Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЬТЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕКОСТНЫХ СТРУКТУР ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Характеристика клинического материала 36
2.2. Характеристика лучевых методов диагностики 39
2.2.1. Рентгенологические методы исследования 39
2.2.2. Рентгеноконтрастные методы исследования 42
2.2.3. Метод рентгеновской компьютерной томографии 42
2.2.4. Метод магнитно-резонансной томографии 44
2.2.5.Метод ультразвуковой диагностики 45
2.2.5.Статистические методы обработки материала 55
Глава 3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА НЕКОСТНЫХ СТРУКТУР ПОЗВОНОЧНИКА В НОРМЕ 58
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕКОСТНЫХ СТРУКТУР ПОЗВОНОЧНИКА 89
4.1. Результаты ультразвукового исследования позвоночника при дегенеративно-дистрофических изменениях 92
4.1.1.Грыжа диска 92
4.1.2.Протрузия диска 96
4.1.3 .Стеноз позвоночного канала 97
4.1 АСегментарная нестабильность позвоночника 100
4.1.5.Спондилолистез 107
4.1 .б.Ранние признаки остеохондроза 109
4.2. Ультразвуковые признаки воспалительных изменений некостных структур позвоночника 112
4.2.1 .Бактериальные спондилиты 112
4.2.2.Эпидуриты 118
4.2.3 .Фибромиалгия (фиброзит) 118
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕКОСТНЫХ СТРУКТУР ОЗВОНОЧНИКА 122
5.1 . Ушибы мягких тканей 126
5.2.Растяжение мышц 129
5.3.Повреждения связочного аппарата позвоночника 133
5.3. Повреждения мягких тканей при переломах позвонков 135
5.4 Открытые повреждения некостных структур 140
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 144
ВЫВОДЫ 159
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 161
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 163
ПРИЛОЖЕНИЕ 190
- СОВРЕМЕННЬТЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕКОСТНЫХ СТРУКТУР ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
- Характеристика клинического материала
- УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА НЕКОСТНЫХ СТРУКТУР ПОЗВОНОЧНИКА В НОРМЕ
- Результаты ультразвукового исследования позвоночника при дегенеративно-дистрофических изменениях
- Ушибы мягких тканей
Введение к работе
Проблема ранней диагностики заболеваний позвоночника до настоящего времени остается весьма актуальна, ввиду того, что частота возникновения дегенеративно-дистрофических заболеваний и травм позвоночника достаточно высока и не имеет тенденции к снижению (Кишковский А.Н с соавт., 1987; Жильцов В.К. с соавт., 1989; Кинзерский А.Ю., 1996; Барсуков И.Н. с соавт., 2000; Anderson et al., 1988; Lazennec, 1998).
Заболевания позвоночника наблюдаются, как правило у лиц трудоспособного возраста. Длительная нетрудоспособность и высокий процент инвалидизации больных делают эту проблему социально значимой. Наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические заболевания у людей, работа которых связана с тяжелой физической нагрузкой, повышенным травматизмом трудом в экстремальных ситуациях, стрессами. К их числу относятся военнослужащие, для которых такая важная функция, как опороспособность, является одной из основных характеристик жизни и их профессиональной деятельности.
Приходится констатировать, что диагностика вышеуказанных нозологических форм осуществляется, как правило, в довольно поздние сроки и поэтому лечение требует больших материальных затрат. В связи с этим, раннее распознавание признаков изменения костей и окружающих мягкотканных структур является весьма важной задачей современной лучевой диагностики, что и заставляет искать новые пути решения этой важной задачи (Зубарев А.Р.. соавт. 1991; Барсуков И.Н. с соавт., 2000; Бурулев А.Л., 2000; Smereczynski et al.,1986; Tallroth et al., 1987; Vincent et al., 1989; Gibbon et al., 1996; Eisele et al 1998).
На ранних стадиях развития болезни клинические признаки могут либо отсутствовать, либо быть малоинформативными (Лихтерман Л.Б., 1983;
Пронин И.Н. с соавт.,1989; Черемисин В.М., 1994; Gado et al., 1983; Fischer et al.,1988; Hesselink, 1988; Mirvis, 1990; Goh, 1999).
Рентгенологическое исследование является обязательным при заболеваниях позвоночника. Его возможности достаточно полно изучены при большинстве патологических процессов позвоночника. В последние десятилетия используются и другие диагностические методики на основе таких современных технологий, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, фотонная абсорбциометрия, позволяющие распознавать сложные патологические изменения, в том числе на ранних стадиях развития заболевания (Габуния Р.И. с соавт., 1995; Барсуков И.Н. с соавт., 2000; Chafetz et al., 1983; Kuligowska E. et al., 1984; Anderson et al., 1988; Bodley et al., 1993; Eisele et al., 1998; Goh etal, 1999).
Методики лучевой диагностики повреждений и заболеваний позвоночника получили достаточно широкое применение в практической медицине, хотя и требуют значительных материальных затрат связанных со специальным оснащением и подготовкой кадров. В этой связи, представляется важной способность изучения возможностей и использования относительно простого, доступного, информативного ультразвукового метода распознавания изменений мягких тканей уже на ранних стадиях патологического процесса.
Как известно, лучевая оценка состояния некостных структур позвоночника играет важную роль в правильной и ранней характеристике его заболеваний и повреждений. Вместе с тем, компьютерная томография хотя и является весьма информативным методом оценки состояния позвоночника, тем не менее, еще малодоступна из-за высокой цены оборудования, а также связана с воздействием на организм ионизирующего излучения. Кроме того, использование контрастных йодсодержащих препаратов при проведении компьютерно-томографического исследования сопряжено с опасностью аллергических реакций.
Магнитно-резонансная томография, хотя и является общепризнанным диагностическим «золотым стандартом» при обследовании позвоночника, также относится к малодоступным и дорогостоящим методам исследования, проводимой только в крупных лечебных учреждениях. Данный метод противопоказано применять у пациентов, имеющих металлические фрагменты во внутренних органах, и сложен в выполнении при выраженной клаустрофобии и ожирении (Wilson D.A et al, 1989; Goh et al., 1999; Watson A.Detal, 1992).
В последнее время, благодаря достижениям отечественной и зарубежной науки, для диагностики заболеваний и травм мягкотканных структур позвоночника все шире используется ультразвуковое сканирование. Этот широко распространенный и доступный метод исследования имеет важные достоинства в ранней диагностике повреждений и заболеваний позвоночника.
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных ультразвуковому исследованию некостных структур позвоночника, данная проблема остается недостаточно изученной. В частности, не решены вопросы методики исследования, ультразвуковой семиотики, требуют уточнения симптомы при повреждениях и заболеваниях мягкотканных структур позвоночника, не разработаны алгоритмы комплексного лучевого исследования подобных больных.
Цель исследования
Изучение диагностических возможностей ультразвукового метода исследования в оценке заболеваний и последствий травм некостных структур позвоночника.
Для достижения цели необходимо решение следующих основных задач:
Задачи исследования
Разработать методику ультразвукового полипозиционного, скринингового исследования некостных структур позвоночника.
Изучить ультразвуковую анатомию некостных структур позвоночника в норме.
Определить ультразвуковые симптомы заболеваний некостных структур позвоночника.
Определить ультразвуковые симптомы посттравматических изменений некостных структур позвоночника.
Разработать оптимальный алгоритм лучевой диагностики при заболеваниях и травмах некостных структур позвоночника.
Научная новизна Впервые проведено комплексное лучевое исследование пациентов с заболеваниями и последствиями травм некостных структур позвоночника. На основе этого разработан оптимальный алгоритм ультразвуковой диагностики заболеваний и травм некостных структур. Уточнена и дополнена ультразвуковая симптоматика при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника и травмах некостных структур позвоночника. В результате исследования разработаны и представлены в ФИПС «Способ ультразвуковой диагностики ранних проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника» (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2002126012), «Способ ультразвуковой диагностики грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника» (приоритетная справка по заявке на изобретение №2003106345).
Основные положения, выносимые на защиту
При заболеваниях некостных структур позвоночника основными эхографическими симптомами являются повышение эхогенности и неоднородность пульпозного ядра и фиброзного кольца, уменьшение линейных размеров позвоночного канала, разрывы фиброзного кольца, повышение эхогенности суставных поверхностей, снижение высоты межпозвоночного диска и краевые костные разрастания, потеря эхографической визуализации позвоночного канала, асимметрия и изменение эхоструктуры параветебральных мышц, смещение магистральных сосудов.
При посттравматических изменениях некостных структур позвоночника основными эхографическими симптомами являются отсутствие контуров мышц и сухожилий, отсутствие границы между кожно-жировым и мышечными слоями, гематомы и утолщение надкостницы, увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков, наличие инородных тел и деформация контуров позвонков,
Алгоритм клинико-лучевого исследования позвоночника у больных с заболеваниями и постравматическими изменениями должен включать ультразвуковое исследование, рентгеновскую компьютерную томографию, и при возможности магнитно-резонансную томографию.
Ультразвуковое исследование некостных структур позвоночника является важным скрининговым мероприятием, позволяющим не только выявить дегенеративно-дистрофические и травматические изменения, но и определить дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.
Практическая значимость работы
Ультразвуковой метод исследования позволяет осуществлять диагностику заболеваний и травм некостного компонента позвоночника.
Ультразвуковое исследование при дегенеративно-дистрофических процессах некостного компонента позвоночника позволяет уточнить линейные размеры позвоночного канала, оценить состояние пульпозного ядра, фиброзного кольца и суставных поверхностей позвонков.
В тактике лучевых исследований при воспалительных процессах некостных структур позвоночника ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить очаговые и диффузные изменения и явления патологического кровотока в мягких тканях.
При посттравматических изменениях ультразвуковое исследование дает возможность выявить признаки отека, наличие гематом и повреждений связочного аппарата позвоночника.
Полученные при ультразвуковом исследовании данные помогают определить показания к применению более дорогостоящих и высокоинформативных методов лучевой диагностики, таких как КТ и МРТ.
Публикации и внедрение в практику
По теме исследования опубликовано 6 работ.
Основные результаты диссертационного исследования использованы в лекционном материале и семинарских занятиях кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, в работу рентгеновского отделения государственного учреждения "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена", рентгеновского отделения и отделения компьютерной томографии с кабинетами ультразвуковой диагностики и ангиографии Главного военно-морского госпиталя Балтийского флота, рентгеновского отделения Федерального лечебно-диагностического центра г.Калининграда, рентгеновских отделений гарнизонных военно-морских госпиталей Балтийского флота, рентгеновского отделения городской многопрофильной больницы г. Калининграда (ГМБ), рентгеновского отделения Больницы скорой медицинской помощи им. М.И. Калинина (БСМП) г. Калининграда.
Объем и структура диссертации Работа представлена на 192 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 232 источника, из которых 138 отечественных и 94 иностранных. Диссертация иллюстрирована 71 рисунком, 8 таблицами и 4 схемами.
Современньте представления о лучевой диагностике заболеваний и повреждений некостных структур позвоночника (обзор литературы)
С момента открытия в 1895 году Вильгельмом Конрадом Рентгеном рентгеновых лучей и до настоящего времени, несмотря на новейшие достижения лучевой диагностики, основным способом распознавания заболеваний и повреждений позвоночника является спондилография в стандартных проекциях, которая позволяет оценить форму, размеры, структуру тел позвонков и их соотношение (Клионер И.Л., 1962; Антонов И.П.,1988; Верес А.И. 1988; Швец А.И. с соавт.,1994; Худяев А.Т. с соавт.,1998; Барсуков И.Н.,2000).
По современным представлениям среди заболеваний позвоночника преобладающее значение имеют дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночных дисков, чаще всего грыжи или протрузии дисков на уровне L4-L5, L5-S1. На рентгенограммах при этом определяются изменения в виде нарушения статики позвоночника, изменение высоты и конфигурации дисков, задние или заднебоковые краевые костные разрастания тел позвонков, ограничения физиологической подвижности в двигательных сегментах позвоночника, патологические смещения или смещаемость одного позвонка по отношению к другому, остеопороз и закругление дорсального края тела позвонка, обызвествления выпавшей части межпозвоночного диска (Гейнисман Я.И., 1953; Косинская Н.С.,1962; Клионер И.Л., 1962; Усиков В.Д., 1995; Команденко Н.И. с соавт.,1997; Brocher,1958; Grancea, 1961; Tervonen, 1990).
Диагностическое значение методики обзорной спондилографии позвоночника при посттравматических изменениях очень высоко, однако при осложненных переломах и вывихах спондилография не позволяет получить существенной информации о том, насколько повреждены мягкотканные структуры позвоночного канала, насколько выражен конфликт между отломками, спинным мозгом и корешками, нет возможности так же оценить повреждения межпозвоночных дисков, окружающих сосудов и мягких тканей, что требует дополнительных исследований (Зедгенидзе Г.А. с соавт.,1957; Цывкин М.В., 1974; Гиоев П.М.,1993; Горячев А.Н. с соавт.,1998). При воспалительных заболеваниях обзорная спондилография, дополненная томографией, позволяет эффективно диагностировать очаги воспалительной деструкции в телах позвонков при остеомиелите, а так же выявлять ряд симптомов туберкулезного поражения, хотя вовлеченность мягких тканей окружающих позвоночник, остается «за кадром» (Бротман М.К.,1965). При дегенеративно-дистрофических процессах, когда основные патологические изменения приходятся на невизуализируемые при рентгенографии мягкотканные структуры, диагностика строится лишь на нескольких прямых признаках и большого количества косвенных симптомов остеохондроза.
Характеристика клинического материала
В период с 1998 по 2002 годы в Главном военно-морском госпитале Балтийского флота (ГВМГ БФ) обследованы 1008 человек по поводу заболеваний и повреждений некостных структур позвоночника. Распределение больных с патологией некостных структур позвоночника по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Как видно из приведенных данных, большинство обследованных (86,01%) составили лица мужского пола. Большая их часть, а именно 64,77% находились в активном трудоспособном возрасте от 16 до 50 лет, старше 70 лет составили менее 5%. Распределение по возрасту обследованных женщин были более равномерными.
Распределение обследованных больных с патологией некостных структур позвоночника по локализации процесса и нозологическим группам представлено в таблице 2.
Как видно из данных таблицы 2 дегенеративно - дистрофические изменения имели место у 625 больных (61,8%). Травматические изменения встретились у 292 пострадавших (29,18%). Воспалительные изменения диагностированы у 91 пациента (9,02%).
Большее количество изменений зафиксировано в поясничном отделе позвоночника (52,06%), несколько реже в шейном отделе (24,29%). В грудном отделе позвоночника изменения некостных структур позвоночника диагностированы у 18,95% больных, в крестцово-копчиковой зоне у 4,65%.
Всем больным проводили традиционное клинико-лабораторное обследование, включающее в себя сбор анамнеза, осмотр и пальпацию интересующего сегмента позвоночника и общий анализ крови и мочи. Лучевые методы включали в себя стандартную рентгенографию, ультразвуковое исследование и при необходимости КТ или МРТ.
Для систематизации полученных данных все больные были разделены на 5 групп. Все пациенты предъявляли жалобы на локальные боли различной интенсивности, и имели другие клинические проявления, в частности вертебробазилярной недостаточности при поражении шейного отдела позвоночника. Им проводилось комплексное клиническое, лабораторное и лучевое обследование с целью уточнения характера патологии. При этом учитывали характер и локализацию изменений, пол, возраст, анамнез, давность заболевания и сопутствующую патологию. Учитывали результаты обследования и лечения до, и во время нахождения на стационарном лечении, вероятные причины возникновения мягкотканных изменений. При анализе изменений мягких тканей позвоночника сопоставляли их наличие, общее состояние организма и данные анамнеза, в том числе наличие истощения, авитаминоза, эндокринных нарушений, хронических инфекционных заболеваний, специфических инфекций, травматических нарушений. Учитывали и изменения местного характера таких, как интерпозиция мягких тканей, несвоевременное и неэффективное лечение, обширные повреждения мягких тканей, нервов и сосудов.
Ультразвуковая картина некостных структур позвоночника в норме
Применение ультразвукового исследования наиболее эффективно для изучения тех некостных анатомических образований позвоночника, которые в своем составе содержат значительное количество жидкости, а также имеют отличающиеся по эхогенности участки, на границе сред, имеющих разную звукопроводимость (Дворяковский И.В., 1987; Бурулев А.Л., 2000). Таким анатомическим объектом, несомненно, является межпозвоночный двигательный сегмент, элементы которого обеспечивают функции фиксации и подвижности рядом расположенных тел позвонков (Кинзерский А.Ю. с соавт.2000; Anderson D.1988).
Изучение нормальной ультразвуковой анатомии некостных структур позвоночника проведено на основе анализа изображений, полученных при исследовании 120 человек. Ультразвуковую картину изучали на основе анализа изображений полученных у 52 человек (43,3%), направленных на исследование шейного отдела, у 10 пациентов (8,4 %) - грудного отдела, у 57 (47,5%) поясничного отдела и 1 (0,2 %) пациента крестцово-копчикового отделов позвоночника. У всех этих пациентов изучали нормальную ультразвуковую анатомию позвоночника и его связочного аппарата, межпозвоночных дисков, сосудов, мышц и подкожной клетчатки.
Как известно из нормальной анатомии, межпозвоночный двигательный сегмент включает прилежащие к диску замыкающие пластинки тел позвонков, межпозвоночный диск, состоящий из пульпозного ядра, фиброзного кольца, передней и задней продольных связок располагающихся по передней и задней поверхностям кольца (рис.6).
Как показали исследования, все эти анатомические элементы дают вполне определенную ультразвуковую картину. Помимо исследования структуры межпозвоночных дисков и состояния позвоночного канала в статическом состоянии, применяли методику функциональной оценки шейного отдела позвоночника. С этой целью при ультразвуковом исследовании выполняли функциональные пробы со сгибанием и разгибанием в обследуемых сегментах, также как и при рентгенологическом исследовании.
Для доступа к шейным межпозвоночным дискам и позвоночному каналу использовали переднебоковой доступ. Выбор доступа обусловлен особенностями анатомического строения шейного отдела позвоночника. Естественным анатомическим ориентиром является тело С7, которое лоцируется над грудинно-ключичным сочленением, поскольку ДИСК Сб" С7 остается самым низкорасположенными из доступных для исследования в горизонтальной плоскости.
Результаты ультразвукового исследования позвоночника при дегенеративно-дистрофических изменениях
Всего исследованы 172 больных с грыжей межпозвонкового диска, из них 138 мужчин и 34 женщины. У 20 больных обнаружена грыжа в шейном отделе позвоночника и у 150 больных в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, у 2 пациентов обнаружены грыжи в обоих отделах (шейном и пояснично-крестцовом).
Как известно из литературы, при повреждении наружных волокон фиброзного кольца диска в сочетании с выпячиванием фрагмента студенистого ядра, когда его связь с веществом ядра не нарушается, образуется экструзия. При прерывании этой связи образуется свободный фрагмент - секвестр грыжи диска, который может смещаться в позвоночный канале.
Для грыж межпозвоночного диска характерно асимметричное ограничение подвижности в поясничном отделе, в отличие от спондилоартритов и спондилеза, при которых характерно симметричное повреждение. Не визуализировались грыжи у 32 больных (18,6%), в том числе у 25 больных вследствие выраженных обызвествлений передней продольной связки, снижения высоты межпозвоночного диска менее 3 мм в поясничном отделе позвоночника и у 7 больных из-за выраженных явлений спондилоартроза в шейном отделе позвоночника.
В ультразвуковом отображении для грыжи диска были характерны следующие симптомы:
-наличие гипоэхогенного грыжевого «фокуса» образованного визуально определяющимся выпавшим фрагментом пульпозвоного ядра и отечной эпидуральной клетчаткой. Указанный симптом обнаружен у 167 больных (97 %) (рис.33 а,б);
-расщепление линейных структур, образующих задний контур диска, с выраженным дугообразным выпячиванием заднего листка, соответствующего твердой мозговой оболочке. Этот признак наблюдался у 141 больного (82%)(рис.34 а,б);
-линия разрыва в участке фиброзного кольца прилежащего к грыже -«грыжевые ворота». Наличие «грыжевых ворот» зафиксировано у 137 больных (80%) (рис.35 а,б).
Единственным существенным различием поражения дисков шейного и поясничного отдела позвоночника, является отсутствие значительного расширения границы между пульпозным ядром и фиброзным кольцом, что связано с меньшими исходными анатомическими размерами пульпозного ядра в дисках области шеи (рис.36 а,б; 37 а,б).
Таким образом, в результате исследования установлены патогномоничные ультразвуковые признаки грыжи диска поясничного отдела позвоночника - гипоэхогенный грыжевой «фокус» в позвоночном канале, грыжевые ворота и расщепление заднего контура диска. При этом чувствительность ультразвукового метода в диагностике грыж дисков составила 81,4%, причем при грыжах поясничного отдела чувствительность составила 83,4%, а шейного 65%. Специфичность метода составила для поясничного отдела позвоночника 47%, шейного 43%.
Ушибы мягких тканей
Нами выполнено 98 исследования с ушибами некостных структур позвоночника из них 80 мужчин и 18 женщин. В шейном отделе позвоночника выполнено 29 исследование, грудном 18, поясничном 37 и крестцово-копчиковом 10 исследований. У 4 пострадавших проводили исследование 2 анатомических областей.
При однократной травме возникали частичные и полные разрывы и надрывы мышц (поверхностных 55%, глубоких 25%, всех групп мышц 20%), при этом мышцы уплотнены, болезненны при компрессии их датчиком. На эхограммах структура мышцы становится однородной, теряет свой рисунок, имеют место продольно ориентированные гиперэхогенные сигналы от волокон. Однако в первые 6-8 часов после травмы сохраняются четкие контуры мышц, которые теряются только через 10-12 часов после травмы.
По степени тяжести повреждения мягких тканей можно выделить 3 степени:
Первая степень наблюдали у 40 пациентов (40,8%). Клинически она характеризуется небольшой болью из-за разрыва нескольких волокон связки. При ультразвуковом исследовании, у этих больных контуры сухожилий и мышц визуализируются нечетко, теряют четкость и плохо визуализируются при полипозиционном исследовании, при этом отмечается локальная болезненность при компрессии датчиком. Данные признаки зафиксированы у всех обследованных пострадавших (рис.56 а,б).
Вторая степень наблюдалась у 38 пациентов (38,7%). Клинически характеризовалась умеренной болью, отеком и ограничением функции в поврежденном сегменте. При ультразвуковом исследовании контуры сухожилий и мышц визуализируются нечетко (100%), отсутствует граница между кожно-жировым и мышечным слоями (100%), определяются мелкие гематомы в мягких тканях в виде неправильной формы гипоэхогенных образований без четких контуров (92,3%) (рис.57 а,б).
Для третьей степени ушиба некостных структур было характерно наличие сильной боли из-за разрыва связки. Она имела у 20 пациентов (20,4%). При ультразвуковом исследовании контуры сухожилий мышц не определяются (100%о), в месте прикрепления к кости отмечается неоднородное гипоэхогенное образование без четких контуров - гематома (ЮОУо), граница между подкожно-жировым слоем и мышцами отсутствует (88,8%о), наблюдается утолщение и нечеткость надкостницы (83,3 % ) (рис.58 а,б).
