Введение к работе
Актуальность темы
Успехи лечения хронических хирургических заболеваний брюшной полости, особенно, в связи с внедрением минимальноинвазивных вмешательств общепризнанны. Однако, в целом ряде наблюдений больные отказываются от превентивных операций в «холодном» периоде, иногда заболевание протекает бессимптомно и, наконец, в отдельных случаях хирурги оказываются неубедительными в определении показаний к хирургическому лечению.
Эти обстоятельства при атаке острого приступа нередко приводят к выраженным патологическим изменениям и разрушениям органов и тканей, когда выполнение малотравматичных и органосохраняющих операций оказывается невозможным и приходится вынужденно прибегать к радикальным методам операции на органах брюшной полости, как правило, в условиях перитонита.
Большая часть хирургов полагает, что в условиях распространенного перитонита объем оперативного вмешательства должен быть минимальным и лишь в отдельных случаях, при невозможности выполнения других видов оперативного пособия из-за выраженности местных изменений, перитонита и тяжести состояния больного, оправдано применение резекционных методов, впрочем, без явных надежд на благоприятный исход лечения
[Брискин Б.С. 2003, Ерюхин И.А. 2003, Бисенков Л.Н. 2004, Шуркалин Б.К. 2007, Koperna Th. 1996, Barie P., Cheadle W. 2003, Pieracci F. 2007].
В тоже время, другие авторы подчеркивают, что высокая летальность подобных больных обусловлена не объемом выполненной операции, а тяжестью основного заболевания и вызванной им органной недостаточностью, избежать возникновения и прогрессирования которой возможно лишь при своевременном удалении источника инфекции [Гаин Ю.М. 2001, Гельфанд Б.Р. 2007, Lamme B., Van Ruler О. 2008 , Grade M., Quintel M. 2011].
Благодаря совершенствованию хирургической техники, разработке эффективных средств интенсивной терапии, использованию программированной релапаротомии как стандартного лечебного мероприятия, возможности для применения резекционных методов лечения в условиях перитонита в последнее время значительно расширились и они стали не только вынужденными, но и планируемыми [Кригер А.Г. 2001, Федоров В.Д. 2001, Афендулов С.А. 2005, Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. 2007, Гостищев В.К., Евсеев М.А. 2009, Malangoni M. 2006, Heriot A. 2007, Constantinides V., Vermeulen J., Lange J. 2010].
При этом подчеркивается строго индивидуальный подход в выборе способа устранения причины перитонита, основанный на всесторонней оценке тяжести состояния больного, наличии и выраженности сопутствующих заболеваний и органной недостаточности, интраоперационной оценке степени изменений в зоне хирургического вмешательства [Гостищев В.К., Ермолов А.С., Федоров В.Д. 2000, Звягин А.А., Светухин А.М. 2002, Crandall M., West M. 2006].
Тем не менее, изучение проблемы показало, что в ней остаются нерешенными многие общие и частные вопросы. Наиболее актуальными являются: определение показаний к радикальным операциям в условиях перитонита, возможность и целесообразность формирования первичного анастомоза при абдоминальной инфекции. Исходя из индивидуальной оценки тяжести состояния больного, требуют уточнения рекомендации по профилактике и прогнозированию возможных осложнений, главным образом направленные на предотвращение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности.
Цель исследования
Улучшение результатов резекционных вмешательств с формированием первичного анастомоза у больных с распространенным перитонитом.
Задачи исследования:
Обосновать возможность выполнения у большинства больных перитонитом резекционных видов оперативного пособия с формированием первичного анастомоза.
Определить, является ли одномоментный резекционный метод хирургического вмешательства с формированием первичного анастомоза безопасным и основным способом контроля источника интраабдоминальной инфекции.
Разработать принципы ведения больных после выполнения радикальных операций в условиях перитонита.
Научная новизна
Дано обоснование возможности выполнения резекционных методов лечения с формированием первичного анастомоза в условиях перитонита и уточнены показания к его применению в неотложной хирургии органов брюшной полости.
Разработан комплекс технических и тактических приёмов хирургического лечения, а также разработаны принципы послеоперационного ведения больных, позволяющие выполнять резекционные вмешательства с формированием первичного анастомоза в условиях распространенного перитонита.
Практическая значимость
Разработаны показания к выполнению одномоментных резекционных методов лечения с формированием первичного анастомоза в условиях распространенного перитонита.
Доказана предпочтительность выполнения одномоментных резекционных вмешательств с формированием первичного анастомоза в условиях перитонита у больных, чья тяжесть состояния оценивается по шкале APACHE II от 0 до 10 баллов, а при МИП от 0 до 21 баллов.
Даны рекомендации по индивидуализации выбора метода оперативного пособия при невозможности одномоментного применения резекционных методов лечения в условиях перитонита.
Выработаны принципы послеоперационного ведения, направленные на профилактику развития интраабдоминальной гипертензии и синдрома энтеральной недостаточности, являющихся основными причинами летальных исходов у данной группы больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Обоснована возможность выполнения одномоментных резекционных вмешательств у большинства больных с распространенным перитонитом.
Разработаны показания к применению одномоментных резекционных вмешательств с формированием первичного анастомоза в условиях распространенного перитонита.
Разработаны принципы послеоперационного ведения для достижения благоприятных результатов лечения острых хирургических заболеваний с применением одномоментных резекционных вмешательств в условиях перитонита.
Личный вклад автора в получение результатов исследования
Автору диссертационной работы принадлежит анализ литературных данных по исследуемой проблеме, формирование цели, задач исследования, основных путей их решения. Автор лично участвовал в комплексном обследовании, оперативном лечении и курации 80% пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости, осложненных распространенным перитонитом.
Реализация результатов исследования
Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений ГКБ № 53 г. Москвы. Материалы научной работы используются для проведения теоретических и практических занятий с курсантами, интернами, ординаторами и аспирантами, обучающимися на кафедре хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены на Всероссийской конференции хирургов, XVII Съезде хирургов Дагестана (Махачкала, ноябрь 2010г.) и совместной конференции кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России (Москва, декабрь 2011).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 3 научных работы, из них 2 в рецензируемых научных журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 121 отечественных и 114 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 8 рисунками и 1 схемой.
