Введение к работе
Актуальность темы. Проблема профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний является одной из самых актуальных задач современного здравоохранения. По данным ряда исследователей более чем в 90% случаев смерть от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговым инсультом. Эксперты ВОЗ обращают внимание на «омоложение» ИБС и увеличение частоты инфарктов среди мужской популяции населения в возрасте 35-45 лет (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Бокерия Л.А., Голухова Е.З. и соавт., 2005, 2008; Menzel T. et al., 1997; Levine R.A. et al., 1999; Nanda N.C. et al., 2001;). В связи с этим на современном этапе развития медицинской науки вопросы, связанные с профилактикой и лечением ИБС, разработкой новейших, более эффективных методов диагностики, имеют приоритетное значение, актуальны и являются важной медико-социальной проблемой. Развитие новых методов визуализации в медицине, направленных на получение изображений, наиболее приближенных к реальному объекту, явились стимулом для разработки новой технологии - эхокардиографии (ЭхоКГ) - перспективного метода изучения функции миокарда с оценкой амплитуды и скорости гемодинамики различных сегментов миокарда и венечных структур. Метод ЭхоКГ оказался безвредным и высокоинформативным в диагностике различных заболеваний сердца и коронарных сосудов.
Стремительный прогресс кардиологии, появление новых технологий и внедрение в кардиохирургическую практику более информативных методов диагностики побудили к появлению трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ), что позволило четче визуализировать гемодинамику при ИБС, детально изучить характер поражения сосудистого аппарата сердца, определить степень стеноза и кальциноза сосудов, выяснить деструктивные изменения со стороны клапанов и других элементов сердца. Важным фактором является оценка функционально-анатомического состояния коронарных сосудов после проведенных хирургических реконструктивных вмешательств (Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Pandian KG. et al., 2002; Cheng Т.О. et al., 2004; Roelandt J. et al., 2004; Ge S. et al., 2007).
Однако в ряде случаев возникают объективные ограничения использования ТТЭхоКГ, в частности, при наличии акустических препятствий на пути УЗ-луча, что привело к разработке метода чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), широкое внедрение которого повысило интерес к изучению различных патологических состояний со стороны сердца и внутрисердечной гемодинамики при ИБС (Петровский Б. В., 1996; Шевченко Ю. Л., 1998; Бокерия Л. А.., Бузиашвили Ю. И., 2004; Hoffman A. et al., 1992; Smith G. et al, 1997; Chambers J. еt al., 1999; Khandheria В. К., 2004).
При изучении дисфункции миокарда и коронарных сосудов, связанной с ишемией/реперфузией при ИБС, представляется перспективным сравнительная оценка методов ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ, что позволит выявить более тонкие, прогностически оптимальные параметры в оценке патологических проявлений у больных ИБС. Данные литературы по обсуждаемой проблеме противоречивы, фрагментарны, неясно, какие из описанных методов являются наиболее значимыми при определенных диагностических ситуациях, развивающихся при синдроме ишемии/реперфузии у больных ИБС. В частности, необходим поиск более эффективных методов визуализации патологически измененных элементов сердца и сосудов, с определением показателей работы сердца. Все изложенное явилось основанием к проведению настоящих исследований, направленных на выявление сравнительной эффективности методов ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ в определенных диагностических ситуациях у больных ИБС.
Цель исследования:
выбор оптимальной методики, отражающей состояние внутрисердечной гемодинамики и функций коронарных сосудов у больных ИБС при ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ с оценкой наиболее информативных показателей используемых методов в сравнительном плане.
Задачи исследования:
1.Разработать диагностическую методику оптимальной визуализации при оценке реперфузионных повреждений миокарда и коронарных сосудов у больных ИБС до и после кардиохирургических операций с использованием ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ .
2. Исследовать состояние коронарных сосудов, глобальной и локальной сократимости миокарда у больных ИБС как в покое, так и при нагрузке с использованием добутамина и велоэргометра по результатам эхокардиографии и цветного допплеровского картирования.
3. Определить визуализированные, расчетные и индексированные показатели по результатам трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ с сравнительным сопоставлением полученных данных.
4. Оценить ограничения и преимущества ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ методов в оценке степени обструкции коронарных сосудов и гемодинамических нарушений при ИБС.
5. Провести сравнительный анализ и оценить основные диагностические преимущества применения ЧПЭхоКГ в условиях плохой трансторакальной визуализации коронарных артерий у больных ИБС
Научная новизна
Впервые на большом клиническом и эхокардиографическом материале проведена корреляционная связь между инвазивным определением состояния коронарных сосудов и исследованием с помощью неинвазивных методов дагностики - ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ.
Разработана оригинальная методика по получению четкой визуализации при исследовании глобальной и локальной сократимости миокарда, состояния коронарных сосудов у больных ИБС как в покое, так и при использовании соответствующих нагрузочных проб с добутамином и велоэргометром по результатам эхокардиографии и цветного допплеровского картирования. Определены визуализированные, расчетные и индексированные показатели по результатам ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ в сравнительном плане.
Впервые при комплексной интраоперационной ЧПЭхоКГ изучены закономерности скоростных параметров кровотока в полости ЛЖ у больных ИБС до и после операции по АКШ и геометрической реконструкции ЛЖ. Дана оценка методам в плане ограничений и преимуществ к проведению диагностических мероприятий при оценке степени обструкции коронарных сосудов и гемодинамических нарушений у больных ИБС в определенных ситуациях. Определены преимущества ЧПЭхоКГ в условиях плохой трансторакальной визуализации,обоснована ее ведущая роль в ведении больных в раннем послеоперационном периоде коррекции обструкций коронарных сосудов.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования позволяют расширить существующие представления о роли ЧПЭхоКГ в диагносических мероприятиях по визуализации патологически измененных элементов в условиях плохой трансторакальной визуализации коронарных артерий у больных ИБС. В работе показано преимущество ЧПЭхоКГ перед трансторакальным исследованием для обследования больных в ряде случаев, в частности, когда больные находятся на искусственной вентиляции лёгких в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Применение ЧПЭхоКГ с оценкой данных допплеровского потока позволит установить четкую диагностическую картину и избежать инвазивного мониторинга коронарных артерий и других областей сердца, что позволит избежать возможных осложнений, связанных с инвазивными методами.
Результаты исследования позволяют получить необходимую информацию для оптимизации дальнейшего ведения больных в раннем послеоперационном периоде после операций на сердце и сосудах, а также выявить показания и противопоказания к проведению кардиохирургических вмешательств у больных, страдающих ИБС.
Положения, выносимые на защиту
1. При современном уровне развития эхокардиографии становится возможным и необходимым использование ультразвуковых методов исследования для оценки состояния больных ИБС в плане выбора тактики лечения с возможным хирургическим вмешательством с целью коррекции патологически измененных коронарных сосудов.
2. Метод ЧПЭхоКГ является высокоинформативным и относительно неинвазивным методом исследования внутрисердечной гемодинамики и состояния коронарных сосудов при ИБС.
3. В условиях плохой трансторакальной визуализации ЧПЭхоКГ способствует более четкой визуализации при коррекции коронарных сосудов в раннем послеоперационном периоде.
4. Результаты ЧПЭхоКГ могут служить показанием или противопоказанием при выборе метода и тактики лечебно-профилактических мероприятий у больных ИБС, в том числе и в случае проведения кардиохирургических оперативных вмешательств на коронарных сосудах.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертации внедрены в работу диагностического центра ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, а также на кафедре радиологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, чем свидетельствуют соответствующие акты внедрения.
Личный вклад автора
Автором диссертационного исследования лично проведено эхокардиографическое обследование у 102-х больных, страдавших ИБС, на фоне поражений коронарных сосудов и клапанных аппаратов сердца с применением ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ. Подбор и анализ тематической литературы, организация обследуемых групп пациентов, сравнительный анализ со статистической обработкой полученного материала проведены лично автором.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения работы обсуждены на научно-практических конференциях ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, на заседаниях кафедры радиологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России. Диссертация апробировна на заседании ученого совета ОАО «НПО Экран». По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 статьи в рецензируемых медицинских журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
