Введение к работе
Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца - одно из самых распространённых заболеваний с продолжающимся ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. Коронарная ангиопластика и стентирование прочно вошли в клиническую практику благодаря надёжности восстановления коронарного кровотока и стойкому клиническому эффекту, что доказано в многочисленных исследованиях (Erne et al, 2007; Weintraub et al 2008). Широкое внедрение лекарственных стентов открыло новую эру эндоваскулярного лечения пациентов и позволило добиться оптимистических отдаленных результатов. Тем не менее, замедление нормальной эндотелизации эндопротеза вследствие цитостатических свойств лекарственного покрытия и возможные тромбогенные свойства полимера вызывают обеспокоенность в отношении повышения риска развития поздних тромботических осложнений. Такая тенденция обусловлена последними научными исследованиями, свидетельствующими о парадоксальном увеличении риска основных коронарных событий после лекарственного стентирования, несмотря на снижение частоты повторных реваскуляризаций (Machecourt et al, 2007). Анализ клинических и морфологических причин поздних коронарных осложнений показал, что факторами риска неблагоприятного прогноза могут быть прекращение приема пациентами двойной антиагрегантной терапии, а также различные клинические состояния, способствующие гиперкоагуляции. Тем не менее, выявление таких факторов по-прежнему остается актуальной проблемой, а относительно продолжительности приема двойной антиагрегантной терапии при различных сопутствующих заболеваниях нет единого мнения. По-прежнему остается актуальным статистический анализ с целью выявления факторов, увеличивающих вероятность развития рестеноза и негативно влияющих на отдаленный прогноз после лекарственного стентирования. Клинические противопоказания к лекарственному стентированию и негарантированность стойкого эффекта побудили исследователей к поиску новых эндоваскулярных технологий, обеспечивающих отдаленный результат лечения без цитостатического воздействия на процессы пролиферации гладкомышечных клеток. Технология биоинженерного покрытия обеспечивает быстрое формирование эндотелия на поверхности эндопротеза и подавление гладкомышечной пролиферации за счет естественных ингибирующих свойств эндотелиального слоя. Использование в качестве платформы стента сплава кобальт-хром позволяет обеспечить достаточную радиальную устойчивость эндопротеза при минимальном количестве металла, что дает низкую вероятность развития пролиферативных процессов. Значительные усилия ученых также сосредоточены на совершенствовании технологии лекарственного стентирования, поскольку лекарственное подавление пролиферативных процессов остается одним из наиболее эффективных методов борьбы с рестенозом стентов. Наиболее оптимальным вариантом стента с лекарственным покрытием представляется создание коронарного эндопротеза с гидрофильным полимером, гидрофильные свойства которого обеспечивают максимальную биосовместимость и минимальный риск развития воспалительных и аллергических реакций. Полимер с подобными свойствами показал минимальные тромбогенные качества в экспериментальных исследованиях, тем не менее, его клиническая эффективность требует подтверждения в более масштабных работах. Несмотря на первые положительные результаты, опыт использования новых технологий в клинической практике небольшой, а сообщения об отдаленных результатах малочисленны. В связи с этим изучение отдаленных результатов новых технологий, их эффективности представляет научную актуальность.
Цель исследования. Изучить клиническую эффективность различных типов коронарных стентов и факторы, влияющие на отдаленный прогноз при эндоваскулярном лечении больных ИБС.
Задачи исследования:
-
Выявить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании непокрытых металлических стентов.
-
Изучить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с лекарственным покрытием.
-
Определить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с биоинженерным покрытием.
-
Выявить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с платформой кобальт-хром.
-
Провести сравнительный анализ отдаленных клинических результатов при использовании различных типов стентов.
Научная новизна
На большом объеме клинических наблюдений проведен научный анализ частоты развития рестеноза непокрытых стентов в зависимости от исходных клинических и рентгеноморфологических характеристик. Выявлены показатели, достоверно увеличивающие риск развития рестеноза непокрытого стента: протяженные стенозы, хронические окклюзии, сосуды малого диаметра, бифуркационные поражения, поражения проксимальных сегментов коронарных артерий, стенозы аортокоронарных шунтов, сахарный диабет. Выявлены факторы, негативно влияющие на отдаленный прогноз и увеличивающие вероятность развития рестеноза и позднего тромбоза стентов с лекарственным покрытием. При использовании стентов с рапамициновым покрытием мощным независимым предиктором развития тромбоза стента в первый год после имплантации является прекращение приема двойной антиагрегантной терапии, риск позднего тромбоза стента в первый год также повышен при стентировании протяженных поражений. В более отдаленные сроки (второй год наблюдения) увеличивался риск развития этого осложнения при почечной недостаточности, низкой фракции выброса и при стентировании протяженных стенозов. При использовании стентов с новым типом гидрофильного полимера и лекарственным покрытием зотаролимус отдаленных тромботических осложнений не выявлено. Впервые в отечественной практике использован большой объем клинических наблюдений для изучения отдаленных результатов применения новых эндоваскулярных технологий: стентов с биоинженерным покрытием и стентов с платформой кобальт-хром. Была изучена частота развития рестеноза новых типов стентов, выявлены факторы, негативно влияющие на отдаленный прогноз. В группе биоинженерных стентов достоверно увеличивали риск развития рестеноза следующие факторы: протяженные стенозы, поражение проксимального сегмента передней нисходящей артерии, стентирование сосудов малого диаметра, множественное стентирование в сочетании с сахарным диабетом. Использование стентов с платформой кобальт-хром сопровождалось более частыми рестенозами у больных сахарным диабетом и стентировании протяженных поражений. В группах биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром не было отмечено поздних тромботических осложнений.
Практическая значимость
Анализ проведенных результатов позволяет дифференцированно выбрать наиболее эффективный тип эндопротеза в зависимости от индивидуальных клинических и морфологических характеристик пациента и рекомендовать их для практического применения. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации применения различных типов коронарных стентов в зависимости от особенностей коронарного поражения, клинического статуса пациентов, а также противопоказаний к длительному приему антиагрегантной терапии. Выделены группы пациентов, у которых эндоваскулярное лечение сопровождается неблагоприятным отдаленным прогнозом. Протяженное поражение выявлено в качестве фактора риска развития рестеноза при использовании стентов с лекарственным покрытием зотаролимус и эверолимус, непокрытых стентов, а также биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром. Стенты с лекарственным покрытием рапамицин могут быть рекомендованы в качестве предпочтительных эндопротезов при протяженных формах коронарного атеросклероза. Новые типы эндопротезов (лекарственное покрытие зотаролимус,эверолимус, биоинженерное покрытие, с платформой кобальт-хром) показали меньшую частоту тромботических осложнений в отдаленном периоде по сравнению с рапамицин-покрытыми стентами, что позволяет рекомендовать их при эндоваскулярном лечении больных с факторами, способствующими развитию поздних тромботических осложнений.
Внедрение в практику. Результаты работы позволили уточнить клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза и отделенного тромбоза при имплантации различных типов стентов. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ, отделения рентгенхирургических методов лечения Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России, отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2011 года на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ. Основные положения работы представлены на XIII Всероссийской научно-практической конференции “Высокие медицинские технологии” ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс г. Москва, июнь 2009г.; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» 2-3 июня 2010 г., Москва; на Третьем Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии Москва, 6-9 июня 2010 г.; на научно-практической конференции «Высокие технологии диагностики и эндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний», 28 октября 2010 г., Москва; на научно-практической конференции Российского кардиологического научно-производственного комплекса, февраль 2011, г. Москва; на Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» 7-8 июня 2011 г., Москва.
Публикации. По теме диссертации опубликовано печатных работ.
Объем и структура. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, особенностей клинического течения больных, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и
таблицами. Библиографический указатель состоит из отечественных и иностранных источников.
В исследование включено 3006 больных ишемической болезнью сердца с клиникой стенокардии и/или признаками ишемии миокарда, наличием атеросклеротического поражения коронарного русла, которым было выполнено эндоваскулярное лечение с установкой стентов в коронарные артерии в период с 1996 по 2009 годы. Было обследовано 2315 (77%) мужчин и 691(23%) женщина. Средний возраст больных составил 62.6±16.2 лет. Стенокардия II ФК наблюдалась у 506(16.8%) пациентов, стенокардия III-IV ФК – у 2074(69%) пациентов, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – у 193(6.4%) пациентов, безболевая ишемия миокарда выявлена у 233(7.8%) больных. Инфаркт миокарда без зубца Q в анамнезе - у 978(32.5%) больных, инфаркт миокарда с зубцом Q – у 1067(35.5%). Таблица №1.
Таблица № 1. Клиническая характеристика пациентов
Эндоваскулярное лечение с использованием различных типов стентов выполнено 3006 пациентам, отдаленные результаты (2 года) стентирования были проанализированы на ретро-проспективной основе. Из них 1088 пациентам была выполнена имплантация 2011 непокрытых металлических стентов, 1221 пациенту – 1967 стентов с рапамициновым покрытием (Cypher), 87 больным – имплантация 162 стентов с покрытием эверолимус (Xience, Promus), 67 больным - имплантация 109 стентов с покрытием зотаролимус (Endeavоr Resolute), 447 больным - имплантация 815 стентов с биоинженерным покрытием, ускоряющим эндотелизацию (Genous), 96 пациентам - имплантация 158 стентов с платформой кобальт-хром (Skylor). Группы пациентов с имплантацией различных типов стентов имели сходные клинические характеристики и сходные морфологические особенности поражения коронарного русла.
Критерии включения: гемодинамически значимое (>50%) первичное поражение магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА), и/или аортокоронарных шунтов, и/или ветвей второго порядка (ДА, АТК, АОК диаметром не менее 2.0 мм); гемодинамически значимый рестеноз (>50%) ранее имплантированного стента; наличие симптомов стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Ангиографические критерии исключения: имплантация разных типов стентов одному пациенту, поражение ствола левой коронарной артерии более 50%, выраженная извитость проксимальных сегментов коронарных артерий; выраженный кальциноз коронарных артерий; фракция выброса левого желудочка менее 25%; аневризма левого желудочка; конечное диастолическое давление в ЛЖ более 25 мм. рт. ст.; Клинические критерии исключения: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий; клинические признаки застойной недостаточности кровообращения.
По прошествии одного года и двух лет от момента проведения процедуры реваскуляризации пациенты были вызваны для повторного осмотра. Оценивали летальность и развитие осложнений (возобновление приступов стенокардии, возникновение инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, проведение повторной эндоваскулярной реваскуляризации или операции АКШ). При наличии клиники ишемической болезни сердца и/или признаков ишемии миокарда по данным функционального обследования выполнялась рентгенконтрастная коронарная ангиография. По данным ангиографического обследования оценивались следующие параметры. Частота рестеноза: процент стентов с наличием стеноза более 50% в месте имплантации от общего количества установленных стентов. Частота позднего тромбоза стента: процент стентов с признаками тромбоза в месте имплантации от общего количества установленных стентов. Факт возникновения тромбоза стента оценивали в соответствии с классификацией тромбозов стентов, предложенной в 2006 году Академическим исследовательским консорциумом (Academic Research Consortium-ARC). Общее количество поздних тромботических осложнений в месте имплантации стентов включало: достоверный тромбоз стента (подтвержденный ангиографически или анатомически), высокой степени вероятности (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированного сосуда и проведение успешной тромболитической терапии), возможный (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированного сосуда и отсутствие значимых стенозов в нестентированных сегментов сосуда при контрольной коронарной ангиографии). На основании данных ангиографического и клинического обследования был проведен анализ клинических и морфологических факторов риска развития рестеноза стента и позднего тромбоза стента, а также анализ независимых предикторов развития этих осложнений.
