Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние лучевой диагностики уретеролитиаза (обзор литературы) 11
1.1 Теории камнеобразования и уродинамика 11
1.2. Клиническая картина уретеролитиаза 15
1.3. Состояние современных методов диагностики уретеролитиаза .. 23
1.4 Ультразвуковая диагностика уретеролитиаза 36
1.5 Допплерографическая оценка мочеточниковых выбросов при уретеролитиазе 42
1.6. Другие современные методы лучевой диагностики Уретеролитаза 46
1.7 Современные методы лечения МКБ 56
Глава 2. Характеристика собственного материала и методика ультразвукового исследования 67
2.1. Характеристика собственного материала 67
2.2 Методика ультразвукового исследования мочеточников в триплексном режиме 68
2.3 Особенности ультразвукового исследования почек и верхней трети мочеточника 69
2.4. Особенности ультразвукового исследования нижней трети мочеточника 70
2.5. Особенности ультразвукового исследования средней трети мочеточника 71
2.6. Особенности ультразвукового исследования мочеточников с помощью ЦДК и допплерометрии 72
2.7. Методы анализа статистической обработки материала 73
Глава 3. Результаты исследования мочеточников с помощью эхографии в триплексном режиме 75
3.1. Результаты изучения мочеточников с помощью эхографии в триплексном режиме у контрольной группы 75
3.2. Результаты изучения мочеточников с помощью эхографии в триплексном режиме у основной группы 80
3.2.1. Результаты изучения клинической картины Уретеролитиаза 81
3.2.2 Результаты изучения возможностей эхографии в В-режиме при уретеролитиазе 84
3.2.3 Результаты изучения возможностей ЦДК и допплерометрии при уретеролитиазе 88
3.3 Результаты изучения возможности эхографии в триплексном режиме при прогнозировании эффективности дистанционной литотрипсии 95
Заключение 107
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Состояние современных методов диагностики уретеролитиаза
- Особенности ультразвукового исследования почек и верхней трети мочеточника
- Результаты изучения мочеточников с помощью эхографии в триплексном режиме у контрольной группы
- Результаты изучения возможности эхографии в триплексном режиме при прогнозировании эффективности дистанционной литотрипсии
Введение к работе
Актуальность темы:
Камни мочеточников являются наиболее сложной формой мочекаменной болезни (МКБ), что обусловлено трудностями диагностики и частыми осложнениями. Несмотря на возросшие возможности современных ультразвуковых сканеров, их применение в диагностике уретеролитиаза до настоящего времени остается ограниченным. Существует устоявшееся мнение о том, что физические возможности эхографии и анатомическое расположение мочеточника вызывают немалые трудности для визуализации конкремента в просвете мочеточника, особенно в его средней и нижней трети. Поэтому в большинстве лечебных учреждений диагностика уретеролитиаза в основном базируется на результатах рентгенологического исследования, роль же ультразвукового исследования (УЗИ) при уретеролитиазе сводится к оценке состояния лоханки и, в лучшем случае, предпузырного отдела мочеточника. Число публикаций о возможностях УЗИ в диагностике уретеролитиаза ограничено. В ряде работ убедительно показана возможность обнаружения камней не только в верхней и нижней частях мочеточника, но и в его среднем отделе, а также возможность оценки состояния стенки мочеточника в месте предлежания конкремента, что имеет значение для определения лечебной тактики, поскольку отток мочи из почки может быть нарушен как самим камнем, выполняющим просвет мочеточника, так и вторичным вовлечением стенок мочеточника в патологический процесс (Ю.Ю. Мигушова, 2006). Несмотря на то, что многие авторы указывают на существование расстройств уродинамики у больных мочекаменной болезнью, нарушения сократительной функции мочеточника при уретеролитиазе фактически не оценивается при обследовании пациентов с синдромом почечной колики.
В настоящее время основными методами лечения уретеролитиаза являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ). По мнению многих авторов, выбор метода лечения больных зависит от химического состава камня, его структуры, плотности, длительности пребывания и уровня расположения в мочеточнике, функционального состояния почки и сократительной активности мочеточника. (Степанов В.Н. 1994; Быков И.М., Рубцова Е.И., 1998; Wilbert D. M., El Seweifi A. et. al., 1986; Джавад-заде С.М. 1996; Дзеранов Н.К, Мудрая И.С., 2001; Степанов В.Н., Перельман В.М., 1996.) В практике лечения камней мочеточников с помощью ДУВЛТ в случаях безуспешного проведения первого сеанса показано проведение, катетеризации с попыткой смещения камня или проведение дополнительного сеанса ДУВЛТ. При неэффективности этих мероприятий выполняется КУЛТ. Все это ведет к длительной задержке конкремента и увеличению длительности лечения. Множественные исследования показали, что у больных с длительным пребыванием камня в мочеточнике из-за нарушений уродинамики, наличия сопутствующего воспалительного процесса, ухудшения функции почек эффективность литотрипсии крайне низкая даже после предварительного дренировании мочевыводящих путей. Исходя из необходимости скорейшего избавления больного от конкремента, в такой ситуации возникает вопрос о целесообразности ДУВЛ, т.к. снижение сократительной активности мочеточника на фоне выраженных воспалительно-пролиферативных реакций со стороны стенки мочеточника в зоне стояния камня снижает вероятность отхождения даже разрушенных фрагментов. Необходим поиск дополнительных критериев, способных выявить степень нарушения уродинамики у таких больных, на основании которых можно сделать выбор в пользу того или иного метода лечения уретеролитиаза.
Таким образом, несмотря на повсеместное применение ультразвука в диагностике МКБ до настоящего времени недостаточно используются возможности этого метода для изучения транспортной функции мочевых путей и выявления нарушений уродинамики. УЗИ весьма перспективно в динамическом контроле лечения уретеролитиаза. В этой связи представляет интерес изучение состояния мочеточников при различных методах лечения камней. Для определения места УЗИ в комплексной лучевой диагностике уретеролитиаза важно провести сравнение возможностей УЗИ и рентгенологических методов исследования. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: улучшить диагностику уретеролитиаза, обосновав применение ЦДК и допплерометрии при уретеролитиазе как методов, позволяющих по степени расстройства сократительной функции мочеточника определять наиболее рациональную лечебную тактику ударно-волновой литотрипсии.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать УЗИ мочеточников при уретеролитиазе посредством внедрения ЦДК и допплерометрии.
-
Оценить эффективность ЦДК и допплерометрии в оценке сократительной функции мочеточников при уретеролитиазе.
-
Изучить различные типы допплерографических кривых при уретеролитиазе различной локализации.
-
Определить связь между временем отхождения фрагментов конкрементов после ДУВЛТ и типом допплерографической кривой.
-
На основании данных ЦДК и допплерометрии определить наиболее рациональную тактику лечения уретеролитиаза.
Научная новизна:
Установлено, что уретеролитиаз с асимметрией потоков мочи при ЦДК может сопровождаться различными изменениями допплерографических мочеточниковых выбросов по амплитуде, продолжительности и максимальной скорости потока, которые зависят от состояния тонуса и сократительной функции мочеточника. Лечебную тактику необходимо определять в зависимости от типа допплерографической кривой. Наличие на допплерограмме коротких или продолжительных пиков с различной амплитудой свидетельствует о сохранении тонуса и сократительной способности мочевыводящих путей и может определять дальнейшую тактику ведения больного в пользу ДУВЛТ. Появление «венозного спектра» является отражением исчерпанных возможностей мочеточника для изгнания конкремента или его фрагментов (даже после ДУВЛТ) и может послужить одним из оснований для инструментального вмешательства.
Практическая значимость работы:
В работе доказана возможность определения тактики лечения уретеролитиаза с помощью ультразвукового исследования мочеточников в триплексном режиме. Описанные ультразвуковые критерии и оценка обструкции позволяют в короткие сроки определить тактику в пользу дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ) или контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ).
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики ФГУ «3ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», г. Красногорск. Результаты проведенной работы используются в циклах первичной специализации и тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава и ИПК ФМБА России.
Апробация работы:
Основные положения диссертации представлены на заседании ученого совета ФГУ «3ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России» в 2010 г. и на межкафедральном совещании кафедр лучевой диагностики и кафедры хирургии института повышения квалификации врачей НМХЦ имени Н.И. Пирогова.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Предложения, выносимые на защиту:
-
Ультразвуковое исследование в триплексноме режиме является обязательным методом обследования больных с уретеролитиазом.
-
Ультразвуковое исследование в триплексном режиме позволяет визуализировать мочеточник и достоверно выявлять нарушения уродинамики при наличии конкремента в различных его отделах.
-
Ультразвуковое исследование в триплексном режиме позволяет выбрать тактику лечения уретеролитиаза.
Структура и объем диссертации:
Состояние современных методов диагностики уретеролитиаза
Диагностика конкрементов мочеточника долгое время оставалась и остается на сегодняшний день в основном прерогативой рентгенологических исследований. Первые сообщения о рентгенодиагностике мочекаменной болезни в России были сделаны в 1899 г. А.Н. Гагманом и в 1905 г. Н.С. Перивишкиным. Общепризнано, что оценка результатов рентгенологического исследования, особенно в урологической практике, должна начинаться с изучения клинических симптомов и последующего сопоставления их с рентгенологическими признаками. Только такой подход позволяет избежать целого ряда диагностических ошибок. Ю.А. Пытель считает, что обязательными исследованиями при почечнокаменной болезни являются обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография, фармакоурография. При анализе рентгенограммы обычно обращают внимание на контуры почек, наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкременты, плотность тени почек, состояние паранефральной клетчатки [95,99]. Камни лоханки чаще имеют овальную или треугольную форму, мочеточников - продолговатую, веретенообразную, реже -неправильную. [46,62,64]. Но выявить тени конкрементов на обзорном снимке удается лишь у 65-70% больных [91], поскольку обзорная рентгенограмма органов мочевой системы обладает ограниченными диагностическими возможностями. Месторасположение тени, ее форма, интенсивность дают возможность лишь предположительно говорить о ее отношении к мочевым путям. А.Я.Пытель (1966) отмечал, что нельзя по одному обзорному снимку ставить диагноз камня в мочевых путях, за исключеним коралловидных камней почек. В этой связи А.Я. Пытель рекомендовал дополнять обзорную рентгенограмму прицельным снимком зон интереса. По данным Н.А. Лопаткина и Э.К Яненко (1991), диагностические ошибки чаще всего обусловлены ложными тенями, принимаемыми за камни почки или мочеточника [123]. Ложноположительные данные урографии обусловлены тем, что в области почек, по ходу мочеточников и в тазу может быть множество образований, видимых на рентгенограмме, которые следует дифференцировать с конкрементами мочевых путей: камни желчного пузыря, обызвествления хрящей ХІ-ХП ребер, стенок аорты, забрюшинных лимфатических узлов и др. [36,91,101]. Кроме того, камни мочеточника на обзорных снимках трудно отличит от петрификатов в лимфатических узлах, обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых органов, каловых камней, теней опухолей кожи. Камни желчного пузыря могут имитировать камни почек. Конкременты нижнего отдела мочеточника необходимо отличать от теней флеболитов в сосудах стенки таза, имеющих характерную округлую форму с просветами, а также от точечных обызвествлений в органах таза [62,136].
С другой стороны при выполнении обзорной рентгенографии указывается на большой процент ложноотрицательных результатов мочекаменной болезни. Нередко камни мочеточника локализуются на уровне второго физиологического сужения, т. е. в области пересечения мочеточника подвздошных сосудов. В этих случаях камень проецируется на верхнюю часть крестцово-подвздошного синхондроза и плохо различим. Еще в 1959 году С. И. Финкелыптейн показал, что толщина костно-мышечного массива этой части в переднезадней проекции достигает 11 см, поэтому даже тень рентгеноконтрастного конкремента мочеточника может не выявляться. Кроме того, камни почек нередко не определяются на фоне ребер, а камни мочеточников - на фоне поперечных отростков позвонков или костей таза. При выраженном кифозе, кифосколиозе и лордозе тень камня мочеточника может наслоиться на костную ткань и стать невидимой [101]. По данным M.P.Banner и H.M.Pollack (1982), около 5% камней мочеточников не выявляются из-за их малых размеров [135].
По данным J.R.Thornbury и T.W.Parker (1982) причина ложноотрицательных результатов обзорной урографии, даже на методически правильно выполненных рентгенограммах, состоит в том, что 5-10% камней являются рентгенонегативными и не отображаются на рентгенораммах [230]. По наблюдениям И.С. Мудрой, В. И. ІСирпатовского (1993), примерно до 8% почечных камней не контрастируются при обзорной рентгенографиии [74]. Эти камни, образованные за счет солей мочевой кислоты, ксантина или матрицы. Это положение разделяет групппа зарубежных авторов [174,196,210]. Таким образом, самым важным ограничением рентгенологического метода является наличие рентгенонегативных конкрементов [96].
Важным достижением явилось открытие в 1906 году зарубежными учеными F. Voelcher и A. Lichtenberg ретроградной пиелографии, а в 1928 г. A. Binz и С. Raht выполнили первую экскреторную урографию. Эти методы совершили революцию в диагностике урологических заболеваний, поставив ее на точную научную основу. В СССР первая экскреторная урография была выполнена в 1929г. в клинике С.П.Федорова. В качестве контрастного вещества использовался отечественный йодсодержащий препарат "Уроселектан-А" [91]. Дальнейший технический прогресс, совершенствование рентгенодиагностической аппаратуры и рентгеноконтрастных препаратов обеспечили разработку современных методов и методик обследования урологических больных и рентгеносемиотику урологических заболеваний, в том числе и мочекаменной болезни [46,39,91,85,90,222,162,124]. В настоящее время экскреторной урографии и ее модификациям принадлежит ведущее место в комплексе диагностических методов при заболеваниях мочевой системы. Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а при длительном наблюдении за больным - осуществить контроль за динамикой патологического процесса [11,12,34,56]. По ее результатам можно достоверно судить об экскреторной функции почек, наличии препятствия на путях оттока мочи, характере нарушений оттока мочи, анатомических изменениях в мочевых путях [7,41,40,56,140,210].
Прямым признаком конкремента на экскреторных урограммах является дефект наполнения, соответствующий форме камня. При локализации камня в мочеточнике рентгеноконтрастное вещество располагается над ним, объясняя причину нарушения оттока мочи [12,13,233].
Особенности ультразвукового исследования почек и верхней трети мочеточника
Эхографические исследования проводились с использованием прибора HITACHI EUB-5500 оснащенного допплеровским блоком. Для сканирования применялся конвексный датчик частотой 3,0\ 6,0 MHz. У всех больных в начале осуществлялось сканирование обеих почек по стандартной методике, при выявлении уретеропиелокаликоэктазии проводился осмотр пиелоуретерального сегмента и верхней трети мочеточника на стороне поражения. В случае обнаружения конкремента или при отсутствии такового в зоне указанного интереса датчик устанавливался на область мочевого пузыря. Следующим этапом производилось цветное допплеровское картирование области устьев мочеточников с целью визуализации мочеточниковых выбросов. При наличии таковых в режиме импульсной допплерографии снимался спектр потока мочи из здорового устья, а затем с контрлатеральной стороны. Контрольный объем устанавливался максимально близко к устью, производилась коррекция угла, диапазон скоростей устанавливался на минимальные значения. Если препятствие не было обнаружено в верхней трети мочеточника, то перед применением ЦЦК производился поиск конкремента в устье и нижней трети мочеточника, в случае успеха так же применялись ЦЦК и допплерография по вышеизложенной схеме. Завершающим этапом исследования было полипозиционное сканирование средней трети мочеточника (в случае, когда не удавалось обнаружить конкремент в верхней и нижней трети мочеточника) с дальнейшей оценкой проходимости мочевыводящих путей с помощью допплеровских методик.
Таким образом, в режиме «серой шкалы» мы производили поиск конкремента, при ЦЦК получали данные о наличии или отсутствии мочеточниковых выбросов и, наконец, с помощью импульсной допплерографии оценивали качественные характеристики спектра потоков мочи из терминальных отделов мочеточников. Подчеркнем, что такое комплексное сканирование, состоящее из трех отдельных методик, проводится в режиме «реального времени» и называется триплексным.
Ультразвуковое исследование при уретеролитиазе мы начинали с осмотра почек. Исследование почек проводили по методике, описанной в клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике. Правую почку исследовали, используя доступ по подмышечным линиям, со спины, ниже XII ребра со стороны передней брюшной стенки, параллельно реберной дуге. Поворачивая датчик по часовой стрелке, изучали поперечный срез почки. Левую почку осматривали так же, используя доступы по подмышечным линиям слева, со стороны спины, устанавливая датчик на XII ребро, со стороны передней брюшной стенки по среднеключичной линии в продольном и поперечном срезах. В режиме « серой шкалы» оценивали длину, ширину, толщину почки, состояние пирамид, чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов в чашечках. При наличии расширенной лоханки производили поиск конкремента в верхнем сегменте мочеточника. При исследовании верхней трети мочеточника больной находился в положении « на боку». УЗИ верхних отделов мочеточника обычно не вызывало затруднений. Для визуализации конкремента исследование начинали с изучения расширенной лоханки почки, затем с помощью медленного незначительного поворота датчика прослеживали ход расширенного мочеточника до места локализации конкремента.
Ультразвуковое исследование при подозрении на уретеролитиаз продолжали осмотром устья и тазового отдела мочеточника. По данным Мигушевой Ю.Ю. через 12-24 часа от начала заболевания, большинство конкрементов локализуются в нижней трети мочеточника, и чаще конкремент можно обнаружить в предпузырном отделе или в устье мочеточника. На начальном этапе ультразвукового исследования мы визуализировали устья мочеточников. Для этого больного укладывали на спину, датчик размещали в надлобковой области таким образом, чтобы акустический срез проходил косо через около- и внутрипузырные отделы мочеточника. Сканирование мочевого пузыря осуществляли в поперечной плоскости, наклоняя датчик вверх и вниз, добивались лучшей визуализации устьев мочеточников. Обнаружив устья, в режиме цветного доплеровского картирования визуализировали мочеточниковые выбросы. Особое внимание уделяли асимметрии потоков мочи из мочеточников. При обструкции конкрементом выбросы на стороне поражения либо отсутствовали вовсе, или были ослаблены. В случае обнаружения мочеточникового выброса на стороне уретеролитиаза мы проводили допплерографию для оценки качественных параметров выбросов.
Результаты изучения мочеточников с помощью эхографии в триплексном режиме у контрольной группы
Для изучения возможностей УЗИ в диагностике конкрементов мочеточника проведен анализ результатов обследования 128 больных, поступивших в урологического отделение ФГУ им. А.А Вишневского Минобороны России в период с марта 2006 по май 2010 года. Согласно нашим данным, больные уретеролитиазом по отношению ко всем больным, находившимся на излечении в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни, составили 43,8%. Из проведенного литературного обзора очевидно, что отношение авторов к возможностям ультразвуковой диагностики уретеролитиаза неоднозначное. Если большинство исследователей признают эффективность метода в выявлении камней расположенных в верхней трети и в интрамуральном отделе мочеточника, то к возможности метода определять камни в других отделах мочеточника большинство исследователей относятся пессимистично. Существует устоявшееся мнение о том, что физические особенности эхографии, а так же анатомия самого мочеточника вызывают немалые трудности для визуализации конкремента в просвете мочеточника, особенно в его средней трети. Несмотря на то, что многие авторы указывают на существование расстройств уродинамики ВМП у больных мочекаменной болезнью, значение сократительной функции мочеточника в патогенезе этого заболевания фактически не определены. Только за последние два-три года появились публикации, авторы которых пытаются с помощью ультразвука выявить нарушения уродинамики при мочекаменной болезни у взрослых. Диагностика уретеролитиаза в основном базируется на результатах рентгенологического исследования, роль же ультразвукового исследования при уретеролитиазе сводится к оценке состояния лоханки и, в лучшем случае, предпузырного отдела мочеточника. По этой причине мы изучили возможности УЗИ в диагностике конкрементов мочеточника с учетом функционального состояние мочевыводящих путей.
Из 98 пациентов с клиникой почечной колики в 68 (69,4%) случаях уретеролитиаз диагностирован при УЗИ и у 28 (28,6%) пациентов удалось достоверно снять этот диагноз. У 1 (1%) пациентки мы ошибочно приняли за конкремент обызвествление стенки мочеточника, еще 1 (1%) пациенту уретеролитиаз был ошибочно исключен. Из них у 44 (64,7%) больных конкременты локализовались в нижней трети мочеточника, у 14 (20,6%) - в средней трети, у 10 (14,7%) - в верхней трети мочеточника. Все больные имели клинику мочекаменной болезни. Кроме того, нами были обследованы 30 человек без клинических проявлений МКБ с целью создания контрольной группы. В процессе работы обследовано 128 человек.
Анализ результатов клинических и УЗ-данных показал, что пациенты контрольной группы не предъявляли жалоб на боли в поясничной области, При УЗИ эхографичских признаков патологии почек обнаружено не было, лоханка и мочеточник у них не были расширены. Показатели анализов мочи соответствовали норме. При ІЩК (рис 1) из устьев обоих мочеточников прослеживались практически одинаковые мочеточниковые выбросы, следующие с частотой около 1-3 выбросов в минуту, продолжительностью от 1,5 до 8,5 секунд (в среднем 4,5 сек).
В режиме импульсной допплерографии мочеточниковые выбросы были представлены одно, двух, трех или четырехволновои кривой содержавшей соответствующее количество пиков.Максимальная скорость потока была достаточно симметричной с обеих сторон и составляла от 11,0 до 43,9 см/сек. (в среднем 29,4 см/сек). Нужно отметить, что при наличии достаточно похожих выбросов в режиме ЦДК, нам редко удавалось получить абсолютно одинаковые формы кривых и показать равные максимальные скорости потоков из мочеточников. Для этого нужно соблюсти следующие стандарты: установить контрольный объем на равном расстоянии от устьев строго параллельно потоку мочи и снимать спектр на одинаковой глубине потока. Все эти условия практически невозможно соблюсти при такой незначительной продолжительности выбросов и их малой частоте. По этой причине мы стали считать наличие разницы между максимальной скоростью потоков мочи из правого и левого мочеточников в 5,0 см/сек не принципиальной, обозначив такие спектры симметричными. Результаты представлены в таблице 2.
Результаты изучения возможности эхографии в триплексном режиме при прогнозировании эффективности дистанционной литотрипсии
Одна из задач нашего исследования заключалась в прогнозировании самопроизвольного отхождения конкрементов в том числе после сеанса ДУВЛТ. Полученные результаты представлены в таблице 11.
Из таблицы видно, что в выборке больных с «венозным типом» кривой на допплерограмме процент инвазивных инструментальных вмешательств для удаления камня оказался высоким - 83,3% (в 50% была проведена контактная уретеролитотрипсия, у 25 % пациентов был установлен внутренний стент и у 8,3 % наложена нефростома). В группе пациентов с «венозным типом» кривой мы не зафиксировали ни одного случая самостоятельного отхождения конкремента.
Клинический пример № 1. История болезни № 718. Больной Ш., 1963 года рождения, поступил в клинику с жалобами на боли в правом боку и правой поясничной области с иррадиацией в пах. Общее состояние больного удовлетворительное. Анализ мочи: белок 0,033 г/л, лейкоциты 6-8 в поле зрения; эритроциты 6-7 в поле зрения. Анализ крови: Нв - 124 г/л; Le- 4,6x10 в 9; ЭО- 3%, ПЯ- 8%; СЯ- 58%, Li- 23; МО-8%, СОЭ- 14 мм /1 час; мочевина крови 2,7 ммоль/л. Болен в течение суток. После занятий спортом появились боли, однократная рвота. В анализах мочи микрогематурия. Результаты УЗИ от 10 января: форма, размеры, эхоструктура обеих почек в пределах нормы. В паренхиме среднего сегмента левой почки киста 1,7 см, полостная система почки не расширена. Справа уретеропиелокаликоэктазия: чашечки 0,8 см, лоханка 2,9 см, мочеточник 0,6 см, в юкставезикальном сегменте визуализируется конкремент 0,8 см. Спектр потока мочи по правому мочеточнику представлен низкоамплитудной кривой « венозного» типа. 11 января выполнена внутривенная урография. Результат: МКБ. Конкремент нижнего сегмента правого мочеточника. Частичная проходимость по правому мочеточнику сохранена (рис8). Выделительная функция левой почки и уродинамика мочевыводящих путей слева не нарушены. 12 января выполнена ДУВЛТ, на контрольной рентгенограмме признаков фрагментации конкремента правого мочеточника не отмечено. Литокинетическая терапия без эффекта. 14 января в связи с неэффективностью ДУВЛТ выполнена контактная уретеролитотрипсия справа с полной фрагментацией и удалением фрагментов камня правого мочеточника.
У пациентов с наличием пиков на допплерограмме для лечения уретеролитиаза в 60% случаях эффективной оказалась дистанционная ударно-волновая литотрипсия, кроме того, у 8 % конкременты отошли самостоятельно, на фоне только спазмолитической терапии. Только 32% пациентов с наличием пиков на допплерограмме потребовалось провести контактную уретеролитотрипсию для удаления конкремента. В том случае, когда спектр потока мочи был представлен пиками различной амплитуды, уретеролитиаз разрешался самостоятельно или сразу после сеанса ДУВЛТ, не требуя какого-либо инструментального вмешательства. И чем больше значения таких показателей как количество мочеточниковых выбросов, их длительность и максимальная скорость потока приближались к аналогичным показателям контрлатерального мочеточника, тем вероятность самопроизвольного отхождения конкремента или его фрагментов после ДУВЛТ увеличивалась.
Клинический пример № 2. Пациент Б. 1960г.р., ИБ № 8857 поступил в урологическое отделение 17 января с жалобами на приступообразные боли в правой поясничной области с иррадиацией в правую половину мошонки. Общее состояние больного удовлетворительное. Анализ мочи: удельный вес 1014; реакция кислая; белка 0,099%о; лейкоцитов 0-6; эритроцитов 9-12 в поле зрения; соли мочевой кислоты в большом количестве; По данным УЗИ: форма, размеры, обеих почек в пределах нормы. Полостная система правой почки не расширена, парапельвикально киста 3,2 см. Лоханка левой почки 2,0 см, мочеточник до 0,6 см, в интрамуральном отделе содержит конкремент 0,5 см. Спектр потока мочи по левому мочеточнику представлен коротким пиком со сниженной амплитудой (рис 9). Выполнена внутривенная урография, результат: МКБ. Подозрение на конкремент нижнего сегмента правого мочеточника. Частичная проходимость по правому мочеточнику сохранена. Выделительная функция левой почки и уродинамика мочевыводящих путей слева не нарушены. 19 января выполнена ДУВЛТ конкремента правого мочеточника, 23 января отмечено отхождение конкремента.
Клинический пример 3. Больной З.Д958 г.р., история болезни № 24243. Поступил в урологическое отделение 24 сентября с жалобами на приступообразные боли. Общее состояние больного удовлетворительное. Анализ мочи: удельный вес 1018; реакция кислая; белка 0,099%о; лейкоцитов 10-16; эритроцитов 12-16 в поле зрения; По данным УЗИ: форма, размеры, обеих почек в пределах нормы. Полостная система правой почки не расширена. Лоханка левой почки 1,0 см, мочеточник практически не визуализируется, в устье содержит конкремент 0,8 см. Спектр потока мочи по левому мочеточнику представлен продолжительным пиком с высокой амплитудой (рис 10). Выделительная урография не выполнялась. 28 сентября выполнена ДУВЛТ. Проводилась литокинетическая терапия. 1 октября отметил отхождение двух фрагментов конкремента. При контрольном УЗИ из устьев мочеточников прослеживались симметричные мочеточниковые выбросы.В группе больных с отсутствием мочеточниковых выбросов инвазивные методики применили в 48,4% случаях (контактная уретеролитотрипсия 5 (16,2%), установка внутреннего стента 7 (22,5%), нефростома 3 (9,7%)), а к помощи ДУВЛТ прибегли в 16 (51,6 %) случаях, ни у одного пациента конкременты не отошли самостоятельно.
В группе пациентов с отсутствием мочеточниковых выбросов мы проводили контрольные исследования после проведенного сеанса ДУВЛТ. Оказалось, что в если в течение 1-2 суток после дистанционной литотрипсии удавалось зафиксировать появление мочеточниковых выбросов при ЦДК то конкременты либо мигрировали в дистальные отделы мочеточника где их удавалось «измельчить» с помощью повторных сеансов ДУВЛТ, либо отходили сразу в виде фрагментов. Результаты приведены в таблице 12.
