Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Шокогенная травма с повреждением органов груди и живота 10
1.2. Прогнозирование исходов тяжелой травмы 10
1.3. Диагностика шокогенных травм груди и живота 18
1.3.1. Диагностика повреждений органов брюшной полости 20
1.3.2. Диагностика повреждений органов грудной полости 26
1.4. Лечение повреждений органов груди 28
1.5. Лечение повреждений органов живота 31
1.6. Осложнения и летальность при повреждениях органов груди и живота 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинического материала 38
2.2. Методы клинического обследования пострадавших с шокогенными травмами 46
2.3. Классификация и метод прогнозирования тяжести течения травматической болезни 51
2.4. Статистический анализ 52
Глава 3. Характеристика пострадавших с шокогеннои травмой груди и живота и принципы их лечения, основанные на данных прогнозирования тяжести и течения травматической болезни 53
3.1. Характеристика шокогенной травмы при открытых повреждениях 54
3.2. Характеристика шокогенной травмы при закрытых повреждениях..67
Заключение 77
Глава 4. Содержание и объем оперативного вмешательства в зависимости от прогноза тяжести течения травматической болезни 78
4.1. Объем оперативных вмешательств при шокогенной травме органов груди 78
4.2. Обьем оперативных вмешательств при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства 81
4.3. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной и прямой кишок. .84
Глава 5. Анализ осложнений и летальности у пострадавших при шокогенных травмах с повреждением органов брюшной и грудной полостей в зависимости от прогноза тяжести травматической болезни 92
Заключение 108
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Прогнозирование исходов тяжелой травмы
- Общая характеристика клинического материала
- Характеристика шокогенной травмы при открытых повреждениях
- Объем оперативных вмешательств при шокогенной травме органов груди
Введение к работе
Актуальность темы 5
Цель и задачи исследования 6
Научная новизна 6
Практическая значимость исследования 7
Положения, выносимые на защиту 7
Прогнозирование исходов тяжелой травмы
Прогнозированию исходов тяжелой механической травмы придается большое значение. К настоящему времени предложено множество шкал для прогностической оценки пострадавших в критических состояниях. Одной из них была, разработанная в США (1970) сокращенная шкала повреждений AIS (Abbreviated Injury Scale). В таблицах данной шкалы было внесено 1200 видов травм, при этом каждая оценивалась по 6 балльной шкале - от легкого до смертельного повреждения. Эти шкалы оказались составной частью всех классификационных систем, созданных впоследствии, в том числе касающихся абдоминальных повреждений. Они первыми позволили адекватно сравнивать конкретные виды повреждений, что необходимо для объективной оценки результатов лечения и разработки путей её усовершенствования. Недостаток этой шкалы заключался в том, что давал возможность определить тяжесть только изолированных повреждений. Закрытая травма каждой анатомической области характеризовалась конкретной степенью тяжести, с разделением повреждений внутренних органов на ушибы, малые и обширные разрывы или отрывы. Оказалось, что этого недостаточно для удовлетворения всех требований хирургов, поэтому в модифицированной классификации AIS (1985) типы ранений и закрытых травм приобрели более детализированный характер: при анализе 41.000 наблюдений были показаны преимущества шкалы AIS - которая подробно охватывала не только случаи закрытых травм, но и проникающие ранения живота, груди, а также группу сосудистых повреждений (Civil J.D., Schwab C.W., 1988; Copes W.S. et al., 1988). По мнению авторов, накопивших опыт работы со шкалой AIS - 5, она облегчала подсчет баллов и объективную оценку травмы для документальной регистрации степени тяжести, прогнозирования исходов, а также для расчётов оплаты за лечение (Civil J.D., Schwab C.W., 1988).
В последующем обнаружилось, что разработанные классификационные шкалы требуют большого опыта хирургов и недостаточны для объективного определения тяжести сочетанных и множественных механических повреждений, что привело к созданию шкалы (Baker S.P. et. al., 1974) для балльной оценки тяжести травмы - ISS (Injury Severity Scale). За основу была взята таблица AIS, а для применения ее при сочетанной и множественной травме использовали квадратичную зависимость в виде суммы квадратов баллов трех наиболее травмированных областей тела. В этой шкале уже учитывалось взаимоотягощение повреждений при сочетанной и множественной травме. Тяжесть повреждения каждой области оценивалась от "1" до "5" баллов. При этом обнаружилась тесная корреляционная зависимость между уровнем летальности, возрастом пострадавших и величиной ISS (Baker S.P. et. al., 1974). Модифицированная ISS стала наиболее удобной шкалой для оценки повреждений. Обследование было проведено на 47.000 пострадавших, поступивших в 111 лечебных учреждений США и Канады, и включало данные осмотра, компьютерной томографии, ультразвукового и рентгеновского исследований, результатов оперативного и послеоперационного лечения, а в случае смерти - аутопсии (Copes W.S. et al. 1988). На основе результатов обследования более 2 тысяч пострадавших с механическими повреждениями, бьш выведен анатомический индекс AI (Anatomic Index), основанный на системе, содержащей 8 кодов. По мнению авторов - AI был более предпочтителен, чем AIS и ISS, которые отличались субъективизмом оценки тяжести повреждений, наличием корреляционной связи с летальностью при относительно не тяжелых травмах и сложностью вычислений, что требовало наличия квалифицированного персонала и немалого времени для расчётов (Champion H.R. et al., 1990).
Большим шагом вперед была классификационная шкала количественной оценки факторов риска при проникающих ранениях - РАТІ (Penetrating Abdominal Trauma Index). В ней выделяли 14 разделов, относящихся к внутренним органам живота, каждому из которых был присвоен индивидуальный фактор риска, оцененный в баллах от 1 до 5 (Moore Е.Е. et al., 1981). Кроме того, для каждого органа определяли степень тяжести его повреждения (Civil J.D., Schwab C.W., 1988) в диапазоне от 1 до 5 баллов (согласно AIS - 85). В результате хирурги получили возможность качественно и количественно оценивать степень повреждения внутренних органов. Балльную оценку тяжести повреждения проводили путем умножения величины фактора риска конкретного органа на степень его травмы в баллах (Moore Е.Е. et al., 1981). При повреждении нескольких органов тяжесть травмы складывалась из суммы индивидуальных балльных оценок повреждений и составляло конечную величину РАТІ (Moore Е.Е. et al., 1981). Существенным недостатком этих классификационных систем оказалось отсутствие оценки общей тяжести повреждения всего организма в целом, что имеет существенное значение в определении- врачебной тактики.
Ряд исследователей использовали одновременно несколько классификационных схем для прогнозирования исходов ранений живота. На основании анализа результатов обследования большого числа пострадавших с открытыми и закрытыми травмами живота было установлено, что шкалы ATI (Anatomic Trauma Index) и ISS являются достаточно надежными системами для объективной оценки тяжести травмы и риска возникновения абдоминального сепсиса (Сгосе М.А. et al., 1992). При этом была выявлена линейная зависимость между величиной ATI и ISS и частотой возникновения осложнений. Так при показателях ATI 15 и ISS 25 вероятность внутрибрюшных осложнений в посттравматическом периоде резко возрастала. Уровень значений ATI (в сопоставлении с величиной ISS), при котором отмечалось увеличение частоты интраабдоминальных осложнений, в случаях проникающих ранений живота был выше, чем при закрытых травмах, и наоборот, -величина ISS, в плане развития осложнений, была большей при закрытых травмах, чем при ранениях живота (Crass R.A. et al., 1987; Borlase B.C. et al., 1990).
Общая характеристика клинического материала
Надымский район расположен на северо-западе Ямало-Ненецкого автономного округа, между 64 и 69 градусами северной широты, в лесотундровой зоне Крайнего Севера. Район занимает площадь 108 кв.км и составляет 14,4% округа.
Климат характеризуется суровой и длительной зимой, коротким летом, резкими и неожиданными перепадами температур. На территории Надымского района проживает 70000 человек, что составляет 0,64 человека на 1 кв. км. Среди населения - 2,9% составляют жители коренной национальности, основная часть которых (99,2%) проживают в трех национальных поселках поймы Обской губы, занимается оленеводством, рыболовством и охотой. 35% ведут кочевой образ жизни, что накладывает определенный отпечаток на состояние их здоровья и организацию помощи. Значительные расстояния между населенными пунктами, отсутствие автомобильных дорог к поселкам жителей коренной национальности. Миграция населения. Вахтовый метод работы, кочевой образ жизни части коренного населения. Специфические условия быта и труда коренных жителей обусловливают высокий уровень пораженности гельминтозом, заболеваемость туберкулезом, алкоголизмом, высокие показатели смертности. В связи со значительной удаленностью национальных поселков от головного лечебного учреждения и отсутствием дорог для оказания экстренной специализированной помощи используется санитарная авиация. Хирургическая служба МУЗ «ЦРБ» г. Надым : травматологическое отделение - 55 коек; хирургическое отделение - 40 коек; отделение гнойной хирургии - 50 коек; отделение анестезиологии- реанимации - 6 коек. Основными видами повреждений в группе анализируемых пострадавших были бытовые травмы - 107 наблюдений, из них травма в алкогольном опьянении диагностирована у 67 (62,6%). Дорожно-транспортные повреждения только у 11 (8,2%), из них большую часть также составляли пациенты в состоянии алкогольного опьянения - 8 (72,7%). Суицидная травма в общей структуре была небольшой - 7 (5,2%). Меньший удельный вес составляла кататравма - 6 (4,5%) и на долю производственной травмы пришлось всего 3 случая, что составило 2,2%. 93 пострадавших (69,4%) были доставлены санитарным транспортом городской службы "скорой помощи", 38 человек (28,4%) - санитарной авиацией и 3 пациента (2,2%) доставлены родственниками или свидетелями дорожно-транспортного происшествия попутной машиной. Специализированная бригада на месте происшествия и в пути следования оказывала врачебную помощь в виде остановки наружного кровотечения, поддержки дыхания, а при необходимости - интубации трахеи для проведения искусственной вентиляции легких, дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе, наложения окклюзионной повязки в случае открытого пневмоторакса, катетеризации вен для проведения инфузионной терапии, введения кардиотоников, гормональных, обезболивающих и других средств, транспортной иммобилизации поврежденных сегментов. Мужчины составляли абсолютное большинство - 117 (87,3%), женщин оказалось гораздо меньше -17 (12,7%). Всего 134 пациента (Табл.3). В подавляющем большинстве это люди молодого возраста, составляющие работоспособный слой населения, средний возраст пострадавших составил 32,3 года. По возрастному составу распределение было следующим: до 20 лет - 15 (11,2%); от 21 до 30 лет - 55 (41%); от 31 до 40 лет - 34 (25,4%); от 41до 50 - 22 (16,4%); от 51 до 60 - 5 (3,7%); от 61 до 70 - 2 (1,5%); от 71 до 80 - 1 (0,7%). Таким образом, лица до 40 лет составляли 77,6%, а до 60 лет - 97,7% (Табл. 3). Для успешного лечения пострадавших большое значение имеют сроки госпитализации их в стационар. Однако, в силу описанных выше особенностей анализируемого региона Крайнего Севера, сроки доставки пострадавших колебались в весьма широких пределах. В связи с этим следует отметить, что до 1 часа от момента травмы поступило всего 24 пострадавших (17,9%), от 1 до 2-х часов - 23 (17,2%), от 2 до 3-х часов - 12 (8,95%), от 3 до 6 часов- 25 (18,7%), от 6 до 12-и - 18 (13,4%), от 12 до 24-и часов - 15 (11,2 %), свыше 1 суток - 17 человек (12,7%). Для обозначения характера повреждений пользовались методическими рекомендациями «Терминология и классификация механических повреждений» (Селезнев С.А. и соавт., 2001), по которой к изолированным травмам относили повреждение одного внутреннего органа в пределах одной полости, либо одного сегмента конечности. К множественным травмам - повреждение двух или более органов в одной анатомической области или повреждение двух и более сегментов конечностей. Под сочетанными травмами понимали повреждение двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях: голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности. Доминирующей травмой считали то из сочетанных повреждений, которое имело у конкретного пострадавшего наивысший балл шокогенности. Рассматриваемая классификация может служить руководством к действию, так как при ее использовании достаточно надежно оцениваются повреждения, требующие экстренного, срочного или отсроченного вмешательства. В основу этой классификации положен принцип строгого соответствия хирургической тактики характеру повреждений и данным прогноза течения и исходов травматической болезни. В связи с этим к экстренным операциям относятся те вмешательства, которые носят характер реанимационных и отсрочка в проведении которых может привести к гибели пострадавшего в ограниченные сроки.
Характеристика шокогенной травмы при открытых повреждениях
Основные принципы оказания медицинской помощи при повреждении органов груди сводятся к остановке кровотечения, ушиванию ран сердца, легкого, диафрагмы, пищевода, санации и дренированию плевральной полости.
Показаниями к торакотомии были: ранение сердца (5), гемоторакс с картиной продолжающегося кровотечения (17) и клапанный . пневмоторакс (1). Торакотомия, как правило, выполнялась на стороне повреждения. Осуществлялась ревизия плевральной полости, прежде всего, с целью установки источника кровотечения с последующей коагуляцией или лигированием кровоточащих сосудов. У пострадавших с закрытой травмой и открытыми повреждениями торакотомия помимо доступа к межреберным сосудам, являвшихся наиболее частыми источниками кровотечений, обеспечивала и адекватную обработку поврежденной зоны, во время которой удалялась гематома, мелкие отломки ребер и инородные тела. При выявлении повреждений легких (20), основные лечебные манипуляции были направлены на достижение гемо- и аэростаза. При повреждениях периферических отделов легкого накладывались узловые швы не рассасывающимся материалом. При обширных повреждениях периферических отделов легкого производили краевую или клиновидную резекцию легкого (5), в ряде случаев с использованием сшивающих аппаратов. Выявление ран и гематом средостения являлось показанием для дальнейшей ревизии. С этой целью вскрывалась медиастинальная плевра, удалялись сгустки крови, осуществлялась коагуляция или лигирование сосудов. Для исключения повреждений трахеи, долевых бронхов и пищевода во время операции выполняли бронхо- и эзофагоскопию. При ранениях сердца производилась продольная перикардиотомия, ушивание ран сердца, перикард наглухо не ушивался и дренировался через плевральную полость.
При торакоабдоминальных повреждениях очередность выполнения вмешательств на грудной клетке или животе определялась характером травмы. При ранениях сердца или большом гемотораксе начинали с торакотомии. При профузном кровотечении в брюшную полость - с лапаротомии. Наиболее часто использовалась раздельная торакотомия и лапаротомия. Реже тораколапаротомия с пересечением реберной дуги и сагитальной диафрагматомией. Подобный доступ использовался при сочетанных травмах с повреждением селезенки, фундального отдела желудка и печени. Рану диафрагмы ушивали однорядными узловыми швами с обязательным захватом мышечного валика.
Из 52 пострадавших с положительным прогнозом с открытыми и закрытыми травмами, повреждения грудной клетки наблюдались у 10 пациентов (19,2%), у 3-х из которых наблюдались множественные переломы ребер. У 2-х диагностированы повреждения периферических отделов легких. В 1 случае ранение сердца и в 1 наблюдении -повреждение диафрагмы. Приводим пример проникающего ранения грудной клетки, не распознанное на месте происшествия.
Пациент Н., 22 лет в поселке Купонь-Соган, в состоянии алкогольного опьянения при бытовой травме получил множественные колото-резанные повреждения грудной клетки за 2 часа до осмотра выездной бригадой хирургов. Состояние пострадавщего на момент первичного осмотра особых тревог не вызывало. Пульс — 110 в мин., АД— 110/80. 4 колото-резанных раны в левой половине грудной клетки. Дыхание резко ослаблено слева. На месте произведен торакоцентез слева. Эвакуировано 200 мл геморрагического содержимого. Дренирование плевральной полости по Бюлау, катетеризация подключичной вены. Больной гспитализирован санавиацией в г.Надым. Поступил в ЦРБ через 7 часов от момента травмы. История болезни № 3817. За время транспортировки состояние пострадавшего ухудшилось. По дренажу из плевральной полости в течение 40 мин. выделилось 400 мл крови. АД снизилось до 90/50. Сформулированы показания к торакотомии. В 5-м межреберъе слева выполнена торакотомия. Диагностировано повреждение левого предсердия, гемоперикард. Произведено: после продольного рассечения перикарда - ушивание раны левого предсердия (0,5x0,3 см) редкие швы на перикард, дренирование левой плевральной полости. Послеоперационный период осложнился перикардитом, вследствие, по всей вероятности, неадекватного дренирования перикарда, потребовавшего 2-х пункций. Выписан на 20 сутки в удовлетворительном состоянии. В группе пострадавших с сомнительным прогнозом удельный вес повреждений грудной клетки был несколько ниже.. Так, из 45 человек с открытой и закрытой травмами, повреждения грудной клетки диагностированы у 8 (17,8%), у 2-х из них с повреждением легких, но возрастало число повреждений органов брюшной полости.
Наиболее часто повреждения груди определялись в группе пострадавших с отрицательным прогнозом. Из 37 пациентов этой группы повреждения грудной клетки наблюдались у 19 человек (51,4%), из них у 15 с повреждением легких, у 4-х сердца, у 3-х аорты, у 1-го легочной артерии. В 11 случаях были множественные переломы ребер. Приводим несколько примеров. Пострадавший Ж., 30 лет. История 6-й № 2349. Доставлен бригадой СМП 19.03.2003г. через 2 часа после бытовой травмы — неизвестный ударил ножом. Состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. А/Д 70/40 мм.рт.ст. В б меэюреберье слева по парастерналънои линии колото-резанная рана 2x0,5 см. Минуя приемный покой доставлен в операционную. Торакотомия слева в 5 меэюреберье. В плевральной полости 300мл. крови. Рана перикарда выполнена сгустком крови. Перикардиотомия, удалено большое количество сгустков крови, ушивание раны левого желудочка. Редкие швы на рану перикарда, дренирование плевральной полости. В удовлетворительном состоянии выписан на 12 сутки.
Объем оперативных вмешательств при шокогенной травме органов груди
Самое большое число погибших отмечено в группе пострадавших с отрицательным для оперативного лечения прогнозом. Погибло 19 больных преимущественно в остром периоде травматической болезни, что составило 51,4% в группе пострадавших с отрицательным прогнозом при ШТПОБГП.
Все пострадавшие доставлялись в крайне тяжелом состоянии, с выраженной гипотонией, клиникой тяжелого внутреннего кровотечения, травматическим шоком 3 степени и отрицательным прогнозом.
В этой группе причиной летальных исходов послужила преимущественно тяжёлая сочетанная травма, осложнённая массивным разрушением внутренних органов и острой, несовместимой с жизнью кровопотерей тяжелой степени, которая составила в среднем около 2 литров.
Восемь пострадавших погибли в первые часы от момента поступления без операции. Все они поступили в сроки до 1 часа от момента травмы. Половина из них (4 человека) после кататравмы, одна из которых была суицидной. Вторая половина после дорожно-транспортных происшествий. Во всех 8 случаях имела место закрытая сочетанная травма, в 5 из них — торакоабдоминальная. По выражению А.Н. Беркутова эти пострадавшие «были убиты, но еще не успели умереть».
Одиннадцать человек были оперированы. Семь из них с открытыми и четверо с закрытыми повреждениями. Группа с открытыми, во всех случаях колото-резанными ранами, поступали с давностью травмы от 45 минут до 5 часов, в среднем 2,5 часа. В группе пациентов с закрытыми повреждениями: 2 человека после кататравмы, 1 - после ДТП и 1 - избит. Давность травмы в последней группе колебалась от 30 минут до 3 часов, в среднем 1,5 часа.
Все пострадавшие доставлены в противошоковую операционную. В группе с закрытыми повреждениями во всех случаях была тяжёлая скелетная травма: закрытая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга тяжёлой степени (2), субдуральными гематомами (2), закрытая травма груди с множественными переломами рёбер (2), переломами костей таза (4), конечностей (2). В двух наблюдениях разрывы легких.
У всех была закрытая травма живота с повреждением внутренних органов: печени (2), тонкой кишки (1), почек (1), мочевого пузыря (3), селезёнки (1). Со стороны повреждений ободочной кишки у двух больных были разрывы сигмовидной кишки с обширными разрывами брыжейки с продолжающимся кровотечением (в одном из них с повреждением прямой кишки).
Пострадавшему Г., 23 лет, ист. 6-й № 9371, после кататравмы с черепно-мозговой травмой (перелом основания черепа, субдуралъная гематома), множественными переломами ребер (пневмо- и гематораксом), переломом костей таза, разрывами печени и мочевого пузыря, в экстренном порядке произведено: дренирование плевральной полости двумя дренажами во 2-м и 7-м межреберьях; трепанация черепа с удалением гематомы; лапаротомия с ушиванием ран печени и мочевого пузыря с эпицистостомией. Смерть через 5 часов после операции.
Пострадавшему Т., 34 лет, ист. 6-й №7279, после падения с 3-го этажа на бетонную плиту с тупой травмой живота (разрывами селезенки, печени, мочевого пузыря), переломами костей таза, черепно-мозговой травмой с ушибом головного мозга, в экстренном порядке произведена лапаротомия , спленэктомия, ушивание ран печени и мочевого пузыря, эпицистостомия. Восполнение кровопотери (1200 мл донорской крови). Смерть через 8 часов после операции.
Пострадавший А., 22 лет, ист. 6-й №9489, при неизвестных обстоятельствах и давности травмы на трассе, доставлен бригадой скорой помощи 25 декабря 2003г. с открытой черепно-мозговой травмой ,переломом левой теменной кости, переломом костей таза, тупой травмой живота, отморожением конечностей. По экстренным показаниям выполнен лапароцентез (данных за кровотечение и повреждение внутренних органов не получено. Резекционная трепанация черепа с удалением гематомы и разрушенных структур головного мозга. В палате интенсивной терапии удалось поднять А/Д до 110 и 60 мм рт.ст. 26 декабря — после лапароскопии произведена лапаротомия, удалено 400 мл крови, источником кровотечения был разрыв брыжейки сигмовидной кишки с непроникающим разрывом последней. Произведено ушивание дефектов, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде развился ДВС синдром. Смерть на 6 сутки пребывания в стационаре.
Пострадавший Г., 44 лет, ист. 6-й № 8840, доставлен бригадой СМП после криминальной травмы с прогнозом по Г.И.Назаренко 26 баллов с сочетанной травмой живота, поясничной области, разрывом прямой кишки инородным телом, закрытой черепно-мозговой травмой с ушибом головного мозга, гематомами мошонки и промежности. В экстренном порядке произведена лапаротомия, обструктивная рецекция прямой и сигмовидной кишки в связи с двумя разрывами ректосигмоидного отдела, формирование одноствольной сигмостомы, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия. Смерть через 9 часов после операции от тяжелой кровопотери и отека головного мозга.
В группе умерших с колото-резанными повреждениями, трое с ранениями сердца Пострадавший Б., 23 лет, ист. 6-й № 6600, доставлен СМП 03.09.2004г.с улицы, минуя приемное отделение с неизвестной давностью травмы в крайне тяжелом состоянии. Прогноз по Г.И.Назаренко 30 баллов. При экстренной торакотомии диагностировано ранение левого легкого и левого предсердия. В плевральной полости 2500 мл крови. Произведено ушивание ран сердца, легкого, дренирование плевральной полости по Бюлау. Несмотря на интенсивную инфузионную терапию (кристаллоиды 500 мл, эритромасса 1180 мл, криоконсервированная плазма 1050 мл), летальный исход через 5 часов после операции.
