Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и лечения рубцовых деформаций покровных тканей (обзор литературы)
1.1 Распространенность рубцовых деформаций и их социально- экономические аспекты 11
1.2 Классификация рубцов 13
1.3 Патогенез рубцевания 15
1.4 Патоморфология рубцов 17
1.5 Современные направления лечебной тактики для коррекции и профилактики патологического рубцевания 21
1.6 Инструментальные методы диагностики заболеваний кожных покровов 23
1.7 Ультразвуковое исследование в дерматологии и пластической хирургии 26
1.7.1 Ультразвуковая семиотика нормальной кожи 28
1.7.2 Основные области клинического применения ультразвукового сканирования кожи 30
Глава II. Клинические наблюдения и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Методы исследования 40
Глава III. Ультразвуковое исследование в диагностике рубцовых деформаций
3.1 . Ультразвуковое исследование для дифференциальной диагностики рубцов 49
3.2. Оценка глубины и степени рубцового поражения 58
Глава IV. Место ультразвукового исследования в выборе тактики хирургического лечения рубцовых деформаций покровных тканей
4.1 . Ультразвуковое исследование при баллонном растяжении тканей 65
4.2. Оценка кровоснабжения лоскутов в реконструктивно-пластической хирургии последствий ожогов по данным цветового дуплексного сканирования 74
Заключение 86
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Патоморфология рубцов
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Ультразвуковое исследование для дифференциальной диагностики рубцов
- Ультразвуковое исследование при баллонном растяжении тканей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Реабилитация больных с рубцовыми деформациями различной этиологии продолжает оставаться одной из сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии. Во всем мире лидерами среди этиологических факторов, вызывающих тяжелые рубцовые поражения, инвалидизирующие пациентов, являются различные виды травм (включая оперативные вмешательства) и ожоги. По данным ВОЗ ежегодно в мире получают травмы более 50 млн. человек, более 100 млн. человек подвергаются оперативным вмешательствам, около 4 млн. человек страдают от послеожоговых рубцовых деформаций. В России 22,8% обожженных становятся инвалидами (Жегалов В.А., Перетягин С.П., 2001 г.). В возрастном соотношении 82% из них – лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет (Jang Y.C. 2006, De Koning E.P. 2009). Прогресс в медицине на протяжении предыдущих трех десятилетий привел к улучшению показателей выживания пострадавших от тяжелых травм и глубоких распространенных ожогов. И, как следствие, увеличилось количество пациентов с контрактурами и рубцовыми деформациями различных локализаций (Жегалов В.А, Перетягин С.П., 2001, Дмитриев Г.И. 2000).
Тяжелые рубцовые деформации открытых частей тела, в первую очередь лица, вызывают нарушение психоэмоционального состояния, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения таких, как неврозы, стенокардия, гипертоническая болезнь, а порой и к полной инвалидизации больного (Hamanova H., 2003, Robert R.,1999, Tredget E.E., 1994). Кроме того, рубцовые деформации кожи часто ведут к ограничению подвижности в том или ином суставе как за счет контрактур, так и вследствие поражения сухожилий.
Для определения состояния рубцовой ткани пластические хирурги помимо визуального и тактильного осмотра используют такие инструментальные методы исследования, как клиренс радиоизотопов, термография, магнитно-резонансная томография, лазерная допплеровская флуометрия. Все вышеперечисленные методики направлены прежде всего на определение степени васкуляризации рубца. До настоящего времени отсутствовала универсальная методика оценки всех параметров рубцовой ткани.
Развитие ультразвуковой техники и появление высокочастотных датчиков способствовало внедрению ультразвукового исследования в дерматологию, косметологию, реконструктивную и пластическую хирургию.
На сегодняшний день ультразвуковое исследование применяется в диагностике диффузной и очаговой склеродермии, псориаза, опухолей кожи, однако нет работ, посвященных использованию ультразвукового метода для оценки рубцовых деформаций покровных тканей, и встречаются лишь редкие сведения об использовании УЗИ при хирургическом лечении рубцов. Однако в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили описания методики ультразвукового исследования рубцов, критериев вовлечения в процесс подлежащих тканей, а также описания структуры рубцов разной степени зрелости.
Поэтому нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования
Улучшить качество диагностики и определить оптимальную тактику лечения больных с рубцовыми деформациями за счет рационального использования ультразвуковых методов исследования.
Задачи исследования
1. Разработать методику ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей.
2. Разработать ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани.
3. Оценить возможности ультразвукового исследования в определении глубины и степени рубцового поражения покровных тканей.
4. На основе полученных результатов оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике осложнений и выборе тактики на этапах хирургического лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей.
Научная новизна заключается в том, что:
- разработана методика ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей;
- предложен метод и определены ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани;
- проведена оценка возможностей ультразвукового исследования в диагностике глубины и степени рубцового поражения;
- на основе полученных результатов разработаны показания к ультразвуковому исследованию при хирургическом лечении рубцовых деформаций.
Практическая значимость работы
Предложенный метод неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов важен для определения дальнейшей тактики лечения пациентов, страдающих от рубцов различных локализаций. Разработаны методики определения глубины и степени рубцового поражения покровных тканей для оценки состояния подлежащих структур, своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, лоцирования сосудистой ножки с целью определения ее сохранности после ожога и правильного дизайна лоскута, что позволяет достичь наилучших результатов в реконструктивной хирургии и сократить сроки реабилитации больных с рубцовыми деформациями различной этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотного датчика информативно и достоверно в качестве неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов, а также позволяет оценить глубину, степень рубцового поражения и состояние подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки).
2.Основными ультразвуковыми критериями отличия гипертрофического и келоидного рубцов являются: четкость границ между рубцовой и нормальной тканью, наличие или отсутствие структурной дифференцировки и особенности ангиоархитектоники.
3. С целью улучшения результатов хирургического лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей ультразвуковое исследование целесообразно применять при подозрении на осложнения баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта), и для определения точной локализации, анатомических особенностей и пригодности сосудистой ножки при лоскутной пластике.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методики ультразвуковой диагностики применяются в выборе лечебной тактики у пациентов с рубцовыми деформациями в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на первом национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, июнь 2011), VI съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, октябрь 2011), 1-м китайско-европейском конгрессе пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Пекин, октябрь 2011), 3-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, апрель 2012), 23-ей (XXVII) конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, июнь 2012), втором национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, декабрь 2012), 17-м Всемирном конгрессе Международной конфедерации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Сантьяго, Чили, февраль 2013).
Апробация работы состоялась 11 декабря 2012 года на заседании проблемной комиссии "Полимеры в хирургии, пластическая, реконструктивно-восстановительная и эстетическая хирургия" ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в российской и зарубежной печати, из них 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 168 источников, в том числе 76 отечественных и 92 зарубежных. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 3 диаграммами и 39 рисунками.
Патоморфология рубцов
Несмотря на весьма конкретные критерии отличить гипертрофический рубец от келоидного на основании клинического осмотра не всегда удается. Однако, келоидный рубец требует особого подхода к выбору метода лечения, кроме того, многолетний опыт лечения келоидных рубцов показывает, что такие методы коррекции как хирургический, гормонотерапия, ферментотерапия, лучевая терапия, а также комплексное лечение не позволяют избежать рецидивов, которые наблюдаются в 40-50% случаев [Болховитинова Л.А., Павлова М.А., 1997, Dawber R., Colver G., Jeckson A., 1997]. Дифференцировать типы рубцов с высокой точностью можно при помощи морфологических методов диагностики.
Гистологически, в рубце различают эпидермис и расположенную под ним собственно рубцовую зону, гомологичную дерме и субдермальным слоям нормальной кожи и состоящую преимущественно из рубцовой ткани. Рубцовая ткань в свою очередь представлена грубой волокнистой соединительной тканью, формирующейся в результате заместительной регенерации (субституции) дермы.
Существует четыре вида рубцовой ткани, которые отличаются по клеточному составу, архитектонике и функциональному состоянию коллагеновых волокон, наличию узлов незрелой ткани [Гуллер А.Е., Шехтер \ А.Б., 2005].
1. Нормотрофическая рубцовая ткань имеет упорядоченное расположение умерено утолщенных пучков коллагеновых волокон, ориентированных параллельно поверхности эпидермиса. В популяции фибробластов доминируют зрелые клетки с умеренной или слабой функциональной активностью. Отмечается присутствие небольшого количества тонких эластических волокон.
2. В гипертрофической рубцовой ткани в результате продолжительной гиперплазии фибробластов преобладают их пролиферирующие или функционально активные формы, кроме того присутствуют клетки воспалительного инфильтрата; коллагеновые волокна располагаются пучками или островками; количество эластических волокон снижено по отношению к нормальной дерме. Также в составе этого вида рубцовой ткани встречаются так называемые узловые структуры -резорбируемые остатки дермы, «замурованные» в грануляционную ткань.
3. Келоидная рубцовая ткань представлена узлами из резко фиброзированных пучков коллагена, имеющих аркадную или циркулярную архитектонику иногда с признаками гиалиноза и фибробластами с выраженными признаками дисплазии. Эластические волокна отсутствуют.
4. Фиброзно-измененная дерма лишь недавно выделена как отдельный тип рубцовой ткани. Ее характерными особенностями являются специфическое плетение коллагеновых волокон, как в сетчатом слое нормальной кожи, выраженная дистрофия фибробластов, деструкция части эластических волокон, их набухание и потеря фибриллярности. В таблице 1 представлены отличия келоидных и гипертрофических рубцов по данным морфологических методов исследования.
Необходимо понимать, что «клинический тип рубца» и «морфологический вид рубцовой ткани» это разные понятия, поскольку около 87% кожных рубцов имеют комбинированную структуру, т.е. состоят из нескольких видов рубцовой ткани, которые могут сочетаться в различных объемных и топических соотношениях; и только 13% рубцов однородны. Если же в состав рубца входят жировая, мышечная, грануляционная ткани, участки нормальной дермы либо придатки кожи, он будет называться сочетанным (схема 1) [Шехтер А.Б., Гуллер А.Е., 2008]. Однако, хирурги определяют клинический тип рубца, который будет зависеть от преобладающего вида рубцовой ткани.
В настоящее время в качестве базового метода диагностики типа рубца принято морфологическое исследование. Его решающим преимуществом является возможность исследования структурных изменений кожи на субклеточном уровне, а главным недостатком - инвазивность, весьма ограничивающая широкое применение. При этом исследуется небольшой участок кожных покровов, не учитывая состояние окружающих тканей и структур. Кроме того, метод эксцизионной биопсии не исключает осложнений ( инфицирование ранки).
Общая характеристика клинических наблюдений
В исследование были включены 87 пациентов с послеожоговыми и посттравматическими рубцовыми деформациями, 54 из них были самостоятельно обследованы автором с 2010 по 2012 годы. У 33 пациентов, находившихся на лечении в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» с 2002 по 2010 годы, был произведен ретроспективный анализ результатов ультразвукового исследования и реконструктивных операций.
Возраст больных варьировал от 14 до 67 лет (таблица №2). Средний возраст составил 40,5±19,1 лет (+SE - среднее стандартное отклонение). Пациентов женского пола было 48 (55,2%), мужского — 39 (44,8 %).
Как следует из данных таблицы №2, основную часть больных - 81 (93,1%) составили лица трудоспособного возраста (от 16 до 55 лет).
Большинство пациентов - 71 (81,6%) имели послеожоговые рубцовые деформации различных анатомических областей. У 16 (18,4%) пациентов причинами рубцов были различные виды травм (диаграмма №1).
Как видно из таблицы №3, рубцовые деформации являлись следствием различных этиологических факторов. В большинстве случаев причинами рубцов были ожоги пламенем — 39 (44,8 %) больных.
К травмам мы отнесли механические повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных и бытовых происшествий, родовую травму и огнестрельное ранение, а также последствия перенесенных оперативных вмешательств.
По степени зрелости рубца больные распределились следующим образом (таблица №4).
Сформировавшимися мы считали рубцы, существовавшие более 1 года. Если с момента травмы или ожога прошло менее 12 месяцев, рубцы относили к категории формирующихся. Таким образом, большинство рубцов в 68 (78,2%) случаях были зрелыми и в 19 (21,8%) случаях - незрелыми. Анатомическая локализация рубцовых деформаций представлена в таблице №5. Так как у 45 больных были поражены более одной анатомической области, то, соответственно, такие клинические случаи включались в таблицу более 1 раза. Чаще всего были подвержены поражению открытые части тела (лицо, шея, кисти рук) - 63 (43,8%) наблюдения. Кисти выделены отдельно, поскольку сухожилия в этой области расположены поверхностно, что повышает риск вовлечения их в рубцовый процесс и, в свою очередь, ведет к развитию контрактур и потере трудоспособности. Из 21 пациента с поражением кистей у 6 (28,6%) в рубцовый процесс были вовлечены сухожилия. У 1 пациента было поражено сухожилие сгибателей пальцев на предплечье. Кроме того, данная анатомическая область играет важную роль в эстетическом плане, поскольку является открытой частью тела.
При обширной площади поражения и дефиците здоровых пригодных для пластики тканей у 30 пациентов применялось баллонное тканевое растяжение. Баллоны имплантировались в смежные с дефектом или деформацией области для растягивания окружающих здоровых или (в некоторых случаях) рубцово-измененных мягких тканей с последующим их использованием для различных видов пластики. При отсутствии пригодных для пластики тканей вблизи дефекта экспандеры располагали в отдаленных областях и впоследствии выполняли пластику лоскутами на ножке или микрососудистых анастомозах. Пластику лоскутами на микрососудистых анастомозах выполнили 13 пациентам.
Ультразвуковое исследование для дифференциальной диагностики рубцов
В основу главы положен анализ результатов обследования 54 пациентов, которым было проведено ультразвуковое исследование кожных покровов в области послеожоговых и посттравматических рубцовых деформаций.
По результатам анализа ультразвуковой картины все больные были разделены на 3 группы по типу рубцов (диаграмма 2).
В первую группу вошло 14 пациентов с нормотрофическими рубцами. Вторую группу составили 30 пациентов с эхографическими признаками гипертрофической рубцовой деформации. Десять пациентов с келоидными рубцами представили 3 группу.
При ультразвуковом исследовании рубцов пациентов 1 группы было выявлено, что собственно рубцовая ткань эхографически практически не отличалась от ультразвуковой картины дермы здоровой кожи. Все слои кожи на пораженном участке четко дифференцировались между собой, их эхогенность и структура были гомогенные и не отличались от эхогенности и структуры нормальной кожи (рис.4). Единственным отличием было утолщение (от 1,88 до 2,12 мм) собственно рубцовой зоны относительно дермы нормальной кожи. Клинически все эти рубцы характеризовались гладким рельефом, не выступавшим над поверхностью окружающей кожи, бледным цветом, несколько сниженной чувствительностью и отсутствием неприятных ощущений в зоне рубца.
Клиническая и эхографическая картина нормотрофических рубцов совпадали в 100% случаев.
Ультразвуковая картина гипертрофических рубцов имела ряд характерных признаков. Эпидермис в зоне рубца имел гомогенную гиперэхогенную структуру, как и в норме, однако его толщина была выше (в среднем 0,46 ± 0,19 мм). Собственно рубцовая зона в гипертрофическом рубце была утолщена значительнее, чем в нормотрофическом (от 1,96 до 4,17 мм), имела общую среднюю эхогенность, ее структура была гетерогенна с неравномерным распределением соединительно-тканных волокон. Кроме того, в структуре определялись зоны сниженной эхогенности с относительно четкими ровными контурами, которые вероятно соответствовали узлам резорбируемых остатков дермы, определенных при гистологическом исследовании (рис. 5).
При исследовании нормо- и гипертрофических рубцов в режиме ЦДК кровотока в дерме выявлено не было.
Для келоидных рубцов при ультразвуковом исследовании было характерно значительно более выраженное утолщение дермы (вплоть до 12,5 мм), чем в гипертрофических рубцах, а также неравномерность ее толщины и эхогенности с преобладанием участков пониженной эхоплотности без четкой структурной дифференцировки. Данные участки вероятнее всего соответствовали специфическим очагам роста, которые являлись результатом деятельности малодифференцированных «гигантских» клеток (по сути - очаги незрелой соединительной ткани). Важной особенностью являлось отсутствие четких границ между рубцовой и нормальной тканью, что обусловлено инвазивным характером роста келоидного рубца. Во всех наблюдениях отсутствовала дифференцировка подкожно-жировой клетчатки от дермы в зоне рубцовой деформации (рис. 7).
Эпидермис келоидных рубцов существенных отличий от эпидермиса гипертрофических рубцов не имел.
В режиме ЦДК у всех пациентов с келоидами по краю собственно рубцовой зоны нам удалось выявить единичные сосуды с артериальным характером кровотока, однако в центре рубцов, несмотря на значительную их толщину, кровоток не определялся. На рис.8 представлена ультразвуковая картина келоидного рубца шеи пациента Б. Толщина рубца составляла 13,1 мм, при этом артериальный кровоток удалось зарегистрировать лишь в краевой зоне рубца.
Клиническая картина гипертрофических и келоидных рубцов имела ряд сходных характеристик: изменение цвета рубца, выраженная деформация окружающих тканей, часто вызывавшая функциональные нарушения, а также неприятные субъективные ощущения (боль, зуд, чувство стянутости кожи). Основным критерием келоидных рубцов были признаки их инвазивного роста за пределы зоны первичного повреждения.
Необходимо отметить, что у 4 (28,6%) пациентов с наличием послеожоговых рубцовых деформаций клиническая картина была не вполне ясна. Отмечался достаточно активный рост рубца, сопровождаемый зудом и болью, выраженная деформация мягких тканей, в то же время визуально границы рубца не выходили за пределы зоны поражения. Этим пациентам был поставлен диагноз: келоидный рубец. Однако, ультразвуковая картина соответствовала гипертрофическому рубцу. Поэтому для объективизации полученных результатов мы выполнили гистологическое и электронно-микроскопическое исследование гипертрофических и келоидных рубцов после их иссечения, в том числе и у пациентов с расхождением клинического и ультразвукового диагноза.
При морфологическом исследовании операционного материала, полученного от 7 пациентов с ультразвуковыми признаками гипертрофических рубцов, были выявлены мощные пучки коллагеновых волокон, расположенные параллельно эпидермису и имевшие волнистую конфигурацию (рис. 9). Молодые формы фибробластов и фиброцитов были ориентированы своей продольной осью в соответствии с пучками коллагеновых и эластических волокон (рис. 10). Эластические волокна были представлены единичными пучками.
При исследовании сосудов микроциркуляторного русла отмечали утолщение стенок некоторых капилляров и артериол, за счет периваскулярных воспалительных инфильтратов. В результате их просвет был резко сужен, а в некоторых случаях частично или полностью облитерирован (рис. 11).
В ходе гистологического исследования также выявили, что сосуды микроциркуляторного русла были относительно равномерно распределены в гипертрофической рубцовой ткани. Однако для ультразвуковой визуализации диаметр выявленных сосудов, вероятно, имел недостаточную величину.
В результате морфологическая картина всех предоставленных образцов рубцовой ткани соответствовала гипертрофическому рубцу, что полностью совпадало с данными ультразвукового исследования.
При гистологическом исследовании рубцов, иссеченных у 4 пациентов третьей группы, выявлено хаотичное расположение мощных пучков коллагеновых волокон (рис. 12).
Электронно-микроскопическая картина характеризовалась наличием полиморфных фибробластов с преобладанием молодых и малодифференцированных активно синтезирующих клеточных форм (рис. 13). Эластические волокна полностью отсутствовали.
В большинстве сосудов келоидной рубцовой ткани отмечались выраженные признаки деструкции, многие капилляры были облитерированы (рис.15).
По периферии рубцов сосуды были спазмированы (рис.14), что вероятнее всего было связано с подкожным введением адреналина непосредственно перед оперативным вмешательством.
Попытка более подробного морфологического исследования структуры микроциркуляторного русла в келоидных рубцах с применением 3D-реконструкции изображений была предпринята Kurokawa N. с соавторами, которые выявили значительное снижение количества капилляров и уплощение их просвета в центральной зоне рубца по сравнению с периферической. Авторы статьи связали полученные находки с безудержной пролиферацией фибробластов и активной продукцией коллагена в центре келоидного рубца, что в свою очередь вело к механическому повреждению сосудов [Kurokawa N., Ueda К., Tsuji М., 2010].
Ультразвуковое исследование при баллонном растяжении тканей
В реконструктивной и пластической хирургии при дефиците мягких тканей широко применяется баллонное тканевое растяжение. Силиконовый или латексный экспандер (рис. 19) помещается под кожу (иногда под фасцию и/или мышцу), затем поэтапно наполняется жидкостью, что позволяет увеличить площадь тканей, которые могут быть использованы для реконструктивного оперативного вмешательства.
Вследствие выраженной ограниченности в ресурсах тканей, пригодных для реконструкции, особенно при последствиях ожогов, метод экспандерной дермотензии является одним из самых востребованных и часто используемых.
Так, баллонное растяжение тканей в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России с 1987 активно используется для устранения послеожоговых и посттравматических рубцовых деформаций и контрактур, пигментных невусов и ангиодисплазий. [Мороз В.Ю., Шаробаро В.И. 2000].
В нашем исследовании у 30 пациентов для восполнения дефицита здоровых тканей, пригодных для реконструкции, применялся метод экспандерной дермотензии. Двадцати семи пациентам баллон имплантировали открытым способом, 3 пациентам - эндоскопически.
Область имплантации экспандеров чаще всего зависела от локализации рубцового поражения (табл.9). Помещение баллона в отдаленные анатомические области проводили при отсутствии в зоне поражения интактных тканей, пригодных для растяжения. Необходимо отметить, что у 2 пациентов экспандеры локализовались в разных анатомических областях.
В зависимости от обширности рубцовой деформации, устанавливали соответствующее количество экспандеров (до 4 в одной анатомической области) (табл. 10).
Несмотря на широкое распространение и хорошие результаты метода, существенным недостатком баллонного растяжения является большая частота осложнений, которые в большинстве случаев ухудшают прогноз и увеличивают продолжительность лечения. Поэтому для их профилактики и диагностики мы использовали ультразвуковое исследование мягких тканей в области расположения экспандера.
При ультразвуковом исследовании экспандер визуализировался как тонкостенная анэхогенная структура с двойным гиперэхогенным контуром, имел правильную овально-вытянутую форму с наличием трубчатой структуры у одного из своих полюсов (рис.20).
Ультразвуковое исследование мягких тканей позволяло определить границы экспандера и локализацию его клапанной трубки. Обнаружение последней особенно необходимо при трудности ее пальпаторного поиска. При очередном сеансе наполнения экспандеров у 4 (13,3%) пациентов пальпаторно не удалось найти клапанную трубку. С помощью ультразвукового исследования было обнаружено значительное смещение трубки относительно экспандера, а также описана точная ее локализация. Во всех случаях клапанная трубка имела загиб и находилась в непосредственной близости от баллона, где пальпация существенно затруднена в связи с сильным натяжением тканей. Пункция в таких условиях могла привести к нарушению герметичности экспандера.
В качестве демонстрации возможностей ультразвукового исследования при смещении клапанной трубки ниже описан клинический случай одного из наших пациентов.
Клинический пример №2.
Больная М., 46 лет, И\Б 967-2003, находилась на лечении в Институте хирургии с диагнозом - послеожоговая рубцовая сгибателъная контрактура шеи.
Экспандер был имплантирован в левую лопаточную область для растяоїсения тканей и последующей ликвидации контрактуры пересадкой в область шеи растянутого лоскута на микрососудистых анастомозах. Однако при наполнении экспандера пальпаторно не удалось обнаружить булавовидное утолщение клапанной трубки в подкоэ/сной жировой клетчатке.
Для определения локализации клапанной трубки выполнено ультразвуковое исследование, при котором было установлено, что в левой подмышечной области под поверхностной фасцией определялась полость экспандера, представлявшего собой анэхогенное образование в тонкой гиперэхогенной капсуле с наличием втяоїсений капсулы внутрь полости. На границе средней и нгюісней третей экспандера по передней его поверхности в области втяжения капсулы на расстоянии 5,3 мм от поверхности коэ/си была определена трубчатая структура с наличием тонкой гиперэхогенной стенки -клапанная трубка (рис. 21).
Частично наполненный экспандер сместился книзу по межфасциалъному пространству. Одновременно с этим клапанная трубка мигрировала в ложе экспандера. В случае попытки пункции для наполнения экспандера произошла бы перфорация экспандера иглой.
В такой ситуации проводить растяжение тканей было чрезвычайно рискованным. Место расположения клапанной трубки было отмечено хирургическим маркером. Под местной анестезией согласно проведенной разметке через разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5 мм клапанная трубка была выведена наружу. Баллонное растяжение тканей было продолжено без осложнений.
Систематическое применение УЗИ после имплантации экспандера позволяло своевременно выявлять скопления жидкости в ложе экспандера за его пределами, инфильтрацию мягких тканей, свидетельствующие о наиболее частых осложнениях - серомах, гематомах, нагноении. При ультразвуковом исследовании у 1 пациента между стенкой экспандера и окружающими тканями визуализировали неоднородное ограниченное жидкостное скопление, которое было интерпретировано как гематома (рис.22).
Наполнение экспандера под контролем ультразвука при подозрении на его перфорацию являлось необходимым для контроля герметичности экспандера и несостоятельности клапанной трубки.
У 1 пациента диагностировали нарушение герметичности экспандера, что демонстрирует следующий клинический пример.
Клинический пример №3.
Больной У., 27 лет, И\Б 180-2002, поступил в Институт хирургии с диагнозом: Послеожоговая рубцовая деформация лица.
Проводилось баллонное растяжение тканей левой щечной области. Введение жидкости в экспандер происходило без каких-либо особенностей, однако напряжение тканей уже через 3-4 часа после сеанса наполнения значительно снижалось, и даже ежедневные инфузии жидкости в экспандер не позволяли растягивать ткани.
При УЗИ мягких тканей в области расположения экспандера было установлено, что непосредственно у одного из полюсов баллона, за пределами его стенок определялось дополнительное жидкостное образование. При введении жидкости в экспандер под ультразвуковым контролем было отмечено поступление ее сначала в полость баллона, а затем вытекание оттуда в окружающие экспандер ткани. Гиперэхогенная стенка купола экспандера была отделена от вышележащей подкожной клетчатки, выходившей из баллона жидкостью (рис. 23).
