Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение разрывов ахиллова сухожилия. Обзор литературы . 12
1.1. Исторический очерк лечения разрывов ахиллова сухожилия 12
1.2. Современные данные о прочностных характеристиках ахиллова сухожилия 15
1.3. Этиология и патогенез разрывов ахиллова сухожилия 15
1.4. Диагностика разрывов ахиллова сухожилия 19
1.5. Классификация разрывов ахиллова сухожилия 20
1.6. Лечение свежих разрывов ахиллова сухожилия 21
1.7. Лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия 26
1.8. Современные представления о репаративной регенерации сухожильной ткани 31
1.9. Осложнения оперативного и консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия 33
1.10. Перспективные направления лечения разрывов ахиллова сухожилия 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Экспериментальная часть работы 43
2.1.1. Экспериментальная модель “скакательная мышца – скакательное сухожилие – пяточная кость кролика” 52
2.2. Клиническая часть работы 54
2.2.1. Методика получения PRP-геля в клинике 61
2.2.2. Техника оперативного вмешательства 63
2.2.3. Послеоперационное ведение пациентов 67
Глава 3. Результаты экспериментально - морфологического исследования 69
3.1. Результаты морфологического исследования 71
3.2. Результаты тензиометрии 86
Глава 4. Использование обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия 92
4.1. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия 115
Заключение 125
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Современные данные о прочностных характеристиках ахиллова сухожилия
- Современные представления о репаративной регенерации сухожильной ткани
- Экспериментальная модель “скакательная мышца – скакательное сухожилие – пяточная кость кролика”
- Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение пациентов с разрывами ахиллова сухожилия (АС) - актуальная проблема современной травматологии и ортопедии, которая встречается в основном у пациентов трудоспособного возраста от 30 до 45 лет. Это обусловлено, вероятно, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности (Boyden E.M. et al 1995, Gametia N. et al 2005, Seeger J.D. et al 2006, Губочкин Н.Г. и соавт. 2010, Коструб А.А. и соавт. 2010, Tsai W.C. et al 2011).
По данным A. Pajala и соавторов, частота разрывов АС за период с 1979 по 1990 гг. равнялась 4 на 100 000 населения в год, за период с 1991 по 1999 гг. - 14 случаев на 100 000 населения в год, к 2006 году эта цифра возросла до 18 случаев на 100 000 населения в год (Costa M.L. 2006).
Лечение пациентов с разрывами АС, на первый взгляд кажется достаточно простым, но исследователи неизменно регистрируют высокую частоту неправильной диагностики разрывов АС и осложнений после консервативного и oпeративного лечения, которые весьма существенно ухудшают качество жизни пациентов и зачастую не позволяют вернуться к прежнему уровню физической активности (Costa M.L. 2006, Грицюк А.А. и соавт. 2010, Maffulli N. 2010).
Наиболее неблагоприятное осложнение – реруптура, как правило, возникает после прекращения иммобилизации, когда пациент начинает самостоятельно увеличивать нагрузку. Зачастую этот процесс происходит бесконтрольно, а необоснованно агрессивная программа реабилитации неминуемо приведет к повторному разрыву.
В отечественной литературе вопросы лечения пациентов с разрывами АС, на наш взгляд, освещены недостаточно, а во многих случаях информация носит эпизодический характер, что и является причиной недостаточной информированности травматологов-ортопедов об истинной сложности лечения этой категории пациентов.
Несмотря на обилие исследовательских работ, отсутствует единое мнение о тактике лечения разрывов АС (Грицюк А.А. и соавт. 2010). Многие хирурги являются сторонниками операции (Коловертнов Д.Е. 2010, Maffulli N. 2010, Yepes H.M. et al 2010, Кесян Г.А. и соавт. 2012), а другие считают, что риск осложнений неоправдан и предпочитают консервативное лечение (McComis G.P. et al 1997, Thermann H. et al 2001, Gametia N. et al 2005).
Кроме того, не решена проблема восстановления сухожильной ткани на гистологическом уровне. Учитывая тот факт, что разрыв сухожилия происходит на фоне дегенеративных изменений (Jarvinen M. et al 1997, Waterston S.W. 1997, Корнилов Н.В. и соавт. 2006, Maffulli N. 2010, Кесян Г.А. и соавт. 2012), что является одним из главных звеньев в патогенезе разрыва сухожилия, необходим научный поиск стимуляторов репаративной регенерации сухожильной ткани наряду с оперативным или консервативным лечением.
Бурно развиваются многочисленные направления тканеинженерных технологий, которые также могут быть использованы при лечении пациентов с разрывами АС.
В последние годы появились сообщения о стимулирующем действии факторов роста, содержащихся в альфа гранулах тромбоцитов (PDGF – тромбоцитарный фактор роста, TGF – трансформирующий фактор роста, VEGF – фактор роста эндотелия сосудов и др.), на регенераторную функцию сухожильной ткани (Aspenberg P., Roukis T.S., Virchenko O. 2006, Брехов В.Л., Самодай В.Г. 2007, Tohidnezhad M. 2011, Оболенский В.Н., Bielecki T.M. et al, Jacofsky D. 2012, Manzanares R. 2012).
Тканевая инженерия является многообещающим, малоизученным направлением в травматологии и ортопедии при лечении разрывов АС, в особенности при застарелых, дегенеративных изменениях, а для определения метода необходимо проведение дополнительных исследований с объективной оценкой результатов его использования.
Цель исследования – улучшение результатов лечения больных с разрывами ахиллова сухожилия с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (Platelete Rich Plasma - PRP).
Задачи исследования:
-
Разработать экспериментальную модель для изучения влияния PRP на репаративную регенерацию сухожильной ткани.
-
Провести сравнительную оценку эффективности применения PRP с помощью морфологических и клинических методов исследования.
-
Обосновать эффективность использования PRP при повреждениях АС в клинике.
-
Определить основные показания и противопоказания к использованию PRP при разрывах АС.
-
На основании анализа архивного материала изучить эффективность различных методов оперативного лечения повреждений АС.
Научная новизна работы.
Проведена сравнительная оценка влияния на репаративную регенерацию сухожилия PRP в эксперименте на кроликах и обосновано его использование для оптимизации процессов регенерации при хирургическом лечении разрывов АС.
При морфологическом исследовании выявлено, что в области повреждения сухожилия на всех сроках исследования наиболее выраженные воспалительные изменения и наименее слабые признаки репарации отмечаются в группе животных, в которой заживление сухожилия происходило на фоне предварительного введения раствора гидрокортизона. При использовании PRP обнаружена активизация репаративных процессов, по сравнению с контролем, проявившаяся в ослаблении воспалительных изменений, усилении ангиогенеза, пролиферативной и синтетической активности фибробластов, процессов фибриллогенеза, в более раннем заживлении сухожилия. Наиболее массивный и зрелый регенерат наблюдали в группе животных с применением коллапАн - мембраны, содержащей 90% коллагена.
Впервые экспериментально-морфологически обоснован новый метод лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия с применением PRP.
В клинической части исследования доказано, что предложенный метод имеет широкие показания к применению при свежих и застарелых разрывах АС.
На данную методику получено положительное решение на выдачу патента с приоритетом № 2012145169 от 24.10.2012.
Практическая значимость.
Плазма, обогащенная тромбоцитами, активизирует репаративную регенерацию сухожильной ткани при повреждении АС. Метод комплексного лечения больных с разрывами АС с использованием PRP позволит снизить число реруптур и инфекционных осложнений, улучшить функциональные результаты оперированной конечности, и, следовательно, сократить сроки стационарного лечения и снизить экономические затраты, связанные с лечением данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Наиболее оптимальной экспериментальной моделью для изучения влияния на репаративную регенерацию сухожильной ткани является дефект в области скакательного сухожилия кролика.
-
Экспериментально-морфологическое исследование влияния PRP на репаративную регенерацию сухожилия показало, что более активное заживление дефекта скакательного сухожилия кролика наблюдается при использовании PRP в сочетании с КоллапАн-мембраной.
-
Функциональный результат хирургического лечения пациентов с разрывами АС (как со свежими, так и с застарелыми), которым применена PRP, выше, чем в контрольной группе (по шкале Leppillahti при свежих разрывах – на 12,8 балла, при застарелых – 15,25 балла; по шкале AOFAS при свежих разрывах – на 15,4 балла, при застарелых – 17 баллов), а количество осложнений (реруптуры, инфекционные осложнения) значительно меньше (в основной группе – реруптур и инфекционных осложнений не выявлено, в контрольной – реруптуры выявлены в 12% случаев, инфекционные осложнения – в 7%).
Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на научно – практической конференции “Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы”. Москва. 2012г.; научно – практической конференции молодых ученых “Приоровские чтения”. Москва. 2012г.; всероссийской научно - практической конференции «Применение композиционного материала КоллапАн в костной хирургии». Москва. 2013.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 работ. Из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получено положительное решение на выдачу патента с приоритетом № 2012145169 от 24.10.2012г.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный метод лечения пациентов с разрывами АС с применением PRP внедрен в практику работы отделения детской ортопедии и научно-поликлинического отделения ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздрава РФ, в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации хирургического факультета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 164 страницах, содержит введение, 4 главы, посвященные обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа иллюстрирована 63 рисунками (фотографии, схемы, УЗ-картины, МР-томограммы и микрофотографии), 16 таблицами. Указатель использованной литературы содержит 237 источников, из них 52 отечественных и 185 иностранных.
Современные данные о прочностных характеристиках ахиллова сухожилия
В результате экспериментального исследования биомеханических характеристик АС Т.А. Wren и соавторы выявили, что средняя прочность на разрыв превышает 5000Н, а эластичность сухожилия составила 7,5% [234].
A.N. Arndt и соавторы [56] обнаружили, что АС подвержено неодинаковым стрессовым нагрузкам в зависимости от модификаций мышечного вклада, вследствие чего, разрыв АС может явиться следствием асинхронного сокращения различных компонентов трехглавой мышцы голени или некоординированного сокращения мышц агонистов и антагонистов при нарушенной проприоцепции [146].
Эластичность и прочность коллагеновых тканей с возрастом постепенно начинает уменьшаться [174]. Так, если в 25 лет сила необходимая для разрыва АС человека составляет 530 кг, то в 61 год – 268 [40]. Одним из важнейших факторов, влияющих на прочностные характеристики сухожилия, является уровень двигательной активности. Длительная иммобилизация и гиподинамия приводит к уменьшению жесткости и прочности сухожилия. Так, в исследовании Y. Nakagawa и соавторов было выявлено, что обездвиживание конечности в течение 4-8 недель вызывало заметные адаптивные изменения микроструктуры сухожильной ткани, уменьшение диаметра и площади поверхности коллагеновых волокон [172], снижение активности ферментов биосинтеза коллагена, дегидрогеназ и повышение активности лизосомальных ферментов, а также уменьшение объема кровеносных капилляров в сухожилии [65, 98, 193].
Этиология разрыва АС мультифакторна. Исследователи выделяют три основных теории: дегенеративную, механическую и гипертермическую, которые не являются взаимоисключающими [154, 169, 178, 200]. ДЕГЕНЕРАТИВНАЯ ТЕОРИЯ. Особый интерес представляют спонтанные разрывы АС, которые происходят без значительного физического воздействия [169]. Разрыв может произойти на фоне аутоиммунных воспалительных [89], инфекционных [58], неврологических заболеваний [150] и генетически обусловленного нарушения синтеза коллагена [86]. По мнению некоторых авторов, сопутствующий патологический процесс может служить только лишь предрасполагающим фактором разрыва при малой травме [159]. Перфузия сухожилия снижается с возрастом и разрыв, как правило, происходит в области относительной аваскулярности сухожилия [128]. Курение, хронические заболевания почек, гиперлипидемия, сахарный диабет так же рассматриваются как факторы риска дегенеративного разрыва [176].
О. Аrner и соавторы обнаружили гистологические признаки дегенерации коллагена во всех 74 случаях острого разрыва АС в своем наблюдении [58]. В работах S.W. Waterston [229] и М. Jarvinen [116], также были обнаружены достоверные признаки дегенерации у пациентов, оперированных в течение первых суток после травмы.
Дегенеративная теория дебатировалась и советскими авторами. Впервые в рамках проходившего в Москве в 1959 г. XII Юбилейного международного конгресса по спортивной медицине в докладах ведущих травматологов того времени: Ла-Кава, Н.Н. Приорова, В.Д. Добровольского, А.А. Кураченкова и В.Ф. Круковской и других был поставлен вопрос о роли микротравматизации в развитии патологии ОДА и, в частности, АС [6]. По мнению Ла-Кава, В.К. Калнберза, И.В. Яунзиме и А.А. Путилина, разрыв - это заключительный этап дегенеративного процесса [22]. Наличие дистрофических изменений в концах поврежденного сухожилия связано с предшествующими разрыву микротравмами, перерывом в занятиях спортом, либо с большой нагрузкой на конечность без предварительной разминки [35, 36]. Дегенеративные изменения, обнаруживаемые в сухожилии, по всей видимости, являются следствием чередования периодов спортивных нагрузок и повседневной активности [126]. КОРТИКОСТЕРОИДЫ И РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ. Глюкокортикоиды обладают мощным противовоспалительным эффектом, резко снижая болевые ощущения, при местном использовании, они вызывают так называемый «сухожильный наркоз». Одновременно под их влиянием подавляется деятельность фиброцитов и снижается синтез основного вещества сухожильной ткани. Процесс нормального замещения деградировавшего вещества сухожилия замедляется, прочность сухожильной ткани снижается. При непосредственном введении гормональных препаратов наблюдается некроз сухожильной ткани с последующим формированием на их месте гиалиноподобного рубца [209].
В опытах на кроликах было обнаружено, что введение гидрокортизона в толщу пяточного сухожилия вызывает его некроз, а сращение таких сухожилий происходит гораздо медленнее, чем после введения такого же объема физиологического раствора [61].
L.J. Unverferth. и M.L. Olix [223] сообщили о подкожном разрыве АС у пяти спортсменов, продолжавших тренировки после инъекции кортикостероидов в околосухожильную область по поводу тендопатии. Губочкин Н.Г. и соавторы сообщили о 13 случаях разрыва АС на фоне многократного введения стероидных препаратов по поводу ахиллодинии в сухожильную ткань [13].
Пероральный прием кортикостероидов также увеличивает риск разрыва АС. В исследовании N.Mafulli и соавторов было обнаружено, что у двенадцати пациентов, получавших лечение кортикостероидами по поводу хронической обструктивной болезни легких, в течение десяти лет был диагностирован разрыв АС, причем у четырех из них разрыв был билатеральным [147].
А.А. Коструб и соавторы сообщили об обследованных ими 20 спортсменах с подкожным разрывом АС. Все пациенты были мужчины в возрасте до 35 лет, имевших спонтанный разрыв сухожилия. Этиология разрыва была мультифакторной, но при гистологическом исследовании обнаруживали дегенеративные изменения в ткани сухожилия. Начиная с 30 лет имеет место уменьшение диаметра и плотности расположения коллагеновых волокон сухожилия, что уменьшает регенеративные возможности последнего [24]. ФТОРХИНОЛОНЫ И РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ. Антибиотики фторхинолонового ряда, такие как ципрофлоксацин, также увеличивают риск разрыва АС. Во Франции с 1985 по 1992 год у 100 пациентов, получавших лечение фторхинолонами, были зарегистрированы различные тендопатии, приведшие к 31 случаю разрыва сухожилия [190].
В дальнейшем, многие авторы [75, 80, 140, 198, 199, 220], в результате своих исследований, также сообщали о негативном действии антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда на сухожильную ткань. Естественно, фторхинолоны непосредственно не вызывают разрыва сухожилия, но наряду с другими факторами повышают риск его возникновения.
Современные представления о репаративной регенерации сухожильной ткани
Обладает или нет сухожилие истинной регенераторной потенцией, остается спорным вопросом. Тем не менее, большинство исследователей отдают ведущую роль в процессе сращения сухожилия околосухожильным тканям. Эта концепция базируется на экспериментальных наблюдениях, говорящих, что зрелые тендоциты не способны синтезировать коллаген [28]. Источником регенерации считают камбиальные элементы фибробластического ряда окружающей сухожилие соединительной ткани - эндотендиния, перитендиния, паратенона или стенок синовиального влагалища [180]. С другой стороны, некоторые исследователи обнаруживали в поврежденных сухожилиях митотически делящиеся тендоциты и на этом основании делали вывод о способности сухожильной ткани к пролиферации [142, 157]. Однако и они отводят главенствующую роль активности парасухожильных тканей. Так, многочисленные попытки совместить изоляцию сухожильных концов от окружающих тканей и сращение сухожилия оказывались безуспешными. Сращение либо не наступало, либо происходило за счет грануляционной ткани, врастающей снаружи под изолирующую муфту к сухожилию [77, 142]. Напротив, даже при иссечении ахиллова сухожилия наблюдалось замещение дефекта и восстановление непрерывности сухожилия за счет рубцового регенерата, пролиферирующего из паратенона. Со временем регенерат становился почти неотличимым от самого сухожилия [156]. Выделяют три основные фазы репаративной регенерации сухожильной ткани: экссудации и фибриноидного склеивания, фиброплазии и фазу созревания и дифференциации [156]. В период экссудации и фиброплазии (первые 2-3 недели) основными условиями, необходимыми для реваскуляризации области повреждения и фибриллогенеза, большинство исследователей считают сохранение парасухожильных тканей, функциональный покой и уменьшение натяжения в месте контакта сухожильных концов. При их соблюдении не повреждаются новообразованные сосуды паратенона, формирующие сосудистую сеть регенерата, уменьшается тенденция к образованию диастаза и предупреждается чрезмерная дезориентированная пролиферация грануляционной ткани [91]. Напротив, в фазу созревания и дифференциации полезным считается создание функциональной нагрузки в области репарации, в ответ на которую стимулируется клеточная активность и полимеризация фибрилл коллагена, которые ориентируются параллельно силам нагрузки. В конечном итоге физиологическое натяжение, мышечные сокращения и движения обеспечивают ремоделирование регенерата, повышение его прочности, растяжение спаек и улучшение условий скольжения сухожилия в его футляре [91, 160]. Следует отметить, что окончательная перестройка поврежденного сухожилия происходит неопределенно долгое время. Так, динамику изменений в сшитом сухожилии обнаруживали даже через год после операции [42].
Пожалуй, самым первым осложнением АС, описанным в литературе, можно считать смерть самого Ахиллеса, после ранения отравленной стрелой [110]. Об осложнениях упоминали и Гиппократ, и Ambroise Pare [99]. Благодаря современному развитию травматологии и ортопедии число осложнений значительно снизилось, однако они продолжают встречаться и представляют собой значительную проблему (табл. №2). В исследованиях некторых авторов J. Lim и соавторов [137], R. Wagnon и М. Akayi [227] частота реруптур при чрескожном шве была ниже, чем при открытом, что весьма сомнительно. Наряду с увеличением числа свежих разрывов АС, растет количество реруптур. По данным A. Pajala и соавторов частота реруптур АС за период с 1979 по 1990 гг. равнялась 0,25 на 100000 населения в год, а за период с 1991 по 1999 гг. она составила 3,5 случаев на 100000 населения в год, а общая частота реруптур в ретроспективной группе (409 пациентов) составила 5,6%. При этом повышение частоты реруптур четко коррелировало с повышением частоты инфекционных осложнений [177].
Основная причина реруптур - низкая механическая прочность рубцовой ткани. Разрыв рубцовой ткани возникает либо, в следствие приложения максимальной нагрузки, превосходящей прочность сросшегося сухожилия, что часто бывает при возобновлении пациентом занятиями спортом, либо в результате хронической травматизации сросшегося сухожилия на фоне повседневных физических нагрузок. Также реруптуре способствуют такие факторы, как курение, сахарный диабет и прием кортикостероидных препаратов (как системных, так и локальных) [165].
Повреждение икроножного нерва - часто происходит при чрескожном сшивании, когда нерв оказывается под петлей нити. Так, некоторые авторы сообщают о 3 - 40% случаев данного осложнения, в результате чрескожного сшивания АС [82, 104, 106, 137]. Теоретически, при консервативном лечении ятрогенное повреждение нерва исключено. Однако стоит помнить о возможности повреждение нерва во время самого разрыва сухожилия. Так, J. Lim и соавторы [137] обнаружили, что парестезия по ходу иннервации икроножного нерва имелась у 7 из 66 пациентов до начала лечения. Краевые некрозы послеоперационной раны. На высокую частоту проблем с заживлением послеоперационной раны указывали еще в 1955 году G.H. Lawrence, F. Cave и Н. O Connor [132]. Частота краевых некрозов послеоперационной раны, по данным разных авторов варьирует от 3% до 35%. Этот тип осложнений весьма характерен для оперативного лечения разрывов АС. Проблемы с заживлением послеоперационной раны варьируют от «малых» до «больших» и представлены адгезиями кожи с подлежащими тканями и инфекциями области хирургического вмешательства. Инфекции области хирургического вмешательства могут быть поверхностными (краевые некрозы послеоперационной раны) и глубокими, вплоть до полнослойного дефекта покровных тканей и некроза сухожилия. R.J. Khan и соавторы, [120], N.H. Mortensen и соавторы [168] обнаружили, что ранняя мобилизация реже приводит к образованию адгезий, а рубцово - спаечный процесс при этом менее выражен. Также на заживление послеоперационной раны влияют такие факторы как: табакокурение, прием стероидных препаратов, сахарный диабет, возраст, индекс массы тела. S.J. Sorrenti обнаружил значительную разницу в частоте осложнений после лечения свежих и застарелых разрывов (13% и 43% соответственно) [205]. Очевидно, что во многом вероятность краевых некрозов определяется бережным отношением к мягким тканям, минимальной диссекцией и локализацией самого хирургического доступа. Морфологические изменения сухожильной ткани. Достаточно частым осложнением является утолщение сухожилия. Практически у всех пациентов, перенесших разрыв сухожилия, оно в последующем будет утолщено вне зависимости от метода лечения [125, 134, 153].
Кальцификация сухожилия - еще один вариант осложнения. Кальцификаты размером более 10 мм, как правило, служат причиной болей, хронического отека и ограничения амплитуды движений. В различных исследованиях по данным ультрасонографии кальцификация сухожилия была обнаружена у 13-62% пациентов [125, 134, 153].
Тромбоэмболические осложнения. M.R. Lassen и соавторы [131] показали, что частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с разрывами АС, получавших низкомолекулярные гепарины, составила 9%, а среди пациентов, получавших плацебо - 19%, причем, иммобилизация проводилась лонгетой или брейсом. Было зарегистрировано 2 случая тромбоэмболии легочной артерии, и все они были из группы плацебо. I.K. Lo и соавторы [139] зарегистрировали 4 случая (1,6%) тромбоза глубоких вен голени и 1 случай тромбоэмболии легочной артерии в группе консервативного лечения (248 пациентов). В работе L.J. Lapidus и соавторов [130] было получено, что тромбоз глубоких вен имел место у 16 (34%) из 47 пациентов в группе профилактики дальтепарином.
Элонгация сухожилия. Эффективность движения мышцей во многом зависит от адекватного натяжения ее сухожилия. Если сухожилие удлинено, то сила и выносливость мышц будет значительно снижена. Этот простой закон физиологии лег в основу рекомендации Soma и Mandelbaum: «...невозможно восстановить истинную длину АС при консервативном лечении, которое особенно нежелательно у пациентов с высокими функциональными запросами» [204].
Экспериментальная модель “скакательная мышца – скакательное сухожилие – пяточная кость кролика”
Также, нами был проведен эксперимент по сравнительным прочностным характеристикам выделенных интактных и скакательных сухожилий кроликов III, IV и VI подгрупп, выведенных на 30-е сутки при помощи тензиометрии. Эксперимент проводили в испытательной лаборатории изделий ортопедо-травматологического назначения ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова под руководством доктора технических наук, профессора Гаврюшенко Н.С. Исследование выполняли на универсальной испытательной машине Walter+Bai AG фирмы “LFV-1050” (Швейцария). Были взяты оперированные и интактные сухожилия одного и того же кролика, по 5 из каждой подгруппы, выведенных из эксперимента на 30-е сутки (Рис. №11).
Сравнительный анализ на прочность проведен между интактными, сухожилиями и оперированными сухожилиями, после - между оперированными сухожилиями III, IV и VI подгрупп.
Для выполнения данного исследования, выделены скакательные сухожилия от места дистального прикрепления вместе с костным фрагментом и на 4 - 5см проксимальнее от места сухожильно-мышечного перехода для удобства крепления препаратов в испытательную машину.
Для определения прочности, сухожилия помещали в испытательную машину, после чего равномерно увеличивали силу растяжения образца. Заданная скорость растяжения - 5 мм/с. Результаты эксперимента фиксировались на мониторе компьютера в виде графиков (Рис. №11).
Клинический раздел работы основан на анализе результатов оперативного лечения больных со свежими (n = 21) и застарелыми (n = 36) подкожными разрывами АС, находившихся на стационарном лечении в отделении ортопедии взрослых ЦИТО в 2000 – 2012 гг. Давность травмы составляла от 8 часов до 2 суток – при свежих разрывах и от 1 до 12 месяцев – при застарелых. Материалы исследования. Обогащенная тромбоцитами аутоплазма (PRP). Методы исследования: клинический, УЗИ, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов нижних конечностей, МРТ, морфологический, статистический.
Подсчет количества тромбоцитов производился в обязательном порядке как в общеклиническом анализе крови, так и в полученной PRP. Обязательным для всех пациентов было обследование на сифилис, гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию. Всем пациентам в дооперационном периоде выполняли рентгеновские снимки г/стопного сустава в 2-х проекциях и ультразвуковую доплерографию сосудов н/конечностей. Ультразуковое исследование и магнитно-резонансная томография АС выполнялись как в предоперационном периоде, так и сразу после операции. По нозологии больные распределились следующим образом: свежий подкожный разрыв АС – до 4-х недель; застарелый подкожный разрыв АС - 4-х недель с момента получения травмы (по N.Mafulli, 1999 [147]) (табл. №5, 6).
Основными жалобами пациентов являлись – боль, резкое уменьшение толчковой силы, ограничение активного сгибания стопы. Жалобы на боль предъявляли все пациенты с острыми разрывами и 19 пациентов с застарелыми разрывами. Практически все 57 пациентов предъявляли жалобу на снижение толчковой силы стопы на пораженной стороне.
В контрольной группе 66,7% пациентов были мужчины, 33,3% - женщины. Свежие разрывы были в 40,7% случаев, застарелые – в 59,3%. У 45 пациентов из 57 в анамнезе имелось введение гормональных препаратов в область АС по поводу ахиллобурсита и ахиллодинии (рис. №12). У 41 пациента разрыв сухожилия явился следствием неадекватной травмы. Рис. №12. Количество пациентов имеющих в анамнезе инъекцию гормональных препаратов в область АС и без него. При осмотре пораженной конечности, отек мягких тканей в области ахиллова сухожилия и голеностопного сустава определялся у всех пациентов Со свежими и у 28 пациентов с застарелыми разрывами. Активное сгибание стопы отсутствовало у всех пациентов со свежими и у 25 пациентов с застарелыми разрывами. У остальных 11 пациентов сохранялось активное сгибание стопы в пределах 10-150 (рис. №13). Положительный тест Thompson – Simmonds был у всех пациентов со свежими и у 27 пациентов с застарелыми разрывами. У 9 пациентов с застарелыми разрывами тест был слабоположительным. Толчковая сила стопы сохранялась всего у 4 пациентов с застарелыми разрывами (рис. №15) (табл. №8). На УЗИ и МРТ в предоперационном периоде диастаз/дефект между культями разорванных сухожилий варьировал от 1 до 2,5см – при свежих и от 2 до 3,5см – при застарелых разрывах (рис. №16, 17).
Метод мягкотканной рентгенографии мы не использовали, т.к. имели в арсенале такие высокоинформативные и чувствительные инструментальные методы исследования как УЗИ и МРТ. Как правило, в результатах общеклинических анализов существенных сдвигов выявлено не было. В хирургическом лечении 30 пациентов основной группы, интраоперационно мы применили PRP в сочетании с аутотендопластикой по Ченрнавскому при застарелых и с сухожильным швом по Кюнео – при свежих разрывах АС. Результаты хирургического лечения оценивались по шкале J. Leppilahti [134] и AOFAS [214] через 4 месяца после оперативного вмешательства.
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия
Свойства, обусловленные положительным влиянием PRP на регенерацию сухожильной ткани и доказанные в экспериментально-морфологическом исследовании, позволили применить данную методику в клинической практике, при лечении пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. При свежих разрывах PRP в виде геля применяли после наложения сухожильного шва по Кюнео и адаптирующих швов. При застарелых разрывах, PRP применяли после аутотендопластики по Чернавскому.
Данная методика была применена в клинической практике при лечении 30 пациентов - из них 10 (33,3%) были со свежими разрывами ахиллова сухожилия и 20 (66,6%) – с застарелыми. Возраст пациентов, как в основной, так и в контрольной группах варьировал от 33 до 68 лет. Из них мужчин – 21 (69,9%), женщин – 9 (29,9%). Необходимо также отметить, что 5 (25%) пациентов из группы с застарелыми разрывами были однократно оперированы в других лечебных учреждениях по поводу свежего разрыва ахиллова сухожилия, повторный разрыв произошел после прекращения гипсовой иммобилизации и сразу не был диагностирован.
Отмечалось повышение температуры тела до 37,5С практически у всех оперированных пациентов в течение 3-5 суток. В течение первых 3-5 суток после оперативного вмешательства, повязки на послеоперационной ране умеренно промокали геморрагическим отделяемым. Отечность мягких тканей нижней трети голени и области голеностопного сустава появлялась на следующие сутки и сохранялся у большинства пациентов в течение 14-30 дней. В ряде случаев, у “активных” пациентов, незначительный отек сохранялся до 6 месяцев после оперативного вмешательства. Все больные получали профилактическую противоотёчную терапию и терапию направленную на предотвращение тромбоэмболических осложнений, включая эластичное бинтование нижних конечностей или применение компрессионного трикотажа. Результаты успешного лечения свежего разрыва ахиллова сухожилия с применением PRP можно продемонстрировать с помощью следующего клинического примера. Пациент А. 49 лет. История болезни № Н2012 - 4367. Находился на лечении в VIII отделении ЦИТО с 14.08.2012 по 20.08.2012г с диагнозом: свежий подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия. Травма 13 августа 2012г, во время игры в футбол, при резком старте почувствовал “треск”, резкую боль по задней поверхности правой голени в нижней трети, после чего самостоятельно передвигаться не смог. Обратился в ЦИТО, был госпитализирован в VIII отделение.
При поступлении: передвигается при помощи костылей не нагружая поврежденную нижнюю конечность, при осмотре - отмечается резкая отечность мягких тканей нижней трети голени, сглаженность контуров правого голеностопного сустава, активные и пассивные движения в суставе резко ограничены из-за боли. Пальпаторно – определяется западение мягких тканей в проекции АС. Симптом Томпсона положительный справа. Нейро-трофических нарушений в дистальных отделах правой нижней конечности не выявлено (рис. №40). При УЗ-исследовании правого ахиллова сухожилия определяется полный разрыв АС на уровне 5см проксимально от места прикрепления к пяточному бугру, диастаз между поврежденными концами сухожилия – 2см; зона диастаза заполнена жидкостным компонентом (гематома) (рис. №41).
На следующий день после оперативного вмешательства пациент обучен ходьбе с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную конечность. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Пациент получала антибактериальную, инфузионную, симптоматическую терапию. Активные и пассивные движения в суставах пальцев разрешены на 2-е сутки после оперативного вмешательства. Производились перевязки послеоперационной раны, последняя зажила первичным натяжением, швы сняты на 14 день. Гипсовая лонгета укорочена до верхней трети голени на 7-е сутки после оперативного вмешательства, разрешены активные и пассивные движения в коленном суставе. На контрольном УЗИ на 2-е сутки после оперативного вмешательства – целостность сухожилия восстановлена.
20.08.2012г. пациент выписан под наблюдение травматолога по месту жительства. Рекомендована ходьба на костылях без нагрузки на оперированную конечность. В дальнейшем пациенту через 4 недели было произведено выведение стопы до угла 900, послеоперационная рана – без признаков воспаления, пальпация АС безболезненная. Правая нижняя конечность фиксирована в функциональном брейсе, с регулируемым углом сгибания и разгибания в голеностопном суставе, с рекомендацией увеличивать объем движений в голеностопном суставе на 100 в неделю дойдя до полного объема движений.
Выполнено контрольное МРТ и УЗ-исследование правого ахиллова сухожилия, на которых отмечается: анатомическая целостность сухожилия сохранена, отмечаются признаки сращения сухожилия и дифференцировки сухожильных волокон, окружающие мягкие ткани - без признаков воспаления (рис. №46). Рис. №46. Пациент А. 49 лет. История болезни № Н2012 - 4367. Диагноз: свежий подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия. УЗИ и МРТ правого ахиллова сухожилия через 8 недель после оперативного вмешательства. Результаты успешного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия с применением PRP можно продемонстрировать с помощью следующего клинического примера. Пациентка Ж. 76 лет. История болезни № 4365. Находилась на лечении в VIII отделении ЦИТО с 12.10.2010г по 28.10.2010г с диагнозом: Застарелый разрыв правого ахиллова сухожилия. Травма 10 июня 2010г, при спускании по лестнице почувствовала хруст, резкую боль в области правого г/стопного сустава, лечилась по месту жительства консервативно от артрозо-артрита. Боль уменьшилась, но при нагрузках усиливалась, больная ощущала дискомфорт. Обратилась в ЦИТО, консультирована сотрудниками VIII отделения, госпитализирована для оперативного лечения. При поступлении: ходит при помощи трости, отмечается отёчность мягких тканей в области правого голеностопного сустава по задней поверхности, активные движения в суставе ограничены из-за боли. По задней поверхности голени, в области средней трети ахиллова сухожилия пальпаторно определяется западение - дефект сухожилия. Симптом Томпсона положительный. Невозможность встать на носочки правой нижней конечности из-за боли в области ахиллова сухожилия. Нейро-трофических и сосудистых расстройств в дистальных отделах нижних конечностей не выявлено. При УЗ-исследовании правого ахиллова сухожилия определяется застарелое полное повреждение правого ахиллова сухожилия; диастаз между поврежденными концами сухожилия – 5см; зона диастаза заполнена неоднородным гиперэхогенным компонентом (рубцовая ткань) (рис. №47).
