Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные вопросы хирургии кишечника. История и современное состояние подходов к выбору техники кишечного шва (обзор литературы) 10
1.1. Техника кишечного шва. 10
1.2. Механические и биологические аспекты проблемы кишечного анастомоза человека 27 CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41 CLASS
2.1. Материалы и методы исследования экспериментальной части работы 41
2.1.1. Исследование механических свойств кишечной стенки на растяжение 44
2.1.2. Исследование механических свойств кишечной стенки на сжатие 49
2.2. Общая характеристика клинической части работы 51
CLASS ГЛАВА 3. Результаты экспериментального исследования и их анализ 5 CLASS 6
3.1.1. Результаты испытаний тонкой кишки на растяжение . 56
3.1.1.1. Дополнительные испытания трупной тонкой кишки на растяжение 70
3.1.2. Испытание трупной тонкой кишки на растяжение с наложенными швами 71
3.1.2.1. Исследование шва Матешука 71
3.1.2.2. Исследование однорядного серозно-мышечного шва. 72
3.1.2.3. Исследование однорядного непрерывного экстрамукозного шва 73
3.1.2.4. Исследование механического шва 74
3.1.2.5. Исследование двухрядного шва Ламбера-Альберта 75
3.1.2.6. Исследование влияния нагрузки прилагаемой для завязывания узла и глубины захвата ткани на механические свойства соединения сформированного однорядным узловым швом Матешука 83
3.1.2.7. Исследование влияния захвата в шов слизистой оболочки на механические свойства соединения 85
3.2. Исследование механических свойств тонкой кишки на сжатие 86
3.2.1. Сжатие стенки тонкой кишки между металлическими плунжерами 86
3.2.2. Сжатие прошитой стенки тонкой кишки нитью 87
CLASS ГЛАВА 4. Результаты клинического исследования и их анализ. 8 CLASS 9
Заключение 100
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Механические и биологические аспекты проблемы кишечного анастомоза человека
- Материалы и методы исследования экспериментальной части работы
- Результаты испытаний тонкой кишки на растяжение
- Исследование влияния захвата в шов слизистой оболочки на механические свойства соединения
Введение к работе
Проблема надежности кишечных анастомозов была и остается в хирургии одной из самых актуальных. До настоящего времени несостоятельности анастомозов являются наиболее частыми и самыми грозными послеоперационными осложнениями [13, 17, 24, 87, 126, 160, 162,183,194,199,220,293].
По данным ряда авторов несостоятельность швов анастомозов возникает в 4-30% при плановых и экстренных операциях на разных уровнях желудочно-кишечного тракта [30,44, 101,126, 194,160,162, 164, 220,269,293].
При формировании энтероэнтероанастомозов в экстренном порядке процент несостоятельностей остается крайне высоким. Сумин В.В., Жижин Ф.С.,1992 [126] сообщают о развитии несостоятельностей в 14-18% случаев, Гончаренко О.В., 1997 [30] в 10-30%, Абрамов А.Ю. и др., 2000 [1] в 12,5%, Ачилов Ш.Д. и др., 2000 [6] в 14%, Маскин С.С. и др., 2000 [80] в 14,1%, Golub R. и др., 1997 [194] в 4,3%, Behrman S.W. и др., [160] в 10%, Wegstapel Н. и др., 1998 [293] в 4%, Brundage S.I. и др., [162] в 9% случаев.
Недостаточность соустья случается гораздо чаще, чем это проявляется клинически. При ретроспективном изучении колоректальных анастомозов несостоятельности были выявлены клинически в 14% случаев [220]. В то же время, при исследованиях, где использовали контрастную рентгенографию, доля несостоятельностей была от 40 до 51 % [193,298] при той же доле клинических проявлений [220].
Смертность при недостаточности кишечных анастомозов достигает 18,3-83,3% [87,115,126,183,194,220].
Для соединения полых органов в настоящее время описаны более 450 способов шва и их модификаций [55,64,275]. Несмотря на это, количество предлагаемых методик кишечного шва увеличивается с каждым годом. Поиск оптимальной техники продолжается, так как сохраняется неудовлетворенность результатами применения существующих методик.
За последнее столетие проведено большое количество экспериментальных и клинических работ, посвященных соединению полых органов [54,85,159,194,211]. В них были изучены: -кровообращение различных отделов желудочно-кишечного тракта и мест их сшивания [62,120,123,152,169]; -течение раневого процесса [224], в том числе, в желудочно-кишечном тракте [54, 55,208]; -содержание коллагена (материала, определяющего прочность кишечной стенки) в различные фазы раневого процесса [176,211,222]; -гистологические особенности различных видов анастомозов [8,38,86] и сравнение их прочности с испытанием кишки пневмо- и гидропрессией, в различные сроки после операции [111,130,168,255].
В многочисленных клинических работах приводятся различные сведения об эффективности применения того или иного вида кишечного шва. Авторы сообщают о новом варианте кишечнго шва, или о модификациях ранее известных [5,9,18,23,24,28,33,41,50,51,54,59,63,67, 88,190,192]. Однако, несмотря на рационализацию и новизну предложенных техник наложения кишечного шва, количество осложнений остается высоким.
Многочисленные проведенные ранее клинико-экспериментальные исследования не учитывали в должной степени начальные (исходные) условия формирования анастомоза. В первую очередь к ним относятся механические свойства кишечной стенки в момент наложения анастомоза, и их изменения под действием шовного материала и используемой техники шва. Chlumsky V.,1899 [168], Рейнберг Г.А., Коыщовская Л.С.,1933 [111] показали, что критическим сроком для анастомоза являются 3-4 сутки. Именно в этот срок чаще всего развивается недостаточность анастомоза. Многочисленные исследования, выполненные позднее подтверждают эти сроки [153,159,211,225,228,229].
В работах Adamson R.J. и др.,1969 [153], Irvin Т.Т., Edwards J.P., 1973 [225], Jiborn Н. и др., 1978 [228] показано, что в первые 3-4 суток с момента формирования анастомоза его целостность главным образом обусловлена механическими факторами. В этот период биологические процессы заживления анастомоза еще не в состоянии обеспечить его прочность, вследствие чего надежность соустья целиком зависит от механических свойств кишечной стенки и техники кишечного шва. Однако механические свойства кишечной стенки и сформированных анастомозов разной техникой шва в настоящее время изучены крайне слабо. Анализ литературы показал, что способы определения механических свойств кишечной стенки либо субъективны (Кирпатовский И.Д. [55], Райкевич Н.П. [108,109], Токарева А.В. [130]- прошивали отдельные слои кишечной стенки и по нагрузке, приводящей к их разрыву, судили о их механической прочности) и вследствие этого не точны, либо не относятся к проблеме сшивания органов (Watters D.A. [291], Yamada Н. [295]). і основе большинства исследований проведенных ранее лежит определение давления разрыва анастомоза в мм.рт.ст. [34,55,108,109,111,130]. Данная методика не позволяет качественно изучить процесс деформации кишечной стенки, сформированного анастомоза, не отражает зависимость возникающих напряжений в кишечной стенке при разных уровнях ее деформации. По регистрируемым данным кишечная стенка представляется однослойной мембраной, что не позволяет определить механические свойства отдельных ее слоев. Не зная начальных механических условий формирования анастомоза, нельзя прогнозировать его свойства и выбрать оптимальную методику кишечного шва.
Предложенная и разработанная в данной работе методика позволяет изучить механические свойства кишечной стенки, отдельных ее слоев. В основе методики лежит определение возникающих напряжений в кишечной стенке, а также в отдельных ее слоях при продолжающейся деформации. Исследовались как интактная кишечная стенка, так и механические свойства анастомозов сформированных различной техникой, что создает условия для их объективного сравнения. Полученные результаты сопоставлены с практическим использованием кишечного шва при формировании анастомозов после резекции тонкой кишки в экстренной хирургии в базовых клиниках кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ (МСЧ №1 АМО ЗИЛ и 13 ГКБ).
Цель исследования.
Изучить биомеханические свойства стенки тонкой кишки, отдельных ее слоев и установить их роль в обеспечении надежности кишечных анастомозов.
Задачи:
Изучить механические свойства тонкой кишки.
Изучить влияние различных видов ручного и аппаратного шва на механические свойства кишечной стенки.
Определить роль различных слоев кишечной стенки в обеспечении механической прочности анастомозов.
Оценить результаты применения различных методик кишечного шва на тонкой кишке в экстренной хирургии.
Научная новизна:
Впервые разработана и применена объективная методика определения механических свойств кишечной стенки, которая позволила получить качественно новые данные.
Впервые разработан и применен объективный метод оценки механических свойств различных слоев кишечной стенки.
Впервые определена степень участия слоев кишечной стенки в обеспечении механической прочности тонкой кишки и его соустья.
Доказано, что единственным слоем кишечной стенки, обеспечивающим прочность анастомоза, является подслизистый.
Выявлены методики шва, обладающие наилучшими механическими характеристиками.
Практическая ценность работы.
Разработанная методика определения механических свойств кишечной стенки и анастомозов, сформированных разной техникой шва делает возможным их объективное сравнение. Доказано, что единственным слоем кишечной стенки, обеспечивающим прочность анастомоза является подслизистый. Проведенное исследование позволило выявить техники шва с наилучшими механическими характеристиками Доказано, что применение однорядного непрерывного экстрамукозного шва рассасывающейся нитью является оптимальным для формирования энтероэнтероанастомозов в экстренной хирургии вследствие его высокой надежности. Указанная методика шва является легко доступной, проста в освоении и может быть использована в широкой хирургической практике. Показано, что лучшим способом формирования анастомозов на тонкой кишке является конец в конец. Проведенное исследование позволит улучшить результаты резекции тонкой кишки в экстренной хирургии, путем снижения частоты развития несостоятельностей анастомозов.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, хирургических отделений МСЧ №1 АМО ЗИЛ и Клинической больницы №13 г. Москвы.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на международных конференциях: "9* National Congress of Theoretical and Applied Mechanics". (19-22.09.2001, Varna, Bulgaria), "Polymer base system on tissue engineering, replacement and regeneration." (15-25.10.2001, Alva, Portugal). Апробация диссертации прошла на совместной научно-практической конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, ПНИЛ "Травматологии и хирургии" РГМУ и врачей МСЧ №1 АМО ЗИЛ.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 в центральной печати.
Стр; ктура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография состоит из 151 отечественного и 148 зарубежных источников. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 30 рисунками.
Механические и биологические аспекты проблемы кишечного анастомоза человека
Исследования механических свойств кишечных анастомозов были начаты в конце 19 века. Первая экспериментальная методика была предложена в 1853 году Paget J. и заключалась в измерении силы, растягивающей края раны, необходимой для ее разрыва. Изначально методика использовалась для изучения кожных ран и ран живота [159]. В 1899 году Chlumsky V. применил эту методику для исследования кишечных анастомозов [168].
В 1929 году Howes E.I., Sooy J.W., Harvey S.C. [159] исследовали силу растяжения ран кожи, фасции, мышц, желудка. Восстановление силы растяжения для всех тканей происходило сходным образом. Впервые 4-6 дней сила растяжения для всех ран была равна нулю. Спустя этот срок сила растяжения начинала нарастать, сначала быстро, затем медленнее, пока не достигала максимума.
Adamsons R.J. и др., 1964 [153] выявили, что в первые 4 суток прочность кишечных анастомозов на растяжение обусловлена целиком наличием швов. Jiborn Н., Ahonen J., Zederfeldt В., 1978 [228], исследуя толстокишечные анастомозы на крысах, получили сходные результаты. Было выявлено, что в первые 4 суток швы обеспечивают 100% силы растяжения раны. Но даже со швами в эти сроки сила растяжения раны равна 35% от окончательной. Техника наложения анастомоза в первые 4 суток имеет колосальное значение, и меньшее в дальнейшем.
Следующая методика исследования механических свойств кишечних анастомозов - определение давления разрыва. При этом исследовании кишка с наложенным анастомозом растягивается газом или жидкостью до ее разрыва в каком либо месте. Давление, при котором происходит разрыв кишки или анастомоза называют давлением разрыва (в мм.рт.ст). В 1899 году ее применил Chlumsky V., отказавшись от ранее используемой методики определения силы растяжения раны, которая перестала его удовлетворять из-за несовершенства используемых приборов. Он обнаружил постоянное снижение давления разрыва впервые 4 дня после операции. С 4 по 10 день давление разрыва быстро нарастало. К этому времени анастомозы становились прочнее окружающих тканей кишки [168]. Им же было установлено, что непосредственная прочность швов на живой и трупной кишке одна и та же.
В 1933 году в нашей стране Рейнберг Г.А., Копциовская Л.С. исследовали гидропрессией тонкокишечные анастомозы сформированные на собаках прижизненно и после смерти. Они также выявили, что прочность швов после операции резко уменьшается к 3-4 дню, быстро нарастает, и к 7-му дню достигает прочности неповрежденной стенки. Они подтвердили, что механические свойства кишечных анастомозов сформированных прижизненно и после смерти одинаковые. Авторы указали, что прочность швов в большой степени зависит от тщательности и правильности техники наложения шва и завязывания узла [111].
В последующем аналогичные результаты получили Irvin ТТ., Edwards JP.,1973 [225] исследуя толстокишечные анастомозы на кроликах; Jiborn Н., Ahonen J., Zederfeldt В., 1978 [228] исследуя толстокишечные анастомозы на крысах.
Методику определения давления разрыва для изучения заживления ран можно использовать приблизительно 1-2 недели после операции. Ограничением этой методики является то, что давление разрыва анастомоза (который уже чем прилежащая кишка) становится через 1-2 недели выше давления разрыва прилежащей кишки по закону Лапласа. То есть примерно через две недели давление разрыва не отражает реальной прочности анастомоза [256]. Величины давления разрыва и силы растяжения раны впервые 4 суток после наложения анастомоза практически на 100% зависят от удерживающей способности швов, техники их наложения [159].
В 1887 году Halsted W.S.[198] первым предположил, что разные слои кишечной стенки обладают разными механическими свойствами и в разной степени способны обеспечивать прочность межкишечного анастомоза. Он указал, что слоем кишечной стенки, способным реально удерживать швы, является подслизистый (а не сероза, как считали его предшественники и современники).
Материалы и методы исследования экспериментальной части работы
Экспериментальное исследование имело целью изучить биомеханические свойства стенки тонкой кишки, отдельных ее слоев и установить их роль в обеспечении надежности кишечных анастомозов.
В качестве основного оборудования для измерения деформационно-прочностных показателей использовалась универсальная испытательная машина "Инстрон 1122" фирмы "INSTRON Ltd." (Великобритания) с электронной силоизмерительной ячейкой на базе жесткого тензометрического датчика силы. Испытательная машина и ее блок управления представлены на рисунках 2 и 3. Данная машина имеет следующие основные технические характеристики: 1) диапазон измеряемых нагрузок — 0+500кгс; 2) минимальная шкала силоизмерителя — 0,002 кгс; 3) число шкал силоизмерителя — 13; 4) диапазон скоростей испытания — 0,05-5-500 мм/мин; 5)температурный интервал испытания — -70 +300 С; 6) максимальный рабочий ход (без термокриокамеры) — 1320 мм; 7) диапазон скоростей диаграммного самописца - 0,5+1000 мм/мин.
Одновременно с нагрузкой на диаграмной ленте самописца записывается перемещение по івижной траверсы с захватом для образца. Скорости перемещения траверсы и движения диаграммной ленты регулируются в широких пределах. Машина снабжена термокриокамерой, позволяющей проводить испытания в интервале температур от - 70 С (с использованием паров жидкого азота) до + 300 С.
Механические испытания материала кишечной стенки проводились на растяжение и сжатие. Забор и подготовку тонкой кишки к исследованию проводили по специально разработанной методике. Резецированный участок кишки промывали струей проточной воды от кишечного содержимого до чистых вод, разрезали по противобрыжеечному краю и проводили ее нарезку по схеме, представленной на рисунке 4. 1,2 - поперечные (кольцевые) образцы, 4 - продольный центральный образец, 3,5-продольные краевые образцы.
Также испытаны продольные образцы стенки тонкой кишки, взятые из области брыжейки.
На удаленных органах, взятых как интраоперационно, так и у трупа, исследования производились на неизмененных участках. Трупная кишка исследовалась не позже, чем через 24 часа после смерти пациента, от заболеваний, несвязанных с патологией кишечника. Исследование проведено на 54 трупах обоего пола в возрасте от 55 до 82 лет. Смерть всех больных наступила от острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения.
Кишка до исследования хранилась в 0,89% растворе NaCl при температуре 4С. Исследование проводили в первые сутки после забора материала.
Между клеммой зажима и образцом устанавливали прокладку из тонкого картона. Давление в зажиме составляло 3 атмосферы. Ширина всех образцов - 10 мм. База растяжения /0 (расстояние между зажимами испытательной машины) была 25 мм. Для проверки влияния базы растяжения на результаты исследования проведена серия испытаний продольных образцов тонкой кишки с увеличенной базой до 7S мм при неизменной ширине образцов. Скорость растяжения (Ve) равнялась 50 мм/мин и была постоянна. Также выполнена серия исследований (из 120 образцов) механических свойств тонкой кишки при скорости растяжения 1, 50, 500 мм/мин для выяснения ее влияния на результат испытаний. Отдельно выполнены испытания 10 продольных образцов цельной тонкой кишки с базой 75 мм.
Трупная тонкая кишка испытана в 30 случаях, исследовано 540 образцов, из них 202 - поперечных, 140 - продольных центральных образцов, 168 - продольных краевых образцов, 30 -продольных образцов из брыжеечного края. На операционном материале в 13 случаях исследовано 154 образца, из них 55 - поперечных, 47 - продольных центральных образцов, 52 - продольных краевых образцов.
В продольных срезах испытывали по отдельности центральные образцы - противобрыжеечная зона тонкой кишки (на схеме рис.4 -образец 4) и краевые образцы (3 и 5 на рис.4)- участок кишки соседний с "центральным" забором.
Проведено исследование механических свойств поперечных и продольных образцов тонкой кишки на растяжение с наложенными швами для выявления методик шва с наилучшими механическими прочностными и деформационными характеристиками.
Результаты испытаний тонкой кишки на растяжение
Для измерения деформационно-прочностных показателей использовалась универсальная испытательная машина "Инстрон 1122" фирмы "INSTRON Ltd." (Великобритания) с электронной силоизмерительной ячейкой на базе жесткого тензометрического датчика силы. Ширина образцов составляла 10 мм. База растяжения /„ - 25 мм. Скорость растяжения (VE) равнялась 50 мм/мин и была постоянна. Толщина стенки тонкой кишки в среднем составила 990±90 мкм.
На рисунке 10 приведены кривые деформация-напряжение (ст(е)) испытаний поперечных образцов трупной тонкой кишки.
На рисунке 12 приведены кривые деформация-напряжение испытания продольных центральных образцов трупной тонкой кишки.
Как видно из этого рисунка диаграмма о(є) растяжения продольных центральных образцов тонкой кишки выглядит необычно - два максимума. Один - высокий узкий, второй - широкий низкий. Но как и в случае окружного направления имеется некоторая начальная деформация, развивающаяся при очень малых напряжениях.
Основные параметры диаграммы:
Н - деформация, при которой начинается быстрый рост нагрузки. Тангенс угла наклона линейного участка есть эффективный модуль упругости Е. н,ч - соответствующая относительная деформация. 1. - Яр -максимальное напряжение (первый локальный максимум), Ер-соответствующая относительная деформация; 2. - г, -первый локальный минимум графика, е. -соответствующая относительная деформация; 3. - «ь - второй локальный максимум напряжения, ЕЬ соответствующая относительная деформация. 4- - Екон - деформация разрушения.
Проведено сравнение механических свойств на растяжение продольных центральных образцов трупной и операционной тонкой кишки. Результаты испытаний приведены на рисунке 13 и в таблице 4.
При испытании продольных краевых образцов трупной тонкой кишки и взятых из области брыжеечного края получены кривые с двумя максимумами аналогичная кривой полученной для продольных центральных образцов.
Первые испытания операционной кишки выявили большой разброс значений начальной деформации (от 10% до 180%), в том числе для образцов, взятых из одной кишки. При этом на трупной кишке разброс значений начальных деформаций был существенно меньшим (10-40%). Это заставило нас предположить, что большой разброс значений є„а, для операционной кишки объясняется иной методикой подготовки кишки к исследованию по сравнению с трупной. Трупная кишка перед испытаниями промывалась пульсирующей струей воды, что не могло быть использовано в случае кишки, удаленной интраоперационно, из за ее естественного дефицита. Для проверки гипотезы о влиянии подготовки кишки на результаты исследования, в работе был использован метод циклического предварительного нагружения образцов ("preconditioning"), рекомендуемый некоторыми авторами для биологических объектов [291,297]. Использование предварительного циклического нагружения интраоперационных образцов приводило к стабилизации значений є„вч , которые после циклического нагружения не отличались от таковых для трупной кишки. При этом все остальные параметры и вид диаграмм не изменялись.
Вид диаграммы о(е) для растяжения поперечных образцов (рис.10,11) напоминает диаграмму а(е) растяжения ровницы (полифиламентной некрученой нити) из органических конструкционных волокон [47]. Для них характерен такой параметр, как разнодлинность. Он отмечает тот факт, что длины нитей, состовляющих образец ровницы на базе испытаний, несколько различаются. Поэтому у диаграммы о(є) ровницы имеется начальный участок медленного нелинейного подьема напряжений, на котором волокна последовательно включаются в работу. Далее, обычно, следует линейный участок, на котором уже все волокна включены в процесс деформирования. Затем, по мере достижения каждым волокном критичекой деформации, начинается процесс последовательного их разрушения. Этот процесс продолжается и после достижения максимума напряжения в точке 2 на рис.10. Поэтому имеется длительный участок спада. Здесь аналогом такой ровницы выступают, мышечные волокна ориентированные вдоль направления растяжения. Но в отличие от ровницы материал стенки кишки имеет еще слои иного строения. Среди них подслизистый слой, состоящий из волокон коллагена, ориентированных вначале под 45 к оси кишки, который вполне способен внести заметный вклад в характер диаграммы о(є) для поперечного среза кишки.
Исследование влияния захвата в шов слизистой оболочки на механические свойства соединения
Испытание проводили при помощи универсальной испытательной машины "Инстрон 1122". Образец тонкой кишки помещался между двумя стальными плунжерами в форме дисков диаметром 10 мм. с плоско -параллельными поверхностями. Нижний плунжер являлся неподвижным, а верхний, жестко соединенный с тензодатчиком силоизмерительной ячейки, свободно перемещался аксиально в вертикальном направлении. Скорость деформации (скорость движения верхнего плунжера) была постоянна и равнялась 0,3" мм/мин. Общая продолжительность нахождения материала под нагрузкой с учетом периода релаксации напряжения составляла 8-10 минут. В ходе эксперимента регистрировали изменение усилия сжатия F от осевого смещения плунжера h, после чего были рассчитаны диаграммы напряжение (о) - деформация (є) для сжатия стенки тонкой кишки. При достижении деформации равной 97-99% нагружение образца тонкой кишки прекращали, и в условиях постоянной деформации сжатия регистрировали кривую релаксщии материала в гечение 5 минут, после чего снимали нагрузку. Измерение толщины і сформированного образца тонкой кишки измерялось микрометром сразу же после снятия нагрузки. Было проведено 12 испытаний. Толщина кишечной стенки составила 78,8 ± 4,8 мкм.
Также проведено сжатие препарата кишечной стенки между цилиндрами с отполированными поверхностями массой 200 грамм. Сжатие проводилось в течение 24 часов. Отдельно была испытана нерастянутая и растянутая на 5-7% кишка (по 12 испытаний). После снятия груза микрометром определялась толщина кишечной стенки, подвергшейся деформации.
Толщина нерастянутой кишечной стенки составила 80,4 ± 3,3 мкм. Толщина растянутой кишечной стенки составила 79,6 ± 2,8 мкм.
Участок кишечной стенки 25 на 10 мм. с предварительно удаленными складками слизистой прошивали нитью и завязывали 1 узел. Удаление складок слизистой оболочки проводилось с целью стандартизации методики испытаний и возможности объективно сравнивать полученные результаты. Использовали нить Полисорб 4-0 с диаметром 180 мкм. Длина стежка составляла: 5, 10, 15, 20 мм. В результате исследования определили зависимость длины окружности нити соприкасающейся с кишечной стенкой от прилагаемой нагрузки при завязывании узлового шва. Результаты испытаний представлены на рисунке 28 и в таблице 14.
В основу клинической части работы положен анализ результатов лечения 180 больных, перенесших в экстренном порядке резекцию тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомозов в период с 1990 по 1999гг. в базовых клиниках кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ (МСЧ №1 АМО ЗИЛ и Клинической больнице №13 г.Москвы).
За указанный период всего было выполнено 196 резекций тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомозов. Несоответствие между количеством больных и количеством сформированных анастомозов объясняется тем, что у 2 больных было сформировано одновременно по 3 энтероэнтероанастомоза, у 2 больных по 2 энтероэнтероанастомоза, у 10 больных потребовалось повторное формирование анастомоза.
Резекции тонкой кишки в экстренном порядке с формированием энтероэнтероанастомозов были выполнены по поводу следующих заболеваний: острая тонкокишечная непроходимость в 61 случае (31,12% от общего числа резекций), ущемленная грыжа в 58 случаях (29,59%), ранение тонкой кишки в 23 случаях (11,74%), закрытая травма живота в 10 случаях (5,1%), мезентериальный тромбоз в 17 случаях (8,68%), абсцессы брюшной полости в 6 случаях (3,06%), воспаление дивертикула Меккеля в 3 случаях (1,53%), кровотечение из опухоли тонкой кишки в 1 случае (0,51%), разрыв аневризмы брыжеечной артерии в 1 случае (0,51%), эвентрация тонкой кишки в 1 случае (0,51%), перитонит вследствие несостоятельности анастомоза в 8 случаях (4,08%), перфорация тонкой кишки в 7 случаях (3,57%).
Однорядный непрерывный экстрамукозный шов был использован в 49 случаях (25% от общего числа анастомозов), однорядный узловой шов Матешука в 12 случаях (6,12%), двухрядным швом Ламбера-Альберта сформировано 135 анастомозов (68,88%).
За исследуемый период с 1990 по 1999 год были выявлены следующие осложнения со стороны энтероэнтероанастомозов: несостоятельность анастомоза, раннее послеоперационное кровотечение из зоны анастомоза, сужение анастомоза с развитием кишечной непроходимости, заворот анастомоза сформированного бок в бок с развитием кишечной непроходимости в отдаленном периоде. Все описанные осложнения были подтверждены при повторных операциях, несостоятельность швов энтероэнтероанастомозов в 3 случаях выявлена по формированию тонкокишечных свищей.
