Содержание к диссертации
Стр.
Список использованных сокращений 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1. РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫБОРЕ
ТАКТИКИ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
(обзор литературы) 10
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ 39
Характеристика групп больных 39
Алгоритм обследования больных 44
Оборудование и методы исследования, использованные в
работе 47
2.4. Оценка ответа на лечение, методы статистической
обработки 52
2.5 . Классификации, использованные в работе 54
Глава 3. ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В
ДИАГНОСТИКЕ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ 62
ПЕЧЕНИ
Глава 4. РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В НАБЛЮДЕНИИ
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ 72
4.1. Послеоперационные изменения печени 72
Послеоперационная картина изменений печени после экономных резекций 75
Послеоперационная картина изменений печени после обширных резекций 81
4.2. Диагностика послеоперационных осложнений 85
4.3. Диагностика послеоперационного рецидива заболевания 91
4.3.1. Диагностика внутрипеченочного прогрессирования
опухоли вне плоскости резекции 91
4.3.2. Рецидив опухоли в плоскости резекции 95
Глава 5. РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В НАБЛЮДЕНИИ
ПАЦИЕНТОВ В ХОДЕ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ 103
5.1. Картина печени после артериальной эмболизации 103
Картина неповрежденной паренхимы печени после артериальной химиоэмболизации 104
Картина опухолей печени после артериальной химиоэмболизации 108
5.2. Картина печени после химиоэмболизации воротной вены.... 114
Картина неповрежденной паренхимы печени после химиоэмболизации воротной вены 115
Картина контрастирования опухолей печени после химиоэмболизации воротной вены 119
Картина изменения опухолей печени после интра-артериальной химиоинфузии 123
Диагностика осложнений эндоваскулярного лечения 124
Картина изменений злокачественных опухолей печени в
процессе внутрисосудистого интервенционного лечения 130
ОБСУЖДЕНИЕ 143
ВЫВОДЫ 162
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 164
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 165
Список использованных сокращений
ГЦР - гепатоцеллюлярный рак
КТ - компьютерная томография
КТАП - компьютерно-томографическая артериопортография
Липиодол - КТ - компьютерная томография, выполненная после внутриартериального или внутрипортального введения жирорастворимого контрастного вещества - липиодола
MPT - магнитно-резонансная томография
МСКТ - многослойная спиральная компьютерная томография
Мтс - метастазы
ПРП - первичный рак печени
ПЭТ - позитронная эмиссионная томография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХЦР - холангиоцеллюлярный рак
ХИЛА - химиоинфузия в печеночную артерию
ХЭВВ - химиоэмболизация воротной вены
ХЭПА - химиоэмболизация печеночной артерии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Совершенствование диагностики и лечения злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой современной медицины. В России гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) составляет 1-2% всех злокачественных новообразований (Двойрин В.В., 1992). Еще более распространены вторичные опухоли. Печень является одним из наиболее часто поражаемых метастазами органов (Keiser Н.Е., 1989). В России ежегодно регистрируется 46 000 случаев заболевания раком толстой кишки. От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень. Заболеваемость раком толстой кишки с 1991 по 1996 г. увеличилась в России у мужчин на 13%, у женщин на 14%. Смертность за эти годы выросла на 6,8 и 7,5 %, соответственно (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1997).
В мире стремительно развиваются новые технологии диагностики и лечения опухолей печени. И если вопросам комплексной лучевой диагностики и ее роли в характеристике опухолевого процесса в литературе традиционно уделяется большое внимание, то возможности этих методов в выработке тактики лечения изучены недостаточно.
Методом выбора в лечении злокачественных опухолей печени является хирургическая резекция. Результаты хирургического лечения в значительной степени зависят от адекватности определения распространения опухоли в ткани печени. Так, недооценка объема поражения приводит к необоснованным вмешательствам: оккультные очаги, оставленные в ткани печени, вызывают ранний и быстро прогрессирующий продолженный рост. С этой точки зрения представляется актуальной попытка изучения возможностей современных модификаций компьютерной томографии (КТ) в оценке внутрипеченочного распространения опухолей.
Развитие хирургической техники, анестезиологического пособия позволяет выполнять разнообразные и обширные хирургические вмешательства. Однако последние нередко приводят к тяжелым послеоперационным осложнениям. Диагностика этих осложнений, а также выявление послеоперационных рецидивов обсуждаются лишь в отдельных немногочисленных работах, причем авторы отмечают трудности в распознавании опухолевой природы изменений печени на фоне послеоперационных ее деформаций (Couanet D. et al., 1984; Elias D. et al., 1993; Letoumeau J.G. et al., 1988; Soyer P. et al., 1994). Поэтому представляется актуальным изучение КТ-картины изменений печени после различных видов хирургических вмешательств, разработка методики диагностики осложнений и рецидивов. Особенно это важно с точки зрения перспектив для дальнейшего лечения этой группы пациентов, так как повторные резекции печени, а также сочетание хирургической и эндоваскулярной терапии прогностически благоприятны (Shuto Т. et al., 1996), а своевременное выявление и лечение осложнений снижает послеоперационную летальность.
Актуальным представляется и изучение паллиативных методов лечения опухолей печени, так как к моменту выявления опухоли только у 5-15% пациентов возможно ее радикальное удаление (Гранов A.M. и соавт., 2002).
В процессе эндоваскулярного лечения возникают как проблемы диагностики его осложнений, так и вопросы изучения полноты ответа на проведенную терапию и выявления продолженного роста патологических образований.
По мнению K.Takayasu с соавт. (1985), обнаружение осложнений эндоваскулярных вмешательств технически сложно, использование ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике затруднено, а механизмы развития осложнений неясны. Работы, посвященные этой проблеме, немногочисленны и противоречивы. В этой связи
актуальным описание КТ картины осложнений эндоваскулярного лечения и изучение возможностей КТ в их диагностике.
В динамическом наблюдении пациентов в ходе интервенционной эндоваскулярной терапии КТ является методом выбора. Показано, что при этом методе диагностики возможно наиболее объективное суждение об ответе на проводимое лечение. Вместе с тем, симптоматика продолженного роста патологических образований, признаки их рецидивирования изучены недостаточно, критерии оценки примитивны. Не исследованы возможности спиральной и многофазной КТ в наблюдении за динамикой патологических процессов. Неясны особенности КТ картины при различных вариантах васкуляризации образований и оптимальные сроки для осуществления динамического наблюдения при различных патологических состояниях. Практически отсутствует литература об изображении печени после портальной эмболизации, об изменении патологических образований в ходе этого вида терапии, а также при использовании комбинированного эндоваскулярного лечения.
Таким образом, рассматриваемые заболевания широко распространены, но их КТ диагностика в стадии формирования тактики лечения и в ходе его проведения изучены недостаточно. Представляется актуальной разработка практического применения этого метода визуализации в приложении к ежедневным потребностям гепатологической клиники.
Цель и задачи исследования: Целью исследования являлось повышение эффективности КТ в выборе тактики лечения, объективной оценке его результатов и дальнейшем динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями печени.
Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие задачи:
- оценить влияние результатов КТ исследования на выбор тактики лечения больных злокачественными опухолями печени;
описать семиотику оперированной печени;
изучить КТ признаки послеоперационных осложнений;
выявить особенности КТ картины рецидивов злокачественных опухолей в оперированной печени;
описать семиотику печени после артериальной и портальной химиоэмболизации;
изучить КТ признаки постэмболизационных осложнений;
установить возможности КТ для объективной оценки ответа опухоли на регионарную терапию и особенности семиотики продолженного роста злокачественных опухолей в эмболизированных образованиях.
Научная новизна: Работа является первым обобщающим трудом, в котором целенаправленно изучена КТ семиотика изменений печени после резекций в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды, операционных осложнений, а также симптоматика рецидивов в оперированной печени.
Изучена КТ картина распределения липиодола в печени после адьювантной послеоперационной химиоэмболизации, особенности его концентрации в послеоперационных рубцовых тканях и в опухоли, рецидивирующей в плоскости резекции.
Изучены возможности новых методов КТ диагностики в определении тактики и в процессе проведения лечения больных злокачественными опухолями печени.
Систематизированы КТ-признаки изменений печени после рентгеноэндоваскулярных вмешательств, описана диагностика возникающих осложнений и прогрессирования опухолевого процесса.
Практическая значимость
Полученные в работе данные будут способствовать оптимизации методики обследования больных в до— и послеоперационный периоды, потенциально сократят расходы.
Использование симптомокомплексов, характеризующих
послеоперационные изменения печени, послеоперационные осложнения и рецидивы позволят дифференцировать эти состояния.
Выявление описанных в работе постэмболизационных осложнений и ранних признаков продолженного роста опухолей в ходе рентгеноэндоваскулярной терапии будет способствовать улучшению диагностики и лечения.
Определены оптимальные сроки обследования пациентов в процессе динамического наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту
Результаты КТ имеют решающее значение при определении распространенности и обосновании тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени.
Компьютерно-томографическая артериопортография (КТАП) является методом выбора в предоперационном обследовании больных злокачественными опухолями печени.
КТ является надежным методом диагностики послеоперационных и постэмболизационных осложнений.
Изучение накопления масляного контрастного вещества может быть использовано для оценки прогноза и выработки тактики регионарной терапии злокачественных опухолей печени.
Апробация и внедрение работы Основные положения диссертации доложены на: конференции, посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена (СПб, 1995); научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания Центрального
9 научно-исследовательского рентгенорадиологического института (СПб, 1998); научной конференции "Диагностика и лечение опухолей печени" (СПб, ЦНИРРИ, 1999); Всеармейской научной конференции, посвященной 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии "Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих" (СПб, 1999); Европейском конгрессе по радиологии (Вена, Австрия, 1999, 2000, 2003); Всероссийском научном форуме "Достижения и перспективы современной лучевой диагностики" (М., 2004); Ш съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); II Международном конгрессе "Невский радиологический форум" (СПб, 2005); научной конференции "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (СПб, 2005).
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, изложенных в трех главах, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 188 страницах, содержит 22 таблицы и 59 рисунков. Список литературы включает 227 источников (в том числе 37 отечественных и 190 зарубежных).
