Введение к работе
Актуальность работы. Поиск новых, более рациональных под-
ходов к комплексному лечению острого разлитого перитонита,явля-етоя актуальной задачей (М.И.Кузин,1986; А.И.Струков и соавт., 1987; B.C.Савельев и соавт.,1087; Т.И.Ахмвтели и соивт.,1ЭИ9; В.М.Буянов.А.А.Алексеев, 1990; D.H.Uittman et el. ,19Ю).Выбор метода лечения при этой патологии сложная проблема и на вопрос, какой из существующих ме^дов лучше, в настоящее время однозн.ч-ного ответа нет. Вместе с тем, исход лечения острого разлитого перитонита остается крайне неудовлетворительным (К.И.Мишкин и оо-овт. ,1989; В.Л.Бондарев и соавт. ,1990; Ю.А.Давыдов и соавт. ,1991; G. HUnefeld ,1987).
На ссвременном этапе развития хирургии существенный прог-ресо в лечении острого разлитого перитонита может быть достигнут путэы ревонім проблемы эндоинтоксикации, а также мотодов салаїцпі оркпной полости (и.А.Ерохин,198б; В.К.Гостіщев и ооепт.,19а9; O.D.Botstein et al. ,1990).
Одним из высокоэф$ективных способов вкотракорпоралыюй детоксикации является обменный плазмафервз (ОПФ), которнй необходим как компонент лечения острого разлитого перитонито. llu:i плазмаферезе, кроме удаления из крови токсических мотаоодятов.ап-тител, вазоактивных веществ, иіїдунннх комплексов, микрооов и продуктов их деградации, важное значение имеет возмещения утраченных или недостающих компонентов внутренней среды организма путем замены аутоплазмы свежей донорской плазмой п белковыми пропарата-ии. В связи о етим, обменный плазиаферэз позволяет уже в прока -ее проведения процедуры осуществить коррє или» белконого и электролитного ооотава крови, а также иммунных нарушений, постоянно Сопутствующих тяжелой эндогенной интоксикации (В.С.Саеельев.В.А. ГологорскийД987; А.И.ЛоСоков.ІОВї; В.А.Ксилоп,1989; Л.А.Ондер и
соавт. ,1990; G.Asanuraa et al. ,1339).
Неудовлетворительность результати лечоїшя острого разлитого перптоішта методом закритого ведения оришюй полости с исполь эованием различных вариантов дренирования привела к идее "открытого живота" - лапаротомии в различных модификациях. Запланированная релапаротомня дает возможность проведения плановых, повторных ревизий, своевременной ликвидации гнойных очагов, широкой и многократной санации брюшной полости. Для этой цели в рану передней брюшной стенки вшивается "замок-молния" (В.К.Гостищев и C08BT. ,1989; В.П.Сежин,1390; W.Teichmarm et al. ,1986; G.S. Heiderich et Л. ,I986;M.A.Terchar , H.M.Dunn ,I99U).
В литературе имеются данные od использовании 011Ф в лечении острого разлитого перитонита. Имеются также сообщения о различных вариантах программированной санации брюшной полости. Однако нет наблюдений о совместном использовании в комплексе лечения этого заоолезания всех упомянутых методов. В частности, не изучены многие стороны всего комплекса лечения, а результаты отдель них исследований противоречивы. Нет объективной оценки критериев эффективности их применения. Отсутствует четко разработанная схе ма комплексного лечения острого разлитого перитонита. Эти и другие нерешенные вопросы, овязонные с лечением острого разлитого перитонита, побудили нао научить действие обменного плазмаферезв и запланированной родадвротоиии применяемых как самостоятельно, так и в комплексе лечения оотрого разлитого перитонита (в эксперименте я в клинике).
Цель исследования - выявить патогенетическую целесообразность, определить технические возможности и эффективность применения запланированной релапаротомии и обменного плэзмафереза с разработкой оптимального варианта комплексного лечения остроп
разлитого перитонита (в эксперимента и в клинике).
Задачи исследования;
I. Изучить влияние обменного плазмафереза, а также запланированной релапаротомин на секрецию гормонов, биологически активных веществ, иммунную систему, гемодинамику, гемограмму .морфологические изменения париетальной брппипы и ультраотруктуру эритроцитов периферической крови б эксперименте.
'і. Оценить лечебный эффект обменного плазмафереза, выявить возможные осложнения при ого проведении, разработать критерии оценки (по данным эксперимента и клиники), а также показания и противопоказания к его применению.
-
Разработать оптимальные варианты техники проведения обменного йказшфереза и запланированной релапаротошш при лечении больных па различных сі-адоят острого разлитого перитонита.
-
Определить оптимальный вариант "замка" для запланированных релапаротомки и методику ее фиксации в рану орединного разреза передней бршной стенки.
-
Установить критерии эффективности запланированной рела-паротомпи о определением возможных осложнений и разработкой показаний и противопоказаний к ее применению.
Научная новизна. Впервые: - определен механизм лечебного действия обменного плазмафереза в комллекоэ с запланированной релапаротомией и показана патогенетическая целесообразность их применения при лечении острого разлитого перитонита;
разработан метод комплексного лечения острого разлитого доритонита, а также показания, противопоказания о учетом Еозмож-ных осложнений при включении в комплеко лечения обменного плазмафереза и запланированной релапаротомин-,
установлен положительный эффект комплеконого лечения о
применением общеприняты* методов, обменного плазмафереза и запланированной ролапаротошд при всех стадиях острого разлитого перитонита;
доказана целесообразность раннего включения комплексного метода лечения с чередованием запланированной релвпаротс— пи и обмоклого плазмафероза;
установлен псюжителышй эффект вшпвакия коммерческой пластмассовой молнии, с предварительно подпитой к ней подкладкой, ко геем слоям лапаротомной раин о плотнил прилеганием, Ооз непосредственного соприкосновения с подкозшш.05 тканями.
Практическая ценность работ» - розрвботвнний комплекс лечения острого разлитого перитонита о попользованном запланированной релапоротомян и обмоннохт) плазмафереза повншает эффективность лечения, снижает летальность я сроки выздоровления Сильных, уменьшая тем самим сроки пребнввния больных на стационарном лечении.
Оппоиоле;.' о;;т;::.'.:ить!!н!! объем удл.гипмои птлзун :: плпзмопозке'лс-нпя птп 0ГП,п "пнуо /нтернллы ус~ду злплаїг.форпннимн релапаротс— киями-запланированной спивнгсЯ п обменным плозмафорезем на различи;** стадиях разлитого перитонита.
Рсэработона методика проведения комплексного лечения острого разлитого перитонита, установленії возмогшие ослол^епия, показпшш и противопоказания к его применению.
ітвдрвн в клиническую практику метод вшиванім коммерческой пластмассовой молнии, с предварительно подшитой к одной из ее сторон подкладкой, которая предохраняет органы брваноп полости от повреждения при открытии и закрытии "зпмко-молннп"; предложенный мотод випвания закрывает входные ворота возможного инфицирования породаой брюшной стенки.
Предложенный метод комплексного лечения перитонита сни-ил летальность больных о Ъ% (в роакгивной сталга 19%, в оксической 3'3%, в терминальной стадиь 7) до '1% (в реактивен стадии 0, в токсической 12,5?, в терминальной стадии 43%).
Основина полоаеїшл, выносимые на защиту:
-
При лоченяи больных с острым разлитым перитонитом име-тся конкретные показания и прогавопокэзапня к применению оо-енного плазмаферезо и запланированной релапаротошш.
-
В лечении оотрого разлитого перитонита целесообразно рпменение обменного плаэмафереза, позволяющего удалять аз кро-отока токсины, патологические иилунние комплексы, активизиру»-его клеточный л гуморальний пммупитет, нормализувдзго реологн-ескиэ свойства крови, улучиаидаго гемодинамику за счет зффок-
п "даплазмирозанал" и детоксикации. '
-
Детокспквплонниа эффект осмонпого плазмэфореза при ост-эм разлитом перитоните усиливается при сочетвтга с запланиро-знной релапаротогглэй, после дренирования ограниченных гнойных чагов, санации бргстой полости и полной ликвидации источника эритонпта.
-
Коммерческая пластмассовая молния с подкладкой являет-і наиболее оптимальним вариантом "замка", используемого для шланировонной релапаротомни. Подшитая ко всем слоям лапаро-)мяой раны, о плотным прилеганием, "замок-молния" не ооприка-івтея непосредственно с подкожными тканями, что дает возмож-)оть использовать коммерческую молнию и по покать биологичэоки іертного материала для замка передней бршиоа отЬвд;.
-
Запланированные раладаротомии следу'ат прекратать тольк юле купирования разлитого перитонита,что определгэтоя кличичі-з-м течением процесса,клинлко-лабораторными,оактерио;^гичеоки"тг.
морфологическими данными и визуальным осмотров брюшной полости.
-
Показаниями к применению запланировакпоп рслопаротшпп является прогрессирующий разлитой перитонит, отсутствие эффекта при лечении другими методами, множественные внутрпбпшные гнойники, невозможность удаления фибринозных налетов однократным промыванием брюшной полости, несостоятельность швов анастомоза, анаэробная ппфекция, эвентерацпя^ Противопоказаниями к использования этого метода являются локальное воспаление брюшной полости и агональпсе состояние больного.
-
Комплексное лечение острого разлитого перитонита, с включением обменного плазмоферезо п запланированной релаперотомпи является наиболее объективным методо».
Апробация работы. Матерквли дкссергаїзпі доложены на: рос-публ:тглнско? научно-практической кон;;епзнтпт "Современные .уетода датокешациг, в неотгояно? тпрург;г.і и авяознекной травке" (Алта-Ата I0S3), республиканском научно-методическом cewmape "Лспользо-ваіше плазма-и цитофереза в клинической практике и доноров" (Тбилиси,lSbd), координационном совете Проблемного центра "Хирургия" ИЗ PC«Cf, СО АШ СССР и республиканском езолюзиуке "До-токсикация в хирургии" (Махачкала,ІйВУ), Всесоюзно?, кок^ерзк-щш по актуальным вопросам сепсисодопта (Тбилиси ,1ЭО), ЇІ республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии (Тбилиси,ІУУО), пленуме Всесоюсной проблемной комиссии по неотложной хирургии (ЗугдадаДЗЮ), зьседакпи Научного хирургического общества им.акад.М.Мухпдзе (Тбилиси, І2ПО), Всесогкз-ном симпозиуме "Новые метода и средства обработки брвиной полости при перитоните" (Уроки,і99і>, объединенной конференции кафедры госпитальной хирургии Т&злгосмедпнститута и Института
экспериментальной морфологии км.А.Н.Наткивилп .АН Грузли (Тбили
си, 1QSI). ,
Публпкацпи. Результат диссертации опубликованы в 17 научных статьях, одном изобретении о положительным редапием на зндачу авторского свидетельства от 21.lu.(Ju по заявке .1 І6Ш594Д4 от 01.06.89), двух рационализаторских предложения і двух методических рекомендациях. '
Внедрение в практику. Метод экстракорпоральной детокси-І8ЦШ обменный плазмаферёэ внедрен в отделении гнойной и абдоминальной хирургии РІ5СБ нм.Н.Кипшидзе МЗ Грузии. Иотод запла-іированной ролапаротошш внедрен в отделениях: гнойной и абдо-динальной хирургии РЩБ им.Н.Кипшидзо МЗ Грузли, хираргпи J-сй городской клинической больнице г.їбнлиси, в отделениях гнруриш и гинекологии Реопубляквнского протЕвооепслоного центра УЗ Грузии.
Данные диссертации используйся при чтении лекций и про-зодении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии Тбилгосмедикститута .Изданы 2 методические рекомендации: "Обменный :лазмаферез в лечении острого разлитого перитонита" (Тбшшоиг1989) г "Запланированная релапаротоотія в лечении острого разлитого пери-онита (Тбилиси,. IS90) .
Объем и структура работы, диссертация изложена на 375
страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав (обзора
іятературн, материала и методов шоледования, результатов екс-
гарнментальных исследований, клинической характеристика боль
на острым разлитым перитонитом, обоуядакия результатов), вы
золов, практических рекомендаций и описка литературы,содержа
щего 465 источников,в том числе 286 советских а 169 варубох-
шх). Текот диссертации нлльстрнровэн 32 таблицами в 53 ра
хунками. . . ' -
