Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология тромбозов в системе нижней полой вены у пострадавших с политравмой 11
1.2. Политравма как фактор, способствующий тромбообразованию в системе нижней полой вены 11
1.3. Классификация тромбозов глубоких вен нижних конечностей 16
1.4. Методы диагностики тромбозов в системе нижней полой вены 17
1.5. Роль ультразвукового ангиосканирования в диагностике тромбозов в системе нижней полой вены у больных с политравмой 20
1.6. Методика ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей у больных с политравмой
1.6.1. Общие принципы ультразвукового исследования сосудов 22
1.6.2. Выявление венозных тромбозов при ультразвуковом ангиосканиро-вании 23
1.6.3. Особенности исследования вен нижних конечностей у больных с политравмой 25
1.7. Роль ультразвукового ангиосканирования в оценке эффективности про
филактики и лечения тромбозов вен нижних конечностей 27
1.7.1. Медикаментозная профилактика 27
1.7.2. Хирургическая профилактика 28
1.8. Ультразвуковое ангиосканирование как метод динамического наблюдения за трансформацией тромба и за состоянием кава-фильтра 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 33
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинический метод исследования ."..37
2.2.2. Ультразвуковой метод исследования 38
2.2.3. Ангиографический метод исследования 41
2.2.4. Методы статистического анализа 41
Глава 3. Разработка методики УЗИ вен нижних конечностей у больных с политравмой 43
3.1. Порядок локации венозных сегментов 43
3.1.1. Исследование вен общебедренного сегмента 44
3.1.2. Исследование вен бедренного сегмента 50
3.1.3. Исследование подколенной вены и проксимальных отделов глубоких вен голени 55
3.1.4. Исследование дистальных отделов вен голени 58
3.1.5. Исследование вен подвздошно-полого сегмента
3.2. Критерии ТГВНК 62
3.3. Выявление флотирующего тромба з
Глава 4. Особенности клинической и УЗ-картины ТГВНК у пострадавших с травмой конечностей и таза 66
4.1. Диагностика ТГВНК на основании клинической картины 66
4.2. Ультразвуковая семиотика претромботических изменений венозного русла 68
4.3. Особенности локализации, характера проксимальной границы и эволюции УЗ-картины ТГВНК
4.3.1. Границы распространения тромбоза 88
4.3.2. Характер проксимальной границы тромбоза 93
4.3.3. Эволюция УЗ-характеристик стенки и просвета
4.3.3.1. Эхоструктура просвета 97
4.3.3.2. Изменение стенки вен 101
4.4. Значение УЗ-характеристик в определении «возраста» ТГВНК 105
Глава 5. Анализ факторов, влияющих на частоту, сроки формирования и эхосемиотику ТГВНК при динамическом УЗИ
5.1. Особенности эхосемиотики венозных тромбозов при различных видах профилактики тромбоэмболических осложнений 111
5.1.1. Комплекс профилактических мер для предупреждения ВТЭО... 111
5.1.2. Частота и характер тромбозов вен нижних конечностей на фоне различной медикаментозной профилактики 112
5.1.3. Характер изменений венозного русла на фоне хирургической профилактики ТЭЛА 118
5.2. Влияние тяжести травмы и методов лечения переломов на частоту и сроки развития тромботических осложнений 135
5.2.1. Зависимость развития ТГВНК от степени тяжести повреждений.. 135
5.2.2. Частота и сроки выявления ТГВНК при различных видах лечения переломов 137
Заключение 148
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список литературы 1
- Классификация тромбозов глубоких вен нижних конечностей
- Ультразвуковой метод исследования
- Исследование вен бедренного сегмента
- Особенности локализации, характера проксимальной границы и эволюции УЗ-картины ТГВНК
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из причин летальности у больных с политравмой является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК). Особую группу составляют больные с повреждением костей таза и нижних конечностей из-за высокой частоты этого осложнения: ТГВНК встречается в 55% - 90% случаев, из них в 8-12% осложняется ТЭЛА (Соколов В.А., 2006; Napolitano L.M., 1995; Lazarenko V.A., 2005; Stannard J. P., 2005). Основным методом диагностики эмбологенного венозного тромбоза
является ультразвуковое дуплексное компрессионное ангиосканирование (Балахонова Т.В. 2003; Савельев B.C., 2007; Goodacre S. et al., 2005; Tomotsuka N. et al 2008). Вместе с тем нет ясности в вопросе о том, кому из травматологических больных, когда и каким образом следует проводить первичное и повторные ультразвуковые исследования (УЗИ) вен нижних конечностей (Kelly J. et al., 2001; Nakamura M., 2006). He разработаны методические особенности УЗИ, нормативные характеристики венозного русла и гемодинамики, а также критерии диагностики тромбоза при длительной иммобилизации, скелетном вытяжении, повреждении и отеке мягких тканей конечности, нарушении сознания и дыхания. (Чуриков Д. А., 2006; Mostbeck G.H., 2003). Несмотря на широкое применение метода, не определена его роль в выявлении наиболее ранних признаков тромбоза и критериев нарушений флебогемодинамики, угрожающих его развитием. Мало внимания уделено оценке изменения венозной стенки и внутрипросветных структур в различные сроки патологического процесса и на фоне различных видов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Не изучена роль пристеночных тромбозов в эмбологенезе и возможность взаимной трансформации пристеночных и флотирующих ТГВНК на стадиях эволюции флотирующих тромбов.
Малое число исследований, посвященных роли УЗИ в оценке риска возникновения, характера течения и эффективности профилактики венозных тромбозов у больных с политравмой, оставляет большое количество нерешенных вопросов, делая настоящую проблему актуальной, а работу, выполненную в этом направлении, своевременной.
Цель работы
Повышение информативности ультразвукового исследования для раннего выявления, контроля эффективности лечения ВТЭО и выбора тактики ведения пациентов с политравмой.
Задачи исследования
1. Разработать методику ультразвукового исследования вен нижних конечностей у пострадавших с повреждением костей таза и/или нижних конечностей.
Изучить особенности эхосемиотики ТГВНК в различные сроки у пострадавших с политравмой и выявить прогностические УЗ-критерии его развития.
Изучить частоту развития и эволюцию ультразвуковой картины ТГВНК на фоне различных видов профилактики ВТЭО.
Оценить влияние тяжести повреждений, методов лечения переломов и сроков проведения реконструктивных операций на частоту и сроки формирования венозного тромбоза.
Установить оптимальные сроки динамического УЗ - контроля на различных этапах лечения переломов костей таза и нижних конечностей.
Научная новизна
Разработана методика УЗИ вен нижних конечностей с использованием оптимизированных доступов, сравнительной оценкой гемодинамики глубокого и подкожного русел, модификацией компрессионных проб, позволяющая адекватно оценивать течение тромботи-ческой болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, системой скелетного вытяжения, аппаратами наружной фиксации.
Выявлены изменения венозного русла, предшествующие развитию тромбоза и разработаны ультразвуковые критерии претромботического состояния у больных с политравмой.
Описаны особенности эхосемиотики стадий тромботической болезни и влияние различных видов профилактики ТГВНК на характеристики венозного русла. Изучена эхосе-миотика флотирующих тромбов на стадиях их эволюции и определена степень эмбологен-ности тромбов при различных видах фиксации.
Оценено влияние методов лечения переломов и сроков проведения операций на костях таза и нижних конечностей на частоту и сроки развития тромбоза.
5. Разработан алгоритм ультразвуковых исследований в зависимости от клинической ситуации с учетом сроков от момента травмы, тактики лечения переломов, характера профилактики ВТЭО и данных предыдущего УЗИ.
Практическая значимость Оптимизация доступов к венозным сегментам, модификация компрессионных проб, сравнительная оценка параметров кровотока в глубоком и подкожном русле позволили не только своевременно выявить бессимптомно протекающий, в том числе эмбологенный ТГВНК, но и выделить группу пациентов с высоким риском его развития. Критерии оценки эхосемиотики тромбоза в различные его сроки повысили прогностическую ценность УЗИ в отношении угрозы нарастания или регресса тромботической болезни.
Ультразвуковой мониторинг способствовал дифференцированному подходу к выбору профилактики и лечения ВТЭО, определению сроков активизации и, следовательно, сокращению сроков лечения пострадавших с политравмой.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе отделений
травмы опорно-двигательного аппарата, сочетаннои и множественной травмы НИИ скорой
помощи им. Н.В.Склифосовского, при обучении клинических ординаторов и врачей на
рабочих местах. Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференци
ях: Российской конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболева
ний сердца, сосудов и внутренних органов» (г. Москва, 2004); VIII съезде травматологов-
ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (г. Самара, 2006); VIII Всероссий
ской науч.-практ. конференции по функциональной диагностике, (г. Москва, 2007), 5-м
съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.
Москва, 2007), 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального
округа (г. Ярославль, 2010), проблемно-плановой комиссии № 4 «Изолированные и сочетан-
ные повреждения опорно-двигательного аппарата» НИИ скорой помощи им.
Н.В.Склифосовского 9 февраля 2011г.
Публикации
Результаты научных исследований опубликованы в 23 печатных работах, в том числе в 6 статьях, в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Классификация тромбозов глубоких вен нижних конечностей
В настоящее время травмы являются ведущей причиной смертности среди лиц в возрасте до 45 лет [56, 57, 91,176]. Летальность при сочетанной травме составляет 13,9-49,5% по отечественным [39, 15] и 11,2-24% — по зарубежным данным [161, 165]. Исход заболевания во многом определяется качеством оказания медицинской помощи [58]. Одно из тяжелых осложнений, развивающихся у травматологических больных— тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) вследствие тромбоза в системе нижней полой вены. По данным разных авторов, частота ТГВНК колеблется от 5,8 до 58% в зависимости от характера травмы, предпринимаемых профилактических мер и используемого метода диагностики [129, 202, 177, 185]. ТГВНК приводят к потенциально летальным венозным тромбоэмболиче-ским осложнениям (ВТЭО) в раннем и к развитию хронической венозной недостаточности (ХВН) — в позднем периоде травмы [150, 72, 73].
По разным оценкам, летальность от ТЭЛА у больных с политравмой составляет 45-91% [154, 133, 129]. Нет единого мнения о корреляции частоты ВТЭО и тяжести травмы, тем более, что последняя оценивается по различным шкалам, которых в настоящее время насчитывается более 50 [30, 165]. В этой связи своевременная диагностика ТГВНК и предотвращение ВТЭО остаются важной задачей медицинской помощи больным с политравмой.
Термин "политравма" определяют как одновременное повреждение различных областей тела, при этом одно повреждение или их сочетание угрожает жизни пациента. В Европе принято такое определение: «Политравма - это повреждение двух и более анатомических структур, при которых тяжесть полученных повреждений по шкале ISS (Injury Severity Score) оценивается не менее 17 баллов. [30]. В отечественной литературе широко используют также понятие "сочетанная травма" [57].
Шкала тяжести повреждений ISS предложенная в 1974 году Association for the Advancement of Automotive medicine на сегодняшний день считается «золотым» стандартом, принятым во всем мире [198, 91].
Тяжелая травма выступает мощным фактором, способствующим тромбо-образованию [176, 149] У больных с политравмой имеют место все составляющие триады Вирхова: стаз крови, нарушение целостности сосудистой стенки и гиперкоагуляция [216].
При этом играют роль и первичное травматическое повреждение, и вторичное повреждение вследствие воспалительных процессов, и повреждение, связанное с возможным оперативным вмешательством [83, 77, 146].
Факторы, способствующие развитию флеботромбозов, связанные с травмой В результате травмы возможно прямое механическое воздействие на стенку вены и, как следствие, её повреждение. Венозному стазу способствуют длительная иммобилизация и постельный режим, а также нарушение оттока крови из поврежденной конечности вследствие сдавления вен гематомой и отёчными тканями Острый период тяжелой сочетанной механической травмы характеризуется уже состоявшейся активацией системы гемостаза. При политравме больные изначально имеют существенные изменения в системе свёртывания крови, способствующие развитию венозных тромбозов [77, 31,9, 42]
Факторы, способствующие развитию флеботромбозов, связанные с оперативным вмешательством
Согласно различным статистическим данным, около 25% случаев всех ТГВНК и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами, причём наибольшее количество тромбозов осложняет ортопедические операции — 45-77% [92, 106, 131]. Эти данные можно объяснить влиянием нескольких факторов.
При оперативном вмешательстве выраженная ротация и возникающее при отведении конечности натяжение вен, а также использование ретрак-торов и сами манипуляции хирурга часто приводят к повреждению эндотелия. Нарушение целостности сосудистой стенки также неизбежно вызывает активизацию процессов свертывания [5].
Для получения адекватного оперативного доступа порой необходимо фиксировать конечность в крайнем положении, что приводит к нарушению кровотока в сосудах. Так, по данным В. Barden и соавт., во время эн-допротезирования тазобедренного сустава в 68% случаев отсутствовали эхографические признаки спонтанного кровотока по сосуду [88]. Оперативное вмешательство способствует прогрессированию нарушений в системе свёртывания крови: увеличивается тромбопластическая активность, повышается уровень плазменных факторов.
Риск развития ТГВНК возрастает по мере увеличения продолжительности оперативного вмешательства [5]. Способ лечения переломов конечностей и сроки оперативного вмешательства также влияют на частоту возникновения тромбоза [18, 55]. По данным И.А. Асеевой [4] при скелетном вытяжении она составляет 44%, при эндопротезировании тазобедренного сустава — 40%, при остеосинте-зе трубчатых костей — 32%, при гипсовой иммобилизации — 14%. Значительная часть флеботромбозов развивается в первые 3 суток после обширных операций. Наиболее опасными сроками для возникновения эмболии являются 6-9 сутки после операции, когда больные начинают садиться, вставать с постели, ходить.
Помимо специфических, для больных с политравмой также характерны и общепопуляционные факторы риска флеботромбозов, такие как возраст (после 40 лет), хроническая венозная недостаточность, тромбозы вен в анамнезе, ожирение, злокачественные новообразования, антифосфолипидный синдром, применение эстрогенов, беременность и роды, вирусные и бактериальные инфек 14 ции [5, 25, 172, 168, 196, 9, 155, 194]. Для количественной оценки риска развития ВТЭО пользуются различными балльными шкалами [30, 185, 54]. При оценке по шкале, представленной в табл. 1, присутствующие факторы риска суммируются. При 9 и более баллов пациент относится к группе высокого риска.
Ультразвуковой метод исследования
Осмотр начинали с установления мультичастотного линейного датчика 5-7 Мгц в паховой складке, в проекции сосудистого пучка, перпендикулярно кожному покрову.
Начало исследования с этого сегмента обусловлено возможностью быстрой идентификации сосуда большого диаметра, который служит хорошим ориентиром и отправной точкой для дальнейшего продвижения датчика. В ОБВ, по нашим данным, располагается около 70% обнаруживаемых при УЗИ эмболо-опасных тромбов. Кроме того, в поле зрения попадает сафенофеморальное соустье и проксимальный отдел БПВ, исследование которого несёт важную информацию о коллатеральном кровотоке.
У всех пострадавших эта область была доступна для установки датчика. Исследование ОБВ. При продольном сканировании получали изображение общей бедренной артерии и расположенной медиально и кзади от нее общей бедренной вены.
В норме при исследовании в 2?-режиме при продольном сканировании на дисплее монитора ОБВ представляется трубчатой структурой диаметром 12±2мм с тонкими (до 1мм) эхопозитивными стенками и эхонегативным просветом.
Легкая компрессия датчиком в норме приводила к полному исчезновению просвета и соприкосновению стенок. Пробу выполняли при поперечном сканировании, чтобы не потерять изображение сосуда, поскольку выполнение этого маневра при продольном сканировании может привести к ложному результату вследствие «соскальзываниия» датчика с линии локации сосудистого сегмента.
Для оценки эластичности стенок и характера внутрисосудистых структур использовали тест Вальсальвы. Информативность данного теста снижалась у пострадавших с переломами ребер, травмой диафрагмы из-за ограничения дыхательной экскурсии и при нарушении сознания.
В цветокодированных режимах регистрировали равномерное монохромное прокрашивание просвета сосуда, интенсивность которого зависела от скорости кровотока.
Внутренний диаметр измеряли по контурам цветовой картограммы, которая соответствует ширине функционирующего просвета (заполнению движущейся кровью). Наружный и внутренний диаметры в неизмененном венозном сегменте совпадали или имели близкие значения.
При допплерографии регистрировали фазный кровоток с параболическим акустическим спектром. Нарушения ультразвуковых характеристик данного венозного сегмента в наших исследованиях были связаны как с наличием внутрисосудистых измене 46 ний, так и с воздействием патологических процессов в окружающих мягких тканях.
При тромбозе ОБВ отмечали умеренное увеличение диаметра (в среднем на 30%), округление поперечного сечения, наличие внутрисосудистых структур различной эхогенности (Рис. 2). Компрессия датчиком не приводила к полному смыканию стенок. При наличии «свежих» гипоэхогенных тромботических масс отмечали прогибание передней стенки и деформацию поперечного сечения вены при компрессии датчиком.
В цветокодированных режимах наблюдали дефекты прокрашивания или полное его отсутствие.
Для выявления флотации верхушки тромба использовали дыхательные пробы: тест Вальсальвы, кашлевую и пробу с форсированным дыханием. При выполнении проб расширение диаметра вены позволяло лучше дифференцировать контур тромба. Колебание уровня давления и скорости кровотока приводило к увеличению амплитуды движений верхушки по диаметру и длинной оси сосуда. Последний признак мы использовали для дифференциации флотирующего и пристеночного тромба, а также для определения степени подвижности верхушки тромба.
Смещение верхушки тромба по длинной оси сосуда при выполнении функциональных проб было обусловлено быстрым изменением давления стол 47
ба жидкости над сегментом с флотирующим фрагментом: в момент гидродинамического удара верхушка тромба смещалась в дистальном направлении по оси сосуда, быстро возвращаясь к исходному уровню. Величина смещения зависела от «степени зрелости» тромба и наличия истонченных участков на его протяжении, что позволяло в большей или меньшей степени деформироваться тром-ботическим массам (Рис. 3). Чем больше тромб «сжимался» или «складывался» при ударе столба крови, тем больше смещалась его верхушка.
Для выявления флотации тромба и степени его подвижности у пациентов с нарушением сознания и расстройством дыхания мы модифицировали пробу Сигела с дистальной компрессией. Устанавливая датчик продольно над сегментом с проксимальным уровнем тромбоза, производили прерывистую поочередную компрессию и декомпрессию нижележащего сегмента короткими толчковыми движениями ладони. Такой маневр приводит к кратковременному, но значительному колебанию характеристик потока крови, делая более выраженным и заметным смещение верхушки тромба. При этом в момент дистальной компрессии тромб с ускоренным током крови как бы вытягивался в проксимальном направлении, возвращаясь к исходному уровню в момент декомпрессии.
Исследование вен бедренного сегмента
С характеристиками венозного русла, отнесенными нами к первой подгруппе, наблюдали 28 человек. При первом и втором исследовании в сроки с 5 по 14 день после травмы мы не отмечали нарушений гемодинамики в венозном русле и не выявляли дополнительных структур в просвете.
Изменения венозного русла, характерные для второй подгруппы, наблюдали у 33 человека. У 22 из них отмечали изменения по 1 типу, т.е. выявляли признаки деформации и сдавливания бедренной вены, умеренное ускорение кровотока в проксимальных сегментах БВ и БПВ при измерении в стандартных точках.
У 11 пациентов отмечали изменения, характерные для 2 типа. При измерении скорости кровотока в стандартных точках БВ и БПВ определялся эффект «ножниц»: — в БВ регистрировали снижение кровотока, а в БПВ его увеличение.
В число больных с консервативным лечением вошли все 9 человек третьей подгруппы с тромбозами, выявленными при первом УЗИ.
При УЗ-исследованиях, проводимых с интервалами в 5-7 дней в течение всего пребывания в стационаре у пострадавших с консервативным лечением переломов костей таза и нижних конечностей выявлены тромбозы в 29 (41,4%) наблюдениях из 70.
В первой подгруппе обнаружен тромбоз в 5(17,8%) случаях из 28 (в конце второй недели - 2 случая и на третьей неделе - 3 случая). У двух больных отмечено поражение парного ствола ЗББВ без распространения на подколенный сегмент. У двух пострадавших обнаружен неокклюзионный тромбоз ОБВ, источником которого стал ствол ГБВ. В одном случае основанием флотирующего тромба была фиксированная створка венозного клапана на границе общебедренного и наружно-подвздошного сегментов (Рис. 32). Во 2 подгруппе с 1 типом нарушений гемодинамики были выявлены тромбозы дистального русла у 9 из 22 человек (40,9%). У 4 пациентов тромбо-тические осложнения развились к концу второй недели и у 5 - на третьей неделе наблюдения. У 5 пациентов тромбоз не распространялся выше подколенного сегмента, и у 4-х человек в процесс были вовлечены БВ и ОБВ.
Из 11 пациентов второй подгруппы со 2 типом гемодинамики тромбоз обнаружен в 6 случаях (54,5%). У всех этих пациентов характерные признаки тромбоза выявлены нами до окончания второй недели от момента травмы. (Как правило, уже при повторном исследовании через 5-7 дней.)
У 4 из 9 пострадавших третьей подгруппы при повторных исследованиях отмечено распространение тромбоза в проксимальном направлении Рис. 33 демонстрирует количество выявленных тромбозов в подгруппах больных при повторных исследованиях.
Всем пациентам за 1-2 суток до операции проведено УЗ исследование, при котором тромботические изменения вен нижних конечностей были выявлены в 7 наблюдениях. У 103 пациентов данных за ТГВНК получено не было. В послеоперационном периоде первое УЗИ всем больным проведено на 3 сутки после хирургического вмешательства. По характеру изменения сформировались подгруппы, аналогичные таковым у пострадавших с консервативным ведением. Рис. 33. Количество выявленных тромбозов в подгруппах больных при консервативном лечении переломов (п = 70).
Результаты динамического наблюдения ПО пациентов с хирургическими методами лечения переломов
В первую подгруппу без нарушений венозного кровотока вошли 52 человека, во вторую - 44 человека (21 больной с 1 типом нарушения гемодинамики и 23 человека - со 2 типом нарушения гемодинамики).
Третью подгруппу составили 7 человек (тромбоз выявлен при первом исследовании на 3 сутки послеоперационного периода).
При повторных исследованиях, проводимых еженедельно с 7 по 28 послеоперационные сутки, среди 52 пациентов первой подгруппы выявлено 7(13,5%) случаев тромбозов. У 3-х больных обнаружен неокклюзионнный тромбоз вен голени, у 2-х пациентов - тромбоз ГБВ, у одного - тромбоз огибающей вены бедра с распространением флотирующего тромба в общебедренный сегмент и в одном случае — неокклюзионный пристеночный тромбоз бедренной вены.
Во 2 подгруппе с 1 типом нарушений тромбозы обнаружены у 8 (38%) из 21 пациента. В 5 случаях тромботические осложнения выявлены на 2 неделе и у 3 больных - на 3 неделе послеоперационного периода.
У больных со 2 типом гемодинамических расстройств ТГВНК выявлены в 12 из 23 наблюдений (52,2%). В 9 наблюдениях осложнения обнаружены при втором исследовании в конце первой - начале второй недели после операции.
Всего в послеоперационном периоде тромботические осложнения развились у 34(33%) из 103 пациентов, взятых на операцию без ТГВНК (Рис.34). подгруппа 2подгруппа 1 тип 2 подгруппл2тип Зподгруппа
При анализе результатов отмечено, что наименьшее число тромбозов как при консервативном лечении (у 5 из 28 больных) так и в послеоперационном периоде (у 7 из 52 человек) развилось у пострадавших, выделенных в первую подгруппу. При первичных исследованиях характеристики венозного русла у них не отличались от таковых в контрольной группе. При повторных исследованиях в этих подгруппах у 7 пациентов выявлены неокклюзионные пристеночные тромбозы магистральных вен. У 4 больных источником тромбоза явилась глубокая вена бедра и у одного — огибающая вена бедра. Сохранение достаточного объема потока по глубокому венозному руслу было причиной регистрации нормальных параметров кровотока в бедренной вене и подкожном русле. Флотирующие тромбы в просвете ОБВ, исходящие из ГБВ и огибающей вены бедра, не создавали значительного препятствия току крови, так как широкий диаметр этого сегмента позволял сохранить достаточный объём потока в оставшемся функционирующем просвете. Несмотря на невысокий риск ТЭО у этой группы пациентов (14-17%), им необходимо проводить повторные УЗИ вен нижних конечностей не реже 1 раза в неделю с тщательным осмотром ГБВ и вен подвздошного сегмента.
У пациентов 2 подгруппы при длительно сохраняющемся сдавливании БВ (1-й тип изменений), по нашим данным, в 38-41% случаев развиваются тромбозы преимущественно дистальной локализации в сроки от 2-х до 3-х недель после травмы или операции. Этих пострадавших мы выделили в группу со средним риском угрозы ТЭО.
Изменения 2 типа, выявленные у пациентов 2 подгруппы, в 52-54,5% случаев приводят к формированию тромбозов вен нижних конечностей, причем около 70% из них формируются уже до истечения первой недели после травмы или оперативного вмешательства. Такие характеристики венозного русла можно назвать претромботическим состоянием, что позволяет выделить этих пострадавших в группу с высоким риском формирования ТЭО.
Мы отметили, что в ряде случаев изменения венозного русла, характерные для пациентов той или иной подгруппы, меняются на характеристики, соответствующие другой подгруппе как в сторону нормализации, так и в сторону развития тромбоза. Так у 20 пострадавших первой подгруппы (без нарушений гемодинамики до операции) в послеоперационном периоде выявлены нарушения, характерные для 1 и 2 типа 2 подгруппы. В свою очередь у 19 больных с характеристиками венозного русла 2 подгруппы в дооперационном периоде, отмечена нормализация кровотока после операции.
Особенности локализации, характера проксимальной границы и эволюции УЗ-картины ТГВНК
Изменение диаметра вовлеченной в патологический процесс вены в остром периоде (на первой-второй неделе течения тромбоза) было различным в разных группах пострадавших. Мы отметили зависимость этой величины не только от давности тромбоза, но и от положения конечности (на шине или горизонтально), от наличия и степени выраженности посттравматических изменений окружающих мягких тканей (отек, гематома, гнойные осложнения), от степени окклюзии просвета тромботическими массами, характера профилактики и лечения развившегося тромбоза. Также на абсолютную величину диаметра тромбированных вен оказывали влияние сопутствующие повреждения грудной клетки, легких, диафрагмы, поскольку нарушался механизм присасывающего действия. Однако в этом случае расширялись вены обеих конечностей на всем протяжении еще до формирования тромбоза. Поэтому мы вычисляли прирост диаметра пораженной вены относительно симметричного венозного сегмента контралатеральной конечности. При распространении патологического процесса на бедренный сегмент диаметр бедренной вены колебался в пределах 4,6-9,0 мм.
При полной окклюзии просвета тромботическими массами в горизонтальном положении конечности диаметр БВ колебался в пределах 6,0-8,6 мм. Прирост диаметра в среднем составил 33,3%.
При наличии системы вытяжения и возвышенном положении конечности значения величины диаметра были меньше и не превышали у 70% больных 6,0 мм. В этой ситуации мы не наблюдали прироста диаметра пораженной вены по отношению к симметричному участку здоровой контралатеральной конечности. При сравнении со средними показателями диаметра непораженной вены в конечности с системой вытяжения прирост последнего также составил 33%.
В случаях неокклюзионного тромбоза средняя величина диаметра БВ составила 5,8 мм, что достоверно не превышало диаметра неизмененной контралатеральной вены на этом уровне.
Диаметр ОБВ при окклюзионном тромбозе составил 14-19 мм. При сохранении ее функционирующего просвета и наличии пристеночного или флотирующего тромба мы не отметили существенного изменения диаметра по сравнению с контралатеральной неизмененной веной. Величина его составила 12-15 мм.
Более значительный прирост диаметра вен при тромбозе отмечали на уровне подколенно-берцового сегмента. Увеличение диаметра ЗББВ при ее окклюзионном поражении в остром периоде тромбоза в среднем составило 50%.
На 3-4 неделе существования тромбоза отмечали уменьшение величины диаметра БВ, который уже достоверно не отличался от контралатерального сосуда у 62% больных с тромботическими осложнениями. Более продолжительным по времени оставалось расширение дистальных венозных сегментов.
Эхоструктура выполняющих просвет сосуда тромботических масс была различной, от гомогенной гипоэхогенной до гетерогенной с преобладанием повышенной. В одни и те же сроки существования тромбоза эхогенность выполняющих просвет структур отличалась у разных пациентов, а также в различных венозных сегментах у одного и того же пациента, но характер и последовательность изменений повторялись в большинстве наблюдений.
Наиболее четкая зависимость эхогенности просвета от давности осложнения прослеживалась у пациентов, которым в комплекс профилактики ВТЭО не были включены низкомолекулярные гепарины Для оценки изменения внутрипросветных структур в различные сроки острого и подострого периода тромбоза мы использовали УЗ-характеристики ПВ и БВ в динамике при их окклюзионном поражении. Близость этих сегментов к кожным покровам делает визуализацию более информативной.
У 80% пациентов при «возрасте» тромбоза не более 3-5 суток, установленном при динамическом УЗИ, на стадии максимального расширения венозного сегмента просвет имел «мраморный» характер: зоны пониженной и средней эхогенности без четких границ хаотично чередовались на всем протяжении (Рис. 47, 48).
Эхоструктура просвета БВ Рис. 48. Эхоструктура просвета и на 2-3 сутки формирования тромбоза. стенки ПВ при тромбозе, обнаружен Отмечается чередование зон низкой и ном на 5 сутки после травмы (хаотич средней эхогенности («мрамор- ное чередование зон низкой и средней ность»). эхогенности). По истечении этого срока мы отмечали гомогенизацию структуры просвета. Анэхогенная или гипоэхогенная структура с мелкой равномерной зернистостью сохранялась в среднем до 10 дней (Рис. 49, 50).
К концу второй недели существования тромбоза в просвете сосуда выявляли фрагментарные линейные гиперэхогенные структуры, ориентированные по длинной оси сосуда. Часть из них впоследствии становилась стенками река-нализованного просвета (Рис. 51,52).
Признаки реканализации на 3-4 неделе выражались появлением мозаичного (при многоканальной), спирального или линейного (при одноканальной) прокрашивания просвета в режиме ЦДК. Многоканальная реканализация формировалась на более ранних этапах восстановления кровотока. В отдаленном периоде она приобретала характер более эффективной одноканальной реканализации (Рис.53-56).
В дистальном русле (подколенно-берцовом сегменте) признаки реканализации выявляли на 7-10 дней раньше, чем в бедренном сегменте.
Эти явления в глубоких венах голени и ПВ мы регистрировали на 2-3 неделе, в то время как в бедренном сегменте в части наблюдений еще отмечали нарастание тромбоза в проксимальном направлении.
Стенки вовлеченных в патологический процесс вен в остром периоде (на 1-2 неделе существования тромбоза) четко дифференцировались от окружающих тканей в 70% наблюдений.
Толщина стенки в 105 наблюдениях не превышала 1,2 мм, дифференцировать слои в ней было невозможно.
В 47 конечностях толщина сосудистой стенки составила 1,3-1,5 мм, при этом ее структура имела слоистый характер. В ряде случаев мы могли выделить 3 слоя: наружную гиперэхогенную полоску (границу с окружающими тканями), промежуточный гипоэхогенныи слой и тонкую нежную внутреннюю полоску средней эхогенности, которая граничила с функционирующим просветом.
Такой характер стенки мы наблюдали в венозных сегментах, подвергающихся сдавлению окружающими мягкими тканями, а также в сегменте, расположенном дистальнее тромбированного участка вены в острую стадию тромбоза. Изменение было обусловлено утолщением мышечного слоя в результате отека и сопротивления стенки повышенному трансмуральному давлению.
Двух- или трехслойный характер стенки отмечали в сегменте вены с не-окклюзирующим тромбом и в сегменте выше проксимальной границы прикрепления тромботических масс. Контур внутреннего эндотелиального слоя не всегда дифференцировался вследствие эндофлебита.
Наиболее четко изменения венозной стенки можно оценить в средней трети БВ из-за ее близости к поверхности кожи. К особенностям эхосемиотиьси этого венозного сегмента при восходящем тромбозе мы относим равномерное утолщение стенки (до 1,2-1,3 мм) выше проксимальной границы адгезии тромба на протяжении 1,5-2,5 см. Такое изменение по нашим наблюдениям свидетельствует о незавершенности распространения патологического процесса, что соответствует острой стадии тромботического осложнения (Рис. 57).
