Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Современное состояние проблемы диагностики и лечения послеоперационного перитонита (обзор литературы) 12-38
1.1 .Терминология и классификация 12-17
1.2.Клиническая картина 18-20
1.3 .Инструментальная диагностика 20-23
1.3.1. Ультразвуковая диагностика 20-21
1.3.2.Рентгенологические методы исследования 21-22
1.3.3.Диагностическая лапароскопия 22-23
1.4.Лабораторная диагностика 23
1.5.Интегральные системы 24-26
1.6.Лечение послеоперационного перитонита 26-32
1.7.Декомпрессия тонкой кишки 32-33
1.8. Интраабдоминальная гипертензия в условиях послеоперационного перитонита 33-38
Глава 2. Материалы и методы исследования 39-51
2.1 .Клиническая характеристика пациентов 39-42
2.2. Оценка тяжести состояния у больных с послеоперационным перитонитом 42-43
2.3.Предоперационная подготовка 43-44
2.4.Послеоперационный период 44-46
2.5 .Методы обследования 46-48
2.6.Клиническая оценка внутрибрюшного давления 48-51
2.7.Вычисление индекса брюшной полости 51
2.8.Методы лечения больных 51-53
2.8.1.Релапаротомия 51
2.8.2.Декомпрессия желудочно-кишечного тракта 51-52
2.8.3.Лечебная лапароскопия 52-53
2.9.Методы статистической обработки результатов 53-55
Глава 3. Диагностика послеоперационного перитонита 56-72
3.1. Клиническая картина 56-58
3.2.Ультразвуковая диагностика 58-62
3.3.Рентгенологическая диагностика 62-63
3.4. Диагностическая лапароскопия 63-68
3.5.Алгоритм диагностики послеоперационного перитонита 68-69
3.6.Диагностика синдрома эндогенной интоксикации 69-72
Глава 4. Лечение послеоперационного перитонита 73-96
4.1. Лечение послеоперационного перитонита методом программируемых ревизий и санаций 73-81
4.2. Назоинтестинальная интубация 81-85
4.2.1.Влияние назоинтестинальной интубации на уровень эндогенной интоксикации 85-87
4.3. Оценка внутрибрюшного давления у пациентов с послеоперационным перитонитом 87-89
4.4.Факторы, определяющие завершение метода профаммируемых ревизий и санаций 89-91
4.5.Видеолапароскопия в лечении послеоперационного перитонита 91-93
4.6.Результаты лечения больных с послеоперационным перитонитом 93-95
Заключение 96-105
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108-129
- Ультразвуковая диагностика
- Оценка тяжести состояния у больных с послеоперационным перитонитом
- Диагностическая лапароскопия
- Оценка внутрибрюшного давления у пациентов с послеоперационным перитонитом
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время послеоперационный перитонит является наиболее грозным осложнением в послеоперационном периоде и составляет 35-56% ранних внутрибрюшных осложнений [В.В. Жебровский, 2006].
Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения, уровень неблагоприятных исходов при данной патологии остается высоким, составляя 18,5-50 % [В.В. Жебровский, 2006].
Тот факт, что риск развития послеоперационного перитонита при осуществлении экстренных операций, которые выполняются наиболее часто в ежедневной практике, существенно выше, нежели риск их возникновения после плановой операции [Н.Н. Каншин, 2004] заставляет искать новые пути профилактики и лечения этой патологии. Частота развития осложнений после экстренных операций достигает 62,3% [В.В. Жебровский, 2006].
Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения послеоперационного перитонита является несвоевременная диагностика и, как следствие, запоздалое повторное хирургическое вмешательство [С.Н. Хунафин, 2005; В.В. Жебровский, 2006; M.Schein, 2003].
Поздние сроки оперативного лечения в большинстве случаев связаны со стертостью клинической картины. Одни и те же симптомы могут наблюдаться как при нормальном, так и при патологическом течении послеоперационного периода [В.К. Гостищев, 2000; Б.К. Шуркалин, 2000;P.Montravers et al., 1999]. Сложность диагностики осложнения усугубляется использованием в раннем послеоперационном периоде анальгетических и антибактериальных препаратов, проведением многоцелевой интенсивной терапии [Рычагов Г. П. с соавт. 1997].
Нередко, атипичное течение послеоперационного периода пытаются объяснить другими причинами, несвязанными с хирургическим вмешательством [В.А. Гольбрайх и соавт.,2005].
Стертость клинической картины послеоперационного перитонита диктует необходимость применения инструментальных методов диагностики, среди которых наиболее значимыми являются видеолапароскопия [М.Д. Дибиров,2005; А.М.Хаджибаев,2007] и ультрасонография [P.Montravers et al., 1999; Saleem M.,2000].
По данным многих исследований, эффективность и диагностическая ценность предлагаемых методов существенно различается [М.Д. Дибиров, 2005; S.Men,2002]. Ряд авторов считают, что показания к видеолапароскопии для диагностики послеоперационных осложнений не определены [А.Е. Борисов, 2002; M.G.Harisinghani 2002], другие считают диагностику послеоперационных осложнений с помощью лапароскопии нецелесообразной [В.В. Жебровский, 2006; М. Schein, 2003].
Учитывая, что попытки консервативного лечения послеоперационного перитонита безуспешны, единственно верным способом устранения внутрибрюшных послеоперационных осложнений в настоящее время остается релапаротомия [В.С. Савельев, 2004; В.П. Глабай и соавт., 2005; А.И. Ковалев, 2005].
В последние годы было сформировано понятие о интраабдоминальной гипертензии, развивающейся у больных с послеоперационным перитонитом. Не вызывает сомнения взаимосвязь между развитием синдрома полиорганной недостаточности и уровнем интраабдоминальной гипертензии [M.L.Cheatham, 2000; J.D.Hunter, 2004].
Установлено, что внутрибрюшная гипертензия возникает у каждого второго больного с острой хирургической патологией [Г.Г. Рощин, 2002; E.J.Kimballetal.; 2006]. Следует отметить, что при отсутствии контроля и адекватного лечения повышенного внутрибрюшного давления может развиться синдром интраабдоминальной гипертензии, при котором уровень летальности у больных с послеоперационным перитонитом резко возрастает и достигает 68% [Б. Р. Гельфанд,2008; DH.Wittman1998;А.П. Чадаев,2003].
В настоящее время наиболее эффективным способом контроля интраабдоминальной гипертензии считается применение декомпрессивных методов закрытия брюшной полости [Б. Р. Гельфанд,2008;А.П. Чадаев,2003,Г.Б. Махуова, 2004]. Однако, многолетние наблюдения выявили серьезные недостатки данных методов, проявляющиеся в неэффективности контроля интраабдоминальной гипертензии и в возникновении ряда серьёзных осложнений [А.П. Чадаев,2003;M. Schein, 2003].
Основным условием своевременной диагностики послеоперационного перитонита на ранних стадиях является применении комплексного подхода, основным компонентом которого является использование диагностического алгоритма с применением инструментальных методов исследований.
Применение декомпрессивных методик как варианта лечения интраабдоминальной гипертензии в условиях послеоперационного перитонита ограничено часто возникающими осложнениями и не является единой универсальной формой контроля внутрибрюшного давления.
Таким образом, сложность своевременной диагностики послеоперационного перитонита, отсутствие единой концепции лечения осложнения, сопряженного с интраабдоминальной гипертензией, свидетельствуют об актуальности данной темы.
На основании анализа диагностических критериев определить оптимальную тактику лечения послеоперационного перитонита
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
На основании анализа клинических данных выделить наиболее информативные клинико-инструментальные показатели, позволяющие на ранних этапах диагностировать развитие послеоперационного перитонита.
-
Оптимизировать тактику хирургического лечения послеоперационного перитонита.
-
Оценить влияние метода программируемых ревизий и санаций на формирование интраабдоминальной гипертензии I-II степени у больных с послеоперационным перитонитом.
-
Разработать алгоритм завершения метода программируемых ревизий и санаций у пациентов с послеоперационным перитонитом, осложненным интраабдоминальной гипертензией I-II степени.
Впервые изучена роль метода программируемых ревизий и санаций в формировании интраабдоминальной гипертензии в условиях послеоперационного перитонита.
Впервые определены показания к завершению метода программируемых ревизий и санаций в ходе лечения послеоперационного перитонита, осложненного интраабдоминальной гипертензией I-II степени.
Выполнена объективная оценка эффективности различных инструментальных методов при диагностике послеоперационного перитонита.
Оптимизирована тактика ведения пациентов с диагнозом послеоперационный перитонит, осложненного интраабдоминальной гипертензией I-IIстепени.
Обосновано применение инструментальных методов диагностики послеоперационного перитонита, позволяющих выявить осложнения с высокой точностью.
Определен алгоритм диагностических мероприятий, обеспечивающих раннюю диагностику послеоперационного перитонита.
Предложен вариант лечебной тактики при послеоперационном перитоните, осложненном интраабдоминальной гипертензиейI-IIстепени, позволяющий предотвратить развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии и как следствие, полиорганной недостаточности.
Разработан и внедрен в практику алгоритм завершения режима повторных релапаротомий при послеоперационном перитоните, осложненном интраабдоминальной гипертензией I-II степени.
Результаты выполненного исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы № 55, ЦКБ РАН используются в учебной работе кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ.
Высокая диагностическая эффективность ультразвукового исследования и видеолапароскопии обуславливает необходимость применения этих методов для верификации послеоперационного перитонита.
Лечебная тактика при послеоперационном перитоните должна складываться из релапаротомии с обязательным выполнением назоинтестинальной интубации и обеспечением условий для пролонгированной санации брюшной полости.
Определение строгих показаний для использования метода повторных ревизий брюшной полости и лапароскопических вмешательств позволяет индивидуализировать хирургическую тактику при послеоперационном перитоните.
Мониторинг внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде является необходимым условием контроля интраабдоминальной гипертензии I-II степени и профилактики синдрома полиорганной недостаточности, вызываемом непосредственно этим фактором.
Наличие интраабдоминальной гипертензии I-II степени, осложняющее течение послеоперационного перитонита, свидетельствует в пользу выбора метода программируемых релапаротомий как варианта пролонгированной санации брюшной полости.
Показанием для завершения метода программируемых ревизий и санаций является совокупность объективных показателей, таких как тяжесть состояния больного по шкале APACHEII, уровень внутрибрюшного давления, и состояние органов брюшной полости, выражаемого индексом брюшной полости.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета и врачей хирургических отделений городской клинической больницы №55 21 февраля 2011.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в ведущих рецензируемых научных изданиях.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Ультразвуковая диагностика
Однократная релапаротомия, в ходе которой устраняется источник инфекции, проводится санация и дренирование брюшной полости и послойное ушивание лапаротомной раны, не всегда позволяет добиться надежного контроля за развитием патологического процесса [В.В. Жебровский, 2006]. Решение этой задачи, одни хирурги находят в применении открытого способа лечения перитонита [Н.С. Макоха, 1984; П.Ф. Бытка, 1988], другие - в выполнении заранее планируемых релапаротомий [B.C. Савельев, И.В. Спиридонов, 1979; Н.Н. Каншин и соавт., 1987, Б.К. Шуркалин, 2000, 2009].
Главным недостатком открытого способа лечения перитонита является развитие тяжелого спаечного процесса в брюшной полости. Так же высока вероятность образования кишечных свищей (до 15-20%), угроза вторичного инфицирования брюшной полости, трудность восстановления целостности брюшной стенки [В.Ф. Саенко, 1996].
Широкое применение получил метод программированной релапаротомий [В.Ф. Саенко и соавт., 1996; А.И. Шугаев.и соавт., 1996, Б.К. Шуркалин 2000, 2009]. Метод заключается в выполнении повторной, заранее спланированной релапаротомий с осуществлением санации брюшной полости до ликвидации признаков перитонита. Так же во время релапаротомий производят разделение спаек, промывание всех отделов брюшной полости.
На основании опыта лечения 185 больных путем лапаростомии, В.К. Гостищев и соавторы (1992), сделали вывод, что показанием к программированным санациям является прогрессирование интоксикации, вызванной распространение гнойного процесса в брюшной полости и общей генерализации воспаления, несмотря на проводимое интенсивное лечение.
М.И. Кузин с соавторами (1995) сравнивая методики закрытого проточного постоянного промывания, этапных программированных санаций и открытого ведения у больных с распространенным гнойным перитонитом и полиорганной недостаточностью сделали выводы, что метод программированных санаций является наиболее рациональным методом лечения при данной патологии.
Основным показанием к выбору в пользу данного метода B.C. Савельев (1996) считает каловый перитонит, при этом допускает возможность применения при фибринозно-гнойном экссудате других вариантов закрытия брюшной полости. Определяющим моментом автор считает тяжесть состояния по шкале АРАСНЕП, при условии превышения границы 25 баллов, программная санация и ревизия становится нецелесообразной, учитывая максимальный риск ухудшения состояния пациента.
Б.К. Шуркалин с соавторами (2002,2009) показаниями к программированным санациям считает распространенный гнойный перитонит с клиническими признаками анаэробной неклостридиальной инфекции; распространенный фибринозно-гнойный перитонит с множественными неудалимыми фибринозными наложениями на кишечных петлях или формирующимися множественными абсцессами брюшной полости. Показанием к открытому методу, лапаростоме, только послеоперационный распространенный гнойный перитонит, сочетающийся с обширным нагноением срединной лапаротомной раны или флегмоне брюшной стенки.
Необходимость дренирования брюшной полости в настоящее время остается неопределенной [B.C. Савельев и соавт, 2006]. Однако, клинический опыт показывает, что дренирование брюшной полости, независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации, не всегда способно адекватно санировать брюшную полость [Б.К. Шуркалин, 2000, 2010].
При массивной анаэробной контаминации (106 мт/г и более), в ряде случаев, внутрибрюшной инфекционный процесс приобретает специфический характер, который не зависит от источника инфицирования [S.M. Finegold, 1977]. «Анаэробный неклостридиальный перитонит» характеризуется упорным течением, склонностью к внутрибрюшным рецидивам и высоким риском развития специфических раневых осложнений [А.Г.Кригер, 1988; Б.К.Шуркалин, 2000].
Бактериальный пейзаж при анаэробном неклостридиальном перитоните носит разнообразный качественный состав [Б.К.Шуркалин, 2010]. Санационная послеоперационная лапароскопия как метод альтернативный программированным ревизиям и санациям брюшной полости [Н.А. Ефименко., 2005, 2006; О.Э. Луцевич, 2005,2006; А.В. Федоров, А.В. Сажин, 2005, А.П. Фаллер, 2009], находит все больше сторонников, так как обладает рядом преимуществ.
Лапароскопия, как «щадящий» метод оперативного воздействия позволяет визуально оценить динамику течения перитонита и на ранних стадиях диагностировать послеоперационные осложнения.
В.В. Жебровский (2006) показаниями к выполнению релапаротомии считает выявление при ранней послеоперационной лапароскопии при перитоните заболеваний, требующих обязательной хирургической коррекции. К абсолютным показаниям автор относит несостоятельность швов анастомоза, перфорации полых органов, нарушение кровоснабжения органов и тканей, а также отсутствие положительной динамики течения перитонита на 3-4-е сутки после операции, несмотря на проводимое лечение с использованием лапароскопической методики.
К.В. Стегний (2002) в ходе исследования, пациентам с 1111 выполнял лапароскопические санации брюшной полости, без необходимости устранения источника послеоперационного инфицирования брюшной полости. Источники перитонита являлись острый аппендицит, перфоративная язва, повреждение кишечника, несостоятельность анастомоза. Практически во всех случаях вмешательство осуществлялось через троакар для динамической лапароскопии, установленный при предшествующей лапаротомии. Несмотря на хороший результат (умерло 2 пациента из 32), говорить о лечении тяжелого 1111 затруднительно.
А.А. Рудик и соавторы (2007) применяли лапароскопическую методику в качестве диагностики и лечения перитонита в группе больных, перенесших плановое оперативное лечение. Показаниями к релапаротомии авторы считали отсутствие эффекта от лечебной лапароскопии в течение 3-х суток. В группе больных, которой применялась данная методика (32 пациента) умерло 7 больных.
П.С. Глушков и соавторы (2003) в ходе диагностического этапа лапароскопии принимали решение о возможности лечебного этапа лапароскопии, основываясь на степени бактериальной контаминации брюшной полости. Проводить лапароскопическую санацию авторы считали возможным в случаях наличия признаков низкой степени контаминации брюшной полости, при желчеистечении, несформированных внутрибрюшных абсцессах. Противопоказаниям к продолжению операции лапароскопическим способом считали распространенные формы перитонита с признаками высокой степени бактериальной контаминации брюшной полости. Летальность в анализируемой группе (67 пациентов) составила 10,5% (7 больных).
Оценка тяжести состояния у больных с послеоперационным перитонитом
Предложенный В.С.Савельевым (1998) индекс брюшной полости (ИБП) является интегральной системой, позволяющей оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. В своём исследовании мы использовали ИБП для определения лечебной тактики при послеоперационном перитоните в ходе лечения методом программируемых ревизий и санаций.
Оценка ИБП проводилось визуальным методом в ходе очередной релапаротомии.
Под термином «релапаротомия» мы подразумевали повторное вскрытие брюшной полбсти в сроки до 21 суток после предшествующего хирургического вмешательства, выполняемое для коррекции внутрибрюшного осложнения, развившегося вследствие предшествующей операции. Оперативным доступом для релапаротомии может служить как ранее сформированная хирургическая рана, так и новый лапаротомный разрез другой локализации.
Для борьбы со стойким парезом кишечника, возникающим у больных с 1111 в послеоперационном периоде, мы применяли метод назоинтестинальнои интубации (НИИ). Показанием к НИИ служило: 1) увеличение диаметра тонкой кишки до 4-5 см независимо от того, преобладают в ее просвете газ или секвестрированная жидкость; 2) наложение межкишечных анастомозом или ушивание перфоративных отверстий желудочно-кишечного тракта в условиях перитонита; 3) применение метода программированных ревизий и санаций брюшной полости; 4) резкая инфильтрация стенки тонкой кишки, когда необходимость НИИ вызвана профилактикой возможных осложнений, созданием функционального покоя воспаленного органа; 5) опасность развития ранней спаечной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. Перед началом НИИ обязательно вводился 0,5 % раствор новокаина в количестве 80 - 100 мл в корень брыжейки тонкой кишки. В желудок зонд вводился анестезиологом через нос или рот. После введения зонда в желудок оперирующий хирург правой рукой захватывал головку зонда и направлял ее в антральный отдел для того, чтобы провести зонд через привратник. После проведения зонда через привратник, хирург определяет зонд левой рукой в луковице двенадцатиперстной кишки и продвигает его далее, в то время как правой рукой под брыжейкой поперечно-ободочной кишки направляет головку зонда в нижнегоризонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. По прохождении оливы зонда за связку Трейтца начинается наиболее легкий этап НИИ — проведение по тонкой кишке.
Лапароскопия выполнялась с использованием операционных видеоэндоскопических установокфирм Dufher и KarlStorz.. Формирование пневмоперитонеума осуществлялось инсуфляцией углекислого газа с автоматическим поддержанием внутрибрюшного давления на уровне 5-12 мм.рт.ст. в зависимости от конкретных требований проводимого исследования
и состояния пациента. Перед исследованием проводилась декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Лапароскопия проводилась в экстренной операционной, в качестве обезболивания использовался комбинированный эндотрахеальный наркоз. В ходе исследования осуществлялся мониторинг основных функциональных показателей (АД, частота дыхания, дыхательный объём, газовый состав крови). Проведения этих мероприятий позволило обеспечить наилучшую релаксацию мышц брюшной стенки и адекватную оксигенацию, что являлось важным моментом в ходе исследования у тяжелого контингента больных, а также создавало благоприятные условия для конверсии в сторону экстренной релапаротомии при возникшей необходимости.
Методика лапароскопии состояла из следующих этапов доступ в брюшную полость; обзорная ревизия органов брюшной полости; детальной ревизии органов брюшной полости.
Полученные данные подвергали статистической обработке по общепринятым методам вариационной статистики. Величины статистической значимости различий (Р) определялись по таблице стьюдента с учётом числа имеющихся наблюдений.
Эффективность инструментальных методов диагностики оценена определением их информативностиосуществлялась по методике Stenton А. Glanz (1999). Любой диагностический метод может иметь следующие результаты: 1. Истинно положительный (ИП) — успешно диагностированное внутрибрюшное послеоперационное осложнение (ВПО); 2. Истинно отрицательный (ИО) - диагноз ВПО верно отвергнут; 3. Ложно положительный (ЛП) - гипердиагностика ВПО; 4. Ложно отрицательный (ЛО) - пропущенное ВПО. Используя эти показатели, можно рассчитать чувствительность, специфичность, диагностическую эффективность, прогностичность положительного и отрицательного результатов для данной методики диагностики. С целью проведения анализа эффективности инструментальных методов диагностики были изучены следующие параметры:
Диагностическая лапароскопия
При высокой степени бактериальной контаминации плёнки фибрина плотно фиксированы к париетальной и висцеральной брюшине, их удаление происходило травматично, нередко впоследствии оставалась кровоточащая рана. Если в результате проведенной обзорной лапароскопии выявлялись признаки высокой степени бактериальной контаминации, то на этом этапе исследование прекращали в пользу релапаротомии. Если операционная картина соответствовала низкой степени контаминации, то следующим этапом следовало выявление источника ПП.
Важным критерием, определяющим возможность проведения операции лапароскопическим способом, являлось состояние тонкой кишки.
Интраоперационная картина синдрома кишечной недостаточности являлась абсолютным показанием к переходу к открытому методу операции.
Признаки паралитической кишечной непроходимости состояли в следующем: равномерное расширение тонкой кишки (дилатация более 3 см расценивалась как признак пареза кишечника) отсутствие перистальтики (перистальтическая активность оценивалась как самостоятельного характера так и индуцированная в ответ на механическое раздражение) инфильтрация стенки (определялась при инструментальной пальпации).
В ходе второго этапа лапароскопии, определение источника перитонита, опираясь на косвенные признаки, выявляли патологию. К примеру, косвенными признаками поражения тонкой кишки являлись образование воспалительного инфильтрата с вовлечением в него пораженного участка тонкой кишки, наложение фибрина в месте наименьшего сопротивления (locusminoris). При поиске патологии учитывалась локализация и вид предыдущей операции. При выявлении источника перитонита решали вопрос о возможности его лапароскопического устранения, в случае невозможного выполнения данной методикой, выполняли релапаротомию.
Завершающим этапом проводилась детальная ревизия органов брюшной полости. Под контролем камеры устанавливались дополнительные манипуляторы, использовались 5-ти или 10-ти мм троакары. Место пункции выбирали исходя из локализации источника перитонита, но располагая наиболее далеко от зоны планируемой операции. Так, при локализации источника перитонита в нижних отделах брюшной полости, брюшную полость пунктировали в мезогастральной области и подреберьях, при локализации причины перитонита в верхнем этаже брюшной полости, наиболее вероятными местами пункции были подвздошные области.
На основании полученных данных в ходе исследования можно было сделать выводы о течении послеоперационного периода, наличии инфекционного осложнения (послеоперационный перитонит или внутрибрюшной абсцесс) либо отсутствии осложнения.
В завершении исследования принималось решение о вероятности лапароскопического устранения причины осложнения. При возможности устранения источника инфицирования брюшной полости методами лапароскопии, адекватной лапароскопической санации брюшной полости и отсутствия необходимости декомпрессии тонкой кишки решения принималось в пользу миниинвазивной техники операции.
Сравнительный анализ эффективность УЗИ и видеолапароскопии при диагностике ПП показывает сопоставимость многих показателей: диагностической чувствительности и эффективности, прогностической ценности отрицательного результата. Диагностическая специфичность и прогностическая ценность положительного результата видеолапароскопии максимальны и превышают аналогичные показатели УЗИ. Разница показателя распространенности заболевания в данной популяции обусловлена тем, что ульстрасонография использовалась как скрининг-метод, а виделапароскопия, ввиду её большей инвазивности, осуществлялась по строгим показаниям.
На основании анализа результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что наиболее оптимальный алгоритм диагностики 1111 (рисунок 8) состоит из совокупности следующих данных: 1. анализа клинической картины 1111 2. динамической объективной оценки тяжести физического состояния пациента по шкале APACHE II 3. анализа результатов инструментального выявления осложнений с применением УЗИ и видеолапароскопии.
Одной из основных причин сохраняющейся высокой летальности при перитоните является синдром эндогенной интоксикации. При перитоните пусковым механизмом ЭИ является микробный фактор. Образующиеся в результате бактериального метаболизма вещества различного биохимического состава, оказывают токсическое действие на организм. Ведущим звеном в патогенезе общих висцеральных поражений, обусловленных развитием распространенного перитонита является энтеральная недостаточность. Являясь следствием тканевой гипоксии, энтеральная недостаточность проявляется парезом кишечника, нарушением резорбтивной и барьерной функции тонкой кишки, расстройством полостного и пристеночного пищеварения. Итогом энтеральной недостаточности становится развитие «второй волны» патогенетических механизмов. В результате чего происходят нарушения белкового и водно-электролитного обмена, развивается транслокация из нижних отделов ЖКТ анаэробной микрофлоры. ; Диагностика синдрома ЭИ при ПП складывалась из оценки физиологических, лабораторных и токсикологических показателей. Учитывая проявления ЭИ, различают её степени (таблица 18).
Оценка внутрибрюшного давления у пациентов с послеоперационным перитонитом
Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода является послеоперационный перитонит, характеризующийся высокой летальностью.
Стёртость клинической картины является одной из ведущих причин, объясняющей позднее выявление осложнения. Одни и те же симптомы в послеоперационном периоде могут наблюдаться как при нормальном, так и патологическом течении послеоперационного периода, что диктует в свою очередь необходимость использования инструментальных методов.
Трудности диагностики усугубляется использованием в раннем послеоперационном периоде анальгетических и антибактериальных препаратов, проведением многоцелевой интенсивной терапии.
В последние годы было сформировано понятие о интраабдоминальной гипертензии, развивающейся у больных с послеоперационным перитонитом. Внутрибрюшная гипертензия возникает у каждого второго больного с острой хирургической патологией. При отсутствии контроля и адекватного лечения повышенного внутрибрюшного давления может развиться синдром интраабдоминальной гипертензии, при котором уровень летальности у больных с послеоперационным перитонитом резко возрастает и достигает 68%.
Высокий процент развития в послеоперационном периоде внутрибрюшных осложнений, сложность своевременной и диагностики и отсутствие единой концепции лечения свидетельствуют об актуальности данной темы.
Целью данного исследования явилось на основании анализа диагностических критериев определить оптимальную тактику лечения послеоперационного перитонита.
За 2005-20 Югг в клинике кафедры экспериментальной и клинической хирургии на базе хирургических отделений ГКБ 55 по поводу острой хирургической патологии брюшной полости оперировано 6929 больных. У 59 больных в послеоперационном периоде развился послеоперационный перитонит. В большинстве случаев послеоперационный перитонит развился после операций на кишечнике (38 пациентов), резекций желудка, ушивания перфоративных язв (13 пациентов), операциях на желчных путях (6 пациентов), аппендэктомии (2 пациента)
Наблюдалось 2 клинические формы течения послеоперационного перитонита. Вялотекущий перитонит, выявленный у 39 пациентов, характеризовался атипичной клинической картиной, невыраженностью местных симптомов перитонита, медленным развитием клинических признаков. Ведущими синдромами являлись паралитическая кишечная непроходимость и эндогенная интоксикация.
Острый послеоперационный перитонитотмечен у 20 пациентов и развивался в результате внутрибрюшного вскрытия абсцессов, перфорации острых язв желудка и кишечника, несостоятельности швов полых органов и анастомозов. Клиническая картина отличалась ярко выраженными симптомами раздражения брюшины.
Анализ клинической картины и особенностей течения послеоперационного периода показал, что такие классические симптомы перитонита, как боль, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина -Блюмберга не занимают лидирующую позицию в проявлении заболевания и наблюдаются у 44,1- 59,3% больных. Такие симптомы как рвота (81,4%), вздутие живота (70,2%), задержка стула и газа (61,0%), являющиеся проявлениями паралитической кишечной непроходимости, встречались гораздо чаще. Клинические проявления интоксикации и нарушений водно-электролитного статуса (сухость слизистых оболочек и кожи, тахикардия, гипертермия) встречались у 81,4% пациентов.
Оценить течение послеоперационного периода также является сложным, так как первичное оперативное вмешательство, в большинстве случаев, выполнялось в условиях кишечной непроходимости и распространенного перитонита, поэтому, такие симптомы как парез кишечника и явления эндогенной интоксикации являлись законными проявлениями послеоперационного периода.
С целью объективной оценки тяжести состояния и определения вероятности неблагоприятного исхода больных с послеоперационным перитонитом использовалась интегральная шкала оценки APACHE П.
Выявлена высокая диагностическая ценность объективной оценки состояния по APACHE II при анализе клинической картины и её динамики у пациентов с послеоперационным перитонитом, так как выявлено существенное различие показателей в первые сутки после первичной операции и на момент релапаротомии.
Инструментальные методы диагностики могут существенно помочь в выявлении той или иной формы осложнений.
В ходе исследования проведен сравнительный анализ эффективности применения ультрасонографии и видеолапароскопии как основных способов диагностики послеоперационного перитонита. Оценка эффективности ультразвуковой методики и видеолапароскопии проводилась по методике S.A.Glanz(1999).
Ультразвуковое исследование выполнено 59 пациентам с послеоперационным перитонитом. Послеоперационный перитонит выявлен у 46 пациентов, в 13 случаях выявлена эхокартина, не позволяющая исключить или подтвердить осложнение. Наиболее частыми патологическими признаками, выявленными в ходе исследования являлись свободная жидкость в брюшной полости- 56,7%, увеличение диаметра тонкой кишки 3 см -45,7%, отсутствие перистальтики -43,2%, утолщение стенки тонкой кишки - 37,0%, анэхогенное содержимое в просвете кишки- 23,4%, маятникообразная перистальтика-18,5%.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
![Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4333/205324.png "Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс] Ефанов Сергей Юрьевич")
