Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние санаторно-курортной реабилитации раненых с боевыми повреждениями конечностей в современных условиях (обзор литературы)
1.1. Терминология и определение понятий
1.2. Историческая справка о развитии реабилитационного направления в медицинском обеспечении военнослужащих 16
1.3. Роль военных санаториев в системе этапной реабилитации раненых
Глава 2. Материалы и методы .,„
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования -^
2.3. Содержание комплексов лечебных мероприятий
Глава 3. Характеристика созданного нами отделения восстановительного лечения
3.1. Штатно-организационная структура отделения и ее обоснование 58
3.2. Общие вопросы организации работы отделения ,
Глава 4. STRONG Определение эффективности этапной санаторно-курортной
реабилитации раненых с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей и прогнозирование их исходов STRONG
4.1. Методика определения эффективности 77
4.2. Прогнозирование исходов лечения
Глава 5. Результаты реабилитационных мероприятий
5.1. Ближайшие результаты реабилитационных мероприятий 90
5.2. Отдаленные результаты реабилитационныхмероп риятий 101
Заключение 110
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Литература
- Историческая справка о развитии реабилитационного направления в медицинском обеспечении военнослужащих
- Содержание комплексов лечебных мероприятий
- Общие вопросы организации работы отделения
- Прогнозирование исходов лечения
Историческая справка о развитии реабилитационного направления в медицинском обеспечении военнослужащих
Термин «реабилитация» заимствован из латинского языка и состоит из приставки «re» - возобновление и существительного «habilitas» - способность, пригодность. Таким образом, дословный перевод термина обозначает восстановление пригодности к чему-либо [174 ].
Этот термин нашел широкое применение в юридической практике для обозначения факта снятия обвинения и полного восстановления в правах по суду или в административном порядке, а также для восстановления доброго имени, прежней репутации. По данным И.М.Чижа и соавт. (2000) в медицинской литературе термин "реабилитация" появился в 1903 г., начало чему дал Ф.Бус в книге «Система общего попечительства над бедными» [180 ].
К.Ренкер (1980) свидетельствует, что этот термин начал использоваться медицинским сообществом с 1946 года, когда на всемирном конгрессе по фтизиатрии, проходившем в США, его впервые употребили по отношению к переболевшим туберкулезом [ 157, 158 ].
Однако широкое распространение указанного термина в медицине связано с периодом после второй мировой войны, когда государства-участники этой войны ощутили настоятельную необходимость проведения мероприятий по восстановлению здоровья и трудоспособности большого числа инвалидов и ветеранов [ 54, 222, 256 ].
По определению Всемирной организации здравоохранения реабилитация - это комбинированное и координированное применение медицинских, социальных и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптимум трудоспособности [ 114, 180 ].
В системе медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации под реабилитацией понимают совокупность медицинских, воєнно 12 профессиональных, социально-экономических и педагогических мер, направленных на восстановление здоровья, боеспособности (трудоспособности), нарушенных или утраченных военнослужащими в связи с болезнью или травмой [ 180 ].
По мнению Ю.Л.Шеьченко (2000) реабилитация возникла и развилась как ответная реакция общества на социально-экономический и моральный ущерб, наносимый ему процессами инвалидизации населения. Отличительной особенностью является то, что реабилитация представляет собой активную функцию общества по отношению к личности, когда борьба идет не только против болезни, но и за человека и его место в обществе при активном участии в этом процессе самого индивида [ 214 ].
А.Ф.Краснов и Г.П.Котельников (1996) считают, что реабилитация должна предусматривать достижение двух основных целей: возвращение больных и пострадавших к труду и создание оптимальных условий для активного участия их в жизни общества [ 93 ]. Г.С.Юмашев и К.Ренкер (1973) различают следующие виды реабилитации: - медицинскую, основанную на выполнении лечебных мероприятий; - социальную, предусматривающую развитие основных навыков по самообслуживанию; профессиональную (производственную), предполагающую подготовку больных и пострадавших к трудовой деятельности [ 222 ].
В дополнение к этим А.Ф.Краснов и соавт. (1995) выделяют восстанавливающие «тело и душу» физическую и психологическую реабилитацию. Последней, по мнению авторов, и до настоящего времени уделяется недостаточно внимания [94 ].
По утверждению В.В.Аршина и соавт. (1997) первостепенная роль в реабилитации в целом принадлежит медицинской реабилитации [116 ].
Учитывая особенности профессиональной деятельности военнослужащих, а также организации медицинской службы Вооруженных Сил определение понятия "медицинская реабилитация" в военной медицине имеет свою специфику. Так И.М.Чиж и соавт. (2000) считают, что под ней следует понимать дифференцированную этапную систему лечебно профилактических мероприятий по восстановлению функционального состояния организма и здоровья военнослужащих до оптимума работоспособности посредством преемственного и последовательного применения индивидуально подобранного комплекса методов медикаментозного, хирургического, иммунокорригирующего, физиотерапевтического, психологического, физического и психофизиологического воздействия на функционально или патологически измененные системы организма [180 J.
Медицинская реабилитация базируется на ряде принципов, разработанных в 70-80-х годах прошлого столетия: максимально раннее начало восстановительных мер, этапность, комплексный и рациональный характер использования реабилитационных средств, индивидуальность с учетом характера, вида, стадии, локализации патологического процесса, преемственность и непрерывность мероприятий, достижение максимально высокого уровня восстановленных социальных функций
Необходимо различать понятия «медицинская реабилитация» и «лечение». Лечение нацелено, в первую очередь, на причину и сущность болезни, а также на устранение основного субстрата заболевания, а при травмах - на восстановление нарушенных анатомических структур, компенсацию и поддержание жизненно-важных функций, профилактику и купирование осложнений [ 103, 141 J.
Медицинская реабилитация направлена на нормализацию ослабленных физиологических функций и психического статуса с целью восстановления трудоспособности в оптимальные сроки [ 114 ].
Медицинская реабилитация пострадавших с травмами не является их долечиванием, под которым подразумевают лечебные мероприятия, проводимые после купирования проявлений острого периода заболевания или травмы и направленные, главным образом, на ускорение заживления послеоперационных ран или на ликвидацию остаточных явлений перенесенных осложнений. Обычно долечивание проводится методами непосредственного воздействия на рану или иной патологический очаг, в том числе и с помощью хирургических операций (иссечение лигатурных свищей, ушивание раны вторичными швами, кожная пластика и т.д.)
Содержание комплексов лечебных мероприятий
Начиная с 1995 г. этот санаторий, расположенный в Северо-Кавказском регионе, стал проводить этапную и заключительную реабилитацию раненых, получивших боевые травмы в ходе военного конфликта в Чеченской Республике, т.е. стал работать в рамках территориальной системы медицинского обеспечения. В течение 1996 г. реабилитацией было охвачено 380 пострадавших, поступивших из окружных и центральных госпиталей, Военно-медицинской академии. В этом плане Пятигорский санаторий стал своеобразным правопреемником Сакского санатория.
Всего в ходе боевых действий в Чеченской Республике в течение 1994-2000 гг. на санаторный этап (санатории общего профиля и специализированные) было переведено 506 человек, что составило 4,5% от всех прошедших ее в других лечебных учреждениях. У большинства раненых имелись боевые повреждения конечностей с переломами длинных трубчатых костей. Эти данные позволяют ориентировочно прогнозировать потребность в медицинской реабилитации на санаторном этапе в рамках локального вооруженного конфликта [180 ].
П.Г.Брюсов и соавт. (1997) выделяют четыре периода реабилитации раненых с огнестрельными переломами [ 155 ].
Первым и наиболее важным периодом, наряду со своевременным оказанием первой помощи на поле боя и качественной транспортировкой раненых в лечебные учреждения, авторы считают первичное оперативное вмешательство. Это связано с тем обстоятельством, что современное огнестрельное оружие вызывает одновременно, как правило, многокомпонентное повреждение сосудов, нервов, костей, мышц, кожного покрова, приводящее без соответствующего высокоспециализированного хирургического лечения к стойкой утрате трудоспособности, увечьям и глубокой инвалидизации военнослужащих.
Второй период начинается после первичной операции и предусматривает выполнение мероприятий, способствующих заживлению огнестрельной раны и формированию первичной костной мозоли.
Третий период включает комплекс реабилитационных мер, направленных на восстановление функций всего организма, полное сращение переломов и полноценное функционирование конечности.
Четвертый период, наступающий после снятия иммобилизации, направлен на окончательное восстановление бое- и трудоспособности военнослужащих, их профессиональную адаптацию, а в случае инвалидизации - на их профессиональную переориентацию и социальную реабилитацию.
Исторически сложилось так, что на санаторный этап реабилитации раненые с повреждениями конечностей направлялись, в основном на протяжении третьего и четвертого периодов. В более ранние сроки санаторно-курортная реабилитация практически не проводилась. Имеющиеся отдельные сообщения по этому вопросу свидетельствуют о ее высокой медицинской эффективности и целесообразности направления раненых в санатории, начиная со второго реабилитационного периода [ 5, 150, 171, 179 1
Таким образом, в еж еме медицинского обеспечения Вооруженных Сил в настоящее время организационно сформировалась и продолжает прогрессивно развиваться реабилитационное направление, а санатории Министерства обороны заняли надлежащее место в системе этапной реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы в ходе военных действий и вооруженных конфликтов. Однако нет никаких сомнений в том, что созданная система нуждается в дальнейшем развитии, совершенствовании, адаптации к меняющимся условиям. В настоящее время руководством медицинской службы ВС РФ напрямую ставится задача повышения роли военных санаториев и домов отдыха видов ВС РФ, военных округов (флотов) в проведении этапной реабилитации раненых и больных, восстановления работоспособности и боеспособности военных специалистов, в первую очередь, несущих боевое дежурство и принимающих участие в выполнении задач по восстановлению конституционного порядка на территории России, ликвидации последствий природных и техногенных катастроф. В этом плане важен поиск новых научно-обоснованных организационных форм санаторно-курортной реабилитации, способствующих повышению ее эффективности [ 180 ].
Завершая изложение данных литературы по проблеме санаторно-курортной реабилитации раненых с боевыми повреждениями конечностей, мы пришли к выводу, что имеется ряд вопросов, нуждающихся в дополнительной разработке. Так, до конца не выяснено место военных санаториев (в том числе центрального подчинения) в территориальной системе медицинского обеспечения. Нет четких представлений о возможности осуществления санаторно-курортной реабилитации военнослужащих в ранние сроки после ранения. Не разработаны критерии оценки эффективности санаторно-курортной реабилитации. Диссертационных исследований, посвященных решению этих вопросов, в нашей стране не проводилось. Невелико число и диссертаций, связанных с реформированием и улучшением санаторно-курортного лечения в современных условиях [ 17, 18, 38, 122, 173, 176 ]. Эти обстоятельства и заставили нас провести данное исследование.
Общие вопросы организации работы отделения
Изучение эффективности санаторно-курортного лечения раненых в конечности имеет важное практическое значение, поскольку отражает несколько аспектов данной проблемы. Во-первых, оно дает возможность выявить наиболее влиятельные курортные и преформированные физические факторы, применяемые в комплексной терапии указанной категории пострадавших. Во-вторых, установление степени эффективности комплексной терапии позволяет рекомендовать к внедрению в практику той или иной методики, или, наоборот, выдвинуть необходимость внесения адекватных корректив в их содержание, в зависимости от характера перелома, вида иммобилизации и периода реабилитационного процесса. В-третьих, оценка медицинской эффективности дает возможность выявить наиболее перспективные санатории для лечения таких пострадавших, особенно когда это касается создания на их базе отделений восстановительного лечения.
Подходы к определению эффективности санаторно-курортного лечения разработаны в середине 60-х годов, а основные принципы этой процедуры подробно изложены в медицинской литературе в начале 70-х годов. Классическая методика установления эффективности санаторно-курортного лечения, ставшая общепризнанной благодаря трудам Ю.Е.Данилова (1973), предусматривает выделение четырех оценочных категорий - «значительное улучшение», «улучшение», «без перемен» и «ухудшение» [ 143, 178 ].
Оценку «значительное улучшение» принято давать в тех случаях, когда по непосредственным результатам лечения (при выписке из санатория) врач констатирует, что больной чувствует себя хорошо, при этом он становится бодрым, жизнерадостным, оптимистически настроенным; у него исчезают болевые ощущения, а также объективные и субъективные признаки нарушения кровообращения, дыхания, движения, пищеварения, выделения, нормализуются все биохимические, гематологические, электрофизиологические и другие показатели.
Оценку «улучшение» выносят в тех случаях, когда под влиянием санаторно-курортного лечения врач констатирует исчезновение субъективных жалоб больного, при несомненном улучшении функции сердечно-сосудистой и других систем, а также биохимических, гематологических и электрофизиологических показателей, характеризующих динамику патологического процесса.
В тех же случаях, когда под влиянием комплексного лечения врач не обнаруживает существенных сдвигов в состоянии больного и не определяет положительной динамики патологического процесса, то речь идет о том, что заболевание осталось неизменным. Это состояние в курортной практике определяется понятием «без перемен».
Наконец, когда врач констатирует, что у больного под влиянием санаторно-курортного лечения наступило ухудшение общего статуса, усиление проявлений заболевания, ухудшение состояния указанных выше систем и появление отрицательной динамики лабораторных и инструментальных показателей, по сравнению с теми, которые выявлены при поступлении, то речь идет о том, что в результате санаторно-курортного лечения наступило «ухудшение».
На основе этих оценочных категорий в 70-х годах прошлого столетия была создана единая система оценки результатов санаторно-курортного лечения при наиболее часто встречающихся заболеваниях [ 178 ]. Однако она не затронула последствий переломов длинных трубчатых костей. Несмотря на высокую частоту таких повреждений, в том числе и в ходе локальных войн и вооруженных конфликтов последних десятилетий, критерии эффективности санаторно-курортной реабилитации таких пострадавших до сих пор остаются не разработанными.
Вместе с тем, в ходе исследования нам предстояло производить оценку того лечения, которое осуществлялось в отношении раненых в конечности в условиях Пятигорского центрального военного санатория, начиная с 1996 г. Это обстоятельство, а также отсутствие в практике научно обоснованных критериев такой оценки и послужили основанием для более глубокого изучения указанного вопроса.
В ходе работы мы исходили из следующих предпосылок - критерии должны быть простыми, легко определяемыми и, вместе с тем, максимально объективными, а разрабатываемая методика должна учитывать и тех пострадавших, у которых значительная положительная динамика одних клинических признаков сопровождалась несущественной или даже отрицательной динамикой других. Кроме этого мы учитывали современную тенденцию медицинской науки производить обобщенную оценку состояния больного в виде интегрального индекса, рассчитываемого как на основе качественных, так и количественных показателей [21, 23, 39, 47, 48, 68, 78, 90,96,97, 111, 117, 123, 135, 143, 146, 149, 165, 167, 168, 184,228,282,283, 288,313].
С этой целью у всех 127 раненых подробно изучили динамику семи клинических признаков течения травматической болезни, являющихся легкодоступными для определения не только в условиях санатория, но и любого другого лечебно-профилактического учреждения. Такими показателями явились: характеристика самочувствия, особенности болевого синдрома, состояние костной мозоли, прирост амплитуды сгибательно-разгибательных движений в проксимальном и в дистальном суставах, изменение величины окружности поврежденного сегмента конечности и индекса массы тела.
Прогнозирование исходов лечения
Лечение перенес хорошо. Самочувствие несколько улучшилось, боли в правом бедре стали беспокоить реже. Рана зажила вторичным натяжением. На контрольных рентгенограммах интенсивность костной мозоли увеличилась, однако гипсовую повязку снимать не стали. Отек спал - между повязкой и кожей появилась слабовыраженная щель. При выписке вес увеличился до 61,2 кг. Соответственно на 0,6 ед повысился и индекс массы тела, составив 19,3 ед. Интегральный оценочный показатель, рассчитанный при выписке, равнялся 21 баллу, что соответствовало категории «улучшение».
Другой пример. Старший лейтенант Б., 28 лет, карта № 28, 16.09.97 г. получил огнестрельное осколочное слепое ранение левого бедра с косым переломом бедренной кости в средней тети, травматический шок I ст. Через 2,5 часа доставлен на этап квалифицированной помощи, где после противошоковых мероприятий выполнили первичную хирургическую обработку раны. Конечность иммобилизировали шиной Дитерихса с гипсовыми кольцами. Через сутки доставлен в окружной госпиталь СКВО (г.Ростов-на-Дону), где произвели повторную хирургическую обработку раны и, учитывая удовлетворительное положение костных отломков, наложили кокситную гипсовую повязку. Рана зажила вторичным натяжением.
В санаторий направили на 82 сут после ранения. Общее состояние удовлетворительное. Жаловался на периодические боли в ноге, особенно ночью. Передвигался с помощью костылей. Послеоперационный рубец был прикрыт корочкой. Из-за отека мягкие ткани выступали в окно гипсовой повязки. Индекс массы тела при весе 70,0 кг и росте 165 см (2,72 м2) составил 25,7 ед. Назначили комплекс восстановительных мероприятий, соответствующих третьему реабилитационному периоду. Он включил щадящий двигательный режим, умеренную осевую нагрузку - ходьбу с частичной опорой на ногу, аэротерапию, диету № 11, питье минеральной воды из источника «Лермонтовский №2», утреннюю гигиеническую гимнастику по II группе, лечебную физкультуру в виде общетонизирующих упражнений и изометрических сокращений мышц поврежденной конечности, попыток выполнения сгибательно-разгибательных движений под гипсовой повязкой (по 2-3 раза в день), возвышенное положение поврежденной конечности во время сна, массаж здоровой конечности и рефлекторно-сегментарных зон в области позвоночника, внутрисанаторный терренкур, общее обтирание холодной водой по утрам, грязевые аппликации при температуре 42С на здоровую ногу - 12 процедур по 30 мин через день, УВЧ на место ранения - 8 процедур по 10 мин через день, магннтотерапию - 8 процедур по 10 мин через день (чередовали с УВЧ), фуросемид 0,04 г по 1 табл. 1 раза в день, анальгин 0,5 г по 1 табл. на ночь, гексавит - по 1 драже 3 раза в день, глюконат кальция 0,5 г по 1 табл. 3 раза в день, экстракт алоэ 1,0 мл подкожно 1 раз в день.
Несмотря на такой, довольно емкий комплекс лечебных мероприятий, существенных сдвигов в течение травматической болезни не произошло. Самочувствие несколько улучшилось, боли стали беспокоить реже. Однако состояние костной мозоли не изменилось. Сохранялась отечность тканей в месте ранения, вес остался тем же. Интегральный показатель эффективности этапной реабилитации при выписке составил 16 баллов, что определило более низкую оценочную категорию - «без перемен».
Таким образом, вышеприведенные примеры иллюстрируют течение раневой болезни при практически однотипных огнестрельных травмах -ранениях бедра, сопровождающимися переломами бедренной кости. Метод иммобилизации у обоих пациентов был одинаковым - кокситная гипсовая повязка. Приблизительно такими же были и комплексы лечебных мероприятий. Однако первый из военнослужащих поступил на этапную санаторно-курортную реабилитацию в сроки до двух месяцев после ранения, а второй - на исходе третьего месяца после травмы. В первом клиническом наблюдении это способствовало в целом благоприятному течению реабилитационного процесса, о чем свидетельствуют высокий интегральный балл (21) и оценочная категория «улучшение».
У второго военнослужащего результат реабилитации оказался хуже. По сравнению с первым раненым интегральный показатель эффективности был меньше (16 баллов), что и определило более низкую оценку - «без перемен».
Их изучили у раненых основной группы, проходивших санаторный этап реабилитации, и у пострадавших контрольной группы, лечение которых осуществляли только в госпитальном звене. Для этого использовали данные о сроках консолидации переломов, общей продолжительности лечения и исходах. Сведения о первых двух показателях приводим в таблице 26. Выявили тенденцию к сокращению как сроков сращения переломов, так длительности стационарного лечения. Однако эти различия оказались недостоверными. Мы связываем это с тем обстоятельством, что почти у половины раненых, направленных в санаторий, течение травматической болезни характеризовалось замедленной консолидацией переломов, что и обусловило увеличение указанных сроков, а, следовательно, уменьшение достоверности различий с контрольной группой. С другой стороны, среди раненых, лечившихся только в госпитальном звене, замедленная консолидация переломов констатирована только у одной трети пациентов.
Наряду с этим у раненых основной группы продолжительность отпуска по болезни и общая длительность лечения оказались достоверно меньше, чем у пострадавших контрольной группы. Это свидетельствует о положительном эффекте санаторно-курортной реабилитации, способствовавшей ускорению восстановления функциональных возможностей поврежденных конечностей. Другими словами у таких раненых отпуск по болезни и общая продолжительность лечения были сокращены за счет более короткого периода восстановления функции конечностей.
