Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Эффективность перитонеального лаважа и местной антибактериальной терапии при распространенном перитоните 13
1.2. Основные критерии, определяющие надежность анастомоза в условиях кишечной непроходимости и перитонита 18
1.3. Разработка и дальнейшее совершенствование аппликационных методов защиты кишечного шва 28
1.4. Энтеральная терапия в профилактике несостоятельности швов анатомоза в условиях непроходимости и перитонита 34
ГЛАВА 2. Материал и методы собственных исследований 50
2.1. Характеристика экспериментального материала 50
2.2. Характеристика клинического материала 66
2.3. Методы исследования , 84
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 94
3.1. Исследование влияния различных факторов на развитие ги- поксии кишечной стенки 94
3.2. Особенности процессов заживления кишечного шва под влиянием энтеральной антигипоксантной терапии 99
3.3. Морфологическая характеристика репарации анастомоза при энтеральной антигипоксантной терапии 109
3.4. Особенности заживления кишечного шва в условиях эндо-протезирования анастомоза 117
3.5. Морфологическая характеристика репарации кишечного шва в условиях эндопротезирования анастомоза 122
3.6. Результаты исследования эффективности разных способов оментопластики анастомоза 127
3.7. Морфологическая характеристика репарации кишечного шва при разных способах оментопластики анастомоза 133
ГЛАВА 4. Клинические наблюдения 143
4.1. Сравнительная оценка эффективности двухэтапного лаважа брюшной полости и интраоментальной антибактериальной терапии... 143
4.2. Эффективность программированной назоинтестинальной декомпрессии и энтеральной антигипоксантной терапии 147
4.3. Характеристика назоинтестинальной интубации через мини-гастроеюноанастомоза 163
4.4. Результаты применения зондового эндопротезирования кишечного анастомоза 168
4.5. Обоснование эффективного способа илеостомии и оптимальных сроков ее ликвидации 177
4.6. Анализ результатов применения разных способов оментопластики анастомоза 184
4.7. Исследование интраоментального введения раствора антибиотиков 192
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов собственных исследований 198
Заключение 210
Выводы 214
Практические рекомендации 216
Литература
- Основные критерии, определяющие надежность анастомоза в условиях кишечной непроходимости и перитонита
- Характеристика клинического материала
- Особенности заживления кишечного шва в условиях эндо-протезирования анастомоза
- Эффективность программированной назоинтестинальной декомпрессии и энтеральной антигипоксантной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на определенные успехи в хирургическом лечении больных с острой кишечной непроходимостью и распространенным перитонитом, проблема несостоятельности кишечного шва при этой патологии до настоящего времени остается одной из актуальных. Частота этого тяжелого послеоперационного осложнения, по данным многих авторов, колеблется от 3,0 до 32,1 % с летальностью, достигающей от 5,7 до 89,0% (АВ.Быков с соавт., 2000; АГ.Кригер с соавт., 2001; М.М.Магомедов, 2002; З.МДемерашвили с соавт., 2003; J.Cohen et al., 1991; V.B.Knstiansenetal., 1992; G.R.Rygachev et al., 1997). Основными причинами несостоятельности кишечных швов в этих условиях считают: высокое внутрипросветное давление, нарушение биоэнергетики и микроциркуляции кишечной стенки, гипоксию тканей, гиперколонизацию кишечника высоковирулентной микрофлорой и инфицирование брюшной полости (СДАтаев и М.Р.Абдуллаев, 2000; И.Т.Васильев с соавт., 2000; АЗ.Магомедов с соавт., 2001; И.В.Ярема с соавт., 2001; K.Yonsonetal., 1986).
Поэтому лишь совершенствование способа наложения кишечного шва или формирования анастомоза не является единственным условием достижения успеха в решении этой сложной проблемы абдоминальной хирургии (АМ.Карякин с соавт., 1995; В.Н.Чернов с соавт., 1998; S.Rasslan et al., 1995; J.S.De Graafet al., 1996).
Известно, что назоинтестинальное дренирование в режиме пассивного оттока, по данным многих авторов, не обеспечивает оптимальной декомпрессии анастомоза, а доля ее неудачных попыток достигает от 20 до 50% (С.Н.Хунафин с соавт.,2000; Б.НКурязов с соавт., 2000; T.Takala, 1985; H.W.Waclawiczeketal., 1987).
Кроме того, конструкция современных назоинтестинальных зондов не позволяет проведения локальной декомпрессии и селективного ла-важа зоны анастомоза лечебно-антисептической смесью направленного действия (Р.П.Рычагов с соавт., 1997; Р.В.Сенютович, 1997; В.Ф.Касаткин с соавт., 1999; АЗ.Магомедов с соавт., 2002).
До настоящего времени илеостомия остается операцией выбора у больных с тяжелыми формами кишечной непроходимости и перитонита, общепринятые способы которой малоэффективны в условиях инфи-
1 с.п««рб:
о» да
цирования брюшной полости, а сроки ее ликвидации остаются дискуга-бельными (Г.Б.Исаев с соавт., 2000).
Для повышения эффективности оментопластики анастомоза в условиях кишечной непроходимости и перитонита необходимо усовершенствование ее традиционного способа (Е.А.Войновский. с соавт., 1995; ВА.Горский с соавт., 1999; H.W.Waclawiczek et al., 1988; CJ.Chahilletal., 1989).
Известные способы санации брюшной полости при первичной резекции кишки в условиях перитонита не обеспечивают должную асеп-тичность выполнения 'всех этапов оперативного вмешательства, а предложенные способы его местной антибактериальной терапии малоэффективны или сложны для клинического применения (М.И.Кузин, 1996; Г.Р.Аскерханов с соавт.,2000; О.Г.Раджабов с соавт., 2000; Б. К. Шур калин с соавт.,2003).
Поэтому решение всех вышеобозначенных проблем имеет большое научное и практическое значение.
Цель исследования - улучшить результаты первичной резекции тонкой кишки у больных с непроходимостью и распространенным перитонитом путем совершенствования существующих и разработки новых способов повышения надежности кишечного шва.
Задачи исследования:
1 .Установить в эксперименте основные причины несостоятельности кишечного шва при непроходимости и перитоните и определить приоритетные пути повышения его резистентности.
2.Разработать комплекс мероприятий, позволяющий улучшить ре-паративные процессы в зоне анастомоза.
3.Разработать способы, позволяющие расширить показания и повысить эффективность назоинтестинального дренирования в защите кишечного шва у больных с непроходимостью и перитонитом.
4.Оценить эффективность двухэтапного лаважа брюшной полости и интраоментальной антибактериальной терапии в профилактике несостоятельности кишечного шва.
6.Разработать оптимальный способ илеостомии, определить показания к применению и оценить ее эффективность в защите кишечного шва.
Научная новизна работы. Исследованы возможности прямой ок-симетрии для определения оптимальных границ резекции кишки.
Доказано, что энтерапьный лаваж озонированной водой с концентрацией озона 4 мг/л способствует улучшению микроциркуляции и повышению парциального давления кислорода в кишечной стенке.
Установлено, что внутрипросветное введение антигипоксанта-антиоксиданта 1,5% раствора реамберина способствует улучшению утилизации кислорода кишечной стенкой.
Доказано, что программированная аспирация повышает эффективность назоинтестинальной декомпрессии в защите кишечного шва при непроходимости и перитоните.
Разработан «Способ назоинтестинальной интубации» (патент РФ на изобретение №2219847).
Разработан «Способ защиты кишечного анастомоза и устройство для его осуществления» (патент РФ на изобретение №2219858).
Разработан усовершенствованный назоинтестинальный зонд ,для управляемого дистанционного эндопротезирования анастомоза.
Предложен наконечник для хирургического отсоса, позволяющий повысить эффективность одномоментной энтеротомной декомпрессии кишечника.
Установлена высокая протективная эффективность краевой омен-топластики кишечного анастомоза в условиях непроходимости (патент РФ №2177267).
Разработаны принципиально новые способы подведения неизолированного лоскута большого сальника к анастомозу (патент РФ №2177267).
Доказано, что оментопластика парастоматической раны при илео-стомии повышает ее эффективность в защите кишечного шва.
Разработаны принципиально новые способы интраоперационной санации брюшной полости и местной антибактериальной терапии перитонита.
Для экспериментальных исследований предложен математический способ определения диаметров кишечного анастомоза.
Практическая значимость работы. Использование лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-01, Россия) и транскутан-ного кислородного монитора (ТСМ-2, Дания) позволяют определить, оптимальные границы резекции кишки.
Разработан способ энтералыюй антигипоксантной терапии для лечения больных с кишечной непроходимостью и распространенным перитонитом.
Программированная назоинтестинальная аспирация при параметрах 90 и 120 мм рт ст. позволяет сократить сроки назоинтестинального дренирования и снизить частоту послеоперационных осложнений.
Формирование заднего позадиободочного минигастроеюно-анасто-моза (мини-ГЕА) на короткой петле позволяет расширить показания для назоинтестинального дренирования при первичной резекции кишки в условиях непроходимости и перитонита.
Дистанционное управляемое эндопротезирование анастомоза назо-интестинальным зондом собственной конструкции с локальной декомпрессией и селективным лаважом его просвета лечебно-антисептической смесью позволяет создать оптимальные условия для заживления кишечного шва, уменьшить частоту его несостоятельности.
Разработанный способ краевой оментопластики анастомоза позволяет предупредить формирование воспалительного инфильтрата и спаечного тяжа в брюшной полости и развитие кишечной непроходимости, повышает механическую прочность и герметичность кишечного шва, предупреждает его несостоятельность в условиях непроходимости и перитонита.
Оментопластика парастоматической раны при илеостомии позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
Введение раствора антибиотиков в полость большого сальника (ин-траоментальная антибактериальная терапия) позволяет в короткие сроки купировать явления оментита и гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости.
Двухэтапный лаваж брюшной полости позволяет уменьшить резорбцию перитонеального экссудата, эндогенное инфицирование ин-тактных отделов брюшной полости и операционной раны, обеспечить относительно высокую асептичность всех этапов оперативного вмешательства, а также уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов работы. Разработаны и внедрены в хирургическую практику патенты на изобретения и методические рекомендации по назоинтестинальной интубации, санации брюшной полости и оментопластике анастомоза.
Основные положения диссертации используются в практической работе хирургических отделений Республиканского объединения «Скорая медицинская помощь» (г.Махачкала), хирургических отделений больниц г. г. Кизилюрта, Хасавюрта, Каспийска, Кайтагского и Кара-будахкентского районов Республики Дагестан, в обучении студентов старших курсов и врачей-курсантов на кафедре хирургии ФПК ППС Дагестанской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Прямая оксиметрия позволяет определить степень гипоксии кишечной стенки и оптимальные границы ее резекции.
Энтеральный лаваж озонированной водой и. 1,5% раствором ре-амберина (энтеральная антигипоксантная терапия) способствует улучшению микроциркуляции, повышению парциального давления кислорода и его утилизации кишечной стенкой, а также стимуляции процессов заживления кишечного шва.
Дистанционное управляемое эндопротезирование анастомоза с локальной декомпрессией и селективным лаважом его просвета лечебно-антисептической смесью, стимулирует репаративные процессы кишечного шва.
Программированная назоинтестинальная декомпрессия эффективнее дренирования тонкой кишки в пассивном режиме.
Краевая оментопластика анастомоза в условиях кишечной непроходимости и перитонита позволяет предупредить формирование воспалительного инфильтрата в брюшной полости, развитие спаечной непроходимости и несостоятельности швов.
Оментопластика парастоматической раны при илеостомии предупреждает развитие осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах.
Двухэтапный лаваж брюшной полости при кишечной непроходимости и распространенном перитоните обеспечивает высокую степень деконтаминации шовной линии и брюшной полости; улучшает микроциркуляцию и кислородное обеспечение ее органов, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Интраоментальная антибактериальная терапия при перитоните и оментите эффективнее внутрибрюшного введения раствора антибиотиков по дренажным трубкам.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 500-му заседанию научного хирургического общества на КМВ (Пятигорск, 1995), конференции, посвященной 60-летию кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ДГМА (Махачкала, 1996), юбилейной научной сессии, посвященной 40-летию Дагестанского общества хирургов (Махачкала, 1996), республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 1997), 2-й республиканской научно-практической конференции «Сепсис. Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 1997), научной конференции, посвященной 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ДГМА (Махачкала, 1997), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию проф. М.О.Махачева по теме «Новое в хирургии» (Махачкала, 1998), Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы - хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты» (Пятигорск, 1999), республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала,2000), проблемной комиссии-«Неотложная хирургия» РАМН и МЗ РФ (Москва,2000), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию проф. Р.П.Аскерханова. (Махачкала,2000), республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Нальчик,2001), научной конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ДГМА (Махачкала,2001), заседаниях; Дагестанского общества хирургов (1999-2003), 3-й Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва,2002), республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала,2003), республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (Махачкала,2003), межкафедральной научной конференции ДГМА (27.06.2003г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, в том числе 7 работ в центральной печати, получено 3 патента РФ на изобретения и 8 удостоверений ДГМА на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 306 отечественных и 192 зарубежных источников. Работа изложена на 266 страницах машинописного текста, содержит 91 рисунок и 33 таблицы.
Выралсаем искреннюю благодарность завкафедрой патологической анатомииДГМА проф. А.М.Шахназарову и доц. М.М.Багомедову за помощь, оказанную при выполнении патоморфологическои части нашейработы.
Основные критерии, определяющие надежность анастомоза в условиях кишечной непроходимости и перитонита
Большая часть научных исследований направлена на защиту кишечного шва от воздействия перитонеальной микрофлоры и токсинов путем подшивания к зоне анастомоза различных биологических и синтетических аппликаторов [86,231, 253, 307,333,482,489].
Как отечественные, так и иностранные авторы сходятся во мнении, что лоскут большого сальника, фиксированный к серозной оболочке поверх кишечного шва, обладает герметизирующим, биомеханическим, противовоспалительным и стимулирующим регенерацию действием [309, 384, 435, 447, 475]. Его положительные свойства могут сильно уменьшаться только лишь при длительных воспалительных процессах в брюшной полости [86,346,419,489].
Поэтому в условиях острого воспалительного процесса в брюшной полости зачастую несостоятельность кишечных швов не развивается ввиду припая-ния к скомпрометированному участку края большого сальника [370]. W.Adams et al. (1992) установили, что при оментопластике скомпрометированного анастомоза (ишемия) на 3 сутки наблюдается сосудистая связь между поверхностью большого сальника и стенкой кишки. К концу недели происходит рассасывание некротизированных участков кишки и формирование из сальника защитного фиброзного цилиндра, внутренняя поверхность которого через 6 недель покрывается кишечным эпителием.
А.В .Хохлов с соавт. (2000) отмечают, что при сочетании воспалительного процесса в брюшной полости и травмы, сращения большого сальника с органами образуются намного быстрее и в большем объеме, так как травма прямо или опосредованно индуцирует воспалительный процесс, выделение фибрина и формирование фиксации большого сальника в течение нескольких часов.
Для наружной защиты кишечного шва Ф.Г.Кулачек (1986) при распространенном перитоните предложил использовать клеевую аппликацию свободного или неизолированного лоскута большого сальника к анастомозу. Г.П.Рычагов с соавт. (1997), A.V.Celicout et al. (1995) при релапаротомии по поводу несостоятельности кишечного анастомоза или перфорации кишки, с целью повышения надежности ушитого участка или вновь сформированного анастомоза, с успехом использовали прядь большого сальника. С этой же целью Е.А.Войновский с соавт. (1995) лоскут большого сальника использовали в условиях брюшнотифозного перитонита.
Таким образом, исследования многих авторов последних лет свидетельствуют о том, что большой сальник в условиях распространенного перитонита не исчерпывает своих пластических возможностей при отсутствии в нем грубых нарушений микроциркуляции и некротических изменений. В ранние сроки после оментопластики анастомоза он может выполнять роль протектора кишечного шва, а по мере купирования воспалительного процесса активно включиться в его репаративные процессы.
Установлено, что только лоскуты интактного большого сальника на сосудистой ножке оказывают положительное влияние на регенерацию соустий, повышают их прочность и герметичность [42, 86, 115, 178, 253, 297, 307, 333, 406, 482,489].
И.В.Шкварковский (2000) предложил способ удлинения лоскута большого сальника с сохранением сосудистой ножки желудочно-сальниковой артерии. Способ подведения лоскута большого сальника через диафрагмотомическое отверстие после пульмонэктомии оказался оптимальным в сравнении с использованием для этой цели естественных отверстий.
Кроме большого сальника, для перитонизации швов в различных отделах желудочно-кишечного тракта используют круглую связку печени, участки капсулы поджелудочной железы, диафрагмальную брюшину, брюшину передней брюшной стенки, брыжейку (лоскутом или складкой), стенку тонкой кишки, близрасположенные связки, серозно-мышечный лоскут желудка и так далее [52, 256,343,354,421].
Эти методы жестко ограничены анатомической областью применения по зо сравнению с сальником и не обладают его специфическими особенностями строения [178, 406].
Большинство исследователей сообщают об удовлетворительных результатах перитонизации перемещенными лоскутами аутобрюшины, в то же время неэффективно их использование в условиях воспалительного процесса в брюшной полости, распространенных спаек, местных воспалительно-некротических изменений стенки органов, велики затраты времени на выкраивание лоскутов,. повышается риск послеоперационного кровотечения из их ложа. Рубцовое перерождение брюшинных аутотрансплантатов или их абсцедирование приводит к значительному сужению канала кишки в зоне перитонизации. Поэтому данный метод не является универсальным для укрепления швов желудочно-кишечного тракта в условиях повышенного риска послеоперационных осложнений. Фиксация поверх кишечных швов демукозированных или серозно-мышечных лоскутов кишечной стенки на сосудистой ножке травматична, технически сложна и продолжительна и обладает всеми недостатками и ограничениями перемещенных лоскутов аутобрюшины, может сопровождаться серьезными осложнениями со стороны донорских участков [231, 354].
Созданы и совершенствуются клеевые и шовно-клеевые методы соединения органов, в том числе и пищеварительного тракта. Положительными свойствами современных хирургических клеевых композиций на основе фибрина, цианакрилатов, полиуретанов являются их удовлетворительная антимикробная активность, гемостатический эффект после пластики, надежная физическая и биологическая герметизация соустий в ближайшие послеоперационные сроки [8,183, 323, 391,403,416,422,424,469,495].
Подробные данные представлены по применению хирургического клея «Сульфакрилат» с выраженной антибактериальной активностью [41, 183]. Однако экспериментальные работы были выполнены без моделирования нарушений регенерации.
Характеристика клинического материала
В пятой серии экспериментов на 12 собаках исследовали эффективность разных способов оментопластики анастомоза неизолированным лоскутом большого сальника в условиях кишечной непроходимости (таблица 2). При этом в сравнительном аспекте исследовали протективную возможность двух способов оментопластики анастомоза: традиционного (плоскостного) по А.А.Запорожцу и собственного способа краевой оментопластики.
Способ плоскостной оментопластики анастомоза по А.А.Запорожцу (1974), который стал традиционным, заключается в том, что формируют межкишечный анастомоз. Затем из большого сальника выкраивают достаточной длины лоскут на питающей ножке шириной 4 -6 см и кпереди от петель тонкой кишки (антеме-зентериально) подводят его к сформированному анастомозу (рис.5). Окончательно сформированный анастомоз окутывают аутотрансплантатом большого сальника от одной плоскости брыжейки кишки до другой (рис.6-7). При этом середину ширины лоскута располагают по шовной линии, а края - на расстоянии 2 — 3 см по обе стороны от линии швов подшивают к стенке кишки 3-4 узловыми кетгутовыми швами.
Известный способ, на наш взгляд, имеет ряд существенных недостатков, в особенности при использовании этого способа оментопластики для укрепления кишечного соустья у ранее оперированных больных, большой сальник которых полностью не сохранил первоначальные размеры и структуру, значительно укорочен, фрагментирован, имеет множество окошек. Неизолированный лоскут большого сальника при подведении его к анастомозу кпереди от петель тонкой кишки создает в брюшной полости искусственный спаечный тяж с множеством окон по переднему и заднему его контурам, что значительно повышает вероятность развития спаечной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. В условиях кишечной непроходимости и перитонита при плоскостной оментопластике анастомоза под трансплантатом, по данным многих авторов, наблюдается формирование замкнутого инфицированного пространства с последующим абсцедированием, который в раннем послеоперационном периоде способствует развитию оментита, затяжного анастомозита, межпетельного воспалительного инфильтрата с явлениями кишечной непроходимости, несостоятельности швов, а в поздние сроки - рубцовому сужению анастомоза [64]. Кроме того, не менее уязвимая во всех отношениях брыжеечная часть анастомоза при использовании плоскостной оментопластики остается не укрытой сальником, что сохраняет вероятность развития несостоятельности швов в этой области соустья. Способ имеет ограниченные возможности при использовании для оментопластики анастомозов сложной конфигурации, таких как "конец в бок", "бок в конец" и "бок в бок" в виду неполного прилегания трансплантата к шовной линии. С целью предупреждения осложнений нами в эксперименте разработаны новые способы подведения неизолированного лоскута большого сальника к анастомозу: парамезентериальный, трансмезентериальный и краевой оментопластики анастомоза.
Парамезентериальный способ подведения лоскута большого сальника к анастомозу. Для осуществления данного способа после лапаротомии и ревизии органов брюшной полости определяют объем резекции кишки и характер формирования межкишечного анастомоза. Затем формируют лоскут большого сальника по А.М.Литваку (1962). Выкраивают лоскут достаточной длины шириной 2- 6 см, который подводят к зоне формирования анастомоза сразу же после резекции кишки одним из предполагаемых способов: парамезентериальным или трансме-зентериальным.
При использовании парамезентериального способа лоскут большого сальника подводят к анастомозу путем фиксации отдельными узловыми швами (на расстоянии 2 - 3 см друг от друга) краев лоскута вначале к висцеральной брюшине нижней поверхности мезоколон, затем - к брюшине корня брыжейки тонкой кишки (рис.8).
При использовании трансмезентериального способа лоскут большого сальника подводят к анастомозу путем фенестрации брыжейки тонкой кишки в бессосудистой зоне и фиксации краев лоскута узловыми швами к краям окон в брыжейке (рис.9).
Оставленными нитями второго ряда швов внутренний край окна лоскута сальника подшит по периметру анастомоза. В дистальной части лоскута формируют окно, внутренний диаметр которого максимально соответствует наружному диаметру приводящей петли резецированной кишки. Образованное таким образом окно надевают на конец приводящей петли на глубину 1,5 - 2 см в проксимальном направлении (рис.10). Накладывают кишечный анастомоз одно - или двухрядными узловыми швами тонким атравматическим шовным материалом (3/0 - 5/0) (рис.11).
Нити наружного ряда швов после завязывания узлов оставляют не отсеченными. По завершении наложения анастомоза окно в лоскуте сальника перемещают с приводящей петли на линию швов таким образом, чтобы внутренний край окна располагался по всему периметру анастомоза. Оставленными не-отсеченными нитями наружного ряда швов анастомоза внутренние края окна лоскута подшивают к линии швов анастомоза, захватывая на глубину 0,5 — 1 см (рис.12). Восстанавливают целостность брыжейки резецированной кишки узловыми швами, захватывая края лоскута сальника в бессосудистой зоне. Краевую оментопластику анастомоза можно выполнить и без формирования окна в ее дистальной части. При этом край лоскута большого сальника, подведенного к анастомозу одним из предложенных способов, подшивают по всему периметру сформированного соустья.
Разработанный способ оментопластики позволяет укрыть линию швов по всему периметру анастомоза, повысить его механическую прочность и герметичность, улучшить кровоснабжение анастомозируемых петель по линии швов, исключить формирование инфицированной замкнутой полости под трансплантатом. При этом сводится до минимума опасность развития послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, анастомозит, рубцовое сужение соустья, развитие спаечной непроходимости).
Все экспериментальные исследования выполнены на базах ЦНИЛа и кафедры оперативной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии под руководством проф. М.Г.Ахмадудинова, проф. А.М.Шахназарова, доц. М.М.Багомедова и доц. М.А.Магомедова, за что выражаем искреннюю благодарность и глубокую признательность за оказанную консультативную помощь при выполнении экспериментальной и морфологической части нашей работы.
Особенности заживления кишечного шва в условиях эндо-протезирования анастомоза
Через сутки в гистопрепаратах анастомоза (рис.50) в условиях эндопроте-зирования в сочетании с селективным лаважом его шовной линии, определяется отек всех слоев кишечной стенки, диапедезные кровоизлияния вокруг расширенных сосудов. Края раневого стыка обильно инфильтрированы нейтро-фильными лейкоцитами, пропитаны гнойным экссудатом. Структура слизистой оболочки сохранена. Базальная мембрана интенсивно окрашена. По шовному стыку определяется рыхлый сверток из нитей фибрина, лейкоцитов с примесью эритроцитов. Отмечается выраженный отек серозной оболочки, инфильтрация ее полиморфноядерными лейкоцитами.
Через сутки после эндопротезирования по шовному стыку анастомоза сохраняется выраженная воспалительная реакция и травматический отек тканей. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 60.
На 3 сутки эндопротезирования раневой стык анастомоза на всю глубину заполнен тканевым детритом, инфильтрированным нейтрофильными лейкоцитами и эритроцитами. В его глубоких слоях на уровне мышечных оболочек определяются единичные фибробласты. Эпителиальная оболочка по краю раневого стыка в сравнении с контролем менее отечна. Каемчатый эпителий сохраняет свою структуру, много вакуольных клеток, заполненных секретом. В некоторых гистопрепаратах однорядных швов наблюдается наползание однослойного плоскоклеточного эпителия на раневой стык. Под ним определяются единичные фибробласты (рис. 51).
Рис. 51. Морфология слизистой оболочки на 3 сутки эндопротезирования анастомоза. Окраска гематоксилин - эозином. Ув. X 60.
Между ворсинками и в их просвете встречаются единичные лейкоциты и очаговые скопления эритроцитов. Сосуды в сравнении с контролем менее расширены и полнокровны, стенка их менее утолщена. Собственная и мышечная пластинки слизистой оболочки сохраняют свою структуру и менее отечны. Ядра миоцитов хорошо окрашены и четко прослеживаются. Подслизистая оболочка обычной толщины, структура ее сохранена, сосуды менее полнокровны.
Наблюдается значительно меньше очаговых диапедезных кровоизлияний. Мышечная оболочка сохраняет свою структуру, ядра миоцитов окрашены хорошо. Сохранена параллельная ориентация миоцитов (рис. 52).
На уровне мышечных оболочек анастомоза на 3 сутки наблюдаются единичные фибробласты. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 60. Серозная оболочка утолщена, незначительно инфильтрирована лейкоцитами. В отличие от контроля при эндопротезировании анастомоза в сочетании с селективной терапией на 3 сутки наблюдения отмечается стихание воспалительной реакции, уменьшение травматического отека тканей анастомоза и формирование элементов грануляционной и эпителиальной ткани.
На 5 сутки эндопротезирования анастомоза в области шовного стыка наблюдаются признаки рассасывания тканевого детрита. Лейкоцитарная инфильтрация практически отсутствует. Все слои кишечной стенки без признаков отека и воспалительной инфильтрации. Каемчатый эпителий слизистой оболочки имеет четкие контуры, ядра интенсивно окрашены. Бокаловидные клетки содержат меньше секрета. Отсутствуют признаки ангиостаза и диапедезных кровоизлияний. Наблюдаются признаки краевой эпителизации раневого стыка, а под ним скопления фибробластов с интенсивно окрашенными ядрами (рис. 53).
На уровне мышечных оболочек (рис. 54). определяются признаки склеивания анастомозированных петель скоплениями фибробластов. Миоциты сохраняют направление и параллельность волокон. Ядра миоцитов окрашены хорошо
Серозная оболочка утолщена и незначительно инфильтрирована лимфоид-ноклеточными элементами. Наблюдается срастание серозных оболочек анасто-мозируемых петель.
На 5 сутки эндопротезирования анастомоза в сочетании с селективной терапией наблюдается полное купирование воспалительной реакции в тканях анастомоза и развитие молодой грануляционной ткани, склеивающей анастомо 126 зируемые петли на уровне мышечной и серозной оболочек.
На 5 сутки на уровне мышечного слоя наблюдается развитие молодой грануляционной ткани. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 60. Таким образом, эндопротезирование анастомоза, исключая патологическое воздействие кишечного содержимого на его шовную линию, создает оптимальные условия для селективного воздействия на репаративные процессы в кишечной ране.
В этом разделе работы приведены результаты исследования эффективности оментопластики анастомоза традиционным (плоскостным) и разработанным нами краевым способами.
Через сутки после плоскостной оментопластики (ПО) анастомоза под трансплантатом по всему периметру шовной линии прослеживалось щелевид-ное пространство. При тракции трансплантат легко снимался с кишечной стенки. Диаметр приводящей петли оставался больше отводящей. Наружный диаметр анастомоза, окутанного трансплантатом, достигал 3,5+0,4 см при диаметре интактной петли 2,2+0,3 см. В эти сроки при ПО наблюдались выраженные признаки оментита трансплантата. Механическая прочность анастомоза колебалась в пределах 98,3+9,6 мм рт ст. Внутренний диаметр контрольного анастомоза достигал 1,2+0,3 см. Ширина его составляла 0,6-0,8 см, а высота -1,1+0,2 см. УМЦ трансплантата достигал 5,2+0,3 В (таблица 19).
В эти же сроки при краевой оментопластике (КО) трансплантат прочно фиксирован по всему периметру анастомоза. Наружный диаметр анастомоза не превышал 3,0 см. Разница диаметров приводящей и отводящей петель была недостоверной. Трансплантат при КО, подведенный к анастомозу парамезентери-альным путем, без признаков выраженного оментита сохранял хорошее кровоснабжение. УМЦ его достигал 6,4+0,3 В (Р 0,05). Механическая прочность анастомоза колебалась в пределах 110,2+8,3 мм рт ст. (таблица 19). Внутренний диаметр опытного анастомоза был больше аналогичного показателя контрольного на 14,3%. Ширина шовного валика колебалась в пределах 0,5-0,7 см, высота его достигала 0,7+0,2 см.
Через 3 суток после ПО анастомоза наблюдалось прогрессирование оментита трансплантата с признаками очагового нарушения кровообращения в виде темно-коричневых участков. Вокруг анастомоза формировался воспалительный инфильтрат каменистой плотности, который значительно деформировал его просвет. Увеличивалась разница диаметров приводящей и отводящей петель анастомоза. Его наружный диаметр с трансплантатом достигал более 3,0 см. Механическая прочность анастомоза в эти сроки снижалась и составляла
Эффективность программированной назоинтестинальной декомпрессии и энтеральной антигипоксантной терапии
В условиях высокого риска несостоятельности кишечных швов у больных с непроходимостью и перитонитом большое значение приобретают различные способы его наружной защиты. Наиболее эффективным природным аутопла-стическим материалом при этом в практической хирургии до настоящего времени считают неизолированный лоскут большого сальника. Ликвидация источника перитонита, тщательная многоэтапная санация брюшной полости, антибактериальная терапия перитонита и оментита способствуют купированию воспалительного процесса в брюшной полости и восстановлению функций большого сальника, средние сроки которых приходятся на период (3-4 сутки после операции) закономерного снижения механической прочности кишечного анастомоза.
Под нашим наблюдением находилось 38 больных после оментопластики кишечного анастомоза. Из них 18 больным была выполнена оментопластика анастомоза по А.А.Запорожцу, 20 - собственным способом. Для подведения неизолированного лоскута большого сальника к анастомозу у 13 больных использовали традиционный антемезентериальный, а у 25 больных - собственные способы, представленные в следующей таблице.
Оментопластика анастомоза у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом возможна лишь при наличии достаточной длины и соответствующей ширины лоскута большого сальника, сохранении в нем хорошего крово снабжения, отсутствии склеротических и гнойно-некротических изменений.
Течение послеоперационного периода у больных после оментопластики анастомоза традиционным способом характеризовалось формированием воспалительного инфильтрата в проекции анастомоза (рис.84), с развитием в первые 6-8 дней после операции клиники кишечной непроходимости. У 2 (11,1%) больных после традиционной оментопластики анастомоза развилась несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза, сформированного после гемиколэктомии справа по поводу опухоли печеночного угла ободочной кишки, осложненной полной обтурационной кишечной непроходимостью.
Больную 3., 62 л., и.б. №5023, 13.09.00 г. госпитализировали в клинику неотложной хирургии с картиной острой кишечной непроходимости через 5 суток после начала заболевания. Общее состояние больной при поступлении тяжелое. Больную беспокоили сильные схваткокообразные болии вздутие живота, «каловая рвота», отсутствие стула и неотхождение газов . На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определялись множественные чаши Клойбера. После предоперационной подготовки под эндотрахеалъ-ным наркозом выполнили средне-срединную лапаротомию. В брюшной полости обнаружили до 500 мл мутного серозного выпота. После эвакуации перитоне-алъного экссудата выполнили первичный лаваж брюшной полости 0,05% водным раствором хлоргексидина.
В брюшной полости наблюдался выраженный межпетельный спаечный процесс с вовлечением правой половины большого сальника и терминального отдела подвздошной кишки. Петли тонкой кишки раздулись до 5-6 см, толстой - до 10-12 см. Ниже опухоли ободочная кишка спавшаяся. После рассечения спаек и мобилизации петель тонкой кишки установили, что кишечная непроходимость вызвана опухолью печеночного угла ободочной кишки. В печени и парааорталъ-ной клетчатке метастазов не обнаружили. Выполнили назоинтестинальную интубацию, тотальную декомпрессию тонкой кишки. В 60-70 см от илеоце-кального угла тонкая кишка циркулярно рубцово сужена на протяжении 40-50 см. Учитывая вероятность развития острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде на почве стеноза этого участка тонкой кишки выполнили его резекцию в пределах здоровых тканей с формированием первичного терминотерминального тонкокишечного анастомоза. Произвели правостороннюю гемиколэктомию с формированием первичного илеотрансвер-зоанастомоза «конец в конец» плоскостной оментопластикой соустья сохранившимся лоскутом большого сальника. Затем назоинтестиналъный зонд про 187
двинули в аборальном направлении за илеотрансверзоанастомоз. Оперативное вмешательство завершили заключительным лаважом и адекватным дренированием брюшной полости. У больной в течение 10 суток после операции сохранялся высокий дебит назоинтестиналъного зонда. В брюшной полости несколько правее и ниже пупка в проекции илеотрансверзоанастомоза пальпировался воспалительный инфильтрат с нечеткими контурами. После восстановления перистальтики и самостоятельного стула у больной на 11 сутки после операции удалили назоинтестинальный зонд. Развилось нагноение послеоперационной раны. На 13 сутки из дренажа, подведенного к илеотрансверзоана-стомозу, началось истечение кишечного содержимого в количестве 200-250 мл в сутки. Сформировался межпетельный абсцесс, опорожненный под контролем УЗИ по старому дренажному каналу. При этом эвакуировали до 250 мл густого гноя. На фистулограмме определялась полость размерами 5,0 х 5,0 см. После комплексного консервативного лечения в течение четырех недель кишечный свищ закрылся. Больную на 47 сутки после операции выписали в удовлетворительном состоянии.
Состояние лоскута большого сальника после оментопластики традиционным способом удалось проследить во время релапаротомии у одного больного на 6 сутки после ликвидации илеостомы формированием илеотрансверзоанастомоза «конец в конец». Причиной релапаротомии в данном случае явился межпетельный абсцесс левой половины брюшной полости, развившийся в результате дисфункции дренажной трубки. Илеотрансверзоанастомоз при этом располагался в правой половине живота, вне перифокальной зоны межпетельного абсцесса.
Больной М., 16л.г и.б. № 2751, на б сутки после ликвидации концевой илеостомы формированием илеотрансверзоанастомоза «конец в конец» с использованием плоскостной оментопластики развилась картина кишечной непроходимости и перитонита.
Из анамнеза 9 месяцев назад больной получил осколочное ранение правой половины ободочной кишки, по поводу которого в травматологическом центре выполнили гемиколэктомию с выведением концевой илеостомы.
25.05.00 г. после предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнили релапаротомию. В левой половине брюшной полости диагностировано скопление мутного серозно-гнойного выпота до 300 мл. Между послеоперационной раной и петлями тонкой кишки сформировался межпетельный гнойник объемом до 100 мл. Илеотрансверзоанастомоз, окутанный лоскутом большого сальника, остался вне полости межпетелъного абсцесса. Однако, трансплантат резко инфильтрирован, каменистой плотности с темно-коричневыми очагами нарушения кровообращения на поверхности. Из-за выраженного воспаления трансплантата пропальпироватъ просвет анастомоза не удалось. Видимых признаков несостоятельности швов анастомоза не обнаружили. Петли тонкой кишки выше анастомоза раздуты до 5-6 см, переполнены жидкостью и газом. Выполнили назоинтестинальную интубацию с тотальной декомпрессией тонкой кишки зондом ЗЖКСУ - 25. Брюшную полость тщательно промыли раствором антисептика и адекватно дренировали. Послеоперационный период протекал тяжело. Нагноилась послеоперационная рана. Признаки кишечной непроходимости сохранялись до 10 суток после релапа-ротомии. При этом дебит назоинтестиналъного зонда достигал до 2-3 литров в сутки. После купирования явлений кишечной непроходимости выполнили назоинтестинальную экстубацию. Больного выписали с выздоровлением на 32 сутки после первой операции.
Таким образом, при ПО кишечного анастомоза, как в эксперименте, так и в клинике, наблюдаются явления продолжительного оментита трансплантата, формирование воспалительного инфильтрата вокруг анастомоза, развитие затяжного анастомозита, причиной которого считаем формирование инфициро Рис.85. Внешний вид кишечного анастомоза при его КО.
