Введение к работе
Актуальность темы
Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Проблема несостоятельности швов кишечной стенки является одной из самых драматичных в хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Егиев В.Н., 1993; Истомин Н.П. и др., 1999].
Актуальность диктуется и сохраняющейся высокой частотой несостоятельности кишечного шва, которая достигает 45% [Kyzer S. et al., 1992; Miller S. et al., 1996]. По данным З.М. Сигала и соавт., U. Iselin и соавт., в экстренных условиях несостоятельность тонкокишечных соединений увеличивается в 5-10 раз (4,2-7,9%), достигая при перитоните 24,4-31% [Сигал М.З. и др., 1991; Iselin U. et al., 1993]. В 23-50,8% случаев недостатлчность межкишечных соустий явилась причиной смерти [Iselin U. et al., 1993]. В.И. Счастливцев (2002) сообщил о 8% несостоятельности анастомозов после экстренных резекций тонкой кишки. При этом несостоятельность двухрядного шва развивалась в 15% случаев, а однорядного - в 3,8%. А.П. Власов и соавт. (2000) в эксперименте получили несостоятельность тонкокишечных соустий при перитоните в 13-26%, что привело к развитию послеоперационного перитонита, а в 50% наблюдений возникновению свищей в области соустья и явилось причиной летальных исходов в 10-59,5% случаев [Белокуров Ю.Н. и др., 1998; Власов А.П. и др., 2000; Гостищев В.К. и др., 1992; Каншин Н.Н., 1998; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2008].
Одной из главных причин возникновения послеоперационной несостоятельности швов кишечного анастомоза является несовершенная методика их исполнения [Белокуров Ю.Н. и др., 1988]. До настоящего времени выбор способа анастомозирования пищеварительного тракта остается одной из актуальнейших проблем в абдоминальной хирургии. Кишечные швы, используемые в хирургии, наряду с преимуществами имеют и ряд недостатков.
Особую значимость приобретает восстановление непрерывности ЖКТ в
условиях некупированного воспаления брюшины или нарушения
мезентериального кровообращения, так как возможность репаративной
регенерации у данного контингента больных резко ограничена, что
сопровождается повышенным риском несостоятельности анастомозов [Хрупкий
В.И. и др., 1999; Савельев B.C. и др., 2007]. Перитонит имеет все
необходимые предпосылки для возникновения внутрибрюшной гипертензии
(ВБГ) - выраженное воспаление брюшины, обширный тканевой отек с
прогрессирующей перитонеальной экссудацией, развитие пареза кишки,
генерализованный висцеральный отек вследствие синдрома системного
воспалительного ответа, массивная инфузионная терапия [Зубрицкий В.Ф. и
др., 2007; Саввин Ю.Н. и др., 2006; Tons С. et al., 2000; Wheeler А., 1999].
Несостоятельность анастомозов ЖКТ является причиной
послеоперационного перитонита у 38-40% больных и в 40-60% - причиной
смерти [Pickleman J. et al., 1999]. Отсутствие четких клинических критериев оценки состояния органов брюшной полости в ранние сроки после операции по поводу перитонита почти в 50% случаев приводит к запоздалым оперативным вмешательствам [Брюсов П.Г. и др., 1997; Саввин Ю.Н. и др., 2006].
Выявление закономерностей в развитии осложнений при исполнении традиционных методов анастомозирования в условиях перитонита представляет не только научный, но и практический интерес. При изучении заживления кишечных анастомозов в условиях нарушенного кровоснабжения и перитонита преобладают одиночные работы [Дарвин В.В., 1996; Милюков В.Е. и др., 2004]. До настоящего времени этот вопрос изучен недостаточно, а имеющиеся в литературе немногочисленные сообщения нередко противоречивы.
Цель работы: исследование причин влияющих на выбор способа наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ результатов резекций тонкой кишки в условиях перитонита по материалам клиники.
-
Определить патогенетическую связь внутрибрюшной гипертензии при прогрессирующем перитоните с развитием несостоятельности энтеро-энтероанастомоза на основании анализа клинических исходов.
-
Оценить способы наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и выбрать оптимальный.
-
Разработать алгоритм хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и его несостоятельности.
Научная новизна
-
Проведённым исследованием выявлена прямая корреляционная связь между состоятельностью энтеро-энтероанастомоза и повышением внутрибрюшного давления (ВБД) при прогрессировании послеоперационного перитонита.
-
Обосновано применение энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием анастомоза латексным тканевым клеем в условиях перитонита (рационализаторское предложение № 558/23 2010 г.).
-
Установлены критерии развития неблагоприятного исхода заболевания после наложения энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.
-
Разработан алгоритм рациональной хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита.
Практическая значимость
Примененная методика наложения прецизионного шва энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием анастомоза латексным тканевым клеем позволяет предупредить развитие несостоятельности анастомоза в условиях перитонита и снизить летальность.
Реализация результатов исследования
Созданный алгоритм хирургической тактики при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и разработанная методика наложения данного анастомоза внедрены в клиническую практику клинических баз кафедры хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Мониторинг ВБД является высокоинформативным диагностическим тестом несостоятельности энтеро-энтероанастомоза при прогрессирующем перитоните.
Применение в условиях перитонита методики наложения энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» прецизионным однорядным непрерывным швом без захвата слизистой и укрытием линии шва латексным тканевым клеем способствует увеличению прочности анастомоза.
Точное сопоставление всех слоев кишечной стенки и дополнительная герметизация швов тканевым латексным клеем обеспечивают защиту линии швов от перитонеального экссудата.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008, 2009); на III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» представлены в виде тезисов (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в центральной печати, и 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и
методов исследования, собственные результаты и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 159 источников (74 отечественных и 85 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками.
