Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1 Инвазивная физиологическая оценка при ИБС 10
1.2 Ишемия миокарда у больных с коронарной болезнью сердца
1.3 Ограничения неинвазивного стресс-тестирования на выявление ишемии миокарда
1.4 Ограничения коронарной ангиографии в определении функциональной значимости поражения
1.5 Физиологическая оценка стенозов при измерении фракционного резерва кровотока
1.6 Фракционный резерв кровотока 19
1.7 Гиперемические стимулы 26
1.8 Применение ФРК при различных поражениях коронарного русла
1.9 Рекомендации по поводу применения оценки фракционного резерва кровотока при реваскуляризации
ГЛАВА II: Материалы и методы
2.1 Структура исследования 45
2.2 Определения и термины, используемые в работе 48
2.3 Клиническая характеристика группы 49
2.4 Методы исследования 54
2.5 Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием
2.6 Статистическая обработка материала 62
ГЛАВА III: Результаты
3.1 Оценка влияния измерения ФРК на тактику ведения пациентов с «пограничными» (50-70% по данным коронарной ангиографии) стенозами и многососудистым поражением коронарного русла.
3.2 Оценка госпитальных результатов стентирования коронарных артерий, выполненного под контролем измерения ФРК или коронарной ангиографии
3.3 Анализ отдаленных результатов стентирования коронарных артерий выполненного под контролем измерения ФРК и коронарной ангиографии
3.4 Заключение к главе результаты 85
ГЛАВА IV: обсуждение полученных результатов 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список использованной литературы 97
- Ограничения неинвазивного стресс-тестирования на выявление ишемии миокарда
- Фракционный резерв кровотока
- Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием
- Анализ отдаленных результатов стентирования коронарных артерий выполненного под контролем измерения ФРК и коронарной ангиографии
Ограничения неинвазивного стресс-тестирования на выявление ишемии миокарда
В настоящее время для выявления ишемии миокарда, согласно рекомендациям по диагностике и лечению ИБС, используются неинвазивные стресс-тесты [17,18]. Однако, несмотря на рекомендации, не все пациенты подвергаются неинвазивному стресс-тестированию, прежде чем попасть в катетеризационную лабораторию для инвазивного лечения. Ретроспективное исследование Medicare показало, что менее половины всех пациентов со стабильной стенокардией имели ишемию миокарда по данным неинвазивных стресс-тестов, проведенных в течение 90 дней до селективного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [19]. Кроме того, неинвазивное выявление ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) может быть затруднено в связи с наличием противопоказаний у ряда больных.
Велоэргометрия (ВЭМ) с электрокардиографией (ЭКГ) имеет ограниченную чувствительность и специфичность для выявления ишемии миокарда и его данные особенно трудно интерпретировать в пациентов, которые не могут достигнуть максимальной нагрузки или у пациентов, имеющих изменения на ЭКГ в покое [20]. Более того, положительная проба с физической нагрузкой не дает возможности судить об объеме ишемизированного миокарда. Способность обнаружить и точно локализовать ишемию миокарда более выражена при неинвазивных стресс-тестах использующих методы визуализации. Из этих тестов наиболее широко применяются сцинтиграфия миокарда и стресс-эхокардиография (Стресс-ЭХОКГ). Сцинтиграфия миокарда, в сочетании с нагрузкой или фармакологической индукцией является более точным методом для выявления и локализации ишемии миокарда, чем ВЭМ [21]. Тем не менее, н екоторые исследования показали, что сцинтиграфия миокарда может давать ложноотрицательные результаты или недооценивать размеры ишемизированного участка миокарда, особенно у больных с многососудистым поражением коронарного русла [22,23]. Этот метод основан на принципе различия перфузии между разными участками миокарда и, следовательно, требует наличия, по крайней мере, одного участка без ишемии, принимаемого за “нормальный” [24]. Отсутствие контрольного (нормального) участка без индуцируемой ишемии миокарда наиболее часто встречается у пациентов с многососудистым поражением, таким образом , существенно снижается точность диагностики у этой категории пациентов. Кроме того, при многососудистом поражении, ишемия в одном участке, может маскироваться более тяжелой ишемией в соседних участках миокарда. Наконец, даже если удалось правильно локализовать зону ишемии миокарда, остается вероятность, что в кровоснабжающей эту зону артерии могут быть множественные стенозы либо диффузные изменения.
Коронарная ангиография (КАГ) продолжает играть центральную роль в инвазивной диагностике и визуализации коронарных артерий. Несмотря на быстрое развитие неинвазивных методов визуализации, временное и пространственное разрешение КАГ до сих пор остается непревзойденным, и она остаётся главным методом диагностики, на который ориентируются интервенционные кардиологи и кардиохирурги при выполнении реваскуляризации. Тем не менее, в течение многих лет признается, что коронарная ангиография имеет ограничения, связанные с определением функциональной значимости стенозов коронарных артерий . КАГ является стандартной методикой для оптимального выбора места для установки стента при ЧКВ. Это означает, что у многих больных принятие решения о лечении в значительной степени основано на визуальной оценке ангиограмм и сопоставлении с данными клинических исследований. Многие клинические исследования по реваскуляризации также используют КАГ как “золотой стандарт” для определения значимости стенозов в коронарных артериях. Однако, коронарная ангиография, имеет ряд общепринятых ограничений [25,26,27]. Было доказано, что визуальная оценка тяжести стеноза, сильно отличается между разными операторами и даже у одного и того же оператора в зависимости от ряда факторов [28,29]. Кроме того, визуальная оценка ангиограмм не дает информации о функциональной значимости стеноза [29]. Показанием для реваскуляризации должно служить наличие индуцируемой ишемии миокарда, связанной с определенным стенозом. В исследовании FAME, сравнивалась реваскуляризация, основанная на определении физиологической значимости стеноза при измерении фракционного резерва кровотока (ФРК) и данных ангиографии, у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [30]. Анализ всех поражений в группе ФРК показал, что КАГ является менее точным методом оценки функциональной значимости стенозов коронарных артерий, по сравнению с ФРК, не только в подгруппе 50-70% стенозов, но и в подгруппе 70-90% стенозов (Рис. 3 ) [31].
Фракционный резерв кровотока
Несмотря на явную пользу, применение ФРК имеет ряд ограничений. Существуют клинические ситуации, когда измерение ФРК не является достоверным и не должно применяться. Наиболее важным из них является острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST. Во время первичной ангиопластики при ОИМ, сочетание симптомов, ЭКГ и данных ангиографии дает возможность определения целевого поражения в большинстве случаев. Кроме того, тромбоэмболия дистального русла, оглушенный миокард, острая ишемическая микрососудистая дисфункция и ряд других факторов делают практически невозможным достижение максимальной микрососудистой вазодилатации [82]. Таким образом, измерение ФРК для определения целевого поражения при ОИМ с подъемом сегмента ST не имеет смысла. По прошествии нескольких дней после начала ИМ (в основном 5 дней бывает достаточно) можно проводить измерение ФРК, как и у пациентов с хронической ИБС [41]. Как уже говорилось в разделе ФРК при инфаркте миокарда, ФРК может применяться для определения гемодинамической значимости поражений расположенных вне ИСА [16, 86].
С технической точки зрения, также существует ряд особенностей измерения ФРК. Двумя наиболее важными особенностями являются субмаксимальная гиперемия, ведущая к недооценке тяжести стеноза и особенности, связанные с направляющим катетером (катетер с дырками, некоаксиальное расположение катетера в устье коронарной артерии). Такие ситуации могут быть легко распознаны и их легко избежать, если оператор имеет некоторый опыт работы с ФРК.
Большей части больных было выполнено стресс-тестирование (тредмил-тест или стресс-ЭХОКГ). Части пациентов нагрузочная проба перед проведением коронарной ангиографии не была проведена. В исследование не включались пациенты с отрицательным результатом нагрузочной пробы. Пациенты были рандомизированы методом «конвертов» на 2 группы: ангиографического контроля (82 пациента) и ФРК-контроля (80 пациентов). Рисунок 6. Дизайн исследования: группы больных, включенных в исследование.
Оценка конечных точек: смерть (от ССО и от других причин); ИМ; повторная реваскуляризация КА; рецидив стенокардии Каждая из групп была разделена на две подгруппы: чрескожного коронарного вмешательства и медикаментозной терапии. В группе ангиографического контроля решение о выполнении вмешательства принималось консилиумом, состоящим из врачей-кардиологов и научных сотрудников клинических отделений и отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. При этом, решение о стентировании принималось на основании анатомических данных (расположение АСБ, выраженность стеноза, осложненная или нет) и клинических данных (результат нагрузочного теста, если выполнялся, тяжесть клинических проявлений ИБС). В группе ФРК-контроля вмешательство выполнялось только при функционально значимом поражении, при значении ФРК 0.80.
Больные с ХИБС проходили лечение на базе клинических отделов ИКК им. А. Л. Мясникова. Средний срок наблюдения составил 2,5 года (15-50 месяцев). Дизайн исследования представлен на рис 6. Критерии включения: - Наличие у пациентов стабильной стенокардии напряжения, функциональный класс которой оценивался по классификации Канадской ассоциации кардиологов [89] - Наличие по данным коронарографии стенозов более 50% в одной или нескольких коронарных артериях - Техническая возможность проведения ангиопластики и стентирования поражений коронарного русла Критерии исключения: - Острый коронарный синдром - Отказ больного от проведения ЧКВ - Отрицательный нагрузочный тест - Невозможность приема двойной антиагрегантной терапии, - Невозможность введения папаверина (частые желудочковые нарушения ритма, удлиненный интервал QT, лекарственная непереносимость к папаверину) - Пациенты с выраженной извитостью и кальцинозом коронарного русла - Терминальная ХПН - Больные, перенесшие операцию КШ - Больные о стенозом ствола ЛКА более 50% по данным коронарной ангиографии
Под реваскуляризацией целевого сегмента артерии (РЦА) понимали проведение хирургической или чрескожной реваскуляризации вследствие значительного ( 50%) сужения просвета сосуда внутри стента или в 5 мм от его проксимальной или дистальной границ. Под реваскуляризацией целевых сосудов определяли необходимость в повторной реваскуляризации ранее леченых сосудов, а также реваскуляризацию тех стенозов, ЧКВ на которых было отсрочено консилиумом врачей или при значении ФРК 0,80 (подгруппы медикаментозной терапии в группах ангио и ФРК-контроля, соответственно).
Согласно определениям Academic Research Consortium (ARC), тромбоз стента разделяли на достоверный, возможный и вероятный, а также ранний (0 - 30 день), поздний (31 - 360 дней), или очень поздний ( 360 дней) [88]. Достоверный тромбоз диагностировали в случае развития ОКС с ангиографическим или аутопсийными признаками тромбоза или окклюзии коронарной артерии. Возможным тромбозом стента объясняли смерть от неизвестных причин в течение 30 дней после перенесенного ЧКВ или ИМ в бассейне целевой артерии при отсутствии ангиографического подтверждения. В случаях необъяснимой смерти в сроки более 30 дней от процедуры диагностировали вероятный тромбоз.
Сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО) за время наблюдения считали смерть, ИМ или реваскуляризацию целевой артерии (РЦА). При отсутствии документального подтверждения иных причин смерти, все летальные случаи объясняли сердечнососудистыми событиями.
Краткая клиническая характеристика больных представлена в таблице 2. Средний возраст больных составил 63,1±10,1 лет, большая часть пациентов была мужского пола (61,1%). Наличие факторов риска отмечено у большинства больных (91%), наиболее частыми были артериальная гипертония (80,8%), из быточная масса тела (80,2%), курение (37,7%), гиперлипидемия (37,7%), сахарный диабет (13,6%).
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием
Полученные нами результаты говорят о том, что применение метода определения функциональной значимости поражений коронарного русла в катетеризационной лаборатории у больных с многососудистым или многоуровневым поражением коронарного русла дает нам возможность уменьшить затраты на лечение пациента, за счет уменьшения количества устанавливаемых стентов, без увеличения времени вмешательства, времени рентгеноскопии и количества вводимого контрастного вещества. В группе ФРК-контроля за есь период наблюдения е было зарегистрировано случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркт миокарда развился в одном случае, что в 6 раз реже, чем в группе ангиографического контроля.
Реваскуляризация в группе ФРК контроля проводилась в связи с прогрессией атеросклероза на фоне оптимальной медикаментозной терапии у тех пациентов, которым при включении в исследование был измерен ФРК и его значения были функционально незначимым. По всей видимости, низкая частота реваскуляризации и разница между частотой рецидива стенокардии астотой реваскуляризации миокарда отдаленном периоде была обусловлена высокой толерантностью больных к физической нагрузке, а, соответственно, и относительно высоким качеством жизни. В связи с этим, больные не обращались в медицинские учреждения для решения вопроса о реваскуляризации. Применение папаверина, в качестве агента, вызывающего гиперемию, показало себя эффективным и безопасным. Количество осложнений, связанных с его введением составило 1,2%. Единственным осложнением был пароксизм полиморфной желудочковой тахикардии (“пируэт”, torsade de pointes), который самостоятельно купировался в течение 30 секунд. ГЛАВА IV.ОБСУЖДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания, в основном ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются ведущей причиной смертности и инвалидизации в большинстве экономически развитых стран мира [100,101]. В Российской Федерации более 3 миллионов трудоспособного населения страдают стабильной стенокардией.
За последние несколько десятилетий прогресс профилактики и лечения этих заболеваний привел к значительному улучшению прогноза у пациентов со стабильным течением ИБС [102]. Тем не менее, риск развития сердечно-сосудистых осложнений остается высоким, прогрессирование заболевания может быть остановлено лишь у небольшой части больных [103, 104].
В проспективных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, проводившихся в период с 1995 по 2006 годы, посвященных оценке эффективности различных методов лечения стабильной стенокардии, показали, что риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных стабильной ИБС составляет в среднем до 3,0% в год. Следует отметить, что в данные исследования не включались или включались в небольшом проценте, пациенты с тяжелой стенокардией (III – IV функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов), фракцией выброса левого желудочка менее 40%, ХСН, высокой или неконтролируемой артериальной гипертонией.
В других регистрах и эпидемиологических исследованиях, таких как 4S [105], ATP [106], Euro Heart Survey of Stable Angina [107], AVERT [108], REACH Registry [109], частота возникновения сердечнососудистых событий достигала 3,9% в год, а частота всех сердечно сосудистых осложнений, в том числе не в коронарном сосудистом бассейне значительно увеличивалась и достигала 21,9%. Одним из немногочисленных исследований, сравнивающих эффективность ФРК и ангиографического контроля при проведении ЧКВ у пациентов с «пограничными» стенозами и многососудистым поражением коронарных артерий является исследование FAME, показавшее, что у больных с многососудистым поражением коронарного русла, измерение ФРК перед проведением ЧКВ, по сравнению со стандартной стратегией ЧКВ, проводимого под контролем ангиографии, значительно снижает частоту первичной комбинированной конечной точки: смерть, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация в течение 1 года наблюдения [110]. Частота смертельных исходов, а также частота развития нефатальных инфарктов миокарда была также значительно ниже при проведении функциональных измерений при ЧКВ. При этом измерение ФРК не увеличивало длительность вмешательства, приводило к сокращению количества установленных стентов, уменьшению количества используемого контрастного вещества. При этом качество жизни больных в группе ФРК-контроля не отличалось от такового в группе ангиографического контроля. Кроме того, затраты на проведение вмешательства в группе ФРК-контроля были значительно ниже. Эти результаты были достигнуты в популяции пациентов тяжелым поражением коронарных артерий. Частота развития ССО в группе ангиографического контроля была сопоставима с данными других исследований, оценивающих использование стентов с лекарственным покрытием у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [111,112,113,114].
Анализ отдаленных результатов стентирования коронарных артерий выполненного под контролем измерения ФРК и коронарной ангиографии
В рандомизированном многоцентровом исследовании COURAGE была предпринята попытка сравнения двух стратегий лечения: ОМТ и ЧКВ сочетании ОМТ больных со стабильной ИБС. В исследование, проводившееся в период с 1999 по 2006 годы в 50 медицинских центрах США, было включено 2287 больных [10]. Критериями включения были достоверные признаки ишемии миокарда и выявление 70% стеноза хотя бы в одной из коронарных артерий или классические симптомы стенокардии в сочетании с 80% сужением в коронарной артерии. Больные с тяжелой стенокардией, высоким риском сердечно-сосудистых событий, о данным неинвазивных методов диагностики, левожелудочковой недостаточностью и признаками осложненного атеросклероза, по данным коронарографии, из исследования исключались. Период наблюдения в среднем составил 4,6 года. Комплаентность больных к приему препаратов групп антиагрегантов, статинов и бета-адреноблокаторов оставалась высокой (80 - 90%) на протяжении всего периода наблюдения. Частота возникновения смерти и нефатального ИМ в сравниваемых группах была практически одинаковой - 18,5% и 19,0%, соответственно. Также не было обнаружено разницы между группами по частоте сердечно-сосудистой смерти, инсульта и госпитализации по поводу ОКС. На момент окончания исследования не было различий и по числу больных с отсутствием симптомов стенокардии.
В метаанализе, выполненном Schomig и соавт. [115], включавшем также данные исследования COURAGE, было выявлено статистически достоверное снижение общей смертности ри проведении ЧКВ. В данный метаанализ было включено 7513 больных из разных исследований, посвященных сравнению ЧКВ и ОМТ. По данным Schomig и соавт., снижение числа случаев смерти от сердечных причин в группе ЧКВ было недостоверным. Однако в этом метаанализе только 41% больных группе ЧКВ перенесли ангиопластику со стентированием, а медикаментозное лечение не всегда было оптимальным.
Следующей задачей нашей работы была оценка госпитальных результатов стентирования коронарных артерий, выполненного под контролем измерения ФРК или коронарной ангиографии.
В нашем исследовании среднее количество АСБ, выявленных у одного пациента, составило 2,78 (от 2,5 до 2,9 группе ангиографического контроля, и от 2,7 до 2,9 в группе ФРК-контроля), среднее количество измерений ФРК в подгруппе выполненного ЧКВ составило 4,8 на пациента, в подгруппе ОМТ 3,9 на пациента. Среднее значение ФРК в подгруппе выполненного ЧКВ составило 0,56, в группе ОМТ - 0,87. В подгруппах выполненного ЧКВ было установлено 139 стентов для реваскуляризации 239 стенозов. При этом в группе ФРК контроля только половина стенозов подверглась эндоваскулярному лечению, связи функциональной значимостью, было установлено значимо меньшее количество стентов, чем в группе ангио-контроля, 1,5 против 1,95 соответственно.
Среднее время операции от момента пункции места доступа до момента гемостаза группах выполненного ЧКВ достоверно е различалось и составило 45,3 минуты в группе ангио-контроля против 49,9 в группе ФРК-контроля. В группах ОМТ время вмешательства также не имело достоверных отличий, 15,8 против 18,5 минут, соответственно.
Среднее количество введенного контрастного вещества в группах сравнения также значимо не различалось, хотя наблюдалась тенденция к уменьшению расхода контрастного вещества в подгруппе выполненного вмешательства при ФРК-контроле (203 и 191 мл/ЧКВ). Это снижение может быть обусловлено тем, что проводилось стентирование только функционально значимых стенозов.
В исследовании FAME были получены схожие результаты сравнения групп ангио и ФРК-контроля. Среднее значение ФРК в группе выполненного вмешательства составляло 0,60, в группе отложенного ЧКВ - 0,88. Среднее количество АСБ на пациента составляло 2,7 в группе ангио-контроля и 2,8 в группе ФРК контроля. Среднее количество стентов, установленных в группах выполненного вмешательства составило 2,7 и 1,9, соответственно. Время ЧКВ составило в среднем 70 минут. Среднее количество контрастного вещества 302 и 272 мл. В отличие от нашей работы количество использованных стентов, контрастного вещества время вмешательства превышали показатели, полученные в нашей работе [31]. Подобные результаты были получены и в исследовании DEFER.
В группе выполненного вмешательства среднее значение ФРК составило 0,56, группе ОМТ - 0,87 [15]. В одном из немногочисленных исследований, проведенных в России, количество стенозов также было сходным и составило - 2,5 на одного пациента, количество установленных стентов в группе, где проводилось эндоваскулярное лечение всех стенозов, включая пограничные, и в группе, где проводилась стентирование только «выраженных» стенозов составило 2,4 и 1,3, соответственно [116]. Также задачей нашего исследования была оценка отдаленных результатов стентирования коронарных артерий выполненного под контролем измерения ФРК или коронарной ангиографии
