Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 .Литературный обзор 9
1.1. Варикозная болезнь вен малого таза. Этиология, патогенез 9
1.2. Инструментальные методы диагностики варикозной болезни вен малого таза
1.3. Методы лечения варикозной болезни вен малого таза 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Методы исследования 33
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Общая характеристика полученных результатов 43
3.2. Результаты ультразвукового исследования 43
3.3. Ультразвуковое дуплексное сканирование в определении показаний к хирургическому лечению и в оценке его результатов
3.4. Алгоритм ультразвукового исследования вен малого таза 69
Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список основной использованной литературы
- Инструментальные методы диагностики варикозной болезни вен малого таза
- Методы лечения варикозной болезни вен малого таза
- Методы исследования
- Ультразвуковое дуплексное сканирование в определении показаний к хирургическому лечению и в оценке его результатов
Введение к работе
Актуальность темы. Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) является одной из форм варикозной болезни. Это патология, которую всё чаще рассматривают как одну из причин хронических тазовых болей. По мнению многих зарубежных авторов, практически в половине случаев хронические тазовые боли обусловлены варикозной трансформацией тазовых вен и являются тяжёлым страданием для женщины, способствуют её социальной дезадаптации, ведут к снижению женской фертильности, психоэмоциональным расстройствам (Cura M. et al., 2009). Заболевание наблюдается у 10-25% женщин репродуктивного возраста (Bergan J.J., 1997; Bergan J.J. et al., 2006; Bell D. et al., 2007). В структуре заболеваний при синдроме тазовых болей варикозное расширение вен малого таза занимает четвёртое место и встречается в 12,5% случаев. Боль внизу живота – одна из самых частых жалоб на гинекологическом приёме. Более 60% женщин обращаются за помощью по поводу тазовых болей (Подзолкова Н.М. и др., 2003; Белова А.Н. и др., 2007).
Несмотря на то, что это заболевание известно давно, нет чётких представлений о клинической картине и способах его лечения. Поэтому один из важных вопросов, это вопрос своевременной диагностики и адекватного лечения, ведь практическому врачу бывает сложно поставить диагноз ВБВМТ.
Вопросы лечения и вторичной профилактики ВБВМТ являются предметом оживлённых дискуссий. Поэтому необходим критерий, позволяющий обосновать целесообразность лечения и вторичной профилактики (Шибельгут Н.М. и др., 2010).
На современном этапе развития медицины успех лечения ВБВМТ основывается на адекватной диагностике. Основную роль в диагностике играют ультразвуковые методы исследования, с которыми связан прорыв в изучении патогенеза заболевания (Константинова Г.Д. и др., 2000; Wolf B., 2001). В настоящее время на ультразвуковой диагностике базируются программы обследования пациентов с патологией венозной системы.
В последние годы имеется тенденция к индивидуализации выбора методов лечения на основе данных о функциональном состоянии венозной системы. Отмечается, что лечение, особенно оперативное, должно быть обращено на коррекцию гемодинамических нарушений, которые лежат в основе патогенеза заболевания (Tu F.F. et al., 2010; Rabellino M. et al., 2011).
Применение ультразвуковых методов в этой области является особенно актуальным, так как позволяет изучить флебогемодинамику и тем самым выбрать адекватные методы лечения.
Из изложенного выше очевидна актуальность изучения патогенеза, совершенствования методов диагностики и хирургического лечения этой патологии.
Цель исследования: определить возможности ультразвукового ангиосканирования в диагностике варикозного расширения вен малого таза, определить показания к хирургическому и эндоваскулярному лечению и оценить результаты лечения.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить информативность дуплексного ангиосканирования в исследовании варикозной болезни вен малого таза;
2. Изучить ультразвуковые параметры венозного оттока в норме и при варикозном расширении вен малого таза;
-
Разработать ультразвуковые критерии эффективности оперативного лечения варикозной болезни вен малого таза;
4. Разработать оптимальный алгоритм диагностики варикозной болезни вен малого таза.
Научная новизна. Разработан алгоритм лучевых методов диагностики варикозной болезни вен малого таза с использованием современных технологий ультразвукового ангиосканирования, мультиспиральной компьютерной томографии и тазовой флебографии, способствующий выбору оптимальной тактики лечения.
Изучены гемодинамические нарушения у больных с варикозным расширением вен малого таза, установлены показания к хирургическим и эндоваскулярным методами лечения.
Определены параметры флебогемодинамики до- и после проведения хирургических и эндоваскулярных вмешательств.
Практическая значимость. Результаты исследования определяют пути решения проблемы лечения женщин с синдромом хронических тазовых болей.
Применение дуплексного сканирования в диагностике варикозного расширения вен малого таза позволяет снизить количество инвазивных процедур, лучевую нагрузку и стоимость обследования.
Найденные с помощью дуплексного сканирования качественные и количественные критерии поражения венозной системы при варикозном расширении вен малого таза повышают точность метода и высокоинформативный при выборе метода оперативного вмешательства. Высокая информативность метода позволяет ограничить показания к рентгеноконтрастной флебографии и полностью отказаться от неё при контроле эффективности хирургического лечения.
Полученные данные об изменениях параметров венозной гемодинамики до и после различных видов хирургических и эндоваскулярных вмешательств помогают в определении показаний к их применению и служат надёжными критериями оценки эффективности хирургического лечения в ближайшем и отдалённом периоде.
Положения, выносимые на защиту:
1. Дуплексное сканирование обладает высокой информативностью в диагностике варикозного расширения вен малого таза.
2. Количественные и качественные характеристики варикозного расширения вен малого таза служат надёжными критериями в определении показаний к хирургическому лечению.
3. Дуплексное сканирование является методом выбора для контроля хирургического лечения благодаря неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки и возможности многократного использования, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделений ультразвуковой диагностики и сосудистой хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); II Съезде врачей УЗД Поволжского федерального округа (Казань, 2009); научно-практической конференции молодых учёных Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011); VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации и 1 учебное пособие.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, представленного 102 отечественными и 100 зарубежными источниками. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 29 рисунками.
Инструментальные методы диагностики варикозной болезни вен малого таза
Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) - это расширение яичниковых, овариальных вен, вен гроздьевидного сплетения (с одной или двух сторон), аркуатных вен с образованием внутритазовых венозных сплетений, вследствие чего формируется синдром тазового венозного полнокровия (Сига М., Сига А., 2009).
Варикозная болезнь вен малого таза была впервые описана в 1949 г. Н. Taylor, отметивший в своей работе взаимосвязь между нарушением маточной гемодинамики и возникновением у женщин хронических тазовых болей. В 1954 году P. Guilhem и R. Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные вены, заполняемые рентге-ноконтрастным препаратом в антеградном и ретроградном направлениях. В 1965-1968 гг. аналогичные изменения в своих исследованиях обнаружили скандинавские учёные, но никто из авторов не связал варикозную трансформацию гонадных вен с симптомами нарушения оттока из венозных сплетений малого таза и промежности (Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Прокубовский В.И., 2001; Hobbs, J., 1990).
A. Lechter в 1999 году сообщил, что хроническая пелвалгия, связанная с необнаруженным тазовым варикозом, только в США является причиной 70000 ненужных гистерэктомии ежегодно.
По различным литературным данным, заболевание встречается у 12-80% женщин (Доманский В.Ю., Соколов А.А., Цветкова Н.В., 1998; Мозес В.Г., 2001; Рымашевский Н.В., Волков А.Е., Михельсон А.Ф., Окороков А.А., Карнушин Е.И., 1999). По данным O.Hartung (2007) 60% женщин обращающиеся к гинекологам с хроническими пелвалгиями имеют варикозное расши 10 рение вен малого таза, что является причиной этих болей. По данным R.E. Blackwell (1998) и D.Bell, Р.В. Kane, S. Liang (2007) заболевание наблюдается у 10-25% женщин репродуктивного возраста.
Такое разнообразие данных имеет своё объяснение. Во-первых, варикозное расширение поражает различные вены малого таза (овариальные, вены широкой связки матки, аркуатные), что может повлиять на частоту заболевания в исследуемых группах пациентов. По данным Н.В. Рымашевского, Э.В. Казарян, А.А. Окорокова, Э.В. Курбатова (1996) варикозным расширением овариальных вен страдает 80% женщин. По данным A.R. Cotroneo (1995) варикозное расширение вен широкой связки матки встречается у 1% женщин, а тотальное поражение венозной системы малого таза выявляется у 50% женщин.
Во-вторых, частота ВРВМТ зависит от возраста женщины: в репродуктивном возрасте заболевание встречается в 80% случаев, в возрасте от 3-17 лет встречается в 19,4% ((Рымашевский Н.В. Казарян Э.В., Окороков А.А., Курбатова Э.В., 1996; Ignacio Е.А., Dua R., Sarin S. et al, 2008).
В-третьих, ВРВМТ часто сопутствует другим заболеваниям: воспалительные процессы внутренних половых органов, опущение матки, стенок влагалища и др. (Мозес В.Г., Розенберг А. Б., 2000).
Венозное кровоснабжение малого таза осуществляется через системы внутренних подвздошных и генитальных вен. Варикозное расширение вен малого таза может иметь два патофизиологических механизма (Hartung О., Grisoli.D., Boufi М., 2007): 1) патологический венозный рефлюкс, приводящий к функциональной недостаточности клапанов; 2) обструктивные заболевания: надкрекер синдром «Nutcracker syn drome» (NCS), синдром Mayhurner (Heijmen G.J., Bollen T.L., Duyndam D.A., 2001; Sempa C.P, Bittner C.A., 2000), посттромботические заболевания нижней полой вены и подвздошных вен, синдром Бадди-Киари. По мнению А.А. Соколова (2008) патогенез тазового венозного полно 11 кровия до конца не раскрыт. Однако можно выделить две патогенетические формы варикозного расширения вен малого таза: первичное и вторичное. В патогенезе первичного варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) главным моментом служит клапанная недостаточность яичниковых вен, которая бывает врожденной и приобретенной. Клапанная недостаточность приводит к рефлюксу крови и гипертензии в венозных сплетениях малого таза. К аналогичному механизму венной недостаточности может привести наличие врожденных порто-гонадных анастомозов, которые почти всегда присутствуют в связи с поздней закладкой мочеполовой системы у плода. Приобретенная клапанная недостаточность яичниковых вен наступает при наличии фоновых изменений левой почечной и гонадных вен и до определенного периода не приводит к гибели клапанов гонадной вены. Гемодинамические нарушения в малом тазу начинают формироваться в период полового созревания. К предрасполагающим фоновым изменениям относятся: кольцевидная почечная вена, полное и неполное удвоение почечных вен, сочетанные изменения почечных вен, нисходящая почечная вена, органический стеноз почечной вены, аорто-мезентериальный пинцет, стеноз яичниковой вены и др. Только с изменением условий жизни, половым формированием фоновые изменения со стороны почечной и гонадной вен органического и гемодинами-ческого характера, приводят к растяжению фиброзного клапанного кольца и повреждению клапанов гонадных вен, в первую очередь остиального клапана. В этом случае формируется аналогично врожденному приобретенный ре-но-гонадный рефлюкс (Bergan J.J., 2007). Критерием первичного варикозного расширения вен малого таза является положительная проба Вальсальвы при сонографическом исследовании. Клапанная недостаточность усугубляется с возрастом или с наступлением беременности.
Методы лечения варикозной болезни вен малого таза
Трёхмерное изображение сосудов мы получали практически в реальном времени, затрачивая на весь процесс 20-30 секунд. При этом сканирование вели как в В-режиме, так и в режиме цветового и энергетического до-пплеровского сканирования. Возможность пространственной или объёмной оценки хода сосудов, визуализация взаимоотношения органа и сосудов помогали нам классифицировать вены малого таза по типу строения - магистральный, рассыпной или смешанный, а также по близлежащим ориентирам - это боковые поверхности матки в месте перехода шейки в тело, параовариальные области называть венозные сплетения.
Исследование проводили натощак, в горизонтальном положении с применением гидродинамической пробы Вальсальвы, трансабдоминально и трансвагинально.
Трансвагинально исследовали вены параметрия, гроздьевидных сплетений, аркуатных вен. Варикозные вены видны в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов различного диаметра, при цветном доппле-ровском картировании (ЦДК) оценивали характер кровотока с наличием прямой и реверсионной составляющей, измеряли скоростные характеристики венозного оттока, в том числе и при пробе Вальсальвы.
Количественными критериями оценки клапанной недостаточности и степени патологического ретроградного кровотока по венам были продолжительность рефлюкса (в секундах) и его средняя линейная скорость (в см/с) при выполнении стандартизированной пробы Вальсальвы.
Трансабдоминально исследовали яичниковые, подвздошные, нижнюю полую, левую почечную вену для выявления аорто-мезентериальной компрессии измеряли диаметр левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в дистальном сегменте сосуда, а также скорость кровотока. Эти измерения проводили в тех случаях, когда при трансвагинальном исследовании обнаруживали варикозно расширенные вены малого таза от 0,5 см до 1,0 см. По нашим данным синдром компрессии мы выявляли уже у женщин при расширении вен гроздьевидного сплетения от 0,5 см. При всех исследованиях проводили замеры диаметров исследуемых вен. Следует заметить, что при эхографии нет четких анатомических ориентиров того или иного сплетения. При исследовании вен малого таза мы уделяли внимание следующим ориентирам: боковым поверхностям матки в месте перехода шейки в тело, латеральнее трубных углов, параовариальным областям. Измеряли вены аркуатного сплетения. И называли венозные сплетения, по близлежащим ориентирам. В связи с большой пластичностью строения венозной системы, нарушения гемодинамики отличаются многообразием и индивидуальностью, в связи с этим мы стандартизировали ультразвуковые характеристики и при обследовании выполняли следующий алгоритм: - обследование начинали трансвагинально, измеряли диаметры аркуат-ных вен, вен параовариального сплетения и широкой связки матки, определяли наличие в них ретроградного кровотока; - далее сканировали наличие варикозных вен на больших половых губах; - при варикозно расширенных венах малого таза (более 0,5см) трансабдоминально измеряли ЛПВ; - выявляли наличие стволового варикоза вен нижних конечностей.
Дополнительно для выявления варикозной болезни вен нижних конечностей проводили исследование вен обеих нижних конечностей в продольной и поперечной плоскостях из стандартных точек локации (бедренный треугольник и бедро), а при необходимости — на всем протяжении сосуда. Обследование вен выполняли в горизонтальном положении пациента в покое и с применением функциональных проб: стандартизованной пробы Вальсаль-вы, компрессионных тестов. Помимо качественных характеристик кровотока, оценивались, также и количественные параметры.
Методом УЗАС проводилось динамическое наблюдение за результатами хирургического лечения. На рис. 2.2.3 и 2.2.4 ультрасонограммы вен гроздьевидного сплетения до и после оперативного лечения с уменьшением диаметров.
В комплекс исследований, проводимым больным с ВРВМТ как правило, входили ретроградная рентгенореноскопия слева, почечная флебография с пробой Вальсальвы, суперселективная флебооварикоскопия и флебоовари-кография с двух сторон. Рентгенофлебоскопическое исследование почечной вены проводилась с целью предварительного обнаружения анатомических и гемодинамических (продолжительность контрастирования ПВ и ее опорожнения) изменений почечной вены при ВРВМТ и места впадения гонадной вены. Рентгеноренофлебоскопия выполнялась при введении 10 мл контрастного вещества, скорости его введения 6-8 мл/с и дискретном времени наблюдения до 15 с. Почечная флебография при отсутствии цифровой ангиографиче-ской установки проводилась по следующей методике. Объем вводимого контрастного вещества составлял 15 мл, скорость введения 10 мл/с и режим съемки 1 кадр/с в первые 4 с и 1 кадр в 4 с в последующие 8 с. После выполнения почечной флебографии проводилась суперселективная катетеризация овариальной вены. После успешной катетеризации устья выполнялась флебооварикоскопия в дискретном режиме с 10 мл контрастного вещества и времени наблюдения до 2 минут. Флебооварикография выполняется при объеме вводимого контрастного вещества 15 мл со скоростью 3-4 мл/с, скорость съемки составляет 1 кадр в 5 с (4 снимка).
Ангиографическое исследование (ТФ) уже на этапе диагностики мы использовали как лечебную манипуляцию - эндоваскулярную эмболизацию гонадных вен, притоков внутренних подвздошных вен. Во всех случаях использовали паховый доступ по Сельдингеру. Даже тогда, когда катетеризация яичниковых вен была затруднена, применяли различные по форме диагностические катетеры, такие как SIM, Cobra, RDC, что позволило добиться технического успеха в 100% наблюдений. Для эмболизации использовались обычные стальные спирали (Bait, Франция). Диаметр спирали подбирался из расчета на 2-3 мм больше диаметра яичниковой вены.
При проведении эмболизации придерживались следующих принципов. Первую спираль устанавливали на уровне верхней апертуры малого таза чуть выше места, где вена пересекает мочеточник. В зависимости от анатомии яичниковой вены старались установить спираль таким образом, чтобы она перекрывала место разделения яичниковой вены на основные крупные притоки. Последующей установкой спиралей мы стремились к максимально возможной проксимальной окклюзии яичниковой вены, позиционируя последнюю спираль не доходя 2-3 см до устья овариальной вены. Среднее количество спиралей составило 3,4±0,6. На рис. 2.2.5 и 2.2.6 флебограммы односторонней эмболизации левой яичниковой вены пациентки Г., 30 лет.
Методы исследования
При исследовании вен малого таза мы также исследовали вены нижних конечностей на наличие клапанной недостаточности в венах нижних конечностей. Несостоятельность большой подкожной вены выявлена у 10 пациенток, малой подкожной вены у 6. Всего варикозное расширение вен нижних конечностей выявлено у 13 (43,3%) пациенток.
Основную группу составили 86 (74,1%) женщин с различными жалобами, характерными для синдрома тазового венозного полнокровия: пелвал-гия, диспареуния, дисменорея, дизурические расстройства, варикозная трансформация вен промежности, бедра, вульвы, ягодиц, эмоциональный дискомфорт, снижение женской фертильности.
По данным дуплексного сканирования были получены следующие результаты. Аркуатные вены лоцированы у 52 (60,5%) женщин, минимальный диаметр составил 0,16 см, максимальный диаметр составил 0,47 см, средний 0,35+0,09 см, что достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,01). Эктазия аркуатных вен выявлена у 31 (36%о) пациентки. Расширенное аркуатное сплетение представляет собой множество анэхогенных образований округлой, овальной или вытянутой формы диаметром больше 0,2 см. Эти включения располагаются ближе к серозной оболочке матки, на границе между наружным и средним слоями миометрия передней и задней стенки. Данные ультразвукового исследования представлены в таблице 3.2.3.
Данные о диаметрах эктазированных аркуатных вен представлены в таблице 3.2.4. Разницы между эктазией вен справа и слева не обнаружено.
Вены гроздьевидного сплетения лоцировали в 100,0% случаев. Одностороннее расширение вен гроздьевидного сплетения выявлено в 7 (8,2%) случаях, а двухстороннее - в 79 (91,8%).
В венах гроздьевидного сплетения у 20 (23,2%) пациенток отмечалась монотонная форма кривой, у 66 (76,8%) двухфазная. Максимальная скорость венозного кровотока колебалась от 5 до 15,0 см/с, средняя скорость кровотока составила 8,9+3,4 см/с.
Всем пациенткам проводили нагрузочные пробы (проба Вальсальвы), при проведении которых мы регистрировали ретроградные сбросы по венам гроздьевидного сплетения. Данные о количественных параметрах ретроградных сбросов представлены в таблице 3.2.5.
Средняя скорость ретроградного сброса у женщин данной группы (8,1+2,1 см/с) была несколько выше, чем в контрольной (6,9+2,8 см/с), однако разница статистически недостоверна. Одной из характеристик степени расширения вен малого таза является максимальный диаметр эктазированной вены любого сплетения, в нашем исследовании это вены гроздьевидного сплетения: 1-я степень от 0,5 до 0,8 см (в среднем 0,63±0,08см); 2-я степень от 0,8 до 1,0 см (в среднем 0,86±0,05 см); 3-я степень более 1,0 см (в среднем 1,0±0,04 см).
Данные о ретроградных сбросах по венам гроздьевидного сплетения в зависимости от степени их эктазии представлены в таблице 3.2.6.
Таким образом, ВРВМТ 1-й степени с синдромом тазового венозного полнокровия у женщин встречается чаще, чем со 2-й и 3-й степенью.
Бульварный варикоз выявили у 23 (26,7%) женщин. Средний диаметр вен вульвы составил 0,32±0,11 см. У 20 (23,2%) из них выявили у женщин с первой степенью дилятации вен малого таза, у 3 (3,5%) - со второй степенью, а с третьей - не выявили. Из них эктазия наружной срамной вены, как причина возникновения вульварного варикоза выявлена у 10 (11,6%) женщин, все они были прооперированы. Всем им выполнена операция кроссэктомия с резекцией эктазированной наружной половой вены и минифлебэктомией вен промежности. После операций эктазии вен вульвы мы не лоцировали.
Варикозное расширение вен параметрия (broad ligament vein) до 0,39±0,04 см выявлено у 17 (19,8%) пациенток, в контрольной группе расширение параметральных вен не наблюдалось.
У 3 (3,5%) - выявили ПТБ одной из нижней конечности (реканализованныи илиофеморальный флеботромбоз).
У 2 (2,3%) женщин, обследованных через 1 год после родов, с первой степенью дилятации вен выявили сегментарный, частично реканализованныи тромбоз левого параовариального сплетения. На рис. 3.2.3 и 3.2.4 представлены ультрасонограммы частично реканализованного тромбоза левого параовариального сплетения.
Ультрасонограмма частично реканализованного тромбоза левого параовариального сплетения в В-режиме (указано стрелками). Синдром сдавления левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете выявлен у 17 (25,8%) пациенток, из них в одном случае верифицирована окклюзия левой почечной вены. По нашим данным синдром компрессии мы выявляли уже у женщин при расширении вен гроздьевидного сплетения от 0.5 см. Мы выявили количественные критерии нормы и стеноза ЛИВ по данным УЗАС, которые могут быть использованы при определении показаний к хирургической коррекции.
В таблице 3.2.7 представлены данные ультрасонографии у женщин основной группы диаметров ЛПВ между АО, ВБА и в дистальном отделе в норме и при аорто-мезентериальном пинцете (стенозе) ЛПВ.
В таблице 3.2.8 представлены скорости кровотока у женщин основной группы ЛПВ между АО, ВБА и в дистальном отделе в норме и при аорто-мезентериальном пинцете (стенозе) ЛПВ.
Линейная скорость кровотока в дистальном отделе ЛПВ при аорто-мезентериальном пинцете достоверно ниже, а в самом пинцете, то есть между АО и ВБА достоверно выше.
Дистальный сегмент в норме 40-75 55,2+3,0 В престенотическом отделе при стенозе 20-40 30,5+2,5 р 0,001 В норме при проведении трансабдоминального ультразвукового исследования JI1JLB в месте прохождения между аортой и верхней брыжеечной артерией несколько уплощена, её поперечный диаметр более 0,3 см, а скорость кровотока около 40 см/с.
Ультразвуковое дуплексное сканирование в определении показаний к хирургическому лечению и в оценке его результатов
Диагностика синдрома тазового венозного полнокровия является актуальной проблемой современной медицины. Неослабевающий интерес к вопросам совершенствования методов диагностики этой патологии объясняется непосредственным влиянием диагностических мероприятий ла выбор оптимальной лечебной тактики и, в конечном счёте, на результаты лечения (Савельев B.C., 2001; Гаврилов С.Г., 2003, 2007; Hobbs J.T., 2005; Ahmed К., Sam-path R., Khan M.S., 2006).
Ультразвуковые методы диагностики обладают рядом значительных преимуществ перед другими методами. Это - быстрота обследования, безопасность, высокая точность, возможность многократных повторных исследований, в том числе в амбулаторных условиях (Зубарев А.Р., Богачёв В.Ю., Митьков В.В., 1999).
В последние несколько лет традиционным методом первичной диагностики ВРВМТ является ультразвуковое исследование, но отсутствие стандартов и чётких критериев в ультразвуковой диагностике снижает ценность метода. Поэтому перед врачом ультразвуковой диагностики нередко стоит трудная задача - диагностика ВРВМТ у женщины. Для оценки эффективности различных хирургических методов лечения ВРВМТ необходим объективный мониторинг результатов лечения, особенно отдалённых. Основным преимуществом метода является отсутствие противопоказаний, неинвазив-ность, невысокая стоимость, возможность проведения повторных исследований.
Многие специалисты считают УЗДС малоинформативным, и отдают предпочтение КТ или МРТ сканированию и ангиографии (Scultetus А.Н., Villavicencio J.L., Gillespie D.L. et al., 2001; Asciutto A., Mumme A., Marpe B. et al., 2008). Однако мы считаем, что УЗДС вен таза, при условии его выполнения высококвалифицированными специалистами является высокоинформативным методом диагностики ВБВМТ и может применяться как для выявления эктазии вен таза, так и для оценки результатов оперативного лечения. В связи с вышеизложенным была проведена представленная работа, в ней мы изучили возможности УЗАС в диагностике ВБВМТ, выработке качественных и количественных критериев гемодинамических нарушений, а также определение показаний к хирургическому лечению, выявление объективных параметров оценки его эффективности.
Целью нашей работы было определить параметры гемодинамики при варикозном расширении вен малого таза, разработать показания к хирургическому лечению этой патологии и оценить его результаты.
Для решения поставленных задач нами было обследовано 116 пациентов в возрасте от 24 до 56 лет, средний возраст составил 36,2+8,03 года. Пациенты были разделены на 2 группы - основную и контрольную.
Контрольная группа состояла из 30 женщин без признаков венозной патологии. УЗАС применялось нами в качестве скрининговой методики. Это позволило выявить минимальные, максимальные и средние диаметры вен малого таза (аркуатные и гроздьевидные сплетения), то есть установить диагностические критерии нормы.
При исследовании аркуатных вен минимальный диаметр составил 0,16 см, максимальный - 0,4 см, средний диаметр составил 0,24±0,06 см. По данным В.Г. Мозеса средние диаметры - 0,17±0,01 см, И.А.Озерской - 0,11±0,04 см.
Вены гроздьевидного сплетения лоцировали в 100% случаев. Минимальный диаметр составил справа 0,24 см, слева - 0,31 см, максимальный диаметр - справа составил 0,57 см, слева - 0,51 см. По данным И.А. Озерской (2005), Н.В. Рымашевского (2000), А.Е. Волкова (2000), В.Г. Мозеса и Г.А. Ушаковой (2006), S.J. Pare (2004) - диаметры вен малого таза до 0,5 см составляют норму, а 0,5 см и более считают варикозным расширением, что совпадает с нашим мнением. Полученные нами данные о диаметрах вен малого таза у женщин контрольной группы свидетельствуют о том, что нормальными диаметрами можно считать размеры аркуатных вен до 0,24 см, вен гроздьевидного сплетения - 0,5 см, так как более чем 95% осмотренных нами здоровых пациенток укладывались в эти рамки, причём диаметр вен малого таза у здоровых женщин не зависел от места измерения.
Осматривая у женщин вены малого таза, мы всем проводили пробу Вальсальвы. Повышение внутрибрюшного давления приводило к снижению скорости кровотока, до появления ретроградного. Ретроградный кровоток мы выявляли начиная с диаметров вен малого таза в среднем от 0,31+0,09 см, средняя скорость кровотока была 6,9±2,8 см/с, возможно, в связи с тем, что эти вены являются бесклапанными и выявление ретроградного кровотока в венах с таким диаметром свидетельствует об относительной сохранности эластичности венозной стенки. Такого мнения придерживаются и другие авторы В.С.Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачёв, В.И. Прокубовский (2001), И.А.Озерская, М.И.Агеева (2009).
У 13 (43,3%) женщин мы выявили несотоятельность БПВ и МПВ.
В ходе исследования вен малого таза у 2 женщин мы выявили расширение вен малого таза (гроздьевидного сплетения) от 0,5 до 0,55 см с обеих сторон. Такая асимптомная форма ВРВМТ, то есть, без каких либо клинических проявлений, не влияла на качество жизни и фертильность. Такое течение заболевания мы считаем благоприятным. Инвазивные методы обследования им не показаны. Необходим только регулярный ультразвуковой контроль. По этому поводу многие авторы высказывают подобное мнение: B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачёв, В.И. Прокубовский (2001), O.Hartung, D. Grisoli, М. Boufi и др. (2005) С.Г. Гаврилов (2007), O.Hartung (2009).
Основную группу составили 86 (74,1%) женщин с различными жалобами, характерными для синдрома тазового венозного полнокровия: пелва-лгия, диспареуния, дисменорея, дизурические расстройства, варикозная трансформация вен промежности, бедра, вульвы, ягодиц, эмоциональный дискомфорт, снижение женской фертильности.
