Введение к работе
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) среди женщин во всем мире, и в частности, в России и Санкт-Петербурге. Статистические данные свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости и инвалидности, особенно среди женщин молодого, трудоспособного возраста, что делает это заболевание актуальной медицинской и социальной проблемой (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005; Пак Д.Д. с соавт., 2005; Аксель Е.М., 2006; Артамонова Е.В. с соавт., 2006; Харченко В.П. с соавт., 2006; Мерабишвили В.М., 2007, 2008; Макаренко Н.П., 2008; Иванов В.Г. с соавт., 2008; Чиссов В.П с соавт., 2007, 2008; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2009; Canadian Cancer Statistics, 1999; Parkin D.M. et al., 1999; Cancer Society of Finland, 2000; Clavel-Chapelon F. et al., 2000; IARC Cancerbase, 2001; Veronesi U. et al., 2005). За последние 30 лет прирост заболеваемости РМЖ в Санкт-Петербурге увеличился почти в 3 раза, ежегодно регистрируется более 2200 новых случаев (Семиглазов В.В. с соавт., 2002; Мерабишвили В.М., 2008). Ведущим методом лечения РМЖ, по-прежнему, остается хирургический (Летягин В.П., 2004; Давыдов М.И., Летягин В.П., 2006; Семиглазов В.Ф. с соавт., 2007, 2009), а основным типом оперативного вмешательства - радикальная мастэктомия (Малыгин Е.Н. с соавт., 2002). Почти у 3\4 больных РМЖ используется комплексное и комбинированное лечение с применением гормональной, лучевой и химиотерапии (Летягин В.П. с соавт., 2003; Давыдов М.И., Летягин В.П., 2005; Аксель Е.М., 2006; Семиглазов В.Ф., 2008).
При этом эффективность современных методов, к сожалению, часто нивелируется осложнениями самого радикального лечения РМЖ (РЛРМЖ), объединяемыми понятием «постмастэктомический синдром» (Шихкеримов Р.К., 2001; Грушина Т.П., 2001, 2006; Мясникова М.О., 2002; Поздняков A.M., 2004, 2006; Кирсанов М.Ю., 2008; Шихкеримов Р.К. с соавт., 2008; Erickson V.S. et al., 2001;
Badger С. et al., 2004), который обусловливает резкое снижение качества жизни (КЖ) больных (Асеев А.В., 1993; Асеев А.В. с соавт., 1997; Асеев А.В., Васют-ков В.Я., 1999; Лактионов К.П. с соавт., 2006; Залуцкий И.В. с соавт., 2007; Жогина Ж.А. с соавт., 2007; Оленева И.В., 2008; Магомедов М.М. с соавт., 2009; Perry S. et al, 2007; Montazeri A., 2008, 2009).
Наиболее часто утрата трудоспособности обусловлена развитием лимфеде-мы и нарушением функции верхней конечности (ВК) на стороне операции (в 58,9-87,5% случаев) (Дымарский Л.Ю., 1980; Миланов Н.О., 1984; Грушина Т.Н., 2001; Евтягин В.В. с соавт.,2006; Зеркалов В.Н., 2009; Rabaglio М. et al, 2004). До 84,1% больных РМЖ признаются инвалидами, из них 76,6% инвалидами II группы, причем 50%-60% составляют женщины трудоспособного возраста (Довгалюк А.З., Пазухина И.А, 2002; Довгалюк А.З. с соавт., 2003; Евтягин В.В. с соавт., 2006), поэтому в последние годы на одно из первых мест вышла проблема медицинской реабилитации после РЛРМЖ (Захарченко Ю.И., Бобров А.С., 2004; Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., 2005; Андрианов О.В. с соавт., 2009; Dow К.Н., Lafferty P., 2000; Beaulac S.M., 2002).
В комплексе реабилитационных мероприятий первостепенная роль отводится протезированию, профилактике вторичного искривления позвоночника и остеохондроза, восстановлению функции ВК, нормализации лимфо и кровообращения ВК на стороне операции. Однако исследования, посвященные изучению особенностей изменения функционального состояния опорно-двигательной системы и, в частности, осанки после РЛРМЖ в связи с предстоящим экзопроте-зированием до настоящего времени не проводились. Не было разработано научно обоснованных критериев выбора весовых характеристик экзопротеза. Наличие ЗНО в анамнезе существенно ограничивает спектр методов, которые возможно использовать в восстановительном периоде. Несмотря на высокую частоту патологии опорно-двигательной системы (ОДС) после РЛРМЖ, потенциал протезно-ортопедической помощи в реабилитации этих больных используются не в полной мере. Таким образом, совершенствование медицинской реабилита-
ции путем рационального протезно-ортопедического обеспечения является актуальной задачей.
В настоящее время консервативные методы лечения и профилактики осложнений РЛРМЖ приобретают все большее значение (Грушина Т.И., Назаренко Н.Н., 1997; Никитина Е.В., 1999; Грушина Т.И., 2001; Рожкова Н.И. с со-авт., 2003; Поздняков A.M., 2007; Foldi М. 1993, 1994; Erickson V.S. et al., 2001; Gothard L. et al., 2004; Badger С et al., 2004). Однако ни один из вновь предложенных методов сам по себе не может гарантировать стойкого эффекта, необходим комплексный подход к проблеме, предусматривающий разработку наиболее рациональной индивидуальной программы реабилитации (ИПР) (Кущен-ко В.И. с соавт., 1998, Седов В.М. с соавт., 1999; Мясникова М.О., 2002; Грушина Т.И., 2006; Petruseviciene D. et al., 2002; Morimoto Т., 2003; Yamamoto Y. et al., 2003), что подтверждает актуальность совершенствования известных методов медицинской реабилитации больных РМЖ и создания новых.
Цель исследования. Обосновать пути совершенствования экзопротезиро-вания и медицинской реабилитации женщин при ортопедических последствиях радикального лечения рака молочной железы.
Задачи исследования:
Изучить опыт, результаты медицинской реабилитации и качество жизни пациентов ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России» и ФГУП «Пензенское протезно-ортопедическое предприятие» Минздравсоцразвития России, перенесших радикальное лечение рака молочной железы.
Изучить анатомо-функциональные и биомеханические особенности изменений опорно-двигательной системы больных с осложнениями радикального лечения рака молочной железы.
Оценить влияние экзопротеза молочной железы на функциональное состояние опорно-двигательной системы и функцию внешнего дыхания, предло-
жить новую конструкцию экзопротеза и обосновать методические особенности индивидуального экзопротезирования больных с учетом этих изменений, разработать предложения по совершенствованию протезно-ортопедической помощи больным раком молочной железы.
4. Усовершенствовать средства ЛФК, разработать методические аспекты данс-терапии, предназначенной для реабилитации после радикального лечения рака молочной железы, с учетом клинико-функционального состояния больного.
Материалы и методы исследования
Работа основана на изучении результатов медицинской реабилитации 395 женщин в возрасте от 30 до 86 лет, перенесших РЛРМЖ, находившихся на лечении и протезировании в 2003-2010 г. Из них 324 (82%) - женщины, оперированные в ГУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Пенза и обратившиеся для экзопротезирования на ФГУП «Пензенское протезно-ортопедическое предприятие»; 71 (18%) поступили на реабилитацию в клинику ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России». Более половины 211 (53,4%) составили женщины трудоспособного возраста. Изучены данные историй болезни, амбулаторных карт и карт протезирования.
Использовались клинические, функциональные (тепловидение, реовазо-графия (РВГ), спирография), биомеханические (компьютерная оптическая топография, четырехпольное взвешивание, стабилография), статистические методы исследования, анкетирование. РВГ верхних конечностей проводили на рео-анализаторе КМ-АР-01, «Диамант». Тепловизионное обследование до и после курса реабилитации выполнялось при помощи программно-аппаратного комплекса (ПАК) «ТеплоСкан». Для оценки стабильности и устойчивости стояния использовалась разностная стабилография на ПАК «МБН-Биомеханика». С целью выявления характера нарушения осанки применяли топограф компьютерный оптический бесконтактный определения деформации позвоночника «ТОДП» по стандартной методике. Качество жизни (КЖ) изучено с помощью международного опросника SF-36, валидированного и адаптированного к ис-
пользованию в Российской Федерации. Все методы исследования применялись после получения добровольного информированного согласия пациента в соответствие с требованиями ст.21 п. 2 Конституции РФ и статей 32 и 43 « Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа «Биостатистика».
Научная новизна результатов исследования
Настоящая работа - первое в России и за рубежом исследование особенностей изменения статодинамической функции опорно-двигательной системы у женщин, перенесших РЛРМЖ. В результате исследования впервые показано влияние постмастэктомического отека (ПМО) на функциональное состояние (ФС) ОДС. Изучены особенности изменения осанки при ПМО ВК и теоретически обоснованы, разработаны и апробированы принципы экзопротезирования этих больных. Впервые изучено влияние экзопротеза МЖ на функцию внешнего дыхания (ФВД) и стато-динамическую функцию ОДС больных, перенесших РЛРМЖ. С целью оптимизации индивидуального экзопротезирования впервые исследовано влияние весовых характеристик протеза на ФС ОДС. Разработан экзопротез молочной железы (МЖ) с изменяемой массой (патент на полезную модель № 72848 от 10.05.2008). Усовершенствована методика экзопротезирования МЖ.
Разработаны принципы конструирования специальной функционально-эстетической одежды для инвалидов с осложнениями РЛРМЖ.
Разработан «Тепловизионный комплекс для визуализации тепловых полей и измерения температур пациентов с дистальной гипотермией» (заявка на изобретение №2009144635 от 01.12.2009), усовершенствована методика теплови-зионной оценки микроциркуляторных нарушений при ПМО.
Усовершенствована классификация постмастэктомического отека ВК: впервые показано, что признак понижения температуры сегментов ВК на 0,5-
1С не является классификационным признаком постмастэктомического отека и рекомендован к исключению из классификаций ПМО.
С учетом выявленных клинико-функциональных нарушений систематизированы и усовершенствованы комплексы упражнений лечебной гимнастики (ЛГ), разработаны методические аспекты ЛФК и данс-терапии, предназначенных для практического применения в процессе реабилитации женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы состоит в том, что, основываясь на результатах исследования, разработаны и апробированы новые протезно-ортопедические изделия (ПОИ) (протез МЖ, модели функционально-эстетической одежды), а также Перечень ПОИ и технических средств реабилитации (TCP), рекомендуемый к включению в ИПР инвалидов, перенесших РЛРМЖ, что позволило повысить эффективность медицинской реабилитации в целом за счет рационального и своевременного назначения ПОИ и TCP.
Специальная функционально-эстетическая одежда для инвалидов позволяет компенсировать не только косметические дефекты, но и функциональные нарушения, повысить способность к самообслуживанию, что положительно сказывается на результатах медицинской реабилитации.
Апробирована и предложена к практическому применению новая методика экзопротезирования больных, перенесших РМЭ, в том числе женщин с постма-стэктомическим синдромом, позволяющая оптимизировать выбор веса экзо-протеза МЖ, обеспечивая минимизацию нарушений осанки и профилактику прогрессирования остеохондроза позвоночника.
Тепловизионный комплекс для визуализации тепловых полей и измерения температур пациентов с дистальной гипотермией дал возможность усовершенствовать методику тепловизионной оценки микроциркуляторных нарушений при ПМО, а также повысить точность и информативность метода.
Апробированы методики ЛГ и данс-терапии, обоснованные и разработанные с учетом выявленных клинико-функциональных нарушений. Предложенные методики позволяют улучшить результаты лечения постмастэктомических осложнений за счет комплексного воздействия в отношении физического и психо-эмоционального состояния, а также улучшения социальной реадаптации.
Основные положения, выносимые на защиту:
Возникающие после РЛРМЖ нарушения осанки не однотипны и зависят преимущественно от характера и выраженности неврологических нарушений и связанных с ними функциональных и органических нарушений со стороны мышц грудной клетки, плечевого пояса и верхней конечности. При выраженной постмастэктомической лимфедеме верхней конечности, как правило, возникает асимметрия осанки в виде опущения надплечья на стороне отека и искривления грудного отдела позвоночника.
Экзопротезирование молочной железы является одним из методов коррекции осанки, позволяющим минимизировать ее нарушения, повышающим стабильность и устойчивость системы «человек-протез». Протезирование должно осуществляться в соответствии с характером изменения осанки, протез той же массы, что и сохранная железа не всегда показан. Назначение экзопроте-за, как средства коррекции нарушений осанки, должно осуществляться в первую очередь с учетом массы этого протезно-ортопедического изделия, а не только его косметических характеристик (цвета, размера, формы), особенностей наполнителя. Массу экзопротеза следует выбирать индивидуально в соответствии с оптимальным для данного больного значением предложенного авторами коэффициента соотношения массы протеза и массы тела пациента.
Экзопротез молочной железы не оказывает отрицательного влияния на функцию внешнего дыхания, нарушения которой являются, как правило, следствием специфической противоопухолевой терапии. Поэтому назначение экзопротеза молочной железы можно осуществлять без учета характера и выражен-
ности нарушений функции внешнего дыхания больного. Межконечностная асимметрия температуры верхних конечностей в виде снижения температуры сегментов отечной конечности на 0,5-1,0С не является классификационным признаком ПМО.
4. Предложенные средства ЛФК и данс-терапии являются эффективными методами коррекции постмастэктомических нарушений. Данс-терапия позволяет повысить эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэк-томическим синдромом за счет комплексного воздействия в отношении медицинского и социального аспектов.
Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК. Материалы исследования доложены на Российском научном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); IX и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004, 2008); конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней конечности» (Москва, 2007); международной конференции «Современные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010).
Результаты исследования внедрены в работу ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства».
Объем и структура работы
Материалы диссертации представлены на 224 страницах текста, набранного на компьютере, и иллюстрированы 17 таблицами и 40 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающе-
го 212 источника (из них 157 на русском и 55 на иностранных языках) и двух приложений на 17 страницах.
