Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные проблемы репаративных процессов в желчевыводящих путях при механической желтухе 9
Глава II. Материал и методы исследования 30
2.1 . Методики микробиологических исследований 34
2.2. Методики морфологических исследований 34
Глава III. Результаты собственных исследований 36
3.1. Экспериментально-гистологическое изучение механической желтухи 36
3.2. Экспериментально — гистологическая характеристика изменений в печени и желчевыводящих протоках при остром гнойном холангите 46
3.3. Морфологические изменения в печени и желчевыводящих протоках при традиционном лечении острого гнойного холангита 59
3.4 Морфологические изменения в печени и желчевыводящих протоках в условиях сочетанного (местного и общего) применения антибиотиков 66
3.5 Морфологические изменения в печени и желчевыводящих протоках при местном применении комплекса «окситоцин + антибиотик» 72 -
3.6 Морфологические изменения в печени и желчевыводящих протоках при местном применении окситоцина 84
3.7 Микробиологическая характеристика протоковой желчи при лечении острого гнойного холангита в эксперименте 92
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Библиографический указатель 117
- Современные проблемы репаративных процессов в желчевыводящих путях при механической желтухе
- Методики микробиологических исследований
- Экспериментально-гистологическое изучение механической желтухи
- Экспериментально — гистологическая характеристика изменений в печени и желчевыводящих протоках при остром гнойном холангите
Введение к работе
Актуальность темы
Высокая и прогрессивно нарастающая распространенность желчнокаменной болезни, поражающая от 2% до 15% населения различных регионов России, ставит на одно из первых мест это заболевание среди других болезней органов брюшной полости (В.И.Малярчук с соавт., 1999; С.Ю.Новиков, А.П.Уханов, 1999).
Весьма актуальной до настоящего времени остается проблема холангита в связи с неуклонным увеличением количества больных с холелитиазом и ростом числа осложнений этого заболевания (Э.И.Гальперин с соавт., 1988; М.И.Филимонов с соавт., 1994; А.С.Ермолов с соавт., 1995; А.А.Чумаков, 1994, 1996).
Чаще всего клиника холангита развивается на фоне механической желтухи, причиной которой в 62% случаев является холедохолитиаз, в 24,5% рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков и в 13,2% -стриктура большого дуоденального сосочка (А.А.Третьяков, 1998; А.И.Борисов, 2002; А.С.Ермолов с соавт., 2003).
Более половины больных желчнокаменной болезнью - лица пожилого и старческого возраста с атипично протекающей клиникой, часто осложняющейся механической желтухой, холангитом на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (Э.И.Гальперин с соавт., 1988; В.К.Гостищев с соавт., 1999). Клиническая картина у этой группы больных характеризуется бурным прогрессированием интоксикации и развитием полиорганной недостаточности. Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, техники оперативных вмешательств, широкое внедрение антибактериальных средств, активных методов детоксикации организма, летальность при механической желтухе, осложненной холангитом, все ещё
высока и колеблется от 13 до 28,8% (Э.И.Гальперин, 1988; Bondarev et al, 1992; M.Shimoda et al, 1993; A.E. Борисов с соавт., 1993).
Одной из причин отсутствия заметного улучшения результатов лечения гнойного холангита является увеличение доли затяжных и хронических форм, не поддающихся антибиотикотерапии из-за поливалентной устойчивости микроорганизмов к применяемым препаратам (Э.И.Гальперин с соавт., 1996; Ю.И.Каргаполов с соавт., 1996; В.А.Журавлев с соавт., 2003; А.Е.Борисов с соавт., 2003).
Высокая толерантность микрофлоры желчных путей к антибиотикам широкого спектра действия диктует необходимость поиска новых препаратов, обладающих антимикробными свойствами, и более эффективных способов местного антибактериального воздействия.
В последние годы в схемы местной антибактериальной терапии при различных инфекционно-воспалительных процессах стали вводить окситоцин (П.П.Курлаев, 2001; В.Г.Гавриленко, 2003; В.Н. Барков, 2003; А.Е. Климушкин, 2003; О.М.Абрамзон, 2004; Б.А.Стадников, 2005).
Экспериментально - гистологическими исследованиями обоснована целесообразность использования этого нейропептида в комплексном лечении гнойно-некротических процессов мягких тканей (А.А.Стадников, 2001). При этом показано, что положительный эффект от применения окситоцина связан не только со стимуляцией пролиферации эпителиоцитов, фибробластов и макрофагов, но и с возможным антибиотическим воздействием данного пептида на прокариотические клетки.
В сочетании с антибиотиками окситоцин, снижая персистентный потенциал возбудителей, потенцирует антимикробный эффект антибиотиков, способствует более быстрой элиминации возбудителя из очага поражения (СШ.Абрамзон, 2004).
Вместе с тем, до настоящего времени в доступной литературе нет сведений о применении окситоцина в комплексном лечении холангитов.
Изложенные факты явились побудительным мотивом для настоящего исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось морфофункциональное обоснование целесообразности использования окситоцина для оптимизации репаративного процесса при экспериментальном гнойном холангите.
Задачи исследования
Для достижения этой цели были решены следующие задачи:
Изучена эффективность применения комплекса «окситоцин + антибиотик» в лечении острого гнойного холангита по клиническим, бактериологическим и гистологическим показателям при сравнении его с другими методами лечения (традиционное лечение с использованием антибиотика для сочетанного местного и общего применения, традиционное лечение с использованием антибиотика для парентерального применения и антисептика для местного).
Изучены особенности течения некробиотических и регенераторных процессов в инфицированных внутри- и внепечёночных желчных протоках и окружающих их тканях при тех же методах лечения.
Сопоставлена эффективность каждого метода лечения с исходными клиническими, бактериологическими и гистологическими показателями, и уточнены дифференцированные показания к использованию комплекса «окситоцин + антибиотик» для местного применения при гнойном холангите.
Научная новизна
Впервые установлено, что окситоцин в условиях гнойного холангита создаёт оптимальные условия для реализации паренхиматозными и стромальными элементами печени и желчевыводящих путей своих адаптивных и компенсаторных возможностей, в том числе гистобластических и органотипических потенций.
Обоснованы и предложены гистологические (включая электронно-микроскопические) критерии компенсаторно-приспособительных процессов в печени и внепечёночных желчных протоках при остром гнойном холангите в условиях местного применения комплекса «окситоцин + антибиотик».
Изучена структурно-функциональная реорганизация паренхиматозных и стромальных элементов печени при различных видах общего и местного лечения гнойного холангита.
Показан положительный эффект местного применения комплекса «окситоцин + антибиотик» на микробную экологию желчевыделительной системы при гнойном холангите.
Научно-практическое значение
Разработанная экспериментальная модель острого гнойного холангита может быть использована для решения актуальных вопросов хирургической гепатологии.
Теоретическое значение работы определяется тем, что полученные данные расширяют представления об особенностях этиологии и патогенеза гнойного холангита и роли морфологических изменений в печени их выраженности и обратимости в развитии заболевания.
Проведён анализ микробиологических параметров протоковой желчи при различных методах лечения острого гнойного холангита и дана оценка таксономического спектра бактериальных патогенов с определением доминирующих видов микроорганизмов.
Использование окситоцина в условиях гнойного холангита обеспечивает уменьшение зон некроза, отграничение их от жизнеспособных тканей, стимулирует регенераторные процессы в печени и в желчных протоках, что в конечном итоге приводит к снижению количества осложнений, предупреждает хронизацию процесса воспаления.
Внедрение Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии факультета последипломной подготовки специалистов, гистологии, цитологии и эмбриологии, патологической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используются в НИР ПНИЛ "Нейроэндокринная регуляция взаимодействий про- и эукариот" Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2005, 2006, 2007), на межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан, 2007), на конференции молодых учёных (Оренбург 2007), на XV международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Казань 2008), на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург 2008). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Положения выносимые на защиту
1. Применение комплекса «окситоцин + антибиотик» при лечении
острого гнойного холангита обеспечивет антимикробный и стимулирующий
регенераторный процесс действие в инфицированных внутри- и
внепечёночных желчных протоках и окружающих их тканях в большей
степени, чем традиционные методы лечения, оказывает быстрое и
эффективное отграничение гнойно-некротических очагов и стимулирует
реализацию структурами органа своих гистобластических и регенераторных
потенций.
2. Обоснованы и предложены ультраструктурные критерии оценки
позитивного влияния окситоцина на репаративный гистогенез
паренхиматозных и стромальных элементов печени при остром гнойном
холангите.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 226 источников, в том числе 191 отечественных и 35 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 27 микрофотографиями гистологических препаратов, электронограмм и 4 таблицами.
Современные проблемы репаративных процессов в желчевыводящих путях при механической желтухе
Проблема желчнокаменной болезни остается одной из наиболее актуальных в современной хирургии в связи с неуклонным увеличением количества больных с холелитиазом и ростом числа осложнений этого заболевания (Г.Л. Ратнер, 1981, 1983; А.А. Шалимов с соавт., 1993; B.C. Савельев, М.И. Филимонов, 1994; А.С. Ермолов с соавт., 1994; А.А. Чумаков, 1994, 1996; В.Н. Чернышёв, В.Е. Романов, 2001; В.И. Малярчук 2002 ). Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) заболевание, медицинская и социальная значимость которого возрастает в современных условиях, несмотря на совершенствование средств диагностики и лечения. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения нередко приводят к длительной утрате трудоспособности, значительным материальным затратам, а в некоторых случаях представляют опасность для жизни больного (А.В. Шапошников, 1984; В.А. Максимов с соавт., 1997; П.С. Ветшев с соавт., 1998).
Неудовлетворительные результаты лечения в какой-то мере объяснимы тем, что более половины больных желчнокаменной болезнью лица пожилого и старческого возраста, у которых клиническая картина часто осложняется механической желтухой и холангитом на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (Э.И.Гальперин с соавт., 1988; В.К. Гостищев с соавт., 1991; М.И. Филимонов с соавт., 1994).
Гнойный холангит остается достаточно сложной диагностической и далеко не решенной лечебно-тактической проблемой (Г.Г. Ахаладзе 1994, В.А. Антонов 1995, Д.И. Дремин 1999). Рассматривавшийся ранее как синдром обструкции желчных протоков, в настоящее время он приобрел статус самостоятельной проблемы (Н.А.Пострелов, 1984; Э.И.Гальперин с соавт., 1988, 2002; А.А. Машинский с соавт., 2002). В значительной степени это обусловлено увеличением числа больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков, широким внедрением реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках и методик прямого контрастирования желчных путей (Э.И.Гальперин с соавт., 1983, 2005; M.D.Bourgue et al., 1989; В.К. Гостищев с соавт., 1991; A3. Вафин, К.И. Делибалтов, 2008; А.А. Третьяков 1998; А.Н. Тарасов, 2005; D.Benchimol et al., 1992; J.P.Lenriot et al., 1993; A.F.Roy et al., 1993; M.Shimoda et al., 1993; J.A.Sand, I.H.Nordback, 1993; В.А.Вишневский с соавт., 1994,1996 ).
Гнойный холангит наблюдается у 17-83% больных холедохолитиазом, стенозом Фатерова соска, внутренними желчными свищами (Boey J. et al., 1980 В.А.Вишневский с соавт., 1988; В.К. Гостищев с соавт., 1987). У больных с посттравматическими стриктурами желчных протоков и с Рубцовыми сужениями билиодигестивных анастомозов холангит выявляется более чем в 85% случаев (Э.И. Гальперин с соавт., 1982, 2005). У пожилых пациентов, отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями, острый холецистит, осложненный гнойным холангитом, представляет наиболее сложную проблему диагностики и лечения (В.К. Гостищев с соавт., 1991; В.И. Мисник с соавт., 2001). При этом холедохолитиаз в сочетании со стенозом терминального отдела холедоха вызывает тяжелое нарушение пассажа желчи и является наиболее частой причиной гнойного холангита.
В настоящее время выделяют несколько синдромов, формирующих клиническую картину в различных стадиях гнойного холангита: желчная гипертензия, механическая желтуха, эндотоксикоз и полиорганная недостаточность (Г.Г. Ахаладзе, 1994, 2003; В.Ф. Саенко, 1998; Д.А. Черников, 2009; A.K.Batta et al. 1995). Болезнь сопровождается нарушением иммунитета и эндотоксемией, нарушением функции различных органов и дает высокую летальность, которая колеблется от 4,7 до 88% ( M.J. O Connor at al. 1982; Э.И.Гальперин с соавт., 1988; И.А.Гиленко с соавт., 1988; J. Ham, 1989; М. Sugiyama et al. 1997). Большие колебания процента летальности обусловлены не только отсутствием чётких критериев тяжести состояния больного, но и трудоёмкостью и высокой стоимостью некоторых лабораторных и инструментальных тестов и методов диагностики, включённых в оценочные шкалы, ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику. (Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Beger H.G. et al, 1997). Все эти системы и шкалы оценки мультиорганного поражения (АРАСНЕ-Ш, SOFA, SAPS, MODS) имеют почти одинаковый методологический подход. Они основаны на прогностической ценности выборочных критериев, соответственно, их основной задачей является оценка прогноза и риска летального исхода. Эти системы более удобны для оценки групп больных, чем для наблюдения за отдельными пациентами (Прудков М.И., 2001). Кроме того, в них задействованы многие показатели, ургентное определение которых в условиях отечественной медицины в настоящее время бывает, в основном, невозможно (Вашетко Р.В. с соавт., 2000). Они мало адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Считать баллы Ranson, APACHE, SAPS возможно только в хорошо оснащенной клинике, а не в простой больнице, и притом в экстренных условиях (Толстой А.Д. с соавт., 2004). Может быть, исходя из этого, среди традиционно рекомендуемых интегральных шкал для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания только 29% опрошенных хирургов используют систему АРАСНЕ-П, 9% - SAPS и 3% - SOFA. Общепринятые критерии Ranson (1974) и Glasgow (Imrie C.W., 1995) используют только 27 и 5% респондентов соответственно. В преобладающем большинстве стационаров страны основу составляют традиционные клинические и лабораторные данные, прогностическая значимость которых, как известно, не превышает 50% (WyncollD.L.,1999).
Методики микробиологических исследований
Исследование состава микрофлоры инфицированных желчных путей проведено по общепринятой методике (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г.) у всех животных перед началом лечения и на 3,5,7,10 сутки. Видовая принадлежность микрофлоры определялась методом мазка с последующей его бактериоскопией и бактериологическим исследованием на средах (кровяной агар, мясопептонный агар, тиоглеколевая среда) согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г. Для определения чувствительности флоры к антибиотикам использован метод бумажных дисков.
Материал (кусочки печени, вне - и внутрипечёночные желчные протоки) брали через 3, 5, 7, 10 суток от начала эксперимента после эвтаназии под эфирным наркозом. При выполнении исследований соблюдались «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» согласно приказа МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.
Для светооптического изучения материал после фиксации в 8-10% растворе формалина (14 дней) и обезвоживания спиртами заключался в парафин-целлоидин для получения гистологических срезов. Световая микроскопия осуществлялась под стереоскопическим бинокулярным микроскопом МБС-15. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, метиленовым зеленым и пиронином по Браше, перйодатом К и реактивом Шифф по Мак Манусу. Идентификацию нейросекрета проводили паральдегид - фуксином по Гомори-Габу в модификации Поленова А.Л. (1963).
Для электронно-микроскопических исследований материал фиксировался 2,5 % раствором глутарового альдегида на какодилатном буфере (рН=7,3) с последующей дополнительной фиксацией в 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживаться в растворах ацетона с возрастающей концентрацией и заливаться в смесь ЭПОН-812 и аралдита (Wikly, 1975). Полутонкие срезы (1 мкм) окрашивались метиленовым синим и основным фуксином по методике Sato Т., Shamoto М. (1973). Ультратонкие срезы подвергались двойному контрастированию растворами уранилацетата и цитрата свинца (Reynolds, 1963). Срезы просмотрены в электронном микроскопе ЭМВ 100АК при увеличении от 4000 до 40000.
При иммунноцитохимическом исследовании произведена идентификация экспрессии про - и антиапоптотических генов Р 53 и Всі 2. Для этого использовали моноклональные антитела (фирма «Дако», Дания) с визуализацией стрептавидин - биатиновым методом (А.Н. Киясов, 2001). Документирование данных.
Полученные количественные данные статистически обработаны с использованием непараметрических методов (критерий знаков, Вилкоксона -Манна-Уитни). Для установления связи использован корреляционный анализ. Компьютерная обработка проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ EXCEL 7.0.
Экспериментально-гистологическое изучение механической желтухи
Исходя из задач настоящего исследования, осуществлены разработка и обоснование техники моделирования механической желтухи и острого гнойного холангита с последующим лечением последнего. В экспериментальных условиях у беспородных крыс самцов массой 270-300 г была создана модель механической желтухи.
Экспериментальных животных выводили из эксперимента путём эвтаназии передозировкой эфирного наркоза. Органокомплекс, включающий внепечёночные и внутрипечёночные желчные протоки, печень, экстерпировали для дальнейшего гистологического изучения через 3,5,7,10 суток. На этом материале изучены особенности некробиотических процессов в желчных протоках и окружающих органах в условиях нарастающей механической желтухи.
Развитие экспериментальной механической желтухи было подтверждено визуально и морфологически. Так, макроскопически через трое суток после перевязки холедоха обнаружено расширение внепечёночных желчных протоков до 2 мм (в норме их диаметр составляет до 1 мм), появлялись фибринозные сращения вокруг печёночно-двенадцатиперстной связки. К пятым суткам эксперимента диаметр холедоха достигал 3 мм, в подпечёночном пространстве определялось незначительное количество серозного выпота, спайки становились более плотными. Через 7 суток диаметр холедоха достигал 5 мм, количество серозного выпота в подпечёночном пространстве оставалось скудным, к месту перевязки холедоха был припаян сальник. К 10 суткам наблюдалось расширение холедоха до 7 мм. Характерным было истончение стенок холедоха, что существенно затрудняло его препаровку.
Анализ гистологических препаратов показал, что через 3 суток происходит резкое расширение желчных капилляров и холангиол, с явлениями кариопикноза и десквамацией эпителиоцитов. Обнаружена лейкоцитарная и полиморфноклеточная инфильтрация стенки холедоха, включающая скопления макрофагов, лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов (Рис. 3). Следует отметить то, что описываемые изменения протекали на фоне выраженного стаза форменных элементов и деструктивных изменений сосудистого бассейна, соединительнотканной стромы и гепатоцитов (Рис. 4).
Через 5 суток эксперимента, на фоне вышеописанных изменений, отмечались мозаичное деструктивное повреждение гепатоцитов, островковые некрозы паренхимы печени на значительном протяжении (Рис 5).
В этих же условиях наблюдались выраженные деструктивные изменения в гепатоцитах и эпителиальных клетках желчевыносящих протоков. Это проявлялось в утрате гранул гликогена, везикуляции цитоплазмы, повреждениях плазмолемм, кариопикнозе печёночных и эпителиальных клеток.
Вместе с тем формирование модели механической желтухи не исключает и развитие восстановительных процессов в структурах печени и желчевыносящих протоков. Однако они существенно сдержаны из-за нарастающей гипертензии в системе желчевыносящих протоков.
Через 7 и 10 суток эксперимента установлено выраженное усугубление выше описанной морфологической картины. При этом сохранялись значительные участки некрозов паренхимы печени, замещающиеся соединительной тканью, представлявшей собой скопления клеток фибробластического ряда, коллагеновые фибриллы и аморфный матрикс, содержащий в своём составе амилазоустойчивые PAS позитивные гликопротеиды. Желчеотводящие пути были резко расширены, внепечёночные желчные протоки приобрели вид кистозных образований, окружённых соединительнотканными элементами (Рис. 6).
При морфометрическом исследовании выявлено, что дистрофические изменения холангиоцитов через 3 суток определяли в 34,1 + 1,8 %, через 5 суток 37,1 + 1,4%, через 7 суток 39,8 + 1,1 % и на 10-е сутки экспериемента 41,8 + 1,4%. Митотический индекс эпителиоцитов через 7-10 суток составил 0,8 + 0,01 %, 0,6 ±0,01 % соответственно (в 3-5 суток данный показатель не определялся в виду отсутствия фигур митоза).
При длительном нарушении оттока желчи было показано, что отдельные гепатоциты теряли свойственное им трабекулярное строение и образовывали псевдожелезистые структуры, состоящие из 6-8 гепатоцитов, которые располагались радиально вокруг канала и по своей форме напоминали желчные протоки (впервые этот феномен был установлен Е.Г. Стороженко в 1991 г. при длительном нарушении экскреторной функции печени кроликов, вызванной кормлением животных литохолевой кислотой).
При электронно-микроскопическом исследовании холангиоцитов отмечалось набухание митохондрий с просветлением матрикса и дезорганизацией крист, уменьшение числа свободных рибосом, нарушение цитоскелета (Рис 7). Регистрировалось внедрение лимфоцитов между эпителиальными клетками желчных протоков. Нарушения в кровообращении проявлялись явлениями агрегации эритроцитов (Рис. 8) и образованием микротромбов. При длительном холестазе обнаруживалось избыточное разрастание соединительной ткани вокруг желчных протоков.
Экспериментально — гистологическая характеристика изменений в печени и желчевыводящих протоках при остром гнойном холангите
В настоящей серии опытов создавалась модель острого гнойного холангита путем инфицирования билиарной системы на фоне механической желтухи введением в просвет общего желчного протока взвеси E.coli 196 концентрацией 0,95x105 КОЕ в 1 мл (0,4 мл на 1 кг).
Экспериментальные животные выводились из эксперимента путём эвтаназии передозировкой эфирного наркоза. Органокомплекс, включающий внепечёночные и внутрипечёночные желчные протоки, печень, экстерпировался для дальнейшего гистологического изучения через 3,5,7,10 суток. Создание модели сотрого гнойного холангита было подтверждено морфологически.
Макроскопически было установлено, что через трое суток после перевязки и инфицирования холедоха нами обнаружено расширение внепечёночных желчных протоков до 4 мм, появлялись фибринозные соединения вокруг печёночно-двенадцатиперстной связки, в подпечёночном пространстве определялось скудное количество серозно-гнойного выпота. В паренхиме печени обнаруживались мелкоточечные кровоизлияния.
К пятым суткам эксперимента диаметр холедоха достигал 6 мм, в подпечёночном пространстве определялось небольшое количество серозно-гнойного выпота, формировался воспалительный инфильтрат с плотными спайками и сращениями. Практически во всех случаях на секции обнаруживались внутрипечёночные абсцессы, как осложнение нфекционного процесса. В эти же сроки обнаруживались сформированные поддиафрагмальные абсцессы с соединительнотканной капсулой (Рис. 9).
Через 7 суток диаметр холедоха достигал 7-8 мм. Во всех случаях определялись внутрипечёночные абсцессы, диаметр которых варьировал от 0,1 до 0,4 см, в подпечёночном пространстве определялись плотный инфильтрат.
К 10 суткам расширение холедоха достигало 1,0 см в диаметре. Стенки холедоха были уплотнены и утолщены до 1 мм. Во всех наблюдениях формировался воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве с плотными спайками и сращениями. В холедохе выявлены очаги некроза различных размеров и глубины поражения. Клинические проявления интоксикации во второй серии опытов были более выражены, чем в первой серии эксперимента.
В условиях инфицирования отмечалось усиление гипертензии, мощное перифокальное воспаление и отёк по сравнению с животными первой серии.
Анализ гистологических препаратов показал, что введение E.coli в холедох приводило к развитию выраженного гнойного воспаления, для которого было характерно преобладание в экссудате нейтрофилов, в том числе распадающихся (гнойные тельца), лимфоцитов, макрофагов.
Так, через 3 суток обнаружено резкое расширение желчных капилляров и холангиол, с явлениями кариопикноза и десквамации эпителиоцитов, а также лейкоцитарная и полиморфноклеточная инфильтрация стенки холедоха, включающая скопления макрофагов, лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов (Рис. 10).
На 5-е, 7-е, 10-е сутки гнойно-некротические процессы всё более приобретали генерализованный характер, на фоне возрастания протяжённости некрозов печёночной паренхимы (Рис 11). При этом, в паранекротических участках в синусоидных капиллярах печёночных долек регистрировались скопления микроорганизмов (Рис 12).
В некоторых участках некроза паренхиматозных и стромальных элементов органа имелись признаки разлитого гнойного воспаления, при котором гнойный экссудат распространялся диффузно между дольками и печёночными балками, пропитывая, расслаивая и лизируя гепатоциты, холангиолы и эндотелиоциты.
В зонах поражения встречались также погибшие и лизированные тканевые элементы паренхимы и стромы печени. Описанные процессы всегда развивались на фоне выраженных нарушений кровообращения, резко повышенной проницаемости сосудов. При этом для большинства артериол и прекапилляров характерным было их спастическое состояние. В посткапиллярном звене чаще всего наблюдались нарушения циркуляции форменных элементов крови, которые сохранялись на протяжении всего эксперимента и сопровождались агрегацией тромбоцитов, эритроцитов (Рис. 13) и тромбозом сосудов микроциркуляторного русла.
В эндотелиоцитах сосудов печени и холедоха резко возрастало количество пиноцитозных пузырьков. Нарастали процессы дискомплексации цитомембран, кариопикноза, кариорексиса и деструкции базальных мембран гемокапилляров. В последующем происходила дезинтеграция эндотелия и нарушение целостности посткапилляров и венул. Дезинтегративные изменения стенки микрососудов, как правило, наблюдались в тех участках, где отмечалось наибольшее скопление нейтрофильных гранулоцитов, проникающих между эндотелиальными клетками. Иногда мигрирующие через эндотелий нейтрофилы долгое время задерживались в подэндотелиальном слое.
