Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Историческая справка 11
1.2 Анатомо-морфологические особенности ахиллова сухожилия и трехглавой мышцы голени 15
1.3 Характеристика свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия 19
1.3.1 Распространенность повреждений ахиллова сухожилия 19
1.3.2 Этиология, патогенез, классификация и клиническая картина разрыва ахиллова сухожилия 21
1.3.3 Лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия 29
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика больных 35
2.2 Методы обследования и диагностики 37
2.2.1 Клиническое обследование пациентов 37
2.2.2 Электромиография 40
2.2.3 Реовазография 42
2.2.4 Компьютерная термография 43
2.2.5 Подометрия 45
2.2.6 Рентгенография 46
2.2.7 Ультразвуковое исследование 47
2.2.8 Проверка статистических гипотез и многомерные методы анализа результатов лечения 48
Глава 3. Новый комплекс в лечении больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия 56
3.1 Традиционное хирургическое лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия открытым способом 56
3.2 Описание нового способа анестезии и оперативных способов лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия 60
3.3 Экспериментальное обоснование нового способа шва ахиллова сухожилия 65
3.4 Клинический пример нового оперативного вмешательства при свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия 68
3.5 Послеоперационный период (ранний) 72
3.5.1 Режим, иммобилизация, лечебная физкультура 72
3.5.2 Физиотерапевтическое и медикаментозное лечение 74
3.6 Послеоперационный период (поздний) 75
3.6.1 Ранняя мобилизация, ЛФК 75
3.6.2 Физиотерапевтическое лечение 80
3.7 Заключение 80
Глава 4. Отдаленные результаты лечения больных двух групп 83
4.1 Клиническая оценка результатов проведенного лечения 83
4.2 Сравнительная оценка функционального состояния конечности до и после оперативного лечения пациентов в различные сроки 85
4.2.1 Электромиография 85
4.2.2 Подометрия 88
4.2.3 Реовазография 89
4.2.4 Термография 91
4.3 Ультразвуковое исследование 94
4.4 Послеоперационные осложнения 95
4.5 Оценка полученных результатов 99
Глава 5. Обоснование эффективности комплексного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия с позиций доказательной медицины 103
Заключение 116
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Библиографический указатель 127
- Анатомо-морфологические особенности ахиллова сухожилия и трехглавой мышцы голени
- Описание нового способа анестезии и оперативных способов лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия
- Ранняя мобилизация, ЛФК
- Послеоперационные осложнения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Подкожный разрыв ахиллова сухожилия является самой частой травмой среди закрытых мягкотканных повреждений опорно-двигательной системы, ведущей к стойкому нарушению функции конечности, и требует разработки эффективных способов оперативного лечения и раннего восстановления (Миронов С.П., Котельников Г.П., 2008).
Трудность хирургического лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия обусловлена, в первую очередь, большим количеством послеоперационных осложнений, в основном вызванных инфекционными причинами. В структуре осложнений встречаются поверхностное и глубокое нагноение раны, лигатурные свищи, краевые некрозы кожи, трофические расстройства, атрофичные или глубокие келлоидные рубцы, рубцовые спайки, нарушающие скольжение сухожилия. Так, в среднем, грозные осложнения (глубокий некроз и реруптура) при шве ахиллова сухожилия составляют около 19,4%, что связано с особенностью анатомии этой области (Bertelli R., Gaiani L., Palmonari M., 2009). В связи с высоким риском операции, ведутся поиски более щадящих способов восстановления сухожилия.
Как известно, благоприятными условиями для сращения сухожилия являются сохранение целостности парасухожильной ткани (паратенона), уменьшение нагрузки на сухожильный шов в первую фазу регенерации и, наоборот, умеренное натяжение рубцовой ткани в фазу ремоделирования (Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008). Эти условия можно достичь при чрескожном шве ахиллова сухожилия. Существуют различные способы чрескожного шва пяточного сухожилия, при которых идет минимальная травматизация кожных покровов и скользящего аппарата сухожилия, обеспечивающие быстрое не осложненное заживление кожных ран и не нарушающие слабое кровоснабжение ахиллова сухожилия. Первым примером их реализации явилась работа американских хирургов G.W.C.Ma и T.G.Griffith (1977), которые разработали и применили в клинике методику чрескожного погружного сухожильного шва (Грицюк А.А., Середа А.П., 2010). Отечественные хирурги С.Г.Гиршин и И.С.Цыпин (1981) предложили использовать аналогичным образом шов Кюнео (Корнилов Н.В., 2005). Однако при этих способах нет гарантии точного и прочного сопоставления фрагментов разорванного ахиллова сухожилия, а также не редко происходит прорезывание нити через дистрофически измененный дистальный конец ахиллова сухожилия (Лосев И.И. и соавт., 2010)
Несмотря на наличие множества методик тендорафии, продолжаются поиски менее травматичных приемов восстановления ахиллова сухожилия при сохранении достаточной прочности и точности сопоставления концов сухожилия (Корнилов Н.В., 2006).
Также в настоящее время среди травматологов существуют разногласия в послеоперационном ведении больных (Губочкин Н.Г, 2010, Orishimo K.F. и соавт., 2008). Все эти вопросы требуют своего решения с позиций доказательной медицины.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия за счет применения комплексного лечения, включающего новые оперативные вмешательства и мероприятия по раннему восстановлению функции голеностопного сустава.
Задачи исследования:
-
Разработать новый способ проводниковой анестезии, обеспечивающий эффективное обезболивание для проведения оперативного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в экстренных условиях.
-
Разработать новый малоинвазивный способ хирургического лечения больных при классическом свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия.
-
Усовершенствовать новый малоинвазивный способ хирургического лечения больных при дистальном свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия.
-
Оценить динамику функциональных показателей голени и стопы после применения мероприятий по раннему восстановлению функции голеностопного сустава.
-
Провести системный многофакторный анализ результатов лечения и создать математическую модель динамики восстановительных процессов у пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в отдаленные сроки наблюдения.
-
Изучить результаты предложенного нами комплексного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в сравнении с традиционным подходом с позиции доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые разработан новый способ проводниковой анестезии стопы для хирургического вмешательства на ахилловом сухожилии (Патент РФ на изобретение №2425649 от 10.08.2011).
Впервые разработан способ оперативного лечения свежего разрыва ахиллова сухожилия при классическом разрыве (Патент РФ на изобретение №2433795 от 20.11.2011).
Впервые применено устройство для реабилитации голеностопного сустава (Патент РФ на полезную модель №94152).
Усовершенствован способ хирургического лечения при имеющемся коротком дистальном конце поврежденного ахиллова сухожилия (удостоверение на рационализаторское предложение №224 от 27.09.2012).
Доказано раннее восстановление функции трехглавой мышцы голени в реабилитационном периоде с помощью усовершенствованного способа лечения (удостоверение на рационализаторское предложение №183 от 28.12.2011).
Обоснованна эффективность предложенного комплексного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия с помощью математического моделирования функционального состояния голени и стопы на каждом этапе лечения.
Практическая значимость
Предложенная проводниковая анестезия стопы позволяет обеспечить полноценное и длительное обезболивание и снижает трудоемкость хирургического вмешательства за счет релаксации трехглавой мышцы голени.
Разработанные способы оперативного лечения ахиллова сухожилия позволяют снизить травматичность вмешательства, повысить точность сопоставления фрагментов пяточного сухожилия, как по ширине, так и по длине, создать прочную фиксацию концов разорванного сухожилия между собой, снижают вероятность развития функциональной недостаточности трехглавой мышцы голени.
Способ раннего восстановления функции трехглавой мышцы голени в гипсовой (полимерной) повязке после операции на ахилловом сухожилии позволяет в ранние сроки (3 недели с момента операции) начать активные движения в голеностопном суставе, что обеспечивает скорейшее восстановление функции последнего.
Устройство для реабилитации больных с нарушением функции голеностопного сустава позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия за счет получения возможности контроля и регистрации поперечного и углового наклона стопы, а также своевременной корректировки методики лечения.
Предложенный комплексный подход к лечению пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия позволяет уменьшить вероятность развития осложнений со стороны мягких тканей области голеностопного сустава, сократить сроки пребывания больных в стационаре и уменьшить время восстановления трудоспособности.
Внедрение результатов исследования
Комплексный подход в лечении больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия, включающий малоинвазивные оперативные вмешательства и восстановительные мероприятия послеоперационного ведения пациентов, внедрен в практику работы: клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и травматологического отделения ММБУ ГБ № 7 г.о. Самара.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения – 2010 (Самара, 2010) и на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения – 2011 (Самара, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах из перечня ВАК РФ. Получены 2 Патента РФ на изобретение, Патент РФ на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 146 страницах (из них текста 126 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 51 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 11 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
-
Новый способ проводниковой анестезии стопы позволяет обеспечить полное и длительное обезболивание конечности.
-
Новые малоинвазивные способы операции позволяют оптимизировать хирургический подход при различных вариантах повреждения ахиллова сухожилия.
-
Комплексное реабилитационное лечение в послеоперационном периоде улучшает раннюю мобилизацию голеностопного сустава и восстановление функции трехглавой мышцы голени.
-
Разработанное комплексное лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия эффективнее, чем традиционный подход.
Анатомо-морфологические особенности ахиллова сухожилия и трехглавой мышцы голени
Ахиллово (пяточное) сухожилие - самое крупное и прочное сухожилие в организме человека. Оно образуется в результате слияния икроножной и камбаловидной мышц, которые составляют трехглавую мышцу голени, и прикрепляется к пяточному бугру. Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы начинаются от задней поверхности надмыщелков бедренной кости, при этом медиальная головка выражена сильнее. В области крепления имеются две околосухожильные сумки, которые могут воспаляться. В средней трети голени икроножная и камбаловидная мышцы сливаются в толстое и плоское сухожилия [69].
Дистальная часть апоневротической площадки приобретает в нижней трети голени округлое поперечное сечение и образует ахиллово или пяточное сухожилие, волокна которого, вплетаясь в надкостницу верхнего края пяточного бугра, крепятся к пяточной кости. Проксимально части сухожилия достаточно четко различимы: сухожилие икроножной мышцы начинается как широкий апоневроз от дистальной части мышечного брюшка, а сухожилие камбаловидной мышцы - в виде полосы проксимально по задней поверхности мышцы.
Длина сухожильного компонента икроножной мышцы составляет от 11 до 26 сантиметров, компонента камбаловидной мышцы - от 3 до 11 сантиметров. Дистально ахиллово сухожилие становится все более округлым на поперечных разрезах: уровень на 4 см проксимальнее прикрепления к пяточной кости (наименьшая площадь сечения и округлость около 0,8-1,4 см") и ниже, где оно расширяется и крепится к пяточной кости. С места слияния сухожильные волокна принимают спиралевидное направление таким образом, что волокна медиальной головки икроножной мышцы переходят по задней поверхности сухожилия латерально и прикрепляются к наружной поверхности пяточной кости. Центральная часть сухожилия состоит в основном из волокон камбаловидной мышцы, которые крепятся к пяточной кости медиально [116].
Сухожилие подошвенной мышцы, которая встречается примерно у 90% людей, располагается медиально от ахиллова сухожилия и проходит отдельно от него [59].
Артериальное кровоснабжение осуществляется в проксимальных отделах за счет ветвей задней болыпеберцовой артерии, а в дистальных - из сети коммуникантных ветвей задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии [17]. Кровоток в ахилловом сухожилии осуществляется главным образом за счет сосудов, проникающих через брыжейку паратенона. Сосуды, проникающие в сухожилие в мышечно-сухожилыюм переходе или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости, играют подчиненную роль. Количество сосудов, снабжающих сухожилие, снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 2-5 см от пяточного бугра. Венозный отток осуществляется посредством коммуникантных вен в поверхностную и глубокую венозные системы [152]. Этим объясняется плохое заживление послеоперационных ран в данной области в связи со скудным кровообращением и подкожным анатомическим расположением ахиллова сухожилия, лишенного «мышечной защиты».
В месте прикрепления сухожилия к пяточной кости расположены 2 слизистые сумки: ахиллова сумка - между сухожилием и кожей, и задне-пяточная сумка - между сухожилием и пяточной костью. Обе сумки выполняют защитную функцию, снижая трение между сухожилием и окружающими тканями.
Иннервация трехглавой мышцы голени происходит за счет большебер-цового нерва [17].
Основной функцией сухожильно-мышечного комплекса трехглавой мышцы голени и ахиллова сухожилия является подошвенное сгибание стопы. Необходимо принимать во внимание мышцы - синергисты: длинный сгибатель пальцев стопы и заднюю большеберцовую мышцу. Некоторое время бытовало мнение, что несостоятельность ахиллова сухожилия приводит к гипертрофии мышц-синергистов и частичному или полному замещению функций трехглавой мышцы голени [177].
Сгибание стопы не является единственной их функцией. Кроме того, их масса, поперечное сечение и развиваемое при сокращении усилие в десятки раз меньше, чем таковое у трехглавой мышцы голени. При сокращении длинного сгибателя пальцев стопы часть энергии расходуется на поворот стопы кнаружи. При сокращении задней большеберцовой мышцы происходит супинация и приведение стопы. Кроме того, дистальные точки прикрепления этих мышц расположены в дистальной трети стопы, а не на пяточной кости, то есть часть усилия сгибания стопы будет затрачиваться на движения в суставах Шопара и Лисфранка. Даже если не принимать во внимание все вышеперечисленное, то второй компонент функции у длинного сгибателя пальцев стопы заключается в повороте стопы кнаружи, а у задней больше-берцовой мышцы - в повороте стопы кнутри и приведении. Получается, что длинный сгибатель пальцев и задняя болыпеберцовая мышца функционально являются антагонистами.
Пяточный бугор имеет лишь одну точку прикрепления для выполнения работы рычага второго рода, когда стопа сгибается в подошвенном направлении относительно голени, а значит, другие мышцы не могут полноценно заместить функции трехглавой мышцы голени. Следовательно, даже при полном сокращении синергистов их функция не может заместить функцию трехглавой мышцы голени в полном объеме [6].
Ткань ахиллова сухожилия состоит на 30% из коллагена (в основном I типа), 2% эластина, кислых полисахаридов (гиалуроновая кислота, хондрои-тинсульфат) и воды. Первый уровень синтеза коллагена клеточный, суть его - формирование триплетов аминокислот А-В-С (где А- любая аминокислота, В - пролин или лизин а С- глицин). Затем в межклеточном пространстве про-лин и лизин окисляются в гидроксипролин и гидроксилизин. Триплеты с помощью водородных связей агрегируются в длину, образуя коллагеновые фиб риллы. 5-6 протофибрилл длинной до 10 нанометров в сочетании с глюкоза-миногликанами и гликопротеидами формируют пучки - третий уровень строения волокон. В состав волокон входят от нескольких фибрилл до нескольких десятков фибрилл. При созревании коллагена остатки пролина и лизина окисляются в гидроксипролин и гидроксилизин, способных к образованию водородных связей. К аминокислотным остаткам присоединяются боковые олигосахаридные цепи, составляющие так называемый углеводный компонент коллагена. Этот компонент значительно повышает гидрофильность коллагена. Становится возможным объединение тропоколлагена в структуры более высокого порядка. Волокна набухают в воде, утолщаясь до 50% от исходной толщины, а в кислотах могут утолщаться в 10 раз, теряя в длине до 30% [ПО].
Коллагеновые волокна группируются в первичные пучки, из которых формируются большие вторичные пучки или фасцикулы, которые окружены эндотеноном - рыхлой соединительной тканью, содержащей нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и обеспечивающей возможность некоторого скольжения пучков относительно друг друга. Пучки группируются вместе, формируя сухожилие, окружаемое паратеноном. Паратенон состоит из двух листков: висцерального - эпитенона, покрывающего все сухожилие, и париетального - перитенона, граничащего с окружающими тканями. Листки пара-тенона разделены капиллярным слоем жидкости для уменьшения сил трения при движениях сухожилия [65].
Трехглавая мышца голени выполняет подошвенное сгибание стопы. Началом фазы амортизации в стопе является момент соприкосновения бугра пяточной кости с опорой, затем следует опора на всю стопу. В голеностопном суставе совершается подошвенное сгибание. Плечо рычага: бугор пяточной кости - блок таранной кости опускается, также вниз смещается голень. В фазе отталкивания от опоры голень смещается вверх на плече рычага: головки плюсневых костей - блок таранной кости. Исследования на животных показали, что изменения длины мышечного брюшка при ходьбе и беге относи тельно невелики. Наибольшие изменения длины наблюдаются со стороны сухожилий при их растяжении и сжатии, а функция мышц заключается в поддерживании натяжения сухожилий. Прочность ахиллова сухожилия на разрыв составляет около 4500 Н/мм при статических нагрузках и до 9300 Н/мм2 при динамических [185]. Ахиллово сухожилие растягивается и напрягается во время контакта стопы с поверхностью, а затем, подобно пружине, сокращается во время отрыва конечности от земли, возвращая таким образом накопленную энергию. Длина сухожилия увеличивается при этом на 7-15% от первоначального размера [132].
Описание нового способа анестезии и оперативных способов лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия
Нами разработан новый способ проводниковой анестезии стопы при операциях на ахилловом сухожилии, голеностопном суставе и стопе (Патент РФ на изобретение №2425649 от 10.08.2011. Соавторы: Чернов А.П., Терсков А.Ю., Ким Ю.Д., Долгушкин Д.А.).
Целью настоящего изобретения является обеспечение полноценного и длительного обезболивания и снижение трудоемкости хирургического вмешательства в экстренных условиях, когда не выполнялась спинномозговая анестезия и наркоз (алкогольное опьянение, прием пищи пациентами перед операцией). Применено у 7 больных.
Способ осуществляют следующим образом (Рис 14). Больной лежит в положении на животе. Под голеностопный сустав подкладывается небольшой валик с целью придания конечности слегка согнутого положения. Паль-паторно определяют положение общего малоберцового нерва позади головки малоберцовой кости (2). Иглу (1) проводят до нерва, при этом появляется резкая боль, иррадиирущая вниз по голени. Вводят 15-20 мл 0,25% раствора анестетика. Вторая точка вкола иглы располагается в середине расстояния между внутренней лодыжкой (3) и внутренним краем ахиллова сухожилия (4). Вводят 15-20 мл 1% раствора лидокаина для блокады большеберцового нерва.
Нами разработан новый способ оперативного лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия при классическом разрыве (патент РФ на изобретение №2433795 от 20.11.2011. Соавторы: Котельников Г.П., Чернов А.П., Лосев И.И., Ким Ю.Д., Быховцев В.И.). Целью создания является снижение травматизации тканей, повышение точности сопоставления фрагментов пяточного сухожилия как по ширине, так и по длине, создания прочной фиксации концов разорванного сухожилия между собой, снижение вероятности развития функциональной недостаточности трехглавой мышцы. Способ поясняется графическим материалом (Рис 15, 16, 17).
На рис. 15 изображен первый этап операции - наложение шва по Кю-нео (4) и дополнительного крестообразного шва (6) на дистальный (3) и проксимальный (2) концы разорванного ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости на разных уровнях, связывание концов нитей (7) между собой; на рис. 16 - второй этап - формирование адаптационной петли (8) в проксимальном фрагменте (2) сухожилия с последующим проведением концов нитей в сформированных тоннелях (9) в дистальном фрагменте (3) сухожилия до пяточной кости (10) с фиксацией за надкостницу навстречу друг другу, связывание концов нитей (7) между собой (стрелками показано направление хода нити); на рис. 17 - показан поперечный срез ахиллова сухожилия и прохождение нитей (1,5) в нем в поверхностном и глубоком слое ахиллова сухожилия.
При имеющемся коротком дистальном конце поврежденного ахиллова сухожилия на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии разработан способ хирургического лечения с фиксацией к пяточной кости (Патент РФ на изобретение № 2393804 от 10.07.2010. Соавторы: Котельников Г.П., Чернов А.П., Лосев И.И., Кудашев Д.С., Долгушкин Д.А.). Сущность заявляемого способа состоит в том, что шовную нить чрескожно проводят во фронтальной плоскости последовательно через проксимальный и дистальный фрагменты разорванного сухожилия в виде гофрирующего шва Кюнео и крестообразного шва, соответственно. Концы нити выводят на боковые поверхности пяточной кости, формируют сквозной канал в пяточной кости, проводят в канал свободную нить. Концы шовной нити пропускают навстречу друг другу через сквозной канал и фиксируют к концам нити, свободно проходящей через канал в пяточной кости (Рис. 18).
Данная операция направлена на то, чтобы прочно зафиксировать концы сухожилия к пяточной кости, при этом «разгрузить» дистрофически измененную дистальную часть.
Последний способ хирургического лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия при коротком дистальном фрагменте был усовершенствован (удостоверение на рационализаторское предложение №224 от 27.09.2012 выдано Киму Ю.Д.). Сущность заявляемого способа состоит в том, что шовную нить чрескожно проводят во фронтальной плоскости последовательно через проксимальный фрагмент разорванного сухожилия в виде гофрирующего шва Кюнео. Концы нити выводят к пяточной кости. Далее производиться внедрение специально анкерного фиксатора в пяточный бугор (анкерный фиксатор представляет собой якорный винт с ни тью) (Рис. 19).
Винт внедряется в пяточную кость, где жестко фиксируется. Нити анкерного фиксатора проводятся крестообразно через короткий дистальныи конец, затем связываются с нитями, проведенными через проксимальный конец ахиллова сухожилия. При отрыве ахиллова сухожилия от пяточного бугра производится аналогичным образом ре-инсерция сухожилия (Рис. 20).
Предложенный способ позволяет, как и предыдущий, прочно сопоставить поврежденные концы сухожилия, «разгрузить» дистрофически измененный дистальныи фрагмент, но при этом с гораздо меньшей травмой пяточной кости.
Ранняя мобилизация, ЛФК
Длительная статическая иммобилизация голени и стопы пагубно влияет на икроножно-камбаловидный комплекс, приводит к неизбежным морфологическим и функциональным изменениям не только мышц, но и ахиллова сухожилия [84].
В связи с этим, мы стремились начать раннюю динамическую нагрузку на комплекс: трехглавая мышца голени - ахиллово сухожилие - стопа. Через 3 недели с момента операции производилось извлечение ватно-марлевой подушки, и образовавшееся пространство позволяло стопе двигаться в сторону тыльного сгибания. Далее больному рекомендовалось начинать активные движения в голеностопном суставе до окончательного снятия гипсовой (полимерной) повязки. Общий срок иммобилизации составлял 6 недель.
Предложенная гипсовая (полимерная) повязка с ватно-марлевой подушкой позволяет раннюю мобилизацию голеностопного сустава и динамического сокращения трехглавой мышцы голени. Все это позволило восстановить силу и тонус мышц голени в ранние сроки и предотвратить контрактуру голеностопного сустава, а также улучшить трофику, микроциркуляцию комплекса - трехглавая мышца голени - ахиллово сухожилие - стопа (Рис. 33).
После демонтажа гипсовой повязки основная роль в реабилитации уделялась лечебной физкультуре. Назначение ЛФК пациентам благотворно влияла на улучшение микроциркуляции области голеностопного сустава и стопы, нормализацию тонуса этой области и восстановлением нормального объема движений.
Первоначально пациент инструктировался о необходимости активных движений: подошвенного и тыльного сгибания стопы, а также ее супинации и пронации несколько раз в день. При этом больному рекомендовалось применение голеностопного бандажа с подпяточниками высотой 2-3 см для предотвращения резкого тыльного сгибания стопы (Рис. 34), которое может привести к повторному разрыву ахиллова сухожилия.
Со временем высоту подпяточника постепенно следовало уменьшать в соответствии с прогрессом амплитуды движений. В среднем на это уходило 4 недели с момента демонтажа гипсовой повязки.
Также больному рекомендовалось выполнять активное подошвенное сгибание стопы с прогрессивным сопротивлением при помощи эластичного бинта. С целью обезболивания и уменьшения отека, назначали криотерапию и возвышенное положение оперированной конечности. Больной был информирован о том, что он должен как можно чаще придавать конечности возвышенное положение и избегать длительного сидения на кровати с опущенными вниз голенями с ее края. Криотерапия применялась несколько раз в день, не более чем по 20 минут. После того, как пациенту разрешалась дозированная осевая нагрузка на конечность (2-3 дня после снятия гипсовой повязки), добавлялись занятия на велотренажере с малым сопротивлением. При этом пациенту объяснялось, чтобы он давил на педали тренажера не плюсной и пальцами стоп, а предплюсной или самой пяткой, чтобы не допустить тыльного сгибания стопы во время упражнения.
Для разработки голеностопного сустава в комплексе рекомендовались занятия на аппарате «АРТРОМОТ». Последний представляет собой инновационный аппарат для разработки голеностопного сустава. Он применяется для раннего и безболезненного восстановления подвижности голеностопного сустава, а также для предотвращения осложнений, связанных с длительной иммобилизацией (неподвижностью). Высота и положение подставки выбираются в зависимости от того, лежит пациент или сидит. Аппарат настраивается так, чтобы ось вращения двигателя идеально совпадала с осью вращения сустава пациента. Реабилитация с помощью аппаратов ARTROMOT-SP3 (АРТРОМОТ СПЗ) способствовала сокращению времени нетрудоспособности пациента (Рис. 35).
Нами предложено устройство для реабилитации голеностопного сустава (Патент на полезную модель №94152 от 20.05.2010. Соавторы: Ардатов СВ., Ким Ю.Д., Огурцов Д.А., Панкратов А.С.). Цель полезной модели -восстановительное лечение пациентов с нарушением функции голеностопного сустава и получение возможности контроля и регистрации углового и поперечного наклонов стопы.
Предполагаемое устройство содержит основание 1, площадку 2 с элементами крепления 3 разрабатываемой конечности, соединенную с основанием 1 упругими элементами 4, средствами взаимодействия с нагружате-лем, выполненным в виде стойки 5 с резкой 6 и П-образным концом 7, регулировочные винты 8, установленные между основанием 1 и опорной по верхностью 9. На стойке 5 установлены шкала 10 со стрелкой-указателем 11 углового (продольного) наклона стойки 5 и шкала 12 со стрелкой-указателем 13 поперечного наклона стойки 5 (Рис. 36).
Устройство для реабилитации больных с нарушением функции голеностопного сустава используется следующим образом.
При помощи регулировочных винтов 8 устанавливают необходимый угол наклона основания 1 относительно опорной поверхности 9. Стопу больного размещают на площадке 2 и фиксируют элементами крепления 3. Возвратно-поступательным перемещением стойки 5 за рукоятку 6 производят разработку голеностопного сустава в продольной и поперечной плоскостях, при этом, при необходимости, по шкалам 10 и 12 ведут контроль и регистрацию углов наклона стопы.
Использование предполагаемого устройства позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения больных с нарушением функции голеностопного сустава за счет получения возможности контроля и регистра ции поперечного и углового наклона стопы, а также своевременной, при необходимости, корректировки методики лечения.
Устройство использовали как в стационарных условиях, так и в амбулаторной практике в восстановительном периоде больных с подкожным разрывом ахиллова сухожилия после проведенной операции.
Послеоперационные осложнения
Пожалуй, самым первым осложнением травмы ахиллова сухожилия, описанным в литературе можно считать смерть самого Ахиллеса после ранения отравленной стрелой. Благодаря современному развитию травматологии и ортопедии число осложнений значительно снизилось, однако они продолжают встречаться и представляют собой значительную проблему.
Мы рассмотрели осложнения, встречающиеся как в ранние, так и поздние сроки после травмы ахиллова сухожилия (таблица 6).
Частота и структура осложнений для различных способов лечения неодинакова. Мы выделили такие, как реруптуры, повреждение икроножного нерва, инфекционные осложнения и адгезию послеоперационного рубца с подлежащими тканями.
Повторный разрыв ахиллова сухожилия (реруптура) может происходить по нескольким причинам, основная из которых - более низкая механическая прочность рубцовой ткани по сравнению с истинной сухожильной. При анализе двух групп пациентов повторные разрывы встречались в двух случаях в основной и контрольной группах. Причем реруптуры происходили в первые три недели после снятия гипсовой повязки. Больные не пользовались рекомендованным подпяточником и ортезом. Механизм разрыва соответствовал второму варианту, описанному нами в 3 главе, когда происходила внезапная, неожиданная для пациента дорсифлексия стопы.
Инфекции области хирургического вмешательства могут быть поверхностными (краевые некрозы послеоперационной раны) и глубокими, вплоть до полнослойного дефекта и некроза сухожилия. Лечение небольших краевых некрозов обычно не представляет проблем. А вот обширные дефекты покровных тканей и некроз сухожилия являются настоящей проблемой и сейчас, требуют длительного хирургического лечения.
При лечении больных основной группы нами не зафиксировано ни одного случая нагноения и некроза мягких тканей области ахиллова сухожилия.
Краевых некрозов в контрольной группе отмечено 6 (Рис. 44). Этим больным было проведено отсроченное удаление швов на 18 день. В контрольной группе у 7 пациентов развилось послеоперационное нагноение раны, что привело к глубокому некрозу мягких тканей в области операции (Рис. 45), 2 из которых возникли на фоне вмешательства после реруптуры. В дальнейшем раны заживали вторичным натяжением, требовали длительного наблюдения и лечения.
К грозным осложнениям, которые увеличивали период заживления с последующим развитием стойкого синдрома Зудека и контрактуры голеностопного сустава, из вышеперечисленных мы отнесли реруптуры и глубокий некроз. В основной группе из 38 больных эти осложнения были у 2 человек с реруптурами (5.3%), в контрольной из 37 человек - у 9 пациентов (18.9%).
Осложнения, связанные с поверхностным и глубоким некрозом послеоперационной раны мы связываем с анатомической особенностью этой зоны, а также травматичным вмешательством. Область задней поверхности голеностопного сустава имеет относительно плохое кровоснабжение из-за подкожного расположения ахиллова сухожилия и малого наличия мышц этой зоны, которые в свою очередь обеспечивают значительную часть микроциркуляции [17], [139]. Поэтому незначительные нарушения в хирургической техники проведения операции могут пагубно сказаться на дальнейшем заживлении раны.
Повреждения икроножного нерва наиболее часто встречается при чрескожных методиках сшивания сухожилия, когда нерв попадает в петлю нити. После выполнения оперативного вмешательства, предложенного нами, в основной группе признаки повреждения икроножного нерва отмечено у 7 больных, в контрольной группе - у 3. Это осложнение в основной группе мы связываем с попаданием икроножного нерва в петлю нити, проводимой «вслепую». Однако, сопоставляя общее количество осложнений в сравнении результатов лечения больных двух исследуемых групп - путем открытого восстановления целостности ахиллова сухожилия (27) и чрескожного (9), число пациентов с повреждением икроножного нерва основной группы можно считать незначительным. Все пациенты с повреждением икроножного нерва отмечали лишь умеренное нарушение чувствительности, которое не причиняло им дискомфорта.
Стойкую адгезию послеоперационного рубца с подлежащими тканями мы отметили в контрольной группе у 9 больных (большинству больным до этого предшествовал вышеописанный глубокий некроз). Для лечения адгезии применяли подкожное введения препаратов лидазы, а также процедур электрофореза с препаратами типа ферменкола. В основной группе данного осложнения не встречалось.
Частота и структура послеоперационных осложнений в сравниваемых группах представлена в таблице 6. После чрескожного шва гнойно-некротические осложнения не наблюдались, очевидно, благодаря минимальнои травматичности вмешательства, сохранению источников кровоснабжения сухожилия и минимальных размеров ворот инфекции.
