Введение к работе
Актуальность темы. Патология желудочно-кишечного тракта занимает одно из первых мест в структуре заболеваний человека, причем немалая часть заболеваний этой системы приходится на долю различных поражений пищевода (Пономарев А.А., 1982; Тамулави-чюте Д.И., Витенас A.M., 1986; Антонович В.Б., 1987; Стремоухов А.А., 2007; Соколов В.В., Булгакова Н.Н., Дронова О.Б., 2008). Основными признаками заболеваний, аномалий развития, функциональных нарушений, опухолевых поражений пищевода, пищеводно-желудочного перехода, верхнего этажа желудка являются дисфагия изжога, боли за грудиной, в эпигастрии, рвота, кровотечения (Карда-шева С.С., Трухманов А.С., Демура Т.А., 2008; Heddling R.C., 2007). Самая частая причина механической дисфагии - рак пищевода -поздний клинический симптом, указывающий, что от 50 до 75% просвета пищевода выполнена опухолью (Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Мельников Р.П., 2003). Кровотечения могут быть обусловлены первичными язвами пищевода, рефлюкс-эзофагитами, осложненными язвами, ГПОД, варикозным расширением вен пищевода, синдромом Маллори-Вейса (Румянцева В.В., Бетия И.В., 1979; Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., 1982; Пономарев А.А., 1982; Антонович В.Б., 1986; Тамулевичюте Д.М., Витенас A.M., 1982; Bubrick М.Р., Lundeen J.W., Qastad C.A., 1980; Miwa M., Kikuchi K., Senone I., 1980).
Ведущими клиническими симптомами ахалазии, склеродермии, пищевода Баррета, синдрома Пламмера-Винсона являются дисфагия, изжога, боли за грудиной. Рак пищевода в структуре всех злокачественных новообразований составляет 3% (Стилиди И.С., 2003; Янкин И.С., 2003). К предопухолевым заболеваниям пищевода относятся: синдром Пламмера-Винсона, ожоговые стриктуры пищевода, ахала-зия пищевода, пищевод Баррета, хронические эзофагиты. У 10% больных с синдромом Пламмера-Винсона развивается рак пищевода. Наиболее значимым фактором в развитии цилиндрклеточной метаплазии является гастро-эзофагеально рефлкжсная болезнь (ГЭРБ). У 6-12% больных с ГЭРБ развивается пищевод Баррета (ПБ) (Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С. и др., 2003). Риск развития аденокарциномы на фоне ПБ в 30-125 раз выше, чем в популяции. Частота сочетания ПБ и стриктур пищевода от 30 до 80%. Из каждых 100 больных с ПБ с протяженностью поражения более 3 см - у 60% развиваются стриктура пищевода, у 40% - изъявления, а у 10-12%
развивается рак пищевода (РП) (Cameron А.Т., Lomboi СТ., Pera М., 1995; Hammeetman W., Tytgat G.N.J., Nonthoff Н., 1996). Вторичная бластоматозная инфильтрация пищевода встречается значительно чаще (Давыдов М.И., Лагошный А.Т., Стилиди И.С. и др., 1996; Сти-лиди И.С, Бохан В.Ю., Тер-Ованесов М.Д., 2003). Это объясняется значительным повышением частоты рака проксимального отдела желудка с последующим распространением опухолевой инфильтрации на пищевод (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000; Портной Л.М., Ивашкин В.Т., Казанцева И.А. и др., 2003; Портной Л.М., Казанцева И.А., Мазурин В.С.и др., 2006; Blot W.J., Devesa S.S., 1991; Hassan Н.А., Sharma V.K., Raufman J., 2001).
В России и странах СНГ самая высокая частота рака желудка (РЖ) в общей структуре онкозаболеваний 12,7% (Мерабишвилли В.М:, 2006; Стилиди И.С, Рябов А.В., 2007; Седых С.А., Рубцов И.А., Капустин Е.И., 2007; Уханов А.П., Мергенев М.М., Игнатьев А.И. и др., 2007; Канаев СВ., Силантьева Н.К., Цыб А.Ф. и др., 2007; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова М.Г., 2007). Более чем у 75% первично выявленных больных РЖ, заболевание регистрируется в III и IV стадиях. 58% больных с впервые установленным РЖ умирает в течение первого года наблюдения (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петров Г.В., 2006). В последнее десятилетие отмечается смещение акцентов в морфогенезе РЖ в сторону увеличения диффузных и смешанных форм (Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Портной Л.М., 2006; Lanren Р.А., Nevalaintn J.T., 1999; Parkin P.M., 2001) с внутристеночным ростом. Эндофитный рак желудка (ЭРЖ) составляет до 82% новообразований желудка. Исследования последних десятилетий свидетельствуют о возрастании частоты рака проксимального отдела желудка (38-42%) с распространением опухолевого процесса на пищевод (в 70-84%) (Blot W.T., Denesa S.S., Knellee R.W., 1999; Laneij R.I., Strootman H., Verbeek A.I., 1999; Kocher H.M., Linklater K., Patel S., 2001).
Современное отношение к лучевой диагностике в выявлении РЖ сводится только к получению дополнительной информации уже выявленного с помощью эндоскопии РЖ: уточнению распространенности опухоли, вовлечению в патологический процесс соседних органов, выявлению метастазов (Кармазановский Г.Г., Колганова И.П., Шипулова И.В. и др., 1997; Портной Л.М., Сташук Г.А., Денисова А.Б. и др., 2000; Кармазановский Г.Г., 2006). А между тем, ситуация с его выявлением ухудшилась. Пробная или эксплоративные лапарото-
мий больных РЖ составляют 13-28%, а 58% больных с впервые установленным диагнозом умирают в течение первого года наблюдения (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петров Г.В., 2006). Положение усугубляется отсутствием патогномоничных клинических проявлений РЖ и схожестью с клиническими симптомами с первичным гипертрофическими пилоростенозом (ПГСП) у взрослых, рубцово-язвен-ным стенозами пилоруса, постбульбарными язвенными стенозами, первичными и вторичными опухолями двенадцатиперстной кишки вследствие прорастания опухоли головки поджелудочной железы, болезнью Менетрие, Крона (Левитан М.Х., Колесникова Г.Д., Капул-лер Л.Л. и др., 1980; Пономарев А.А., 1982; Тамулавичюте Д.И., Ви-тенас A.M., 1986; Антонович В.Б., 1987). Локальная форма болезни Менетрие с поражением верхнего отдела желудка представляет значительные дифференциально-диагностические трудности с раковым поражением, а поражение антрального отдела симулирует изъязвив-шуюся раковую опухоль. V. Lenner, М. Stahlscmiclt, P. Wagner и др. (1977) обнаружили рак желудка у 8,4% больных с болезнью Менетрие. Дифференциальная диагностика онкологических и неонкологических заболеваний пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны, протекающих с аналогичной клинической симптоматикой, своевременное и адекватное лечение - актуальная проблема гастроэнтерологии, гастроэнтероонкологии, лучевой диагностики. Отсутствие патогномоничных клинических проявлений стенозов пилородуоденальной зоны различного генеза требует стандартизации, оптимизации, разработки алгоритмов лучевой диагностики с использованием рентгенологического, эндоскопического (с морфоверификацией биоптатов) методов, ультразвуковых технологий, РКТ (различных модификаций) при необходимости МРТ.
Цель исследования: разработать программу и алгоритмы комплексной лучевой диагностики заболеваний, функциональных расстройств, пороков развития пищевода, желудка с аналогичными клиническими проявлениями.
Задачи исследования:
-
Изучить диагностическую эффективность традиционного рентгено-эндоскопического исследования в дифференциации заболеваний, функциональных расстройств, пороков развития, опухолевых поражений пищевода, пищеводно-желудочного перехода с аналогичными клиническими проявлениями.
-
Изучить диагностические возможности 2-х этапного фар-
макорентгенологического - эндоскопического исследования в сочетании с УЗ-технологиями, различными модификациями РКТ в дифференциации заболеваний, функциональных расстройств, пороков развития, опухолевых поражений желудка, пилородуоденальнои зоны с аналогичными клиническими проявлениями.
-
Разработать программу и алгоритмы комплексной клини-ко-лучевой диагностики заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития, опухолевых поражений пищевода, желудка, пилородуоденальнои зоны.
-
Изучить возможность УЗ-технологий в сочетании с КТ-пневмосканированием желудка в диагностике доброкачественных опухолей, эндофитных, экзофитных форм рака и установления распространенности рака желудка.
-
Установить разрешающую способность традиционного рентгеноэндоскопического исследования с многопольной биопсией в сочетании с динамическим УЗ-исследованием в дифференциации доброкачественных хронических изъязвлений с первично-язвенным раком желудка.
Научная новизна. На большом клиническом материале с позиций доказательной медицины установлена высокая диагностическая эффективность традиционного рентгено-эндоскопического исследования с морфоверификацией биоптатов в сочетании с РКТ органов грудной клетки в дифференциации, установлении частоты и разработки тактики лечения заболеваний, функциональных нарушений, опухолевых поражений, пороков развития пищевода, пищеводно-же-лудочного перехода со сходными клиническими проявлениями у больных с заболеваниями верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.
Научно обоснована высокая эффективность 2-х этапного рент-генофармакологического эндоскопического исследования в сочетании с УЗ-технологиями, КТ-пневмосканированием в дифференциальной диагностике заболеваний, функциональных расстройств, пороков развития, опухолей пищевода, желудка, пилородуоденальнои зоны с сходными клиническими проявлениями.
Разработана программа и алгоритмы комплексной лучевой диагностики заболеваний, функциональных расстройств, пороков развития, опухолевых поражений пищевода, желудка, пилородуоденальнои зоны с сходными клиническими проявлениями.
Практическая значимость. Разработанные и внедренные в
клиническую практику программа и алгоритмы клинико-лучевой диагностики с использованием традиционного рентгено-эндоскопиче-ского исследования, УЗ-технологий, различных модификаций РКТ позволили провести дифференциацию заболеваний, пороков развития, функциональных расстройств, предопухолевых заболеваний, опухолевых поражений пищевода, пищеводно-желудочного перехода, желудка, пилородуоденальной зоны, разработать тактику лечения, предупредить развитие осложнений, улучшить качество и продолжительность жизни больных.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, Больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны, городского онкологического диспансера г. Набережные Челны, городских клинических больниц №2 и №5 г. Набережные Челны, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань, 2009); конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики и кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы, опубликованные в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ, 1 монография, 1 руководство для врачей и 1 учебное пособие.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 245 источников (132 отечественных и 113 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 таблицами и 201 рисунком.
