Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 Общие сведения о врожденных пороках развития височной кости 11
1.2 Рентгенологическая диагностика врожденных пороков развития височной кости 14
1.3 Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике пороков развития височной кости 18
1.4 Современные представления о диагностике и лечении врожденных пороков височной кости 24
Глава II. Материал и методики исследования 30
2.1 Методы лучевой диагностики врожденных пороков височной кости 33
2.2 Методики статистической обработки полученных результатов 44
Глава III. Лучевая диагностика врожденных пороков развития височной кости 47
3.1 Возрастные особенности строения височной кости в РКТ-изображении 48
3.2 Симптоматика врожденных пороков развития височной кости 57
3.3 Лучевое исследование в послеоперационном периоде 78
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Общие сведения о врожденных пороках развития височной кости
- Рентгенологическая диагностика врожденных пороков развития височной кости
- Методы лучевой диагностики врожденных пороков височной кости
- Возрастные особенности строения височной кости в РКТ-изображении
Введение к работе
Актуальность исследования
Врожденные пороки развития височной кости в целом и ее основных структурных составляющих — наружного и среднего уха — представляют серьезную социально значимую проблему, и не только косметическую, так как среднетяжелые и тяжелые степени порока развития сопровождаются, как правило, потерей слуха и связанной с этим задержкой речевого, психоэмоционального и интеллектуального развития ребенка.
В свою очередь, достоверная лучевая диагностика, тактика ведения и оперативное лечение пациентов с врожденными пороками развития височной кости являются одними из наиболее сложных разделов современной клинической оториноларингологии.
Статистические данные свидетельствуют о том, что врожденные пороки развития височной кости сохраняют видное место в структуре заболеваний ЛОР органов и составляют от 1 случая на 7000 новорожденных, до 1-2 случая на 10000 населения (М.Р. Богомильский, С.Л. Балясинская, И.Л. Кру-чинина и др. 1996; Е.А. Чиркова, В.А. Виссарионов 1995; R.O. Ruder 1992).
При всей значимости проблемы лучевой диагностики врожденных пороков развития височной кости исследования в этой области ограничивались журнальными публикациями и освящением отдельных вопросов в диссертационных работах.
Результаты комплексного лучевого обследования у данной категории пациентов лежат в основе дифференцированного подхода к выбору безопасного костного доступа и определения возможностей функциональной реконструкции звукопроводящей системы. Однако литературные сведения носят разрозненный характер, не систематизированы и излагаются вне зависимости от степени выраженности порока (R.O. Ruder 1992; J.W. Yeakley, R.A. Jahrs-doerfer 1996).
В диагностическом плане исключительно сложными являются лица, у которых из-за атрезии или выраженного стеноза наружного слухового прохода, сам наружный слуховой проход и барабанная перепонка не доступны для внешнего осмотра, в том числе и при отомикроскопии. У таких пациентов, особенно в детском возрасте, существует реальная опасность развития и скрытого течения врожденной (первичной) холестеатомы в рудиментарных полостях среднего уха или в остатках наружного слухового прохода. В подобных случаях комплексное лучевое исследование является незаменимым (Lumbroso С, Sebag G., et al. 1995; Sie K.C.Y. 1996).
Эффективность и конечные результаты лечения данной категории пациентов определяются не только своевременным и точным выявлением патологического процесса, но и диагностикой возможных отклонений или осложнений течения нормальных репаративных процессов в послеоперационном динамическом наблюдении.
Накопленный уникальный клинический материал применения пористого и монолитного материала NiTi в реконструктивно-восстановительной хирургии у пациентов с врожденными пороками развития височной кости и связанные с этим вопросы лучевой диагностики до недавнего времени ограничивались единичными публикациями (К.З. Борисова, В.Э. Гюнтер, З.Л. Бродская, Г.Г. Бояджан 1995, 2000).
Кроме того, нет литературных публикаций об использовании у подобной категории пациентов рентгеновской компьютерной томографии в послеоперационном наблюдении.
Существующее на сегодняшний день многообразие методов инструментальной и лучевой диагностики в предоперационном периоде и в послеоперационном наблюдении свидетельствует о том, что ни один из этих методов не может считаться универсальным. Даже клиническое применение таких высокотехнологичных методов как рентгеновская компьютерная томография, спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не решило всех диагностических и прогностических вопросов при такой патологии как врожденные пороки развития височной кости, среднего и наружного уха.
По-прежнему, наиболее широко для первичной диагностики и динамического контроля в послеоперационном периоде применяются стандартные рентгенограммы височных костей в проекциях Шюллера и Майера, хотя разрешающие возможности данных проекций не всегда отвечают современным возросшим требованиям, которые предъявляются отохирургами.
С представленных позиций становится очевидной своевременность, актуальность и социальная значимость проблемы совершенствования комплекса лучевой диагностики патологии височной кости врожденного происхождения, а так же разработка вопросов рентгенологического отображения течения репаративных процессов в различные периоды послеоперационного динамического наблюдения.
Цель настоящей работы — повышение эффективности и стандартизация лучевой диагностики врожденных пороков развития височной кости в предоперационном обследовании и в послеоперационном динамическом наблюдении.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Систематизировать сведения о сроках формирования отдельных структурных элементов височной кости и важнейших составляющих наружного, среднего и внутреннего уха.
Детализировать основные рентгенологические проявления врожденных пороков развития височной кости в зависимости от степени тяжести основного процесса в сопоставлении с результатами хирургических вмешательств.
На основании комплексного лучевого исследования определить степень выраженности мальформации элементов цепи слуховых косточек в зависимости от тяжести врожденного порока развития височной кости для планирования предполагаемого оперативного вмешательства.
4. Разработать лучевую симптоматику течения репаративных процессов реконструктивно-восстановительных операций при применении пористого и монолитного материала NiTi и лучевую семиотику возможных послеоперационных осложнений.
Научная новизна работы
Впервые применен системный подход при описании компьютерно-томографической симптоматики при анализе выявляемых изменений в зависимости от степени тяжести и клинической выраженности врожденных пороков развития височной кости.
На достаточном клинико-рентгенологическом материале разработаны диагностические критерии, характеризующие основные признаки изменений височной кости, значимые при выборе тактики и костного доступа при планировании оперативного вмешательства.
Впервые изучены основные лучевые проявления репаративных процессов после реконструктивно-восстановительных операций при применении пористого и монолитного материала NiTi и семиотика возможных осложнений, связанных с применением данного материала.
Впервые проанализированы и определены факторы риска при выполнении оперативного вмешательства, связанные с вариантами анатомического положения и хода костного ложа сигмовидного синуса.
Положения, выносимые на защиту
РКТ является приоритетным в предоперационном исследовании и планировании хода оперативного вмешательства у пациентов с врожденными пороками развития височной кости.
РКТ позволяет оценить течение нормальных репаративных процессов в послеоперационном динамическом наблюдении и диагностировать воз- можные осложнения.
При полипозиционном РКТ-исследовании возможна диагностика наличия в рудиментарных полостях височной кости первичной холестеатомы.
Практическая значимость работы
Оптимизирована схема лучевого обследования пациентов с врожденными пороками развития височной кости в предоперационном периоде и в послеоперационном контрольном наблюдении, которая может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения.
Показана роль РКТ-исследования в определении дифференцированного подхода к выбору костного доступа к рудиментарной барабанной полости, обеспечивающего безопасность и функциональную эффективность оперативного вмешательства у пациентов с различной степенью тяжести врожденного порока височной кости.
Определены различные анатомические особенности строения височной кости, информированность о которых снижает риск планируемого оперативного вмешательства.
Показано значение РКТ-исследования в оценке особенностей течения репаративных процессов при реконструктивно-восстановительных операциях с применением пористого и монолитного материала NiTi.
Внедрение в практику
Результаты исследования по лучевой диагностике врожденных пороков развития височных костей используются в практической работе МУЗ «Детская Городская Клиническая Больница №5» (г. Кемерово); в клинической больнице ЦМСЧ №119 (г. Москва).
Результаты научного исследования используются при проведении лекционных и семинарских занятий на кафедре лучевой диагностики института повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ и СР РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на научно-практической конференции, посвященной 30-летию ЦМСЧ №119 Москва, (ноябрь 2002 г.); на Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики», Москва (май 2004 г.); на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ, Москва (сентябрь 2004 г.).
Публикации
По результатам научных исследований опубликовано 5 печатных работ. Из них в периодической печати - 1 работа.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 165 источников, в том числе 65 отечественных и 100 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 10 таблицами и 9 выписками из историй болезней.
Общие сведения о врожденных пороках развития височной кости
По данным литературы врожденные пороки развития ВК и входящих в ее состав структурных элементов, в первую очередь, наружного и среднего уха, встречаясь с частотой от 1 случая на 7.000 новорожденных [162] до 1-2 случаев на 10.000 населения [3, 5, 69], представляют собой довольно серьезную лечебно-диагностическую проблему. По данным литературы у лиц мужского пола эта патология наблюдалась несколько чаще [5, 27, 54, 69], при этом большинство авторов отмечали преобладание (вплоть до двукратного) правосторонней локализации поражения [5, 54, 46, 124, 162].
Врожденные пороки развития ВК могут быть проявлением как изолированного, самостоятельного порока развития, так и одной из составляющей сложных синдромальных поражений, в частности - микросомии [4, 5, 27, 38, 54,79,92,100, 162].
Небольшая по размерам ВК является достаточно сложным по строению образование. Это положение относится к особенностям анатомического и функционального многообразия составных частей ВК, а также к закономерностям формирования каждой из этих частей в отдельности. Не рассматривая подробно вопросы фило- и онтогенеза ВК, тем не менее необходимо остановиться на отдельных положениях, представляющих определенный интерес для данного исследования.
Первый зачаток эпителия внутреннего уха появляется в конце 3 недели жизни зародыша в виде утолщения эктодермальной пластинки. В результате инвагинации эктодермы и развития окружающей мезодермы на этом месте возникают вдавлення (слуховые ямки) [19, 58, 100]. К 28 дню слуховые ямки, постепенно углубляясь, образуют слуховые пузырьки (отоциты), из которых формируются лабиринт и улитка, являющиеся филогенетически наиболее древними в составе ВК [19, 35, 38, 58].
Полость среднего уха дифференцируется из I жаберной щели также достаточно рано - начиная с 3-4-х недель жизни эмбриона. Щель расширяется и у 7-7 недельного эмбриона из нее формируется барабанная полость, как продолжение слуховой трубы. Слуховые косточки развиваются из мезен-химальной ткани I (молоточек и наковальня) и, частично, II (стремя, за исключением подножной пластинки) жаберной дуги[19, 35, 37, 38].
Развитие структур внутреннего и среднего уха происходит до определенного периода независимо и опережает возникновение структур наружного уха. В частности, ушная раковина возникает только с 6 недели жизни эмбриона в виде первых зачатков PI развивается из тканей I жаберной дуги (передняя 1/3) и II (задние 2/3) жаберной дуги. Окончательно ушная раковина формируется к 7 месяцу жизни [19, 48, 52, 58].
Изложенное выше помогает понять частоту и закономерности формирования пороков развития структурных составляющих ВК и особенности проявлений синдромальных поражений. Наиболее часто поражаются структурные составляющие наружного, затем среднего уха, а во внутреннем ухе наиболее часто страдает кохлеарный аппарат [51, 52, 58, 100, 157]. Среднее ухо имеет тот же источник формирования, что и верхняя и нижняя челюсти (1 жаберная дуга). Это обстоятельство является причиной частого образования сочетанных пороков развития среднего уха и лицевого отдела черепа. В свою очередь при пороках развития среднего уха из цепи слуховых косточек часі о и содружественно страдают молоточек и наковальня, стремя же вовлекается в патологический процесс реже и, как правило, изолированно.
Существующее на сегодняшний день и встречаемое в литературе многообразие классификаций, частично повторяющих друг друга и множество терминов, используемых как синонимы, свидетельствует о сложности и многогранности рассматриваемой проблемы. В части классификаций сделаны акценты на клинические, этиологические или патогенетические признаки, другие основаны на используемых методах диагностики и хирургического лечения (Балясинская Г.Л., 1996).
В данной работе использована классификация пороков развития I и И жаберных дуг, предложенная Г.В. Кручинским в 1999 г., в соответствие с которой выделен синдром микротии/атрезии 3-х степеней [36, 37].
При I (легкой) степени ушная раковина уменьшена в размерах, имеет вид «сломанной», либо форма ушной раковины практически не изменена. Эти состояния сочетаются со стенозом наружного слухового прохода.
При II (среднетяжелой) степени микротии кожно-хрящевая часть наружного слухового прохода воронкообразно суживается и слепо заканчивается на границе с костной частью. Эти основные проявления сочетаются с деформациями ушной раковины различной степени выраженности, т.н. гипо-генезия («кошачье ухо»).
При III (тяжелой) степени микротии ушная раковина резко деформирована или отсутствует полностью, может быть представлена атипично расположенным кожно-хрящевым образованием (дисгенезия). Атрезия наружного слухового прохода сочетается с выраженной челюстно-лицевой деформацией.
Большинство этих пороков обнаруживается клинически уже в раннем детском возрасте, прежде всего при заинтересованности ушной раковины (анотия, микротия) и при наличии атрезии наружного слухового прохода.
Однако в случаях врожденного изолированного поражения одного или нескольких элементов звукопроводящего аппарата без поражения органа слуха в целом, пациенты с раннего детства:страдают кондуктивной тугоухостью, при этом традиционными методами исследования не удается выявить изменений в строении наружного и среднего уха [31, 48, 51, 82, 89].
Представление о состоянии других, более глубоко расположенных отделов наружного, среднего и внутреннего уха можно получить только на основании комплексного лучевого и аудиологического обследования [47].
Рентгенологическая диагностика врожденных пороков развития височной кости
Традиционная рентгенодиагностика,до настоящего времени является одним из основных и доступных источников получения объективной информации об анатомическом и морфологическом состоянии ВК в целом, наружного и среднего уха, в частности. Так, об истинном распространении деструктивных костных изменений при врожденной (первичной) холестеатоме среднего уха можно судить исключительно на основании результатов комплексного лучевого исследования.
Основоположником внедрения рентгенологической диагностики в практику отиатрии считается Генле (Henle), который в 1904 г. впервые получил рентгенограмму ВК живого человека. В 1905 г. Шюллер (Shouller) опубликовал свой классический способ рентгенографии ВК в косой проекции.
В дальнейшем, наиболее известные варианты рентгенологического исследования ВК были предложены в 1917 г. Стенверсом (Stenvers) и Майе-ром (Mayer) в 1923 г. в продольной и аксиальной проекциях, соответственно [11, 20, 32]. Большинство существующих и используемых в настоящее время методик традиционного рентгенологического исследования ВК являются модификацией или вариантом выполнения упомянутых проекций [20, 33, 65].
Наиболее часто в диагностической практике в обследовании пациентов с пороками развития ВК используются проекции Шюллера. Майера и Стенверса, действительно дающие определенный объем информации.
Из всего многообразия разработанных методик традиционного рентгенологического исследования ВК часть исследователей, даже до недавнего времени (В.Б. Водяницкий, 1996; Е.Т Smouha et al., 2000), ограничивалась рентгенограммами в стандартных проекциях Шюллера, Майера и Стенверса. Другие авторы дополняли этот перечень рентгенограммами с прямым увеличением рентгеновского изображения и линейными томограммами в двух проекциях [6, 11, 33, 50, 55]. Рентгенологическое исследование ВК в проекциях Шюллера и Майе-ра позволяет судить о вариантах анатомического строения ВК, в том числе клинически значимых аномальных, установить степень пневматизации ВК, диагностировать наличие или отсутствие костного отдела наружного слухового прохода, оценить положение и форму сигмовидного синуса и сустава нижней челюсти [6, 33, 50, 111, 131, 132].
На рентгенограммах в проекции Стенверса оцениваются структуры внутреннего уха, степень пневматизации апикального отдела сосцевидного отростка. На линейных томограммах ВК выявляются пространственные взаи моотношения структурных элементов наружного, среднего и внутреннего уха [33, 50]. ! Несмотря на то, что перечисленные методы традиционного рентгенологического исследования ВК представляют определенный объем диагностически значимой информации, все они имеют ряд недостатков. Во-первых, низкая разрешающая возможность, выраженные проекционные искажения и наслоения, не позволяющие достоверно судить о степени поражения отдельных структурных элементов ВК [40, 41, 111, 160]. Во-вторых, трудности технического исполнения перечисленных проекций, требующих строгого соблюдения пріавильности укладки [20, 32], физико-технических условий съемки и обработки рентгенограмм, профессиональных навыков рентгенолаборанта.
В третьих, выраженная зависимость рентгенологической картины от особенностей структуры самой пирамиды ВК [32, 65]. Затемнение элементов полостной системы ВК и среднего уха довольно легко определяются на фоне хорошо выраженной пневматизации сосцевидного отростка ВК. В противоположность этому, особенности анатомии ВК и очаги деструкции более четко визуализируются при смешанном ИЛРІ склеротическом типе строения ВК [32, 65]. Значительно затруднена рентгенодиагностика латерально расположенных очагов деструкции, особенно в перилабиринтной зоне [32]. И, наконец, при традиционных методиках исследования практически не возможно получить одномоментное отображение мягкотканных и костных структур различного объема.
По данным Л.В. Егорова и соавт. (1995) и Х.У. Умарова (2000) чувствительность традиционных методик исследования ВК колебалась от 28,0% до 53,0%. Показатель специфичности оказался довольно высоким (82,4%) только после двойного чтения рентгенограмм с учетом данных оперативного вмешательства. При этом количество ложноотрицательных заключений составило 21,8%, а ложноположительных - 25,0%.
Учет методологических аспектов выполнения традиционных укладок необходим, исходя из того, что по данным, литературы существуют некоторые разночтения, касающиеся методики выполнения основных проекций. В частности, величина отклонения центрального луча от вертикали в проекции Майера достигает 50 [65] или колеблется от 15 до 30 в проекции Шюллера [20, 22].
Угол отклонения сагиттальной плоскости головы в проекции Майера приводится в 30 [65] в отличие от классических 45 [20]. Положение приемника излучения (кассеты) относительно плоскости стола рентгенодиагностического аппарата в проекции Майера также различ но-от 0 до 10 [20, 22, 65]. ! Перечисленные ограничения и некоторые разночтения при исполнении перечисленных проекций особенно значимы при достаточно выраженной степени асимметрии костных структур лицевого черепа при врожденных пороках развития ВК и возникающих при этом дополнительных проблем с укладкой, центрированием и определением критериев правильности укладки у каждого конкретного пациента.
Тем не менее, известные, широко распространенные и повсеместно используемые методики традиционного рентгенологического исследования ВК продолжают применяться в качестве стандартных в плане предоперационного обследования пациентов с врожденными пороками развития ВК. К началу 70-х годов относится разработанная Г.М. Комарович и А.Л. Коссовым (1973) модифицированная проекция Шоссе III. Эта методика, по мнению авторов, способствовала большей детализации анатомического строения ВК и позволила отказаться от применения менее информативной в диагностическом плане проекции Стенверса [34].
С учетом того, что проекция Стенверса в диагностике пороков развития ВК имела ограниченное применение, то и проекция по Шоссе III не нашла широкого применения у данных категорий пациентов.
Одной из методик, используемых для оценки состояния ВК, являлось томографическое исследование. При этом до начала 80-х годов золотым стандартом для оторентгенологии оставалась линейная томография [132, 133]. Методика позволила устранить отображение выше- и нижележащих структур и выделить «зону интереса» определенной толщины на интересующем уровне. Это привело к определенному повышению объема получаемой информации, особенно в трансорбитальной и задней проекциях [20, 51, 132].
Помимо обычной линейной томографии, известны другие варианты линейной томографии, в частности - симультанная томография ВК. Один из вариантов симультанной томографии был применен для исследования неизмененной ВК во фронто-окципитальной проекции [56, 57], другой предполагал использование томографа и нивелира специальной конструкции [57]. По мнению авторов, эти экспериментальные варианты симультанной томографии являлись высокоинформативной методикой при исследовании ВК, заслуживающей более широкого внедрения в практику.
Разработан вариант томографического исследования ВК с использованием ортопантомографа со специальной подставкой для фиксации нижней челюсти [13]. Методика позволила точно локализовать томографические слои и получить богатую деталями картину на одном срезе.
Методы лучевой диагностики врожденных пороков височной кости
У пациентов с врожденными пороками развития ВК рентгенологическое исследование ВК в традиционных проекциях Шюллера, Майера, Стен-верса и в трансорбитальной проекции выполнены в 16,3% наблюдений, преимущественно на этапе обследования пациентов по месту жительства.
РКТ высокого разрешения по программе костной реконструкции в стандартной коронарной и аксиальной проекциях применена в предоперационном обследовании и в различные сроки послеоперационного динамического наблюдения у 52,8% пациентов.
Усовершенствованный вариант РКТ-исследования ВК использован в 17,1% наблюдений. Спиральная компьютерная томография (СКТ) с 3-х мерной реконструкцией изображения (3D) выполнена у 13,8% пациентов как в плане предоперационного обследования для отбора кандидатов для хирургического лечения, так в послеоперационном наблюдении.
При стандартном РКТ-исследовании ВК всегда применялись две проекции - аксиальная и коронарная (рис.1 и рис.2, соответственно).
Аксиальная проекция - более удобна для пациента, т.к. выполняется лежа на спине, что особенно важно при исследовании детей. При укладке сагиттальная плоскость головы ориентирована строго перпендикулярно плоскости ложемента стола. Орбито-меатальная линия головы (соответствующая плоскости физиологической горизонтали) приближена к перпендикулярному положению относительно плоскости ложемента стола. Для этих целей использовалась стандартная клиновидная подставка под голову пациента. Рис.1. Положение пациента при исследовании височной кости в аксиальной проекции.
При позиционировании плоскость сканирования ориентирована строго параллельно орбито-меатальной линии. Окончательная корректировка достигалась за счет изменения угла наклона плоскости сканирования с величиной отклонения от 14 до 18.
Коронарная проекция - выполняется в положении пациента лежа на животе при максимально возможном запрокидывании головы. Сагиттальная плоскость головы ориентирована также строго перпендикулярно плоскости ложемента стола. Орбито-меатальная линия головы по возможности максимально приближена к параллельному расположению относительно плоскости ложемента стола. Плоскость сканирования при позиционировании строго перпендикулярна орбито-меатальной линии головы. Окончательная корректировка этих взаимоотношений достигалась аналогичным отклонением плоскости сканирования. Рис.2. Положение пациента при исследовании височной кости в коронарной проекции.
Ориентиром для начала и окончания сканирования служило отверстие наружного слухового прохода. Начало сканирования в аксиальной проекции - нижняя стенка наружного слухового прохода, окончание сканирования - по верхней стенке слухового прохода. В коронарной проекции - позиционной отметкой начала сканирования служила передняя стенка слухового прохода, окончание сканирования - по задней стенке наружного слухового прохода.
Подобное стандартное (многоскановой) исследование позволяет получить изображение достаточно высокой информативности с отражением всех значимых анатомических структур различных отделов ВК с минимизацией лучевой нагрузки, что особенно важно учитывать при исследовании детей.
При выборе технических условий томографического исследования предпочтение отдавалось «высоко-киловольтажной» методике по программе костного режима с использованием генерируемого напряжения 120 Kv и силой тока 22 мА, которая обеспечивала наилучшую детализацию структурных элементов ВК, имеющих как компактное, так и губчатое строение. Шаг томографа 2 мм при толщине среза 2 мм.
В аксиальной проекции при выполнении центрального скана проводилось измерение оптической плотности ВК на уровне структур среднего уха симметрично с двух сторон при помощи стандартного денситометрического программного пакета General Electric.
Получаемая информация оценивалась с помощью визуального (качественного) и денситометрического (количественного) анализа. Визуальная оценка соответствовала традиционным рентгенологическим подходам с описанием формы, размеров, прозрачности основных структурных элементов среднего и наружного уха. При наличии патологического образования оценивались его локализация и протяженность, интенсивность, однородность, четкость контуров, распространенность и заинтересованность смежных образований. В аксиальной проекции при выполнении центрального скана проводилось денситометрическая оценка оптической плотности симметричных структур ВК.
Для повышения информативности и диагностической значимости получаемого изображения разработан усовершенствованный вариант традиционного РКТ-исследования ВК (Патент РФ №2151554, 2000 г.).
При разработке этого варианта основная задача заключалась в увеличении разрешающих возможностей РКТ исследования врожденных пороков развития ВК с одновременным повышением информативности получаемого изображения. Основные этапы выполнения данной укладки состоят в следующем. Пациент располагается на спине в плоскости ложемента стола РКТ аппарата. Руки вытянуты вдоль туловища (рис.3 и рис.4). Рис.3. Положение пациента при исследовании височной кости в усовершенствованном варианте РКТ-исследования. Рис.4. Положение пациента при исследовании височной кости в усовершенствованном варианте РКТ-исследования. Под голову пациента помещается стандартная подставка таким образом, чтобы величина подъема головы составила угол 70. Затем: 1). Голова поворачивается в исследуемую сторону таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость составила 90 относительно сагиттальной плоскости туловища. 2). Голове, максимально поднятой над плоскостью стола, придается положение, таким образом, чтобы подбородок прижимался к грудной клетке и стремился к сосковой линии исследуемой стороны. 3). Пациент предупреждается о необходимости соблюдать неподвиж ность в заданном положении. : 4). Фиксация головы в заданном положении осуществляется за счет опоры сосцевидного отростка исследуемой стороны на подставку. Сагиттальная плоскость головы при этом образует с плоскостью ложемента стола угол 70, открытый краниально. Плоскость сканирования отклонена также краниально, но на величину 90+(18-20), составляя суммарно 108-110. При этом сагиттальная плоскость головы располагается параллельно относительно плоскости сканирования. Выполняется 3 скана с толщиной выделяемого слоя в 2 мм: уровень 1-ого скана на 5 мм кнутри от височной поверхности исследуемой стороны; последующие сканы 2 и 3 +5 мм и +5 мм, ориентируясь на стандартный световой центратор аппарата.
Возрастные особенности строения височной кости в РКТ-изображении
В соответствие с задачами исследования проводилась оценка возрастных особенностей РКТ-отображения основных анатомических структур не измененных ВК у пациентов различных возрастных групп. С учетом сложности анатомического строения ВК в исследовании главное внимание обращено на возрастные особенности тех структурных образований ВК, состояние которых в той или иной степени учитывается при планировании предстоящего оперативного вмешательства.
Необходимо подчеркнуть, что формирование части из них практически полностью заканчивается к периоду новорожденности и на протяжении всего периода проводимого наблюдения размеры этих образований не изменяются. К числу подобных анатомических образований относятся, в первую очередь, цепь слуховых косточек, лабиринтные окна и структуры внутреннего уха.
Установлено, что в период новорожденности средняя длина рукоятки молоточка составляла 4,8±0,1 мм; головка молоточка на уровне сустава -2,2±0,1 мм; длина наковальни с учетом длины короткого отростка 3,4±0,1 мм; длина длинного отростка наковальни - 2,8±0,2 мм.
При РКТ-исследовании лабиринтных окон (овального и круглого) установлено, что среднее значение размеров этих анатомических образований составляет 3,0x1,4 мм и 1,5x1,5 мм и на протяжении всей жизни статистически значимо не изменяется (р 0.05).
Также у детей всех исследованных возрастных групп статистически значимо не изменялись форма и размеры структур внутреннего уха (улитка, преддверие, полукружные каналы) при р 0.05.
Примерно к концу первого года жизни заканчивается формирование ямки луковицы яремной вены. После этого срока в практических целях были выделены три типа яремной ямки: - малый (глубиной до 5 мм); - средний (глубиной до 10 мм) и — глубокий (глубиной свыше 10 мм). В подавляющем большинстве наблюдений ямки луковицы яремной вены были асимметричными (93,5% случаев), при некотором преобладании глубины правой ямки (30,1% наблюдений при р 0.05).
Глубокий тип ямки луковицы яремной вены отмечен в 6,5% случаев; ямки имели овальную или округлую форму и в стенках отмечены дегисцен-ции. В подобных случаях внутренняя яремная вена отделяется от барабанной полости только слизистой оболочкой, а также с веной может соприкасаться лицевой нерв.
Остальные диагностически значимые структуры ВК претерпевали, по данным РКТ-исследований, определенные; изменения, которые, в первую очередь, касались линейных размеров и объемов отдельных анатомических образований.
Исходя из приведенных данных, следует, что наиболее интенсивный рост костной части наружного слухового прохода у обследованных пациентов в длину приходится на возрастную категорию в 1-5 лет и в возрасте от 7 до 10 лет. Основной прирост линейных размеров костной части наружного слухового прохода в ширину наблюдается на возраст в 5-7 лет.
Окончательные размеры костной части наружного слухового прохода, как в длину, так и в ширину формируются после 10 лет, практически не изменяясь на протяжении оставшегося периода динамического наблюдения.
Таким образом, анализируя сведения, представленные в таблице 8, можно сделать вывод о том, что наиболее интенсивное увеличение внутрен ; него слухового прохода в ширину происходит в возрасте от 1 до 5 лет, с практически полным завершением роста в возрастном периоде от 7 до 10 лет и незначительным преобладанием линейных размеров внутреннего слухового прохода левой височной кости.
Установлено, что в первые 5 лет жизни происходит увеличение линейных размеров барабанной полости преимущественно за счет вертикального и передне-заднего размеров полости (р 0.05). В дальнейшем незначительное (статистически не значимое) увеличение претерпевают все линейные размеры барабанной полости.
Обращает на себя внимание изменение объема барабанной полости в зависимости от возраста справа и слева. До 7 лет преобладающей по объему была барабанная полость левых височных костей, в старшем возрасте преобладал объем барабанной полости правых височных костей. I Определенные закономерности право- и левостороннего расположе ния отмечены и для борозды сигмовидного синуса. В первую очередь, прак тический интерес представляет близкое расположение борозды сигмовидного 1 синуса к наружному слуховому проходу (переднее предлежание синуса) и к і наружной поверхности сосцевидного отростка (наружное предлежание или І латеропозиция синуса). Определение положения борозды сигмовидного си нуса проводилось по известным анатомическим параметрам. По результатам проведенных РКТ-исследований установлено, что оба варианта предлежания чаще отмечены в правых височных костях (64,8% имеющихся наблюдений при р 0.05), которые являются, таким образом, бо 1 лее проблематичными при отохирургических вмешательствах. Отмечено . также, что у обследованных лиц женского пола вариант переднего предлежа ! ния борозды сигмовидного синуса отмечен несколько чаще, чем у лиц муж ского пола (12 и 7 случаев, соответственно).
Как следует из сведений, представленных в таблице 10, борозда сигмовидного синуса формируется у детей в течение первого года жизни, претерпевая существенные изменения в возрасте от 1 года до 5 лет. В дальнейшем, увеличение линейных размеров, как ширины синуса, так и глубины его залегания не значительны. Необходимо также отметить, что ширина борозды сигмовидного синуса и глубина его залегания справа во всех возрастных категориях несколько больше, чем слева, что также подтверждает положение о большей опасности при оперативных вмешательствах на правых височных костях.
Клетки сосцевидного отростка ВК начинают пневматизироваться в первые месяцы после рождения, однако, у детей первого года жизни, по результатам РКТ-исследования, пневматизированные клетки существуют в небольшом количестве и располагаются, преимущественно, периантрально. В этом возрасте и до 3-4 лет происходит постепенное нарастание площади, занимаемой этой группой клеток, закладываются смежные отделы клеточной системы отростка (перилабиринтные, перитубарные, перисинуозные, пороговые, угловые группы). Затем до 7-8 лет, по результатам исследования, процесс пневматизации идет достаточно медленно с окончательным формированием перечисленных групп. Начиная с 8 лет и до 10-12 летнего возраста, происходит достаточно интенсивное нарастание площади уже сформировавшейся пневматической системы сосцевидного отростка с распространением ячеек до верхушки отростка и на чешую ВК:
Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать вывод о том, что основное формирование полостной системы сосцевидного отростка ВК заканчивается, в большинстве наблюдений, к 8 годам.
Канал лицевого нерва сформирован у новорожденных детей и различим при РКТ-исследовании. Начиная с возраста 2-3 года, максимальный диаметр канала лицевого нерва обычно соответствовал минимальным значениям у взрослых пациентов, достигая, на уровне заднего края окна преддверия справа максимально 1,7 мм, слева - до 2 мм. Отличительными особенностя ми РКТ-отображения канала лицевого нерва является небольшая толщина стенки, отделяющей канал от барабанной полости с наличием дегисценций (18,4 % наблюдений) и асимметрия диаметров канала справа и слева (30,1 % наблюдений).
