией метформина и глибенкламида по влиянию на
гликированный гемоглобин, постпрандиальную гликемию, инсулинорезистентность,
дислипидемию, сосудистое воспаление, артериальное давление, но обеспечивает
достоверно меньшую вариабельность гликемии, меньший риск гипогликемии,
лучший контроль гликемии натощак, а также не способствует прибавке веса.
2. Достижение уровня Hb Ale < 6,5% на терапии метформином и гликлазидом MB, в
сравнении с фиксированной низкодозовой комбинацией метформина и
глибенкламида, позволяет обеспечить лучший гликемический контроль у большего
количества пациентов с меньшим риском нежелательных эффектов терапии.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты и выводы
проведенного исследования внедрены в клиническую практику в
эндокринологических отделениях НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД», НУЗ ЦКБ ГА.
Основные положения диссертационной работы включены в программу лекций и
практических занятий для специалистов на циклах общего и тематического
усовершенствования на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом
эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», а также при подготовке
аспирантов и ординаторов.
Личный вклад соискателя. Автор лично проводила отбор пациентов для научного исследования, клинический осмотр пациентов, активно участвовала комплексном лабораторном и инструментальном обследовании. Согласно полученным данным, определяла терапевтическую тактику, осуществляла динамическое наблюдение и
контроль эффективности лечения. Выполнила работу по анализу, количественной
оценке, систематизации и статистической обработке материалов.
Апробация работы. Апробация работы состоялась на конференции кафедры
эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО
Росздрава» и сотрудников ЦКБ №1 ОАО РЖД 11.10.2010.
Материалы и основные положения диссертации доложены на VI Московском
городском съезде эндокринологов (2008) и IV всероссийском диабетологическом
конгрессе (Москва, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественной печати, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), изложения результатов проведенного исследования (3 глава), заключения (4 глава), выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает 131 источник (в т.ч. 62 отечественных и 69 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 20 таблицами.
