Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокая и прогрессивно нарастающая распространенность желчнокаменной болезни, поражающая от 2% до 15% населения различных регионов России, ставит на одно из первых мест это заболевание среди других часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости. Более половины больных желчнокаменной болезнью – лица пожилого и старческого возраста с атипично протекающей клиникой, часто осложняющейся механической желтухой и холангитом. Оперативные вмешательства у таких пациентов, как правило, завершаются холедохотомией, ревизией внепеченочных желчных путей.
В арсенале хирургов имеется несколько способов завершения холедохотомии: глухой шов раны желчного протока, наружное дренирование внепеченочного желчного протока, формирование одного из видов билиодигестивного анастомоза (В.В. Виноградов с соавт., 1975, 1982; А.В. Гуляев с соавт., 1980; В.Ф.Гусарев, 1991; К.В.Лапкин с соавт., 1986,1987; П.И.Зима, 1991; А.А.Шалимов, 1993; В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 2002; Ю.Н. Саморуков, 2005; Ю. Ф. Пауткин, 2007; А. Ю. Корольков, 2009; И. И. Каган, А.А. Третьяков, 2011; I.Madden, 1973; F.Maluenda, 1989; J.Moreaux, 1995; A.L. de Paula, 1998; J.B. Petelin, 2002; I.F. Yusoff, 2003; F. Francisco, 2011). Однако единства взглядов в вопросах о показаниях к методам завершения холедохотомии у хирургов до настоящего времени нет. Наружное дренирование общего желчного протока, наиболее часто применяемое в клинической практике и являющееся методом выбора при холедохолитиазе и холангите, обладает существенными недостатками, к которым следует отнести длительную потерю желчи с нарушением электролитного баланса и ухудшением функции пищеварительного тракта (Л.А.Збыковская, А.С.Гофман, 1977; Ю.Г.Шапошников, Е.Н. Решетников, 1982; О.Б.Милонов, К.Д.Тоскин, 1990; В. К. Гостищев, 2005; Ю. М. Захараш, 2008). Кроме этого, при наружном дренировании желчного протока в раннем послеоперационном периоде могут развиться такие серьезные осложнения, как выпадение дренажа с развитием перитонита, образование подпеченочных абсцессов, желчных свищей и обострение холангита. (О.Б.Милонов, К.Д.Тоскин, 1990; К.В.Лапкин с соавт., 1991; Т. А. Джаркенов, 2004; Д.А. Черников, 2009; N.J.Lygidakis, 1983; J.Dybrowski et al., 1984; Y. Kuroda, 1996; T. Takada, 2001; M. Safioleas, 2004). В позднем послеоперационном периоде возможно возникновение рубцовых стриктур протоков и лигатурного холедохолитиаза.
Глухой шов раны желчного протока в классическом макрохирургическом исполнении считается наиболее физиологичным методом завершения холедохотомии (П.И.Зима, 1970; В.В.Родионов с соавт., 1980; В.В. Виноградов с соавт., 1983; В.М. Могучев с соавт., 1984; К.В.Лапкин с соавт., 1995; В.И. Миронов, 1999; Г. А. Клименко, 2000; Р.Т. Меджидов, 2003; Ю. Ф. Пауткин, 2007; Z. Wei-Zhong, 2002; F. Francisco, 2011). Тем не менее, отношение хирургов к глухому шву раны желчного протока, как к методу завершения холедохотомии, остается неоднозначным и колеблется от его полного отрицания до широкого использования, как основного способа завершения холедохотомии (В.В.Родионов, 1980, 1984; К.В.Лапкин с соавт., 1991,1995; В.И. Малярчук, 2002; М. А. Галеев, Н. В. Пешков, 2002). Ряд авторов (Н.А. Телков, 1984; А. А. Ашрафов, С. Ф. Рафиев, 2001; В.И.Малярчук с соавт., 2002; А.В. Гейниц, 2003; Ю.Ф. Пауткин, 2007; М. Б. Гадаборшев, 2009; C. Philippus, 2003; D.J. Gouma, 2003; M. Simmadibrata, 2004) даже расширяют показания к наложению глухого шва на рану желчного протока после выполнения холедохотомии, указывая на возможность его применения при наличии воспалительных изменений в стенке желчного протока и в условиях холангита. Однако превалирует мнение, что в условиях холангита оптимальным методом завершения холедохотомии является наружное дренирование желчных протоков, т.к., наряду с успешными исходами идеальной холедохотомии, нередко возникают осложнения, среди которых наиболее грозными являются обострение гнойного холангита и печеночная недостаточность. Между тем, одним из путей улучшения результатов глухого ушивания холедоха в условиях холангита может явиться применение микрохирургических приемов и техники (В.А.Вишневский с соавт., 1983; М.А.Трунин с соавт., 1986, 1987; Б.В.Поздняков с соавт., 1989; Д.Ю.Коновалов, 1995, 2009; К.В.Лапкин с соавт., 1995; А.Е. Карабасов, 2000; Р. Т. Меджидов, 2003; Р. А. Чумак, 2005; И.И.Каган, А.А.Третьяков 1995, 1996, 2011) в сочетании с назначением антибактериальной терапии.
В схемы антибактериальной терапии и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний различной органной локализации и их осложнений все шире стали вводить бактериальный препарат споробактерин, оказывающий антимикробное и противовоспалительное действие в случаях холангита, перитонита, панкреатита (В.И. Никитенко, 1999; Н.И. Слепых, 2000; В.С.Тарасенко, 2000; А. Н. Неверов, 2006; С. В. Петров, 2006; А. А. Третьяков, Д. А. Черников, 2008). Но в работах, посвященных хирургическому лечению заболеваний желчевыводящих путей, нет точных и обоснованных данных по определению возможности и целесообразности применения микрохирургической техники при наложении глухого шва на общий желчный проток в условиях холангита. Изложенные факты явились мотивом для настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – экспериментально-морфологическое обоснование возможности и целесообразности применения микрохирургического глухого
шва общего желчного протока в условиях холангита.
Задачи исследования
-
Изучить особенности заживления глухого шва общего желчного протока, выполненного с помощью микрохирургической техники, в условиях холангита при различных способах антибактериальной терапии (цефотаксим, споробактерин).
-
Исследовать морфологическое и функциональное состояния желчных путей в ближайшем и отдаленном периодах после операции.
-
Сопоставить эффективность различных способов медикаментозной терапии холангита (традиционное лечение с использованием антибиотика, пероральное применение споробактерина вместо антибиотика) по клиническим, бактериологическим и патоморфологическим показателям.
Научная новизна
Получены новые данные о динамике заживления глухого микрохирургического шва общего желчного протока в условиях острого гнойного холангита на различных сроках после операции, определены морфологические и функциональные характеристики желчевыводящей системы в послеоперационном периоде.
Показано, что применение микрохирургического глухого шва общего желчного протока в условиях холангита имеет явные преимущества перед макрохирургическим глухим швом. Применение пробиотика споробактерина в условиях гнойного холангита приводит к ускоренной санации желчевыводящих путей, обеспечивает оптимальные условия для завершения в них воспалительного процесса.
Разработанная оригинальная модель обтурационного гнойного холангита (патент на изобретение №2434307 от 20 ноября 2011 года) приемлема для изучения динамики развития инфекционного процесса в желчевыводящих путях и разработки микрохирургических способов оперирования на желчных путях в условиях воспаления.
Научно-практическое значение
Полученные в ходе выполнения экспериментов данные показывают, что применение глухого микрохирургического шва в сочетании со споробактерином в условиях инфекционно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях позволяет улучшить, как ближайшие, так и отдаленные результаты операции. Сводится к минимуму риск развития несостоятельности швов и обострения холангиогенной инфекции вследствие ускоренной санации желчных путей и благоприятно протекающих репаративных процессов в стенке протока.
Результаты исследования позволяют рекомендовать глухой микрохирургический шов общего желчного протока как способ завершения холедохотомии в условиях гнойного холангита для апробации и внедрения в работу отделений гепатологического и общехирургического профиля.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии и кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России в лекционном преподавании и проведении практических занятий с курсантами и студентами.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан, 2009), на региональной конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2009), на конференции молодых учёных (Оренбург, 2010,2011), на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010), на межрегиональной научной конференции «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии» (Саратов, 2011). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, получен патент на изобретение №2434307 «Способ моделирования гнойного обтурационного холангита», от 20.11.2011 г.
Основные положения диссертации,
выносимые на защиту
-
Анатомические параметры стенки общего желчного протока позволяют ушивать холедохотомическую рану с применением микрохирургической техники наглухо без захвата в шов слизистой оболочки.
-
Использование микрохирургической техники при наложении глухого шва общего желчного протока обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую механическую прочность и способствует заживлению раны протока первичным натяжением.
-
Разработанный в эксперименте способ наложения глухого микрохирургического шва общего желчного протока при остром холангите в сочетании с пробиотиком споробактерином является оптимальным способом завершения холедохотомии, позволяет улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты операции, сводит к минимуму риск развития несостоятельности швов и обострения холангиогенной инфекции.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, объектов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 238 источников, в том числе 167 отечественных и 70 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 38 фотографиями, в том числе 18 микрофотографиями гистологических препаратов и 8 таблицами.
