Введение к работе
Актуальность исследования
Частота повреждений тазового кольца составляет 7-20% в структуре скелетной травмы (Баширова Ф.Х.,1995; Блаженко А.Н., 1999; Борозда И.В., 2000; Краснов А.Ф., 1995; и др.). По данным центра документации АО (1996 год), разрывы лонного сочленения, т. е. повреждение таза типа B по действующей международной классификации АО/Tile, встречаются в 37,5% случаев. Среди пострадавших, имеющих травму таза, более чем в 13% случаев встречается разрыв лонного сочленения (Лазарев А.Ф., 2007; Третьяк О.Б., 2010; и др.), который является одним из наиболее тяжелых видов травмы опорно-двигательного аппарата.
Чаще всего (в 80% случаев) проблема травматического повреждения таза касается пациентов, находящихся в активном трудоспособном возрасте (Бабоша В.А., 1997; Борозда И.В., 2000; Драчук Г.П., 1981; и др.). Основной контингент пострадавших составляют мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, что можно объяснить их активным образом жизни (Бесаев Г. М., 1999; Воронович А.И., 2006). Выход на стойкую инвалидность после перенесенного разрыва лонного сочленения составляет до 15% (Соколов В.А., 1995; Шлыков И.Л., 2001).
Изучая механические свойства тазового кольца, М.А. Хелимский в 1970 году отметил, что наиболее частой локализацией повреждений таза является лонное сочленение, причем внутренние волокна при сжатии таза в сагиттальной плоскости разрываются в 100% случаев.
Больные с повреждениями одновременно в переднем и заднем отделах составляют до 40,8% общего числа пациентов с травмами таза. С.М. Кутепов отмечает, что изолированное повреждения крестцово-подвздошных сочленений и крестца встречается крайне редко.
Такую структурную характеристику повреждений авторы объясняют двумя способами: 1) передний отдел таза чаще всего подвержен воздействию травм; 2) разрывы лонного сочленения, в связи с небольшой прочностью, могут возникать практически при любом механизме травмы.
Таким образом, можно заключить, что механизм повреждения таза сложен и своеобразен. Частое сочетание повреждений в переднем и заднем отделах таза объясняется системным противодействием тазового кольца запредельным механическим нагрузкам.
В современной литературе проблема повреждения таза и разрыва лонного сочленения в частности привлекает внимание авторов всего мира (Анкин Л.Н., 1991; Moed B.R., 1998; и др.). Это связано с большой частотой (около 25% случаев) неудовлетворительных результатов лечения (Афунов А.И., 1995; Majeed S.A., 1989; Stuart P.R., 1990).
Это объясняется тем, что при разрывах лонного сочленения в ряде случаев при определенных и до конца не изученных условиях страдает задний тазовый комплекс, которому принадлежит важнейшая роль в поддержании стабильности таза. Переднему отделу, в том числе и лонному сочленению, отводится второстепенная роль. Однако целостность симфиза играет существенную роль кинематического узла, определяющего стабильность всего тазового кольца, в тех случаях и на то время, пока прочность задних отделов несостоятельна (Тюрчин А.Н., 2006; Meighan A., 1999; Young J.W.R, 1990).
Таким образом, среди проблем лечения повреждений таза важную роль играет восстановление целостности и стабильности не только передних, но и задних отделов таза (Talbot D., 1990; Trunkey D.D., 1987).
Высокий процент неудовлетворительных исходов обуславливает необходимость определить анатомически точные градации величины разрывов симфиза, влияющих на целостность заднего комплекса тазового кольца.
Таким образом, большая распространенность данной травмы, значительное количество неудовлетворительных результатов обязывают нас возвращаться к углубленному изучению данной проблемы. Именно решению этих вопросов посвящена экспериментальная часть работы, нашедшая свое подтверждение в клинике.
Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения разрывов лонного сочленения путем оптимизации показаний к применению различных способов фиксации.
В соответствии с указанной целью предполагается решить следующие
Задачи исследования
1. Изучить в эксперименте изменения и характер повреждения связочного аппарата таза при различных степенях и видах расхождения лонного сочленения.
2. Создать рабочую классификацию структурно-функциональных нарушений при разрывах лонного сочленения с учетом клинико-экспериментальных исследований.
3. На основе полученных результатов исследований разработать тактику дифференцированного хирургического лечения пациентов с разрывом лонного симфиза.
4. Предложить малоинвазивный способ артродеза крестцово-подвздошного сустава.
5. Провести анализ полученных результатов оперативного лечения, изучить возможные осложнения методов хирургического лечения и разработать меры их профилактики у пациентов с повреждениями связочного аппарата таза.
Научная новизна исследования
-
Впервые был определен характер повреждения и дислокации стабилизирующих структур в заднем отделе тазового кольца при разрывах лонного сочленения.
-
Экспериментальные исследования позволили определить степень нестабильности тазового кольца в зависимости от характера повреждения связок.
-
Впервые была сформулирована рабочая классификация нестабильности тазового кольца при разрывах лонного сочленения у больных с переломом таза типа В по классификации AO/Tile, пригодная для определения показаний к различным методам оперативного лечения.
-
На основании предложенной классификации были рекомендованы различные способы хирургического лечения больных при повреждении лонного сочленения.
-
Разработан и внедрен способ артродеза крестцово-подвздошного сустава.
Практическая значимость работы
-
На основании экспериментальных данных определены основные структурно-функциональные нарушения у пострадавших с тяжелой травмой связочного аппарата таза.
-
Сформулирована рабочая классификация нестабильности тазового кольца, пригодная для определения показаний к различным методам оперативного лечения
-
На основании изучения результатов лечения доказана целесообразность использования предлагаемых методик операций и системы реабилитации.
-
Разработан и внедрен способ артродеза крестцово-подвздошного сустава (патент № 2428136 от 10 сентября 2011года).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Анатомо-морфологическими экспериментами доказано, что при посттравматическом расхождении симфиза 3 см и более имеют место необратимые патологические изменения в связках заднего полукольца таза: крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорной.
2. Рабочая классификация, разработанная на основе экспериментально-клинических данных, включающая три степени нестабильности тазового кольца при различных величинах диастаза лонного сочленения, позволяет определить показания к различным методам оперативного лечения.
3. При нестабильности I степени (диастаз симфиза 3,0-5,0 см) показана фиксация только переднего полукольца таза.
4. При нестабильности II и III степени (диастаз симфиза 5,0 и более см) показана фиксация переднего и заднего полукольца таза.
5. Предложенные тактика и способы хирургического лечения пациентов с разрывом лонного сочленения позволяют активизировать пострадавших уже на пятые сутки после операции, что способствует улучшению функциональных результатов лечения.
6. Использование указанных рекомендаций по способам хирургических вмешательств при различных степенях повреждения лонного симфиза позволяет получить положительный (хороший и удовлетворительный) результат.
7. Применение разработанного и внедренного способа артродеза крестцово-подвздошного сустава позволило получить положительный клинико-функциональный результат у пациентов с посттравматическими последствиями разрывов лонного сочленения.
Реализация результатов исследования (внедрение в практику)
Изложенные методы и рекомендации по лечению повреждений связочного аппарата тазового кольца внедрены в практику работы ортопедо-травматологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ № 67 города Москвы.
Материалы исследования использованы в преподавании цикла травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личный вклад соискателя
Автором проведен детальный анализ литературных данных, посвященных проблеме диагностики и лечения пациентов с разрывом лонного сочленения.
Автором лично был разработан и проведен анатомический эксперимент. Автор лично провел статистическую обработку полученных в ходе эксперимента данных.
Автор лично принимал участие в клиническом осмотре 30 пациентов.
Соискатель провел анализ оперативных вмешательств, полученных результатов обследования и лечения пациентов совместно с научным руководителем.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из которых 4 – в журналах, рекомендуемых ВАК, получен один патент на изобретение.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации включены в материалы конференции, посвященной 100-летнему юбилею ГКБ им. С.П. Боткина, и юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 2012 года.
Фрагменты диссертационной работы продемонстрированы на международной научно- практической конференции Medways Forum «Путь в науку», 2012 год.
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 30 ноября 2012 года.
Структура и объем работы
