Введение к работе
Актуальность темы. Хирургическое лечение больных с повреждениями сухожилий пальцев кисти является трудной и до конца не решенной проблемой. Основной причиной отрицательных исходов является спаечный процесс, представляющий собой неотъемлемую часть репаратизной регенерации не только сухожилия, но и окружающей соединительной ткани (Н.П. Демичев,1970; В.М.Ев-дскимов, М.В. Углова, 1973; Г.И. Лаврищева, О.К.Болотцев, 1985; Ю.Ю.Колонтай, 1987; А.Е.Белоусов, Н.Г.Губочкин, С.П.Швырев, 1993; ААПутилин, 1994; Singer,1989; Strickland,1989).
Сухожильная ткань обладает низкими регенераторными возможностями, и в репарации сухожилия активное участие принимают рядом располагающиеся структуры. В связи с этим даже атрааматич-ная техника оперирования, выполненная квалифицированным хирургом при самом строгом соблюдении правил асептики, не может гарантировать отсутствие спаек (А.Ф.Краснов, 1982; Г.П. Котельников, 1984; А.П.Чернов, 1991; С.Н.Измалков, 1992; Г.Г. Неттов,1993; Manske, 1988; Gelberman, Amiei, Harwood, 1992).
Профилактика образования послеоперационных сращений сухожилий с окружающими тканями проводится по нескольким направлениям. Одно из них основано на механической изоляции области шва с помощью различных синтетических и биологических тканей (И.П.Черетенко, 1967; Г.И.Лаврищева, О.КБолотцев, 1981; Б.М.Корк-мазов,1983; Т.М. Иванцсва, ЛАРомоданова, СБ. Долгоплоск, 1992; Biro, Vamhidy, Horvath, 1987; Siddiqi, Hamada, Yamaguchi, Toshima, 1991; Semer, Bartle, Telepun, Goldberg, 1992).
Одновременно с этим некоторые авторы обратили внимание на биологические мембраны, такие как коллаген, фибрин, благоприятно влияющие на регенераторный процесс (Okuda,1985; Frykman, Jacobsson, Widenfalk, 1993). Однако, несмотря на некоторые положительные результаты разработанных методов, исходы сухожильного шва не удовлетворяют хирургов (С.Е.Львов, Э.П. Рослова, АЮ.Философов, 1987; Tonkin, Lister, 1990; Messina, 1992; Steinberg, 1992).
В клиническую практику внедряются и методы фармакологической регуляции регенерации. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что использование биологически активных препаратов, подобранных с учетом механизма действия, способствует более быстрому восстановлению структуры и функции регенерирующего органа (В.И.Русаков, В.Н. Чернов, 1976; Г.Л.Билич, 1981; 1996; Г.Л.Билич, В.Э. Колла, 1982).
Таким образом, разработка методов профилактики образования спаек является актуальным вопросом хирургии сухожилий кисти и решение его неразрывно связано с современными представлениями о
репаративной регенерации, внедрением способов ее фармакологической регуляции и применением таких материалов, которые изолируя сухожилие от окружающих тканей, активно стимулируют процессы регенерации. ч
Цель исследования - разработать методику подготовки и применения пластического материала для изоляции сухожильного шва.
Задачи исследования:
1.Изучить физические и морфологические свойства твердой мозговой оболочки и перикарда, консервированных методом термосублимационной сушки.
2.Изучихь реакцию соединительной ткани на твердую мозговую оболочку и перикард, обработанные биологически активными веществами, и разработать раствор для насыщения пластического материала, применяемого для изоляции сухожильного шва.
З.Выявить особенности репаративной регенерации сухожильной ткани в условиях шва, изолированного твердой мозговой оболочкой и перикардом, насыщенными биологически активными веществами. Сравнительно изучить полученные результаты.
4Раэработать методику изоляции сухожильного шва и определить перспективы клинического использования.
Научная новизна исследования
Экспериментально обоснован метод создания оптимальных условий для регенерации сухожилий и обеспечения полноценного восстановления их скользящего аппарата, в котором объединены два направления профилактики спаечного процесса: создание механического препятствия для прорастания соединительно-тканных элементов из окружающих тканей в концы сшитого сухожилия и фармакологическое обеспечение регуляции регенерации.
Впервые для изоляции сухожильного шва применена твердая мозговая оболочка, насыщенная смесью аскорбиновой и никотиновой кислот, способствующая стимуляции регенерации и профилактике образования спаек.
Предложены:
способ подготовки пластического материала для изоляции сухожильного шва (рац.предл. N 1135), включающий одновременную стерилизацию и замораживание с последующей сублимацией тканей;
способ определения содержания биологически активного вещества в пластическом материале (рац.предл. N 1137), заключающийся в применении специальной формулы;
способ изоляции сухожильного шва (рац.предл. N 1136), характеризующийся подшиванием пластического материала к окружающим тканям и фиксацией проксимального отдела сухожилия двумя взаимно перекрещивающимися под углом 90" лигатурами;
способ электростимуляции сухожильной ткани (рац.предл. отраслевого значения N 0-3194) путем воздействия синусоидальными модулированными токами на мышцу-двигатель восстановленного сухожилия и магистральные сосуды.
Получены новые данные о термо-сублимэционном консервировании твердой мозговой оболочки и перикарда, а также о возможности стимуляции процессов регенерации в условиях применения твердой мозговой оболочки и перикарда, консервированных методом термо-сублимационной сушки и насыщенных смесью аскорбиновой и никотиновой кислот.
Выявлены закономерности перестройки и формирования скользящих структур в условиях сухожильного шва, изолированного твердой мозговой оболочкой, насыщенной смесью аскорбиновой и никотиновой кислот. Определены перспективы клинического использования.
Научная и практическая значимость исследования
Полученные данные по изучению термо-сублимационного консервирования твердой мозговой оболочки и перикарда, заготовленных в нестерильных условиях, показали, что сублимационная сушка после контактного замораживания их в течение 30 минут в 70% этаноле, охлажденном до -35 С, позволяет достичь остаточной влажности в пределах 1,5-2,0% за 8 часов. Полученные таким образом трансплантаты не содержат в своей структуре стерилизующего агента, длительно хранятся при комнатной температуре, легко транспортируются и обладают уникальной способностью впитывать в себя влагу, что используется для дозированного насыщения их биологически активными веществами.
Твердая мозговая оболочка и перикард, консервированные методом термо-сублимационной сушки и насыщенные смесью аскорбиновой и никотиновой кислот, способствуют сокращению воспалительной лейкоцитарно-лимфоцитарной реакции, стимуляции макрофа-гально-фибробластической и сосудистой реакции, а также усилению коллагенообразования, что оказывает положительное влияние на послеоперационное формирование скользящих структур.
Сравнительная оценка и изучение сроков трансформации пластического материала показала, что твердая мозговая оболочка быстрее ассимилируется окружающими тканями, по сравнению с перикардом, а ко второму месяцу после операции полностью замещается продольно ориентированным слоем плотной соединительной
ткани. Участки гомогенизированного перикарда встречаются и через 4 месяца после операции.
Разработанная методика операции надежно изолирует область сухожильного шва от окружающих тканей, а дозированное насыщение пластического материала биологически активными веществами стимулирует регенераторные возможности восстановленного сухожилия и способствует полноценной трансформации твердой мозговой оболочки.
Полученные данные позволяют применить твердую мозговую оболочку, консервированную методом термо-сублимационной сушки и насыщенную смесью аскорбиновой и никотиновой кислот, для изоляции области сухожильного шва от окружающих тканей при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Внедрение результатов
Материалы работы используются при обучении студентов и курсантов, при проведении практических занятий с ординаторами Астраханской государственной медицинской академии. Практическое применение изоляции сухожильного шва твердой мозговой оболочкой, насыщенной смесью аскорбиновой и никотиновой кислот, должно улучшить результаты сухожильного шва.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Всероссийских конференциях анатомов, гистологов и эмбриологов (Астрахань, 1991; Саратов, 1993), на итоговых научно-практических конференциях Астраханского медицинского института (1989; 1993), на заседаниях Астраханского областного общества травматологов-ортопедов (1993;1996), на заседаниях Астраханского отделения Всероссийского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (1995,1996), на 111 Конгрессе ассоциации морфологов (Тверь,1996), на I Российском конгрессе по патофизиологии (Москва,1996), на Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. НВ.Поповой-Латкиной (Астрахань, 1996), на межкафедральной конференции с участием кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, гистологии, анатомии человека, медицинской биологии и генетики, общей хирургии с курсами онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета с курсом детской хирургии, реабилитации, спортивной медицины и биофизики, ЦНИЛ Астраханской государственной медицинской академии и НИЦ НПМК "Экологическая медицина"(1996).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, одно из которых отраслевого значения.
Положения, выносимые на защиту
-
Трансплантаты твердой мозговой оболочки и перикарда, насыщенные смесью аскорбиновой и никотиновой кислот, стимулируют регенераторный процесс за счет сокращения лейкоцитарно-лимфоци-тариой реакции, активизации макрофагально-фибробластической и сосудистой реакций, а также усиления коллагенообразования.
-
При изоляции области сухожильного шва пластическим материалом, насыщенным биологически активными веществами, происходит разграничение регенераторного процесса в подкожной клетчатке и сухожильной ткани.
-
Твердая мозговая оболочка и перикард, насыщенные смесью аскорбиновой и никотиновой кислот, постепенно ассимилируются и замещаются продольно ориентированным слоем плотной соединительной ткани. Перестройка твердой мозговой оболочки происходит быстрее и заканчивается ко 2 месяцу. Участки гомогенизированной ткани перикарда встречаются и через 4 месяца после операции.
-
Смесь аскорбиновой и никотиновой кислот способствует активизации клеточных элементов эндо-, пери- и паратенония, в связи с чем увеличение сроков регенерации ткани сухожилия при изоляции сухожильного шва пластическим материалом незначительно.
-
Предложенный способ изоляции сухожильного шва твердой мозговой оболочкой, консервированной методом термосублимационной сушки и насыщенной смесью аскорбиновой и никотиновой кислот, способствует профилактике образования грубых Рубцовых сращений и может быть использован в клинической практике при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 40 рисунками и 3 таблицами. Список литературы включает в себя 195 отечественных и 125 иностранных источников.
