Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы Остеопороз и переломы проксимального отдела бедра ^. 12
1.1 Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости 13
1.2 Снижение минеральной плотности кости как фактор риска перелома проксимального отдела бедра 15
1.3 Методы лучевой диагностики остеопороза: рентгеновская денситометрия, количественное ультразвуковое исследование, рентгеновская морфометрия 18
1.4 Факторы риска переломов проксимального отдела бедра 25
1.5 Рентгеновская ленситометрия в мониторинге эффективности лечения остеопороза « 32
ГЛАВА 2 Общая клиническая характеристика больных и методы исследования 38
2.1 Характеристика больных 38
2.2 Методы исследования 41
2.2.1 Рентгеновская морфометрия 41
2.2.2 Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 43
2.2.3 Количественное ультразвуковое исследование 46
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 47
3. 1 Количественные характеристики костной ткани по данным рентгеновской денситометрии 47
3.1.1 Сравнительная оценка минеральной плотности у больных с переломами и без переломов 47
3.1.2 Сравнительная оценка костной массы у больных с переломами и без переломов 54
3.1.3 Влияние МПК на риск развития перелома проксимального отдела бедра 56
3.1.4 Влияние МПК н КМ на локализацию перелома проксимального отдела бедра -. 62
3.2 Качественные характеристики кости по данным ультразвукового исследования 68
3.3 Состояние МПК поданным рентгеноморфометрии 71
3.4 Сравнительный анализ геометрических параметров проксимального отдела бедра у пациентов сравниваемых групп 74
3.5 Роль экстраскелетных факторов риска переломов
проксимального отдела бедра 82
Эффективность фармакологического лечения остеопороза по
3.6 данным рентгеновской денситометрин 87
ГЛАВА 4 Заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список используемых источников 106
- Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости
- Факторы риска переломов проксимального отдела бедра
- Характеристика больных
- 1 Количественные характеристики костной ткани по данным рентгеновской денситометрии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеопороз, по данным ВОЗ, рассматривается сегодня как одно из основных заболеваний, которое, наряду с инфарктом миакарда, сахарным диабетом, злокачественными заболеваниями и внезапной смертью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения.
Характерными для остеопороза (ОП) осложнениями являются переломы проксимального отдела бедра (ППОБ). По данным отечественных и зарубежных авторов число пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости составляет от 15 до 45% всех переломов (Анкин Л.Н. с соавт., 1990; Шестерня Н.А. с соавт., 2005; Хамзабаев Ж.Х., 2002; Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д., 2000; Беневалевская Л.И., 2003). Наиболее часто данной патологии подвержены лица пожилого и старческого возраста, численность которых за последние десятилетия во всем мире увеличивается (Михайлов Е.Е., Беневаленская Л.И., Аникин С.Г., 1999; Melton L.J.III, Wanner H.W., 1998; Ершова О.Б., 1998; Меньшикова Л.В. с соавт., 2000). Так, в большом проспективном исследовании, проведенном в США и охватывающем 65-летний период (1928-1992гг.) отмечено 5-кратное увеличение числа переломов бедренной кости с 135,8 до 612,7 на 100 тыс. населения.
По прогнозам, к 2010 году число госпитализаций по поводу только переломов шейки бедра на фоне остеопороза составит 1,3 млн. в год. Причем 25% пациентов с повреждением данной локализации будут умирать и примерно столько же в результате лечения смогут восстановить свою физическую активность до уровня, предшествовавшего перелому. В 50% случаев пациенты с переломами станут инвалидами, требующими значительных материальных затрат (Riggs B.L., 1991).
Лечение данной категории больных требует колоссальных денег. Общая стоимость лечения в США оценивается в сумму свыше 8 млрд. долларов в год, в Великобритании - 160 млн. фунтов стерлингов, во Франции, где среднее число переломов шейки бедра составляет 30 тыс. в год, стоимость стационарного лечения составляет 1,35 млрд. франков в год (Avioli L.V.,1988; Melton L.J., О' Fallon W.M., Rigss B.L.,1987; Лесняк Ю.Ф., 2003). По прогнозам, в течение следующих 25 лет эти затраты удвоятся как из-за старения популяции, так и из-за повышения травматизма среди пожилых людей, в связи с ухудшением их здоровья (Cooper С, Campion G.W., Melton L.J.III., 1992). Учитывая ряд социальных и медицинских факторов, можно предположить, что и в нашей стране рост числа таких больных будет весьма значительным.
По мнению большинства авторов (Riggs B.L., Melton L.L, 1986; Cooper С, 1996), основным фактором риска развития переломов проксимального отдела бедра при минимальной травме является снижение минеральной плотности кости (МПК). По мнению других исследователей (Firoznia Н., Raffii М., 1986) у пожилых больных с низкими значениями костной плотности переломы проксимального отдела бедра происходят не чаще, чем при
нормальных ее значениях в контрольной по возрасту группе. Это объясняется тем, что имеются другие факторы, которые помимо МПК оказывают влияние на прочность костной ткани, что и явилось поводом для их изучения.
Денситометрическое определение МПК в проксимальном отделе бедра относится к наиболее часто используемым исследованиям для диагностики остеопороза. Возможность определения МПК в шейке бедра, большом вертеле, межвертельной области и зоне Варда позволяет оценить уровень минерализации как кортикальной, так и трабекулярной костной ткани и выявить уже 2-5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани и эффективность лечения.
По мнению Gensens Р.(1996), немаловажное место в изучении причин, влияющих на возникновение переломов шейки бедра, занимает исследование геометрических параметров проксимального отдела бедренной кости, таких, как осевая длина и ширина шейки бедра, шеечно-диафизарный угол, осевая длина бедра. Внимание к изучению этой проблемы было вызвано тем, что количество переломов среди людей различных рас неодинаково (Cummings A.R., Cauley J.A.. Palermo L. et al., 1994). Отмеченные среди лиц одной расы различия в частоте переломов при одинаковых значениях МПК могут быть связаны с особенностями геометрии проксимального отдела бедренной кости, что требует дальнейших исследований.
Ультразвуковое исследование костных тканей периферического скелета обладает способностью оценить качественные характеристики и меру жесткости кости (Литовченко В.И., Минасян Г.А., 2005). В настоящее время проведение научных исследований с применением количественного ультразвукового исследования необходимо, так как во всем мире еще не доказана возможность применения этого метода с целью прогнозирования риска будущих переломов, что очень важно, поскольку ультразвуковой метод имеет ряд преимуществ, такие как отсутствие радиации и более низкая стоимость, портативность.
Роль экстраскелетных факторов риска переломов проксимального отдела бедра остается недостаточно изученной (Ершова О.Б., Семенова О.В., 2000; Lefauveau P., Fardellone Р., 2004). Значительная доля переломов указанной локализации приходится на пожилой и старческий возраст, для которого характерны проблемы с равновесием, походкой, замедление реакции, плохое зрение, психические нарушения и т.д. Поэтому с целью профилактики и предупреждения развития переломов необходимо обратить внимание не только на факторы, ведущие к снижению МПК, но и на причины, приводящие к увеличению частоты падения, значимость которых для определенной расы и географической зоны различна.
Малоизученным остается вопрос о возможности фармакологической коррекции дефицита МПК, что имеет немаловажное значение для профилактики переломов проксимального отдела бедра.
Изложенное выше свидетельствует о целесообразности проведенной работы.
Целью настоящего исследования явилась оценка методами лучевого исследования минеральной плотности кости у жителей Северного региона Казахстана и влияние ее наряду с другими факторами на риск развития перелома проксимального отдела бедра.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние уровня минерализации на риск развития переломов
проксимального отдела бедренной кости методами рентгеновской
денситометрии, количественного ультразвукового исследования и
рентгеновской морфометрии;
2. Изучить влияние геометрии проксимального отдела бедренной кости на
риск развития переломов бедра;
Выявить роль экстраскелетных факторов в возникновении переломов проксимального отдела бедренной кости;
С помощью рентгеновской денситометрии определить эффективность консервативного лечения остеопороза у больных с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Научная новизна. Впервые у жителей Северного региона Казахстана определен уровень минерализации кости при переломах проксимального отдела бедра.
Показана необходимость оценки показателей широкополостного затухания ультразвука и индекса жесткости кости по данным ультразвукового исследования с целью формирования группы повышенного риска переломов проксимального отдела бедра.
Проведенный анализ взаимосвязи результатов
рентегноморфометрических методик и показателей плотности кости по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволяет по кортикальному индексу Барнетт-Нордина оценить плотность костной ткани в области шейки бедра, а по индексу Сингха - в зоне большого вертела.
Доказано влияние геометрических параметров кости на риск возникновения переломов проксимального отдела бедра, которое заключается в более длинной осевой шейке бедра у женщин и более тупом шеечно-диафизарном угле у мужчин.
Установлены наиболее значимые факторы риска переломов проксимального отдела бедренной кости у жителей Северного региона Казахстана, к которым относятся низкий индекс массы тела, наличие перелома проксимального отдела бедра у матери, высокий рост, наличие сопутствующей патологии и переломов в анамнезе.
Практическая значимость. Полученные результаты позволили выявить наиболее значимые факторы риска переломов проксимального отдела бедренной кости, которые являются основанием для включения пациентов в группы повышенного риска.
При количественном ультразвуковом исследовании в оценке риска переломов проксимального отдела бедра целесообразнее использовать
показатели широкополостного затухания ультразвука и индекс жесткости кости.
Для оценки минеральной плотности кости в области шейки бедра и большого вертела рекомендуется использовать одновременно кортикальный индекс Барнетт-Нордина и индекс Сингха.
Определение эффективности использования консервативного лечения остеопороза методом рентгеновской денситометрии позволило выработать схему адекватного применения фармпрепаратов: кальций-ОЗникомед, остеогенон и миакальцик.
Внедрение результатов в практику. Результаты иследования внедрены в работу отдела лучевой диагностики, травматологических отделениях Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Республики Казахстан, ТОО «Центр традиционной и народной медицины», семейные врачебные амбулатории, а также в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии КазГМА и кафедре лучевой диагностики ФУВ КазГМА.
Основные положения, выносимые на защиту
Прочность проксимального отдела бедренной кости зависит не только от ее минеральной плотности, но и от качественных характеристик кости, выявленных методом ультразвукового исследования.
Геометрические параметры являются одним из факторов риска переломов проксимального отдела бедра.
Выделенные в процессе исследования факторы риска, связанные с переломом проксимального отдела бедра, могут использоваться при формировании групп риска развития переломов данной локализации.
Антиостеопоротическая терапия позволяет своевременно провести профилактику последующих переломов проксимального отдела бедренной кости.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 40-летию Казахской государственной медицинской академии (Астана,2004 г); I Евразийском радиологическом форуме «Радиология XXI века» (Астана, 2005г); Международной научно-практической конференции «Валихановские чтения - 10» (Кокшетау, 2005г); Республиканской научно-теоретической конференции молодых ученых, посвященной 110-летию С. Сейфуллина (Астана, 2005г); Научно-практической конференции молодых ученых КазГМА (Астана, 2005г); Международной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Х.Ж. Макажанова «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (Караганда, 2005г); Научно-практической конференции молодых ученых КазГМА (Астана, 2006г).
Апробация проведена на заседании кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии Казахской государственной медицинской академии (2005);
заседании проблемной комиссии по терапевтическим специальностям КазГМА (2006).
Публикации по теме диссертации. Опубликованы 14 научных работ, из них 6 журнальных статей, 8 тезисов в сборниках и материалах Республиканских, международных конференций, форумах, одни методические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка использованных источников. Работа изложена на 125 страницах компьютерного текста, содержит 31 рисунок и 19 таблиц. Библиография включает 186 источников, из которых 59 опубликовано в странах СНГ и 127 зарубежных.
Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости
Самое серьезное осложнение остеопороза - перелом проксимального отдела бедренной кости. Показатели смертности, инвалидности и медицинской стоимости при переломе бедра выше, чем при всех других остеопоротических переломах, вместе взятых [63; 64; 65; 66; 67]. По данным различных исследователей, количество переломов бедра неуклонно увеличивается во всех странах [64; 66; 67]. Это связывают главным образом с увеличением числа пожилых людей в популяции. В США количество переломов проксимального отдела бедра удвоилось за период с середины 60-х до середины 80-х годов. В 1991 году их было зарегистрировано 300 тысяч, однако их численность, как считают Frandsen и Kruse [1991], может утроиться за последующие 50 лет, так как количество этих переломов увеличивается пропорционально старению населения, а число пожилых людей неуклонно растет.
В Швеции за последние три десятилетия количество переломов шейки бедра более чем удвоилось [65]. Подобная тенденция наблюдается и в других развитых странах, таких как Норвегия, Испания, Италия, Канада, Великобритании, Финляндия [174].
Эпидемиологические исследования, проведенные в Москве ГНИЦ профилактической медицины, показали, что наличие остеопороза выявляется у 28 процентов населения обоего пола, преимущественно в возрасте от 50 лет и старше. Начальные остеопенические изменения наблюдаются у 23 процентов жителей в трудоспособном возрасте. Институтом ревматологии РАМН были проведены эпидемиологические исследования по распространенности остеопороза среди населения Москвы и оценке частоты переломов бедренной кости в городах Ярославль и Электросталь (Московская область). Выявлено, что распространенность остеопороза, определяемая по количественному измерению МІЖ двух отделов скелета (проксимальный отдел бедра и поясігачньгй отдел позвоночника), среди населения в возрасте 50 лет и старше составила 28 процентов как среди мужчин, так и среди женщин, а
м распространенность остсопении - 47 процентов н 50 процентов соответственно [11; 158]. Изучение частоты переломов бедра в вышеуказанных городах показало, что среди лиц в возрасте 50 лет и старше она составила 61 на 100 тысяч населения, достигая в старших возрастных группах значений 258 на 100 тысяч [38]. В 1998 году в 16 городах России было проведено многоцентровое исследование, заключавшееся в определении частоты переломов проксимального отдела бедренной кости среди городского населения в возрасте 50 лет и старше за период с 1992 по 1997 год. Исследование показало, что частота переломов бедра за изучаемый период во всех городах составила 100,9 на 100 тысяч (77,0 среди мужчин и 115,5 среди женщин), и выявило небольшое, но статистически значимое увеличение количества указанных переломов в последние годы и у мужчин, и у женщин [3; 13; 34].
Кооперативным центром ВОЗ по метаболическим костным заболеваниям было организовано исследование, целью которого было оценить как настоящее состояние (на 1990 г.) в отношении переломов бедра во всем мире, так и ожидаемый рост числа этих переломов в 2025 и 2050 годах. 1117]. Демографический прогноз показал, что число переломов проксимального отдела бедренной кости должно возрасти в 2025 году до 2 миллионов 600 тысяч, а в 2050 году - до 4 миллионов 500 тысяч случаев ежегодно. Большой прирост числа пожилых людей будет отмечаться в странах Азии, Африки и Латинской Америки. По этой причине изменится пропорция числа переломов бедра по регионам мира. Так, если в 1990 году из общего числа переломов бедра на страны Азии приходилось 26 процентов, то в 2025 году этот показатель возрастет до 37 процентов, а в 2050 году - до 45 процентов [117].
Сокращение числа переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза рассматривается Всемирной организацией здравоохранения и Международным обществом хирургической ортопедии и травматологии как приоритетная задача Декады болезней костей и суставов, объявленной с 2001 по 2010 год.
В этой связи особенно актуальной является диагностика заболевания на ранних стадиях, когда дефицит массы кости не достигает значений, критических для риска возникновения переломов.
Отсутствие точных статистических данных о распространенности и исходах переломов ПОБ в среди населения Казахстана в конечном счете приводит к невниманию к этой проблеме.Снижение МПК как фактор риска перелома проксимального отдела бедра Более 90 процентов переломов шейки бедра происходят при падении с высоты, равной собственному росту (81). Причем, по мнению М A. R. Freeman ei al. [108J, они локализуются преимущественно в субкапитальной области. К. Hindso и J. В. Laurilzen [132] подтвердили, что наиболее частой причиной госпитализации в ортопедический стационар является падение. При этом риск падения значительно увеличивается у женщин с возрастом, у больных с головокружением, с деменцией, Только 10 процентов падений происходит ночью - в условиях ограниченной видимости - и менее половины обусловлены факторами окружающей среды. Однако в норме даже у лиц пожилого возраста падение с высоты, равной собственному росту, не может я&тяться адекватной травмой, ведущей к перелом) проксиматьного отдела бедра, поскольку нормальная кость способна выдержать подобную нагрузку [182J.
Факторы риска переломов проксимального отдела бедра
Независимо or пола и возраста существует генетически обусловленное влияние на костную массу [165; 178; 180]. При этом генетическое влияние обусловлено не только костной массой, но и другими наследственными факторами, в первую очередь геометрией проксимального отдела бедренной кости. В то время, как роль МПК шейки бедра в оценке риска переломов достаточно хорошо известна, геометрические параметры проксимального отдела бедренной кости стали исследоваться лишь недавно. Тем не менее отмечено, что некоторые аспекты геометрии шейки бедра достоверно влияют на прочность [102, 115]. В исследовании М. Pcakock ct al. (1995), [164] также показано, что элементы геометрии бедра связаны с развитием переломов независимо от МПК. Случаи семейных переломов шейки бедра также могут отчасти объясняться влиянием на прочность исследуемых геометрических факторов.
Изучаются такие параметры проксимального отдела бедра, как осевая длина бедренной кости (hip axis length), осевая длина шейки бедра (femoral neck axis length), ширина шейки бедра (neck width), шеечно-диафизарный угол (neck-shaft angle). По общему мнению всех исследователей, осевая длина бедра измеряется как расстояние от основания большого вертела до внутреннего края тазового кольца. При этом линия проходит параллельно оси шейки бедра. Осевая длина шейки бедра также измеряется, но не включает пространство суставной щели и ацетабулярные структуры (измеряется расстояние от основания большого
Л вертела до наружного контура головки бедра) Ширина шейки бедра определяется как кратчайшее расстояние между контурами шейки по линии, проходящей перпендикулярно к осевой длине шейки бедра. Шсечно-диафизарный угол (ШДУ) представляет собой угол, образуемый осью шейки и осью бедренной кости.
В пожилом возрасте количество переломов бедра у женщин-европеек значительно выше, чем у африканок [70; 122]. По данным ряда авторов, их число больше в два раза 100; 131; 173), что объясняется различиями в скелетной архитектонике, большей склонностью белых женщин к падениям, различной минеральной плотностью [98; 146]. Более высокие показатели МПК у африканских женщин объясняются более высокой пиковой костной массой и более поздним началом ее снижения с возрастом [147]. Однако в недавно проведенных исследованиях выявлены расовые различия в длине шейки бедра. Cummings S. R el al. [86] показали, что средняя длина шейки бедренной кости у азиаток и африканок достоверно меньше, чем у европеек. По его мнению, с этим связан меньший риск переломов у африканок и азиаток. При этом меньшее число переломов у женщин-азиаток регистрируется при таких же или даже более низких значениях МПК, чем у европеек. Авторы связывают меньшую частоту переломов с различиями в геометрической структуре проксимального отдела бедра, поскольку количественная ультразвуковая остеометрия не выявила каких-либо качественных различий в костной ткани между женщинами различных рас.
Nelson et al. [162], сравнивая значения минеральной плотности, длину шейки бедра и размеры тела у африканцев и европейцев, обнаружили различия только в длине шейки бедра. К. G. Faulkner et al. [101; 102], обследуя больных с переломами шейки бедра, пришли к выводу, что величина осевой длины шейки бедра может играть большую роль в развитии переломов. С данным исследованием перекликается и работа М. В. Mikhail et al. [159], в которой установлено, что у женщин африканок осевая длина бедра достоверно меньше. В отличие от исследования К. G. Faulkner el al. [101], авторы нашли различия в величине ширины шейки бедра между европейками и африканками. Т. М. Theobald et al. [184] пришли к выводу, что расовые различия в геометрии проксимального отдела бедра способны на 25 процентов снизить риск переломов среди африканок.
В одном из проспективных исследований пожилых европеек в США показано, что осевая длина бедра является независимым фактором риска переломов [102]. В этом исследовании, проведенном на рентгенденситометре Hologis QDR, выявлено, что с каждым увеличением длины оси бедра на 1 SD риск перелома бедра у пожилых женщин повышается в 1,8 раза. В исследовании, проведенном S. Boonen, R. Komri и J. Dcquecker [73], сравнивались группы больных с остеопорозом Т и П типа. Авторами отмечено, что при одинаковой величине МПК женщины с переломами шейки бедра имеют большую осевую длину бедра, чем женщины с переломами тел позвонков. В связи с тем, что не все типы рентгенленситометров могут быть использованы для измерения осевой длили бедра, о последние годы внимание ученых было приковано к изучению влияния на риск переломов таких параметров, как осевая длина шейки бедра, ширина шейки бедра и шеечне-диафизарный угол Данные различных авторов относительно этих факторов противоречивы. Так, N. Malavotta сі al. [149], исследуя 107 женщин с ОП, обнаружили достоверные различия в величине ШДУ между больными с переломами шейки бедра и без переломов. Они пришли к выводу, что в группе больных с переломами шейки бедра наблюдалась достоверно большая ее вальгусная конфигурация. Tang Кие Liu и Rong-Sen Iang [183] не обнаружили различий в величине ШДУ между больными с переломами и без переломов. Также недостоверной оказалась разница в ширине шейки бедра, однако длина шейки бедра была достоверно больше при переломах. К. М. Karlsson и 1. Serbno et al. (129] в ретроспективном исследовании мужчин и женщин не нашли достоверной связи между длиной шейки бедра и риском переломов в обеих группах. Т. W. О Neil!, S. Grazio, Т. D. Specior и A J. Silman [163] проводили ретроспективное исследование, в котором изучали изменения в геометрии проксимального отдела бедра женщин за период с конца 50-х до начала 90-х годов. Они пришли к выводу, что за это время имело место достоверное увеличение длины шейки бедра, что могло являться одной из причин увеличения количества переломов шейки бедренной кости за этот период. Авторы полагают, что увеличение длины шейки бедра способно объяснить увеличение количества переломов на одну треть.
Несмотря на противоречивость мнений, большинство авторов считают, что геометрические параметры проксимального отдела бедренной кости в меньшей степени способны влиять на прочность шейки бедра независимо от МПК. Механизм этого воздействия до енх пор остается невыясненным.
Характеристика больных
В основу работы легли данные обследования 264 пациентов, которые наблюдались или лечились в НИИТО г. Астаны за период с 2004 по 2006 год. Из них 101 больной был госпитализирован и получал лечение по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости. Они и составили исследуемую группу (группа 1). Мужчин было 35, женщин - 66. У четверых обследованных за данный период были зарегистрированы повторные переломы бедра противоположной стороны. Все переломы были получены в результате минимальной травмы (при падении с высоты собственного роста - в 97,03 процентов случаев, у 2,97 процентов - спонтанные переломы). Исключались пациенты, у которых имела место тяжелая травма бедренной кости (падение с высоты выше собственного роста или повреждение в результате каких либо внешних факторов, например, при автомобильной травме). Учитывались только околосуставные переломы проксимального сегмента бедра, которые являются наиболее вероятным проявлением остеопороза. Согласно Универсальной классификации переломов [1996], они делятся на переломы вертельной зоны (чрезвертельные и межвертельные) и шейки бедра (субкапитальные и трансцервикальные). Все случаи переломов различных локализаций имели рентгенологическое подтверждение.
Средний возраст женщин был 69,7±10,4 года, при этом самой молодой было 49 лет, а самой старшей - 89 лет. Мужчины исследуемой группы имели средний возраст 63,2±11 лет. Возрастной диапазон составил 44-85 лет. з Мужчины и женщины обследовались отдельно, поскольку известно, что существуют факторы риска переломов, которые имеют половую специфичность. Из 264 пациентов 163 человека, не имевших в анамнезе переломов проксимального отдела бедренной кости, вошли в контрольную группу (группа 2). Из 163 пациентов контрольной группы женщин было 103, мужчин - 60. Средний возраст женщин - 70,4 ±9,9 лет. Возрастные колебания составили от 50 до 85 лет.
Средний возраст мужчин контрольной группы составил 68,5±8,2 лет. Самому молодому пациенту был 51 год, самому старшему - 79 лет. Отдельно изучались факторы, определяющие переломы - механизм травмы и причина падений. Учитывались падения на область большого вертела, вперед (назад) относительно тела больного, при резком повороте, при подъеме из горизонтального положения или при подъеме тяжести. Причины падений, согласно данным ВОЗ, были разделены на пять основных групп - сердечнососудистые, нервно-мышечные, опорно-двигательные, нарушение зрения и случайные.
Одновременно проводился клинический осмотр с антропометрическими измерениями: рост, вес, окружность бедра (на уровне паховой складки), длина бедра (расстояние от выступающей точки большого вертела и суставной щелью коленного сустава), индекс массы тела (индекс Кетле).
Частота развития переломов ПОЬ в Северном регионе Казахстана у женщин в 1,8 раза выше, чем у мужчин. Полученные данные подтверждают результаты других исследователей, где отношение частоты переломов ПОБ у женщин по сравнению с мужчинами варьируется в зависимости от региона от 2/1 ДО 4/1 (Европа, США). Причина этих различий может заключаться в генетических особенностях, а также определенных внешнесредовых факторах, имеющих значение в развитии переломов ПОБ. Более низкое значение частоты переломов у женщин нашего региона по сравнению с другими странами (например, в Европе данное отношение равно 4/1), возможно, связано с различиями в расовом составе населения По данным литературы известно (Cummings S.R. el at, Theobald T.M.), что риск развития переломов ПОБ на 40-50 процентов ниже у азиатских женщин по сравнению с женщинами европеоидной расы.
Возраст как фактор риска развития переломов ПОБ имеет огромное значение. Ввиду того, что подавляющее большинство переломов происходит в пожилом возрасте, необходима тщательная оценка частоты переломов данной локализации и определения ее динамики в различных возрастных группах у людей пожилого возраста.
Установлено, что наибольший процент переломов у женщин происходит в возрастном периоде от 70 до 79 лет - 35 процентов от общего числа переломов. В возрасте от 60 до 69 лет процент переломов снижается и составляет 27 процентов. В возрасте от 50 до 59 лет также наблюдается снижение частоты переломов ПОБ до 17 процентов. Интересная картина выявлена в возрастной группе от 80 до 89 лет. Встречаемость переломов у женщин этой возрастной группы была ниже по сравнению с возрастным периодом от 70 до 79 лет н составила 19 процентов. В Европе же наоборот пик возникновения переломов ПОБ приходится именно на 80 - 89 лет. Данный факт может быть связан с большей продолжительностью жизни в странах Европы по сравнению с Казахстаном.
При анализе обстоятельств травмы установлено, что основными ее механизмами были падение на область большого вертела (в 79,2 процента случаев), в 6,93 процента имело место падение назад, в 2,97 процента - падение вперед. У трех пациентов переломы возникли спонтанно (2,97 процента) при отсутствии падения (при подъеме со стула и при подъеме из горизонтального положения). А 7,93 процента пациентов не могли вспомнить момент падения.
1 Количественные характеристики костной ткани по данным рентгеновской денситометрии
Снижение Ml ІК как фактор риска развития переломов остается предметом дискуссии, хотя большинство исследователей 1179] считают, что минеральная плотность области проксимального отдела бедра обеспечивает 80 процентов прочности этого сегмента скелета. Учитывая неоднозначность мнений относительно роли МПК в развитии переломов проксимального отдела бедра, мы считали целесообразным провести сравнительный анализ уровня минеральной плотности костной ткани указанной зоны у двух групп пациентов (таб. 1). Как видно из таблицы 1, средние значения минеральной плотности кости проксимального отдела бедра в группе больных с переломами были значительно ниже по сравнению с группой контроля. Степень потери МПК проксимального отдела бедра в основной группе составила в среднем в области шейки 13,7 %, в области большого вертела - 16,4 %, в межвертельном пространстве - 17,6 %, в треугольнике Варда - 17,7 %. Снижение этого показателя в области всего проксимального отдела бедра составило 15,2 %. Из рисунка 7 ясно, что во всех стандартных зонах исследования наблюдался примерно одинаковый процент снижения минеральной плотности. Neck GW IT A Ward Total Рис. 7 Степень снижения минеральной плотности кости проксимального отдела бедра в основной группе в процентах Результаты нашего исследования подтвердили точку зрения многих авторов о том, что одним из самых важных предикторов перелома проксимального отдела бедренной кости, превышающих по значимости все вместе взятые остальные факторы, является снижение МПК [84; 180; 181] Л9 Уже доказано, что в подавляющем большинстве популяций переломы проксимального отдела бедра отмечаются в 2-3 раза чаше у женщин, чем у мужчин. Поэтому полученные нами результаты были проанализированы по половой принадлежности. В нашей выборке соотношение мужчин и женщин с переломами было примерно 2:1 (66 женщин и 35 мужчин). Вышеизложенное позволяет говорить о женском поле как о факторе, предрасполагающем к возникновению переломов проксимального отдела бедра.
Женщины в основной группе и в группе без переломов не имели достоверных различий в среднем возрасте, что позволило нам сравнивать их между собой. Как видно из таблицы 2, в области шейки Ml IK была ниже в основной группе и составила 0,73±0,14 г/см , тогда как в контрольной группе этот показатель был равен 0,8=0,15 г/см". В области большого вертела у женщин с переломами среднее значение МГТК составило 0,64=0,15 г/см", в контрольной группе - 0,74=0,17 г/см . Диалогичные изменения были выявлены в межвертельной области и в треугольнике Варда, где наблюдалось более выраженное снижение МПК в группе с переломами (1,01=0,25 г/см2 и 0,47 0,15 г/см" соответственно) по сравнению с контрольной группой (1,13±0,26 г/см: и 0,58±0,18 г/см"), В целом в проксимальном отделе бедра МПК у женщин с переломами составила 0,84=0,19 г/см2, что было значительно ниже по сравнению с пациентками контрольной группы.
Таким образом, у женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости величина МПК во всех стандартных зонах измерения была ниже, чем у женщин без переломов. Таблица 2 Средние значения минеральной плотности кости проксимального отдела бедра у женщин в исследуемых группах Наиболее низкие значения МПК наблюдались в области треугольника Варда, зоне, представленной преимущественно трабекулярнон костной тканью, где скорость обмена веществ в 20 раз выше, по сравнению с кортикальной костью. Следовательно, трабекулярная костная ткань более лабильна и быстрее реагирует на воздействия извне. Поэтому большая ее потеря в первые годы меноиаузы у женщин прогнозируема (рис. 8). Q основная группа контрольная группа D Рис. 8 Величина МПК у женщин основной и контрольной группы Как следует из таблицы 3, у мужчин сравниваемых групп (с переломами проксимального отдела бедра и без переломов), различия в среднем возрасте были также недостоверными, что позволяло сравнивать группы между собой. У мужчин, как и у женщин, минеральная плотность во всех исследуемых зонах оказалась достоверно выше в группе больных без переломов (0,8±0,19 г/см2 и 1±0,2 г/см" в области шейки бедра; 0,7=0,18 г/см" и 0,9±0,24 г/см: в зоне большого вертела; 1,07±0,25 г/см: и 1,49=0,34 г/см2 в межвертельной области; 0,58 0,18 г/см2 и 0,7=0,2 г/см3 в зоне Варда; 0,96=0,19 г/см2 и 1,18 0,25 г/см2 всего проксимального отдела бедренной кости соответственно у мужчин с переломами и без переломов). В то же время следует отметить, что, как и у женщин, наибольшее снижение минеральной плотности наблюдалось в области треугольника Варда, зоне, отражающей преимущественно состояние трабекулярной кости (рис. 9). Посновная группа контрольная группа Рис. 9 Величина МПК в г/см у мужчин основной и контрольной группы Таблица З Сравнительная характеристика МПК области проксимального отдела бедренной кости у мужчин в исследуемых группах исследуемые группы 1-критерийСтьюдента Р Несмотря на то, что переломы у женщин встречались в 2 раза чаше, степень снижения МГ1К у мужчин но сравнению с контрольной группой была выше, чем у женщин. Так, потеря ее у мужчин в различных отделах проксимального отдела бедренной кости варьировалась от 17 до 28 процентов, тогда как у женщин - от 8,7 до 19 процентов (рис. 10). Neck GW IT Ward Total Рис. 10 Степень потери МПК у мужчин и у женщин в области проксимального отдела бедренной кости. Можно предположить» что взаимосвязь между степенью снижения минерализации и частотой переломов бедра у женщин ниже в отличие от мужчин. Выявив данную особенность, нам представляло интерес определить влияние костной массы на риск развития переломов ПОБ. 3.1.2. Сравнительная оценка костной массы у больных с переломами и без переломов Широко распространенно мнение о решающем значении в генезе переломов проксимального отдела бедренной кости возрастной утраты костной массы. Взаимосвязь между прочностью кости и костной массой может отличаться от взаимосвязи прочности кости и костной плотности, которая была определена выше. С этой целью мы решили сравнить величину костной массы в основной и в контрольной группах с учетом пола.
