Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления о непроходимости кишечника и основные аспекты патогенеза перитонита 11
1.2. Роль декомпрессии желудочно-кишечного тракта в лечении острой кишечной непроходимости кишечника, осложненной перитонитом 14
1.3. Современные взгляды на патогенез спаечной болезни брюшины и методы ее профилактики 17
1.4. Характеристика современных шовных материалов, методы профилактики анастомозитов и несостоятельности кишечных анастомозов при резекции тонкой кишки 23
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 . Экспериментальные исследования 29
2.2.Клинические исследования 33
ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛАСТИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ШОВНОГО МАТЕРИАЛА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 36
3.1. Макроскопическая оценка результатов эксперимента 36
3.2. Результаты морфологического исследования 41
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРИТОНИТОМ
4.1. Общая и клиническая характеристика больных 51
4.2. Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения больных с ОКН, осложненной перитонитом 59
4.3. Характеристика обследованных больных, показаний и методов дренирования при перитонитах, вызванных острой кишечной непроходимостью неопухолевой этиологии 65
4.4. Результаты применения интраоперационной декомпрессии кишечника при лечении больных с острой кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом 71
4.5. Профилактика брюшинных спаек 78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 85
ВЫВОДЫ 100
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 101
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 102
- Современные представления о непроходимости кишечника и основные аспекты патогенеза перитонита
- Экспериментальные исследования
- Макроскопическая оценка результатов эксперимента
- Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения больных с ОКН, осложненной перитонитом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из сложных проблем абдоминальной хирургии, которая характеризуется развитием тяжелых осложнений и высоким уровнем послеоперационной летальности. Вопросы хирургического лечения ОКН продолжают оставаться актуальными и в настоящее время, несмотря на определенные достижения хирургической техники и использование современных методов детоксикации и антибактериальной терапии (Петров В.П., Ерохин И.А., 1998; Гостищев В.К, 2000; Мрасов Н.М., Цыганов А.Г., 2000; Fielding L.P, Welch J.P, 1987; Menzies D, 1990; Ellis H., 1997).
По данным различных авторов (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. и соавт., 1977г.; Кочнев О.С. и соавт., 1984г., Греясов В.И. и соавт., 2000г.), ОКН составляет 3,8-6,1% всех неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Растет число больных со спаечной кишечной непроходимостью, которая составляет от 50 до 93,3% всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза (Гатауллин Н.Г., 1978; Буценко В.Н., Антонюк СМ., 1985; Хунафин С.Н., 1986; Седов В.М. и соавт., 1996; Плечев В.В. и соавт., 1999; Заруцкая Н.В. и соавт., 2000). По данным К.С.Симоняна (1971), И.В.Верзаковой, В.М.Тимербулатова и соавт., (2000), Davis R., Koelle G. (1967), кишечная непроходимость осложняется перитонитом у 45-85% больных.
Несмотря на то, что в последние годы отмечается значительный прогресс в лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, вопросы хирургического лечения и дренирования при перитонитах, вызванных ОКН, остаются во многом дискутабельными (Мильков Б.О. и соавт., 1985; Гостищев В.К. и соавт., 1992). Одной из причин неудовлетворительных результатов является неадекватное выполнение операций и показаний к дренированию брюшной полости (Шалимов А.А. и соавт., 1981; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998). Вечная дилемма: надо ли
6 дренировать брюшную полость после устранения ОКН и перитонита, и, если да, то каким способом, заставляет хирургов искать новые подходы к купированию перитонита. Для этого предложены: перитонеальный диализ (Симонян К.С., 1971; Шалимов А.А. и соавт., 1981;), фракционный и проточно-фракционный метод промывания брюшной полости (Каримов Ш.И., Бабаджанов Б. Д. 1994). Однако расширение показаний к дренированию брюшной полости способствует повторному образованию брюшинных спаек в зоне дренажей и развитию ОКН (Шуркалин Б.К. 2000). Оперируя больных, хирургам всегда приходится решать вопросы не только адекватного купирования перитонита, но и оптимальной профилактики брюшинных спаек (Гатауллин Н.Г., 1978; Хунафин С.Н., 1986; Плечев В.В., 1998; Кунафин М.С., 2000, Ellis Н., 1997; Ivarsson M.L. et al, 1997).
Широкое внедрение в практику хирургического лечения ОКН и перитонита метода декомпрессии кишечника позволяет достигнуть удаления застойного содержимого кишечника, улучшения кровоснабжения, микроциркуляции и раннего восстановления моторной активности кишечника (Зайцев В.Т. и соавт., 1977; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2000; Jones P.F., 1997). Существует множество методик интраоперационной интубации тонкой кишки, для чего предложены различные конструкции зондов. Однако в результате их технического несовершенства не всегда удается адекватно удалять содержимое кишечника, поэтому продолжаются поиски более эффективных способов эвакуации токсического кишечного содержимого.
Одним из наиболее грозных осложнений ОКН является несостоятельность межкишечного анастомоза и развитие перитонита, чем обусловлена необходимость выполнения релапаротомий, которые заканчиваются летальностью или ведут к инвалидизации пациентов (Жуков Б.Н. и соавт., 1998; Савчук Б.Д., Ульянов В.И., 2000; Кунафин М.С., 2000; Dilek O.N. et al, 1996). Поэтому одни авторы продолжают разрабатывать новые методы наложения анастомозов и их защиты, а другие предлагают современные шовные материалы (Кунафин С.Н. 2000; Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P., 2003).
Следовательно, требуют своего решения вопросы адекватной интубации кишечника, снижения интоксикации, восстановления моторики кишечника, дренирования брюшной полости при наличии перитонита, использования атравматического, инертного, эластического шовного материала при выполнении резекции кишечника у больных с острой кишечной непроходимостью.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель настоящей работы - выработать на основе клинического материала оптимальные и патогенетически обоснованные способы дренирования брюшной полости, интраоперационной декомпрессии кишечника, снижения интоксикации и послеоперационных осложнений и профилактики брюшинных спаек, что способствовало бы улучшению результатов лечения больных с ОКН, осложненной перитонитом. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение клинического материала и результатов лечения больных ОКН, осложненной перитонитом.
Изучение в эксперименте эффективности нового эластического шовного материала для наложения межкишечных анастомозов.
Оптимизация способов дренирования брюшной полости, применение новых зондов для декомпрессии кишечника и определение их эффективности у больных с ОКН, осложненной перитонитом.
Разработка методов снижения травматизации париетальной и висцеральной брюшины во время операции.
Изучение эффективности комплексного применения различных методик в лечении ОКН с перитонитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основе клинических данных и результатов экспериментальных исследований нами разработаны и предложены некоторые принципы оптимизации оперативного лечения ОКН, осложненной перитонитом.
Разработаны и использованы для дренирования брюшной полости при перитонитах, вызванных ОКН, эффективные дренажи (авторское свидетельство на полезную модель РФ № 8893 от 16.01.99г.).
С целью улучшения декомпрессии кишечника разработаны и внедрены новые интубационные зонды (патент на изобретение РФ № 2140299 от 27.09.99г.; авторское свидетельство на полезную модель РФ № 26950 от 10 января 2003г.).
Предложен и использован в клинике способ интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины, основанный на уменьшении травматизации брюшины и сокращении времени оперативного вмешательства (свидетельство на полезную модель РФ № 22415 от 26.10.01г.). С целью снижения образования брюшинных спаек во время операции применены салфетки, смоченные разработанным нами составом (удостоверение на рационализаторское предложение № 2508, выданное БГМУ от 31.05.02г.).
Изучен в эксперименте оригинальный инертный эластический шовный материал для наложения межкишечных анастомозов (рационализаторское предложение № 2591, выданное БГМУ от 07.04.2003г.) ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенные исследования позволили изучить некоторые особенности клинического течения перитонита, вызванного ОКН. На их основе разработаны методы эффективного дренирования брюшной полости и декомпрессии тонкой кишки, способы интраоперационного снижения послеоперационных осложнений и профилактики брюшинных спаек.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Испытанный в эксперименте на собаках эластический шовный материал для наложения межкишечных анастомозов обладает инертными свойствами и активно мигрирует в просвет кишечной трубки, обеспечивая надежное заживление анастомоза.
Используемые в клинике медицинские концепции способствуют уменьшению травматизации брюшины и, как следствие, улучшению результатов хирургического лечения больных с ОКН, осложненной перитонитом, а так же снижению повторного образования брюшинных спаек.
Закрытая декомпрессия кишечника способствует снижению интоксикации и раннему восстановлению его моторики, тем самым оказывая благоприятное влияние на результаты лечения больных ОКН, осложненной перитонитом.
Примененные в клинике дренажи обеспечивают адекватное дренирование и купирование перитонита, вызванного ОКН.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений городской больницы № 18 г. Уфы и НРБ Мечетлинского района Республики Башкортостан.
Работа выполнена на кафедре скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы (зав. кафедрой, д.м.н., профессор С.Н. Хунафин) Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (ректор - д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов), на базе городской клинической больницы № 18 (главный врач - д.м.н. Д.М. Дмитриев).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на общебольничной конференции хирургов клинической больницы № 18 г. Уфы (2003г.); на заседании кафедры БГМУ г. Уфы (2003г.); заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2003г.); третьей Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии» (Уфа, 1998г.); Республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы терапии и хирургии заболеваний органов брюшной полости» (Дюртюли, 2000г.); республиканской научной конференции хирургов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепато-билиарной зоны» (Уфа, 2000г.); IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000г.); международном конгрессе хирургов «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва 2003г.); П-ой Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону 2003г.)
ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения диссертационной работы опубликованы в 18 научных работах. Получено 2 патента РФ на изобретение, 3 авторских свидетельства РФ на полезную модель и 8 удостоверений на рационализаторские предложения.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 128 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком. Список литературы включает 166 отечественных и 75 иностранных авторов.
Современные представления о непроходимости кишечника и основные аспекты патогенеза перитонита
Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одним из наиболее грозных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Несмотря на достижения хирургической техники, анестезии, использование современных методов детоксикации и антибактериальной терапии, летальность при ОКН остается высокой, составляя от 9,4 до 34% и не имеет тенденцию к снижению [10, 41, 51, 60, 128, 170, 194, 221, 226].
Вполне объяснимы и трудности диагностики ОКН, связанные с многообразием форм клиники заболевания. Пожилой возраст больных, поздние сроки госпитализации от момента заболевания, наличие тяжелой сопутствующей патологии способствуют увеличению процента диагностических ошибок [9, 103, 194].
В основе патогенетических изменений при ОКН, прежде всего, лежат задержка кишечного содержимого, повышение внутрипросветного давления и, как результат, растяжение стенки кишки при ее обтурационной форме, ущемление сосудов брыжейки с последующей задержкой кишечного содержимого и ишемический некроз кишечной стенки при странгуляционной форме [79, 198].
Вследствие нарушения кровотока в кишечной стенке происходит бурный рост кишечной флоры и увеличение количества бактерий кишечника в 10 -106 раз [237, 238]. При этом быстро нарастает количество анаэробов и грамотрицательных аэробов.
При непроходимости кишечника на уровне микроциркуляторного русла происходит замедление кровотока, стаз, слаж-синдром, повышение проницаемости сосудистой стенки [1, 198]. При странгуляционной ОКН данные изменения протекают наиболее быстро, вплоть до некроза кишки, а при обтурационной кишечная гемоциркуляция страдает в меньшей мере и на первый план выходит бактериальная, эндогенная интоксикация.
Изменения микроциркуляции тонкой кишки и рост микрофлоры вызывают метаболические, функциональные и структурные повреждения. Усвоение слизистой тонкой кишки аминокислот и углеводов через 1 час после возникновения непроходимости падает на 40%, через 2 часа - на 56%, а через 18 часов - на 80% по сравнению с исходными показателями [220]. Нарушения белкового обмена обусловлены нарушением всасывания аминокислот из гиперосмолярного содержимого кишечника и повышением пропотевания альбумина из кровеносного русла в просвет тонкой кишки. При этом сывороточный альбумин связывается с токсинами, секвестрируется в просвет кишечника, распадается до аминокислот, всасывается в кровь и включается в новый синтез белка, а токсины удаляются. [131,210].
Нарушение микроциркуляции, ишемические повреждения, обменные изменения в стенке кишки на фоне активного роста внутрикишечной флоры, перерастягивание стенки кишки ее содержимым способствуют миграции бактерий через участки микронекрозов слизистой в подслизистую и мышечную слои кишки, где имеется усиление общего кровотока за счет перераспределения крови [132, 157, 189, 238]. Все это ведет к портальной системной бактеримии на фоне развивающихся ишемических повреждений иммунной системы кишечника, мезентериальных узлов, печени, почек, напрямую зависящих от состояния иммунологической реактивности организма [72, 102, 145, 173, 232].
Экспериментальные исследования
При проведении операций на органах брюшной полости хирургом для наложения кишечных анастомозов применяются различные шовные материалы, назначение которых - надежное сближение биологических тканей в период заживления. Все современные медицинские шовные материалы по классификации G.C. Bracale (1982г.), можно разделить на две группы: это рассасывающиеся и не рассасывающиеся шовные нити.
Швы, как правило, либо рассасываются, либо пассивно мигрируют в просвет кишечника, либо инкапсулируются. Недостатком рассасывающегося шовного материала является его аллергентность, фитильность (капиллярность) и потеря его физических свойств (прочности) при рассасывании. Недостатком нерассасывающихся материалов является длительное нахождение их в анастомозе, что влечет за собой гнойно-воспалительные явления в области шва, спайкообразование в брюшной полости.
В нашей клинике исследован в эксперименте новый эластический шовный материал, предназначенный для наложения внутреннего ряда швов кишечного анастомоза, который не обладает аллергенными, фитильными (капиллярными) свойствами, в отличие от существующих шовных материалов активно мигрирует из анастомоза в просвет кишечника. Шовный материал представляет собой силиконовую нить диаметром 0,4 мм. После наложения узловых швов со стороны слизистой эластическим шовным материалом (силикон), в отличие от других шовных материалов, давление на ткани внутри петли, что вызывает некроз тканей и поэтому происходит прорезывание лигатуры, которая мигрирует в просвет кишечника на 14-16 сутки (рис.1).
В качестве экспериментальных животных были выбраны собаки, имеющие большое сходство анатомического и физиологического строения желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника (матросов Е.М. с соавт. 1981). Учитывалась также и доступность экспериментальных животных. Эксперименты выполнены на 16 беспородных собаках обоего пола массой 15+4 кг. Содержались животные в условиях вивария Башкирского государственного медицинского университета. С целью адаптации собак перед экспериментом проводилась их выдержка в виварии до 2 недель.
Макроскопическая оценка результатов эксперимента
В 1-ой опытной группе животных наложенные анастомозы были состоятельны, соустье, как со стороны слизистой, так и со стороны серозной оболочки определялось в виде ровной, эластичной на ощупь линии. Рыхлый спаечный процесс в области анастомоза обнаружен у 2 собак. Со стороны слизистой на 7 сутки все эластические лигатуры присутствовали по линии анастомоза, умеренно выраженный воспалительный процесс вокруг лигатур сохранялся (рис.3); на 14 сутки до 40% лигатур прорезались в просвет кишки, а вокруг оставшихся лигатур наблюдался умеренный воспалительный процесс (рис.4); на 30 сутки эластические лигатуры по линии анастомоза отсутствовали, анастомоз со стороны слизистой был без признаков воспаления ее брыжейкой. У 4 собак отмечены явления анастомозита (деформация и отечность линии анастомоза, плотная структура ткани, со стороны слизистой - деформация с очагами гнойно-воспалительного процесса). Капроновые лигатуры, использованные для наложения внутреннего шва со стороны слизистой по линии анастомоза на 7, 14 сутки, вокруг лигатур сохраняется воспалительная реакция (Рис.6,7). На 30 сутки в области анастомоза со стороны слизистой кишки сохраняются капроновые лигатуры с умеренно выраженным воспалительным процессом вокруг (рис. 8). В 1 случае обнаружен разлитой перитонит (обильный гнойный выпот, пленки фибрина, гиперемия брюшины) вследствие несостоятельности наложенного анастомоза, которая наступила по противобрыжечному краю тонкой кишки. Одна из собак погибла на 5 сутки после операции на фоне прогрессирующего разлитого гнойного перитонита.
Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения больных с ОКН, осложненной перитонитом
Больные с ОКН были оперированы под эндотрахеальным наркозом среднесрединным доступом с последующим устранением причин непроходимости кишечника.
Из 138 больных, находившихся на лечении в ГКБ № 18 за период с 1993 по 2003г.г. с ОКН, перитонит был выявлен у 108 больных (78,26%). При странгуляционной ОКН, перитонит был у 71 больного (51,45%), обтурационной форме - у 37 (26,81%). Из 8 умерших больных перитонит установлен у - 7 (87,50%).
Непроходимость на уровне тощей кишки была у 16 больных (11,60% ), на уровне подвздошной кишки - у 114 (82,60%о) и толстокишечная непроходимость наблюдалась - у 8 (5,80%) (рис. 27.).
У всех оперируемых больных выявлен распространенный перитонит. При этом реактивная фаза перитонита была у 35 больных (32,41%%), токсическая - у 66 (61,11% ) и терминальная - у 7 (6,48%о).
Серозный и серозно-гемморагический перитонит диагностирован у 89 больных (82,41%о), серозно-фибринозный - у 12(11,11%), гнойный - у 5(4,63%о) и каловый у - 2(1,85%). Во время операции выпот брался на бактериологический анализ и чувствительность к антибиотикам, причем в 24 случаях (22,22%о) роста бактерий в экссудате не обнаружено. представляло собой рассечение спаек и устранение непроходимости кишечника. Причиной спаечной кишечной непроходимости были плоскостные и тяжевые висцеровисцеральные и висцеропариетальные спайки. У 10 больных оперативное вмешательство представляло собой устранение заворота кишечника, у 7 - грыжесечение, устранение инвагинации - у 2 больных и энтеролитотомия выполнена у 1 больной по поводу обтурационной желчнокаменной непроходимости. У 3 пациентов причиной непроходимости являлись осложнения, вызванные дивертикулем Меккеля, который был резецирован.
Резекция кишки с наложением анастомоза в связи с ее некрозом произведена у 11 больных (10,19% ), а у 6 (5,56%) операция закончилась наложением илеостомы и колостомы. Следует отметить, что все эти больные госпитализированы в стационар позже 24 часов с момента заболевания.
