Содержание к диссертации
Стр.
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1. ЗНАЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Диагностика гипертрофии миокарда левого 15 желудочка при артериальной гипертензии
Теоретические основы анализа движения 19 нормального и гипертрофированного миокарда левого желудочка.
Трансторакальная эхокардиография в оценке 23 гипертрофии миокарда левого желудочка
Тканевое доплеровское исследование миокарда в 30 норме и при артериальной гипертензии
Импульсно-волновая тканевая допплерография 33 продольного движения фиброзного кольца митрального клапана
Количественный анализ скорости продольного 39 сегментарного движения стенок левого желудочка
1.4.3 Количественный анализ деформационных свойств 40
миокарда левого желудочка (технологии Strain Rate/Strain (SR/S)). ГЛАВА 2. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 46
2.2. Методики и технологии исследования 49
Характеристика клинических методов исследования 49
Характеристика использованных методик и 50 технологий трансторакальной ЭхоКГ
Методика определения продвижения 51 трансмитрального потока
Методология использования ТД 52
2.2.5. Принципы количественного анализа ТДИ 56
2.2.5.1. Сравнительный обзор показателей количественного 57
анализа ТДИ.
2.3. Методики статистического анализа результатов 66
исследования
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ГЛОБАЛЬНОЙ И СЕГМЕНТАРНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ
3.1. Анализ показателей глобальной функции ЛЖ по 67
данным ЭхоКГ и ТДИ
Сравнительный анализ состояния ЦГД в 67 исследуемых группах
Сравнительный анализ особенностей 72 трансмитрального потока в исследуемых группах
Анализ состояния и особенностей сегментарной 74 диастолической дисфункции в исследуемых группах
3.2. Особенности продольной функции миокарда ЛЖ 76
при АГ с различной степенью выраженности ГЛЖ
3.2.1. Сравнительный анализ скоростей продольного 76
движения латеральной и медиальной частей МФК в норме и при ГЛЖ по данным ТД
3.3. Вариации индекса «Теі» от МФК и от сегментов 81
миокарда ЛЖ
Л Сравнительный анализ значений индекса «Теі» от 82
латеральной и медиальной частей МФК в группах
Сравнительный анализ индекса «Теі» базального 85 сегмента боковой стенки ЛЖ по графикам средней скорости движения миокарда ЛЖ в группах
Анализ движения МФКл и МФКм во время 87 изоволюмических фаз
Качественный анализ фазовой структуры 87 сердечного цикла по данным ТДИ
Количественный анализ движения латеральной и 88 медиальной частей МФК в фазу ИВС
Количественный анализ движения латеральной и ' 90 медиальной частей МФК в фазу ИВР
Количественный анализ средней скорости движения 94 миокарда в сегментах ЛЖ по данным ТДи в норме и приГЛЖ
Сравнительный анализ средней скорости движения 95 миокарда в сегментах боковой стенки ЛЖ
Сравнительный анализ средней скорости движения 97 миокарда в сегментах МЖП
5. Количественный анализ деформационных свойств 99
миокарда в сегментах боковой стенки ЛЖ и МЖП в
норме и при ГЛЖ
Сравнительный анализ скорости деформации (strain 99 rate) в сегментах боковой стенки ЛЖ и МЖП
Сравнительный анализ деформации (strain) в 101 сегментах боковой стенки ЛЖ и МЖП
Сравнительный анализ длительности 102 изоволюмических фаз по графику скорости
деформации (strain rate) в сегментах боковой стенки ЛЖиМЖП
Сравнительный анализ длительности 105 постсистолического укорочения деформации (Тєр55(мс)) базальных сегментов боковой стенки ЛЖ иМЖП.
Анализ времени достижения максимального 106 стрейна сегментов боковой стенки ЛЖ (Тє^
3.6. Корреляционный анализ показателей Эхо-КГ и ТДи 108
Корреляционные связи индекса «Теі» в различных 108 сегментах миокарда ЛЖ с ИММЛЖ
Корреляционные связи длительности 109 изоволюмических фаз движения МФК (ИВС и
ИВР), ФВлжиИММЛЖ
Корреляционные связи длительности 111 изоволюмических фаз (ИВС и ИВР) по графику скорости деформации боковой стенки ЛЖ с ИММЛЖ
Корреляционные связи времени изоволюмических 113 фаз на скорости деформации миокарда боковой стенки ЛЖ с ИММЛЖ
Корреляционные связи времени достижения 114 максимального стрейна (Тєтах) базального сегмента боковой стенки ЛЖ и индекса ММЛЖ.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 116
ВЫВОДЫ 130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 132
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 133
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
g - стрэйн (strain) деформация
SR - стрэйн рэйт (strain rate) скорость деформации
АВ - атриовентрикулярный
Ао - аорта
ЭхоКГ - эхокардиография
д _ диастола
ДТ - время замедления потока
Д-ЭхоКГ - допплерэхокардиография
Е/А - соотношение раннего и позднего наполнения
ЗАК - закрытие аортального клапана
ИБС _ ишемическая болезнь сердца
ИВС - изоволюмическое (изометрическое) сокращение
ИВР - изоволюмическое (изометрическое) расслабление
ИД - импульсно-волновая допплерография
ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ
КДД - конечное диастолическое давление
КДО - конечный диастолический объем
КДР - конечный диастолический размер
КО - контрольный объем
ЛЖ (LV) - левый желудочек (сердца)
ЛП _ левое предсердие
ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ
МЖП - межжелудочковая перегородка
МФК - митральное фиброзное кольцо
М-ЭхоКГ - эхокардиография в М-режиме
ОМК - открытие митрального клапана
ПИК - период изгнания крови
ПП - правое предсердие
ПСУ (PSS) - постсистолическое укорочение
Введение к работе
Гипертрофия левого желудочка сердца (ГЛЖ) является независимым фактором риска сердечной недостаточности, ИБС, желудочковых аритмий и внезапной смерти (25,34,111,170). Выявление ГЛЖ имеет важное значение в клинике и зависит от возможностей методов диагностики (64,109). ЭхоКГ до сих пор является одним из наиболее информативных и чувствительных неинвазивных методов ранней диагностики ГЛЖ (25,73).
В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается-одной из самых актуальных проблем кардиологии (26,30). Установлено, что при одинаковом уровне артериального давления (АД) распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) выше у пожилых больных, а также у мужчин по сравнению с женщинами: в 61% - у мужчин и в 46% - у женщин в возрасте 30-64 лет, в то время как у пациентов 65-79 лет в 70 и 64%* случаев, соответственно (3,26).
Диагностика ГЛЖ существенно выше при использовании ЭхоКГ по сравнению со стандартной ЭКГ. По данным Фрэмингемского исследования признаки ГЛЖ в общей популяции встречаются у 2,1% при использовании ЭКГ и у 16% - в случае применения ЭхоКГ. В ряде популяционных исследований установлено, что ЭКГ-признаки ГЛЖ встречаются примерно у \ 20—30% больных с эссенциальной АГ, тогда как при ЭхоКГ они выявляются в 40-60% случаев (25,55,110,142).
Новые технологии ультразвукового исследования сердца такие, как ТДИ позволяют количественно оценить морфоструктуру, функцию и метаболизм миокарда по скоростным параметрам движения, в первую очередь, с помощью технологий стрейна-и стрейн-рейта (112, 150, 152, 48). Данное направление существенно расширяет фундаментальные представления ~^о функции миокарда. Показатели деформации косвенно отражают микро- и макроструктурное состояние изучаемых сегментов миокарда левого желудочка (125,148,179).
Известно, что временные и скоростные характеристики динамических фаз систолы и диастолы не коррелируют с показателями выраженности сердечной недостаточности (СН). В то же время временные интервалы изометрических фаз (ИВС и ИВР) не только коррелируют с клиническими проявлениями СН, но» и играют особую роль в ранней оценке состояния миокарда. Они являются маркерами ремоделирования миокарда желудочков сердца, как при ишемии, так и при различных формах миокардиальной дисфункции (24,28,112).
Технологии постобработки ТДИ позволяют преодолеть ограничения зрительного анализатора человека не только при экспертной, но и скрининговой оценке непродолжительных изменений движения миокарда. Показано, что в норме для визуальной оценки изменений скорости движения миокарда необходима регистрация данных с частотой, превышающей 140 кадров в секунду, что соответствует примерно 7 мсек. Следовательно, самые ранние клинически важные изменения скоростей движения миокарда могут не восприниматься даже на изображениях, зарегистрированных с достаточным временным разрешением (57,107).
Целью исследования явилось:
Изучение роли тканевого допплеровского исследования в оценке состояния миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие
Задачи: 1. Оценить глобальную сократительную функцию миокарда при ГЛЖ у больных АГ методом тканевой импульсно-волновой допплерографии по движению фиброзного кольца митрального клапана (ТД МФК).
Изучить информативность индекса «Теі» в оценке глобальной сократительной функции миокарда, полученного с помощью анализа данных ТД МФК и при количественной обработке тканевого допплеровских данных.
Изучить особенности движения миокарда во время изометрических фаз в зависимости от выраженности ГЛЖ.
Изучить и предложить для клинического использования показатели, получаемые при анализе результатов постобработки ТДИ, в частности, деформационных свойств миокарда (стрейна и стрейн рейта).
Научная новизна
Впервые в клинических условиях проведен комплексный анализ состояния миокарда у больных с АГ и ГЛЖ с использованием различных тканевых ультразвуковых технологий исследования сердца.
Впервые методом ТД изучен характер двухфазных движений МФК и миокарда ЛЖ, а также разработаны их временные и скоростные нормативы.
Впервые в клинических условиях с помощью ТДИ у больных АГ оценивался индекс «Теі» в качестве маркера нарушения глобальной сократительной функции ЛЖ, рассчитанный по движению МФК, и для оценки нарушения сегментарной сократительной функции ЛЖ - по движению сегментов миокарда ЛЖ.
Впервые установлено, что у больных АГ с различной степенью ГЛЖ имеет место нарушение продольной систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка сердца ( по графикам средней скорости движения миокарда, стрэйн-рейта и стрэйна).
Впервые установлено, что положительный компонент изоволюмического сокращения (ИВС) и отрицательный компонент изоволюмического расслабления (ИВР) на графике стрэйн-рейта (SR) являются наиболее информативными показателями при анализе графиков для изучения деформационных свойств миокарда при гипертрофии ЛЖ.
11 Впервые выявлена корреляционная взаимосвязь между различными параметрами ТДИ и ЭхоКГ у больных АГ с различной степенью ГЛЖ.
Практическая значимость
Впервые для оценки состояния гипертрофированного миокарда ЛЖ предлагается использование данных количественного анализа продольных скоростей движения, скорости деформации и деформации сегментов' у больных с АГ и ГЛЖ.
Впервые предлагается практическое использование алгоритма определения функции миокарда, оценки его глобальной и сегментарной сократимости при ультразвуковом исследовании сердца у больных АГ с ГЛЖ различной степени выраженности с помощью количественного анализа ТДИ.
Предлагается в диагностике дисфункции миокарда ЛЖ у больных АГ и ГЛЖ использовать разработанные маркеры по данным ТД от латеральной и медиальной частей МФК.
Для оценки глобальной сократимости ЛЖ при АГ предлагается практическое использование индекса «Tei», измеренного в медиальной или латеральной части методом ТД МФК, и в режиме средней скорости движения сегментов миокарда по данным постобработки ТДИ.
Впервые для диагностики гипертрофии миокарда ЛЖ предлагается практическое использование признака превышения значения индекса «Tei» > 0,35 (ТД МФК), и > 0,27 (ТДИ базального сегмента боковой стенки ЛЖ).
Впервые предлагается практическое использование маркеров при оценке нарушений продольной сегментарной систолической и диастолической функций миокарда у больных АГ по результатам анализа его деформационных свойств.
Основные положения, выносимые на защиту
Технологии количественного анализа ТДИ являются способом экспертной диагностики состояния и качества гипертрофированного миокарда ЛЖ, который позволяет комплексно оценивать как скоростные и временные параметры его движения, так и деформационные свойства в локальном участке.
Для диагностики гипертрофии миокарда ЛЖ у больных АГ при комплексной ЭхоКГ и ТДИ используется оценка времени и скорости разнонаправленных компонент изоволюмических фаз движения миокарда.
Наиболее информативными показателями морфоструктурных изменений миокарда являются показатели его деформационных свойств (стрейн и стрейн-рейт).
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа является фрагментом комплексной научно-исследовательской работы кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики по теме: «Разработка оптимальных моделей диагностики и коррекции состояния при патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем в скрининговых и экспертных исследованиях на базе автоматизированных рабочих мест», которая включена в план НИР ГОУ ДПО РМАПО на 2005-2008 г.г.
Практическое внедрение полученных результатов
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Центральной Клинической больницы Святителя Алексия Митрополита Московского Московской патриархии Русской Православной Церкви.
Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре
клинической физиологии и функциональной диагностики їїОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Публикации и апробация работы
По результатам проведенных исследований опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в журнале - Рациональная фармакотерапия, в кардиологии и Кардиоваскулярная терапия' и профилактика, рекомендованных ВАК России.
Основные положения и материалы диссертации доложены на XIII Международной конференции «Современные состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп-2006» (Сочи, 2006); на международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (Санкт-Петербург, 2006); на Международной-конференции (Смоленск, 2006); на пятой Международной конференции «Высокие Медицинские Технологии XXI века» (Испания, Бенидорм 2006), на' Восьмой Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике «Технологии функциональной диагностики в современной клинической практике» (17-18 апреля 2007 года., г. Москва), на 5-й съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине( 18-21 сентября 2007 года., г. Москва) и на Международной Научной программе «Аптека 2007», Медико-фармацевтического конгресса (23-26 октября 2007 года., г. Москва) и опубликованы в монографии СБ. Ткаченко и Н.Ф. Берестень "Тканевое допплеровское исследование миокарда" (Реальное время, 2007г).
Апробация работы
Состоялась на совместной конференции кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики и кафедры кардиологии ГОУ ДПО РМАПО и АНО «Центральная клиническая больница Святителя
Алексия Митрополита Московского московской Патриархии Русской Православной церкви» от 5 июня 2007 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста в компьютерном исполнении и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 1 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 23 таблицами. Указатель литературы включает 182 источников, из них 36 отечественных, 146 иностранных.
