Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
1.1 Томографические методы в оценке структурно-функционального состояния миокарда 8
1.2 МСКТ в диагностике ИБС 11
1.3 МРТ в диагностике ИБС 15
1.4 ОЭКТ с ЭКГ-синхронизацией (с-ОЭКТ) в диагностике ИБС 20
1.5 ПЭТ-КТ и ОЭКТ-КТ в диагностике ИБС 27
1.6 Возможности молекулярной визуализации в диагностике ИБС 29
Глава II. Материал и методы исследования 31
2.1 Характеристика обследованных больных 31
2.2 Методы исследования 32
2.3 Комплекс томографических методов диагностики 35
2.4 Протокол ОЭКТ 35
2.5 Протокол МРТ 39
2.6 Протокол МСКТ 40
2.7 Ретроспективный анализ структуры проведенных томографических исследований у больных с разными формами ИБС и другой сердечнососудистой патологией 41
2.8 Статистическая обработка 42
ГЛАВА III. Результаты исследования 43
3.1 Количественные параметры оценки перфузии и сократимости миокарда по данным ОЭКТ и С- ОЭКТ 43
3.1.1 Стандартизация параметров перфузии 43
3.1.2 Полуколичественная перфузионная оэкт в покое и после нагрузочных проб 44
3.1.3 Синхронизированная ОЭКТ в оценке ФВЛЖ 48
3.1.4 Сопоставление параметров перфузии и сократимости по данным синхронизированной оэкт в покое и после нагрузочных проб 49
3.2 Сопоставление данных ОЭКТ, КТА и КАГ 53
3.3 Сопоставление данных мрт и оэкт в оценке структурного состояния миокарда 62
3.4 Ретроспективный анализ томографических исследований у больных с разными формами ИБС и с другой сердечно-сосудистой патологией 69
ГЛАВА IV. Обсуждение 71
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 89
- ОЭКТ с ЭКГ-синхронизацией (с-ОЭКТ) в диагностике ИБС
- Возможности молекулярной визуализации в диагностике ИБС
- Полуколичественная перфузионная оэкт в покое и после нагрузочных проб
- Сопоставление данных мрт и оэкт в оценке структурного состояния миокарда
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Высокая заболеваемость и смертность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, особенно у больных с различными формами ИБС, требует все более детального изучения структурно-функционального состояния миокарда для определения своевременной и обоснованной тактики лечения. Клиническое течение заболевания, выживаемость, развитие осложнений у больных ИБС зависят от многих факторов, главным образом от степени поражения коронарных артерий и функционального состояния миокарда левого желудочка, которое складывается из многих параметров, основными из которых является сократительная способность сердечной мышцы, наличие жизнеспособного миокарда, преходящей ишемии и объёма фиброзных изменений различной этиологии.
Для всесторонней оценки состояния миокарда требуются высокоинформативные объективные методы диагностики. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) нашли широкое клиническое применение в диагностике структурно-анатомических и функциональных нарушений миокарда при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Каждый из методов имеет как свои достоинства, так и ограничения в оценке различных характеристик миокарда. Расширяющиеся возможности томографических методов, совершенствование аппаратуры и программного обеспечения требуют нового осмысления, уточнения наиболее рациональных показаний для проведения того или иного исследования для разносторонней оценки состояния миокарда у больных ИБС. Учитывая, что в кардиологической практике все более интенсивно внедряются эндоваскулярные и хирургические методы, требуется с новых позиций определить место каждого метода визуализации или их комплексов в диагностическом алгоритме обследования в диагностике ИБС.
Таким образом, разработка объективных показаний и критериев диагностики ИБС на основе данных томографических методов остается актуальным вопросом современной кардиологии, кардиохирургии, радиологии и ядерной медицины. Недостаточно изучены или зачастую подменяются понятия перфузии миокарда с позиций различной фармакокинетики контрастных веществ, используемых при различных томографических методах. В свою очередь приобретает и большую значимость томографические методы при клиническом решении вопросов о тактике лечения и возможности оценки эффективности лечения в динамике. Указанные вопросы и проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.
Целью работы явилось определение диагностической значимости и ценности метода синхронизированной ОЭКТ в сопоставлении с другими методами визуализации в оценке поражения миокарда и коронарного русла у больных ИБС.
В работе были поставлены следующие задачи:
-
Оценить методические возможности синхронизированной ОЭКТ (С-ОЭКТ) в количественной оценке перфузии и сократимости миокарда ЛЖ у больных ИБС
-
Определить клиническую значимость ОЭКТ в оценке перфузии миокарда в зависимости от тяжести стеноза и от локализации поражения КА, сопоставить данные ОЭКТ с КТА и КАГ
-
Провести сопоставление ОЭКТ и МРТ при оценке распространенности и глубины рубцовых поражений миокарда ЛЖ
-
Определить роль ОЭКТ в комплексе томографических методик при обследовании больных ИБС
Научная новизна. Впервые проведена многоплановая оценка нарушений структурно-функционального состояния миокарда с использованием современных томографических методов С-ОЭКТ, МРТ и МСКТ с верификацией данных методом КАГ у больных ИБС с различной степенью поражения коронарных артерий.
Рассмотрены особенности визуализации перфузии миокарда с точки зрения особенностей фармакокинетики контрастных веществ при МРТ и МСКТ и РФП, селективно накапливающихся в кардиомиоцитах. Это позволило выделить понятия перфузии кардиомиоцитов и перфузии стромальной ткани миокарда. Данное разделение позволило объяснить различия в получаемой информации об ишемических повреждениях миокарда томографическими методами.
Продемонстрирована целесообразность использования радионуклидной томографии в комплексе с другими томографическими методами. Комплексный подход позволяет в полной мере оценить, разграничить и дать количественную характеристику рубцовым и перфузионным изменениям миокарда с использованием наиболее эффективного применения каждого из методов.
Показано, что при решении вопроса о направлении на КАГ и возможности последующего стентирования необходимо оценивать степень повреждения миокарда с учётом локализации и распространенности зон ишемии и участков рубцового поражения методами перфузионной ОЭКТ в покое и при нагрузочных пробах.
Практическая значимость. В работе предложена и обоснована методология выполнения ОЭКТ и С-ОЭКТ в алгоритме обследования больных ИБС с различной степенью стенозирования коронарных артерий. Разработаны объективные сцинтиграфические критерии оценки распространенности и глубины перфузионных и структурных изменений миокарда в зависимости от степени поражения коронарных артерий. Эти данные рекомендуется использовать для диагностических сопоставлений при динамической оценке состояния миокарда, а также для объективного обоснования необходимости коррекции лечебных мероприятий на этапах проводимого лечения. Особенно важно, что количественные критерии оценки перфузии миокарда можно рекомендовать для контроля в динамике эффективности восстановления перфузии миокарда после эндоваскулярных вмешательств.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в диагностическую практику отдела радионуклидной диагностики и ПЭТ НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ.
Апробация диссертационной работы состоялась 11 марта 2012 года на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ.
Публикации и сообщения по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, 3 тезиса. Статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации были изложены на отечественных конференциях и международных конгрессах Европейского общества ядерной медицины (EANM 2011, 2012)
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты, обсуждение), выводов и списка литературы, включающего в себя 341 источник. Диссертация изложена на 98 стр., содержит 6 таблиц и 39 рисунков.
ОЭКТ с ЭКГ-синхронизацией (с-ОЭКТ) в диагностике ИБС
Многочисленными отечественными и зарубежными работами на протяжении трех десятилетий показана ведущая роль радиодиагностических методов ОЭКТ, С-ОЭКТ и ПЭТ в многосторонней оценке состояния миокарда в диагностике и прогнозе многих заболеваний сердечнососудистой системы [5, 185-187]. Методы ядерной кардиологии позволяют выявлять ранние нарушения метаболизма, перфузии, функции, рецепторных изменений у пациентов с безболевой ишемией или на фоне постинфарктного кардиосклероза и фиброзных изменений различного генеза [5, 19, 20, 188, 189]. В практической кардиологии радионуклидная оценка перфузии миокарда прочно зарекомендовала себя эталонным методом в оценке жизнеспособности не только при выраженных клинических проявлениях заболеваний с повреждением миокарда, но и при отсутствии таковой, а также при неизмененных коронарных сосудах [190-194]. Оценка перфузии миокарда при ОЭКТ дает достоверную прогностическую информацию о коронарных событиях у больных ИБС всех групп риска [69, 195-202], причем значительная часть этой информации может быть получена только при нагрузочной пробе [196]. Отдельные работы показывают, что важнейшим параметром оказалась оценка площади зоны преходящей ишемии. По данным Hachamovitch et. al (2003) летальность при площади ишемии ЛЖ 20% растет пропорционально, достигая 6.5% в год [191]. Более того, наличие перифокальной ишемии (вокруг зоны рубца после перенесенного ИМ) связано с более высоким риском кардиальной смерти, чем наличие зон ишемии, не связанных с рубцом [203]. Одной из основных диагностических задач нагрузочной ОЭКТ является стратификация групп риска по наличию и выраженности стресс-индуцированной ишемии, ее локализации, преходящей дилатации, дисфункции ЛЖ, снижению ФВ. Использование ОЭКТ с ЭКГ-синхронизацией (С-ОЭКТ) позволяет получать качественные изображения в разные периоды сердечного цикла (16-32 кадров за 1 цикл R-R), оценивать сократимость ЛЖ, толщину его стенки и получать ценные количественные параметры сердечной деятельности. Так, снижение ФВ при С-ОЭКТ непосредственно после нагрузки является довольно точным маркером поражения ствола ЛКА или трех сосудов [204].
Имеются попытки количественной оценки синхронизированных с ЭКГ томосцинтиграмм миокарда. Так, по данным Abidov et. al (2007), и других авторов, величина транзиторной (преходящей) ишемической дилатации ЛЖ (TID), превышающая 1.14, соответствует либо проксимальному стенозу ПНА, либо многососудистому поражению, а также сопряжена с дальнейшими рисками и ухудшением прогноза [205-207]. Однако это утверждение требует дальнейшей детализации, поскольку авторами не проводилось сопоставлений с со степенью поражения коронарных артерий. В тоже же время другими исследователями показано, что изолированное повышение TID при нормальной, неизменённой перфузии не сопряжено с увеличением коронарных рисков [208]. Также было показано, что площадь индуцированной ишемии является все же более важным показателем в оценке тяжести ИБС, чем TID [209]. В литературе встречается несколько вариантов вычисления TID:
В ряде работ, в том числе на больших выборках (п=2203) [210] показана возможность стратификации риска на основе подсчета количественных параметров перфузии, отражающих площадь и объем зон поражения миокарда при перфузионной ОЭКТ: SRS, SSS и SDS (Summed Rest, Stress, Difference Score) [211] [212]. По результатам этих исследований, при увеличении SSS более 13 балов у больных ИБС в течение двух лет риск летального исхода достигает 2.9%, а ИМ - 4.2% [195, 210]. Множество работ посвящено сопоставлению преходящих дефектов перфузии и стенозов коронарных артерий. При этом некоторые из них изучали чувствительность и специфичность структурных нарушений, взяв за золотой стандарт наличие стенозов КА 50% по данным КАГ или КТА. Так, по данным Gebker et. al, чувствительность и специфичность МРТ в выявлении стенозов КА 50% составила 88-93% и 75-90% [175], по данным Klocke et. al (2003) -87% и 73% [69], при этом эффективность физической и фармакологической нагрузочных проб считалась одинаковой, что на наш взгляд является сомнительным. Другие считали, что ОЭКТ и КАГ предоставляют дополняющую друг друга информацию, поэтому изучали лишь корреляцию двух событий. В этой группе работ показано, что лишь около 50% "гемодинамически значимых стенозах" вызывают преходящую ишемию или нарушения сократимости после нагрузочной пробы [100, 213-215], что представляется нам более правдоподобным.
Описаны случаи ложноотрицательных заключений у больных с симметричным снижением глобального коронарного кровотока при многососудистом поражении [216]. Этот феномен объясняется тем, что оценка перфузии при ОЭКТ полуколичественная, выраженная в процентах от максимальной в некотором сегменте, взятой за 100%. Однако при трехсосудистом поражении эти 100% часто представляют собой заведомо низкое количественное значение объема кровотока. В этой ситуации ориентиром для постановки правильного диагноза может служить гетерогенность перфузии, снижение соотношений сигнал/шум и сигнал от миокарда / сигнал от других тканей (легких у 201Т1-хлорида, средостения у 99тТс-МИБИ), частое сочетание с дилатацией ЛЖ. Некоторые авторы описывают несоответствие между такой "нормальной" сцинтиграммой и зачастую тяжелыми клиническими проявлениями трехсосудистого поражения [217]. Избежать этих проблем может селективная оценка выявления зон нарушения перфузии миокарда с привязкой к коронарным артериям и сопоставлении со степенью их стенозирования. Для этого требуется совмещение изображений полученных при ОЭКТ с КАГ или с МСКТ.
Возможности молекулярной визуализации в диагностике ИБС
В последнем десятилетии с помощью методов ядерной визуализации выполнено множество работ по разработке различных маркеров, которые могли бы послужить показателями состояния коронарных артерий и кардиомиоцитов на клеточном и молекулярном уровне. Важнейшими проблемами кардиологии являются оценка степени повышенного риска возникновения сердечно-сосудистой патологии, а также обнаружение признаков высокого риска дестабилизации атеросклеротической бляшки [300]. Здесь молекулярная визуализация может оказаться полезным инструментом исследования молекулярных звеньев патогенеза атеросклероза [155], включая локальное воспаление [301, 302], выявление апоптоза [303] и оценку ангиогенеза [304,305].
Подробно изучена активация макрофагов в качестве клеточных эффекторов воспаления при атеросклерозе, а их присутствие идентифицировано как предиктор высокого риска его развития [300]. Поэтому непосредственная визуализация степени активности макрофагов является важным методом оценки степени локального воспаления при атеросклерозе.
Опубликованы работы с меченым аннексином V (A-V) для прижизненной визуализации апоптоза: эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток стенки сосуда[300], у пациентов с инфарктом миокарда [306], в тканях трансплантата сердца [307]. Визуализация меченого аннексина A-V может дать информацию о стабильности атеросклеротического процесса [303].
С помощью метода NIRF (Near-Infrared Fluorescence probe) визуализируется активность провоспалительных ферментов. Наличие ферментов протеолиза в бляшках (в частности матриксных металлопротеиназ и катепсинов) свидетельствует об альтерации фиброзной покрышки с вероятностью ее разрыва, выхода тромбогенных липидных субстанций и активации прокоагуляции с развитием инфаркта миокарда [308]. Были разработаны чувствительные к протеазам NIRF-зонды [301], позволяющие получить оптимальное изображения протеолиза в тканях [309-312] или детализацию особенностей коагуляционного каскада при атеросклерозе [313]. Визуализацию ассоциированных с атеросклерозом NIRF-сигналов выполняют также методом флуоресцентной молекулярной томографии [314]. Ведутся работы по оценке структурной трансформации фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки с помощью методов MPT, МСКТ или внутрисосудистой ультразвуковой визуализации. Но только молекулярная визуализация в перспективе позволит уточнить степень активности деструктивных процессов на атерогенной поверхности артерий и обосновать реальный прогноз возможных осложнений атеросклероза [315]. Таким образом, несмотря на весьма перспективные направления развития новых методических подходов в ранней диагностике заболеваний сердечнососудистой системы, сегодня актуальным вопросом остается определение практической значимости томографических методов и их комбинаций в оценке структурно-функционального состояния миокарда и детализации изменений коронарных артерий у больных ИБС. Решение поставленных задач во многом определяет тактику лечения и оценку эффективности проведенных вмешательств. Необходимо отметить недостаточное понимание того, что же на самом деле визуализируется при различных томографических исследованиях: клеточная перфузия, соединительная ткань или фиброзные изменения, насколько точно они отображают степень и локализацию стенозов коронарных артерий. Для этого требуется разработка объективных параметров выявленных нарушений. Указанные вопросы и проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.
Проведен ретроспективный анализ 2737 историй болезней пациентов с выполненной ОЭКТ, MPT, МСКТ или КАГ за период с 02.2007 по 06.2011 годы. Критериями исключения являлись гемодинамически значимые пороки сердца, имплантация ЭКС, БЛНПГ, ОКС, методические противопоказания. Всем больным была выполнена КАГ, ЭХО КГ, ОЭКТ и С-ОЭКТ. 41 больному выполнена МРТ, 23- МСКТ.
В группах преобладали пациенты мужского пола, средний возраст больных составил 56.4±11.8 лет, 53,5% пациентов трудоспособного возраста ( 60 лет). Стабильная стенокардия напряжения наблюдалась у 76 (54%) пациентов, безболевая ишемия миокарда - у 41 (29%) больных. Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 77 (55%) больных. Из сопутствующих заболеваний мультифокальный атеросклероз по данным УЗИ выявлен у 18 (13%) пациентов, сахарный диабет - у 19 (14%), артериальная гипертензия - у 97 (69%о) пациентов. Хроническая почечная недостаточность (снижение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина менее 60 мл/мин) выявлена у 6 (5%) больных. Дислипопротеинемия (повышение уровня общего холестерина более 5.2 ммоль/л; ЛПНП более 3.5 ммоль/л; ЛПВП - менее 1.0ммоль/л; триглицериды более 2.0 ммоль/л) наблюдалась у 54 пациентов (39%). Курили 50 (36%) обследованных пациентов, 23 (16%) пациента перенесли эндоваскулярную операцию транслюминальной коронарной ангиопластики с имплантацией стентов, 8 (6%) - операцию аортокоронарного шунтирования. Лишь у 21% пациентов нормальный вес, у 47% имеется избыточный вес, у 24%о - ожирение I степени, у 8% - II степени.
Полуколичественная перфузионная оэкт в покое и после нагрузочных проб
Преходящая ишемия, диагностируемая по данным ОЭКТ, имела различную природу. Из 109 пациентов с признаками преходящей ишемии, у 70 (64%) она была перифокальной, т.е. вокруг уже имеющегося рубца или зоны фиброза, у 10 (9%) пациентов с фиброзными изменениями миокарда ишемия возникала в другой зоне. У 10 (9%) пациентов ишемия возникала на фоне нормальной перфузии в покое (новая ишемия), у 19 (18%) имелись как перифокальные, так и новые зоны ишемии.
В исследуемую группу (п=140) не были включены 64 пациента, которым нагрузочная проба не проводилась. На этой суммарной выборке (п=204) мы проанализировали частоту проведения нагрузочных проб по клиническим показаниям, и связь выявления преходящей ишемии миокарда по данным ОЭКТ с результатами нагрузочных проб.
В группе со стенокардией напряжения (111 из 204, 54%) нагрузочная проба проводилась у 88 (79%) пациентов, у 25 из этих 88 (28%) стресс-ЭКГ-проба оказывается положительной, у всех из этих 25 регистрируются признаки ишемии по данным ОЭКТ. У 13 из 88 (15%) проба оказывается отрицательной, но по данным ОЭКТ ишемии нет только у 1 из 13 (8%). При других результатах стресс-ЭКГ у этой категории пациентов (50 из 88, 57%) ишемия не была выявлена у 10 пациентов из 50 (уже 20%). Возможно, данные ОЭКТ у пациентов с недиагностическими и сомнительными результатами ВЭМ могут недооценивать степень ишемии миокарда. 2. Пациентам без выраженной клиники стенокардии напряжения или при жалобах на атипичные боли (59 из 204, 29%) нагрузочную пробу проводили значительно реже (29 из 59, 49%). Из этих 29 пациентов у 4 ВЭМ-проба оказывается положительной, у 15 - отрицательной, у 10 - недиагностической, а ишемии нет только у 3 пациентов, все из последней группы. Таким образом, отказ от проведения нагрузочной пробы у пациента с ИБС без явных клинических симптомов может влечь за собой недооценку ишемии миокарда. 3. Пациентам с атипичными симптомами в области грудной клетки (35 из 204, 17%) нагрузочную пробу проводили в 23 случаях (66%). Лишь у 7 из них при ОЭКТ выявлена преходящая ишемия миокарда. Остальные 16 больных (без ишемии) чаще описывали такие симптомы, как нехватку воздуха, дискомфорт за грудиной, сердцебиение, одышку при нагрузке. При более детальном анализе данных ОЭКТ и ЭХО-КГ о совпадении и тяжести нарушений сократимости выявлено совпадение результатов в 43% случаев, из них 51% случаев были нормальными (ФВЭхо 60%). Данные были сопоставимы в 35% случаев, из них совпадение по степени тяжести было в 29% случаев. В случаях несовпадения степени тяжести нарушений сократимости в 29% случаев ОЭКТ указывала на начальную патологию при норме по ЭХО-КГ, еще в 34% - более тяжелую степень тяжести по сравнению с ЭХО-КГ Совпадения показателей не отмечалось в 22% случаев, из них совпадение по степени тяжести было в 27% случаев (несовпадение только по локализации нарушений сократимости). В 37% случаев С-ОЭКТ указывала на патологию при норме по ЭХО-КГ, в 24% - значительно более тяжелую ситуацию по сравнению с ЭХО-КГ
Выявленное разнообразие результатов сложно объяснить какой-то одной причиной. По-видимому, здесь играют роль несколько обстоятельств: различия в физических основах получения изображений движущегося миокарда, недостаточная чувствительность в описаниях локализации и степени нарушений сократимости при небольших поражениях.
Тем не менее, в целом, у 78% пациентов результаты ОЭКТ и ЭХО-КГ о сократимости совпадали или были сопоставимы. В случаях расхождения результатов С-ОЭКТ указывала на более тяжелое нарушение сократимости, 50% этих случаев - начальные нарушения сократительной функции по данным ОЭКТ при норме при ЭХО-КГ. По-видимому, эти различия обусловлены не только разными алгоритмами вычисления ФВ, но и разными порогами нормы. Так, если для ЭХО-КГ нормой считается ФВ 60%, то для С-ОЭКТ следует считать нормой ФВ 52%.
Принятый в исследовании протокол ОЭКТ позволяет сопоставлять не только перфузию, но и оценить сократимость миокарда в покое и после нагрузки. Как известно, ЭХО-критерием преходящей ишемии миокарда является появление нарушений сократимости на высоте нагрузки, с возможным снижением ФВ. Важным требованием правильной трактовки нагрузочной пробы является немедленное измерение требуемых параметров. Задержка даже в несколько минут способна привести к недооценке тяжести поражения, т.к. даже за это время возможно восстановление сократительной функции.
Тс-МИБИ выполняют через 30-45 минут после окончания нагрузки, поэтому измеряемая в этот момент сократимость не является истинно нагрузочной. Тем не менее, мы проанализировали возможные закономерности изменения сократимости миокарда у больных ИБС, проявляющиеся после нагрузочной пробы.
У 32% пациентов ФВ после нагрузки снижалась более чем на 3% (АФВ -3), у 53% — оставалась практически неизменной (не более чем на 3%, т.е. -3 АФВ 3), у 15% - повышалась более чем на 3% (ДФВ 3). В первом и втором случае ситуация трактовалась как отсутствие адекватного прироста ФВ после нагрузки. Мы предположили, что снижение показателя ФВ после нагрузки связано со степенью преходящей ишемии (рис. 13) Как следует из представленной таблицы, несмотря на наличие тенденции - более тяжелая ишемия приводит к более выраженному уменьшению ФВ после нагрузки - между двумя параметрами наблюдается лишь слабая корреляционная зависимость. Такая же зависимость была выявлена между тяжестью ишемии и повышением ЧСС при исследовании С-ОЭКТ после нагрузки.
Определенные результаты получены при анализе параметра TID. Известно, что ишемическая дилатация является "крайней мерой" сохранения ударного и минутного объемов в тех случаях, когда ЛЖ не в состоянии обеспечить должного увеличения ФВ в ответ на нагрузку. Тем не менее, не было выявлено никакой связи между степенью ишемической дилатации и снижением ФВ (рис. 14). У 55% пациентов TID был 1, у 45% - 1, из них у 33% - больше описанного в литературе порогового значения 1.14, однако в последней группе не выявлено значимого усугубления падения ФВ после нагрузки по сравнению с двумя первыми. Однако выявлена слабая корреляция между выраженностью транзиторной ишемической дилатации и объемом преходящей ишемии (SDS, рис. 15), с общей суммой баллов при нагрузке (SSS) корреляции не выявлено (г= -0,02), то есть ишемическая дилатация зависит от выраженности ишемии, но не зависит от общего объема поражения миокарда.
Сопоставление данных мрт и оэкт в оценке структурного состояния миокарда
В большинстве случаев их используют лишь в научных работах для демонстраций потенциала метода, но в рутинной практике они часто оказываются неэффективными, поскольку занимают больше времени на сбор данных или их обработку с использованием продвинутых, более сложных и трудоемких режимов программного обеспечения, что влечет увеличение стоимости исследования и снижение пропускной способности томографов. При этом аналогичные получаемые данные могут дублироваться другими, более простыми методами. Часто большие возможности оборудования зачастую компенсируются относительной трудоемкостью получения данных, которые было бы эффективнее получить другим, более простым способом. При выборе алгоритма обследования пациента с ИБС необходимо знать, какая информация о нем в данный момент наиболее важна, и какой метод оптимален для ее получения. Судя по всему, попытки выдвинуть какой-то один метод в качестве универсального оправдан лишь в том случае, когда другие методы недоступны.
Кроме того, при всей ценности количественных данных, их часто недостаточно, они не дают полной картины состояния сердца при ИБС. К примеру, такой важнейший показатель, как жизнеспособность миокарда, является в лучшем случае полуколичественным, а чаще всего - оценочным, качественным. Так, полуколичественная обработка томосцинтиграмм при ОЭКТ позволяет представить изображения при различных вариантах изменений миокарда у больных с ИБС.
Более детальное сравнение данных о сократимости миокарда, получаемых при методах ОЭКТ, ЭХО-КГ и МРТ, связано с некоторыми ограничениями. ОЭКТ при анализе сократимости предоставляет исчерпывающие количественные данные о движении и утолщении стенок ЛЖ, представленные в виде компактных, удобных для быстрого анализа, емких полярных карт. Эти карты и ЗО-реконструкции, как и карты перфузии, представляют из себя суммированные изображения не менее чем с 32 точек съемки, и, таким образом, показывают усредненный паттерн сокращения миокарда за 1280 сердечных циклов (32кадра 40циклов за кадр). Такой подход, во-первых, нивелирует невысокое разрешение ОЭКТ, поскольку при таком количестве измерений среднее значение с высокой вероятностью окажется достаточно точным, во-вторых, позволяет фиксировать только повторяющиеся, воспроизводимые, т.е. достоверные нарушения сократимости с их точной локализацией. В этом отличие ОЭКТ от ЭХО-КГ и МРТ, где анализируется кино-петля только из одного или нескольких сократительных циклов. При ОЭКТ автоматически получают значения систолического движения и утолщения стенок ЛЖ по каждому из 17 сегментов с точностью до 1-2 мм, что позволяет установить приблизительные нормы (эмпирически нормальной считается амплитуда движения перегородки в 7-8мм, других стенок - 9-11мм), а также дискретизировать нарушения сократимости по балльной системе (в частности, пятибалльной, аналогично баллам нарушения перфузии). Поскольку для ЭХО-КГ и МРТ такие возможности отсутствуют, а ручное преобразование определяемых "на глаз" нарушений сократимости в баллы значительно более трудоемко, чем проведенное нами преобразование в баллы зон нарушения "перфузии" по данным МРТ, ограничимся качественным описанием полученных результатов.
Сопоставление исследований в покое и при нагрузочных или провокационных пробах определяется степень и глубина этих повреждений в процентном соотношении относительно всей визуализируемой площади миокарда. При различных изменениях довольно точно оценивается площадь фиброзных изменений различной этиологии, включая постинфарктный кардиосклероз. Помимо констатации гибели клеток, описываются такие состояния миокарда, как перфузионная и функциональная норма, тяжелые преходящие нарушения перфузии со снижением функции (оглушенный миокард), хроническая ишемия со снижением функции (гибернированный миокард), преходящая ишемия, некроз, фиброз, а также диффузное поражение на фоне распространенного атеросклероза. При этом в заключениях представляются как полуколичественные показатели (площадь повреждения, глубина нарушений, степень этих нарушений в процентном соотношении к площади всего миокарда), так и чисто описательные, к примеру, предполагаемые зоны нарушения кровоснабжения миокарда с привязкой к его стенкам или бассейнам КА.
В обширном объеме количественных данных, получаемых при современной ОЭКТ есть одновременно и плюсы, и минусы. Минусом можно считать ситуацию, когда этим данным начинают слепо доверять. Доверять же изначально следует только базовым функциям, и то только после верификации новых приборов со старыми и проверенным (в данном случае длительную верификацию с ЕСат проходил SkyLight). Разработка ПО (AutoQuant, QGS, QPS, экспериментальный 4DM-SPECT) - это следствие давности метода, из которой не удается извлечь принципиально новых идей. Пожалуй, за последние 20 лет в радионуклидной диагностике - произошло лишь две революции - это появление совмещенных ОЭКТ-КТ и ПЭТ-КТ с пониманием того, что МСКТ может использоваться не только для коррекции поглощения, но и для анатомического позиционирования, а также появление CZT-детекторов и кристаллов LBS. В этой ситуации такие маркетинговые приемы, как упор на дизайн, комплектация рабочих станций большим числом эффектных, но недостаточно верифицированных расширенных приложений (то, что называется "features"), начинают служить дурную службу практикующему радиологу. Необходимо следовать принципу неизбыточности получаемой информации - лучше меньше информации, но безусловно важной и достоверной. До недавнего времени ОЭКТ этим выгодно отличалась от анатомических видов томографии, где получают слишком много сырых данных.
Воспроизводимость ОЭКТ легко достижима, но лишь при неукоснительном соблюдении протоколов. Эксперименты с активностью, позиционированием гентри, несоблюдение укладки и подготовки пациента, неточное проведение осей для косых срезов, манипуляции с фильтрами, коррекцией движения, зумом, приводит к значительному расхождению результатов. Зато при неукоснительном соблюдении единожды принятого протокола ОЭКТ становится самой воспроизводимой, в том числе количественно, системой.
Похожие диссертации на Оценка структурно-функционального состояния миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в сравнении с другими методами визуализации у больных ишемической болезнью сердца
