Введение к работе
Актуальность темы.
Улучшение результатов лечения больных, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов зависит от многих факторов, к одному из важнейших можно отнести общесоматический статус, так как наличие сопутствующих заболеваний создает предпосылки для развития осложнений в послеоперационном периоде (Юшков А. Г., 2005; Зоря В. И., 2006; Мендель О. И., 2010; D. M. Lloyd-Jones, 2006). Для повышения эффективности лечения у данных больных необходимо углубление представлений о функциональных и морфологических изменениях сердечно-сосудистой системы, применение ранних способов их диагностики (Денисова Е. А. 2008, . 2007).
Оценка степени риска неинвазивными методами в основном проводится у больных, подвергающихся операциям на сосудах. У таких больных риск развития инфаркта миокарда и других осложнений ишемической болезни сердца выше среднего, поэтому эти данные не могут использоваться для большинства больных (>90%), которым проводятся крупные некардиологические операции (Юшков А. Г., 2005; Репникова Р. В., 2011; .,2003; Mori F., 2003; De Hert S. G., 2009).
При наличии остеоартроза у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, так и при их отсутствии, для оценки факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, оценки прогрессирования заболевания и эффективности проводимой терапии рекомендуют проводить суточное мониторирование артериального давления, электрокардиографию (ЭКГ), определять уровень маркеров воспаления, СРБ, проводить контроль уровня липидов, углеводного обмена, измерять жесткость плечевой артерий (Прощаев К. И., 2004; Побегай О. В., 2009; Харитонова И. А., 2009; Алексеенко Е. Ю., 2011; Репникова Р. В., 2011; Шамуилова М. М., 2011; Van Leuven S. I., 2008; Stannus O., 2010). Использование такого набора диагностических процедур не всегда позволяет адекватно оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. Для адекватной оценки предоперационного состояния больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией целесообразно выявлять поражение органов-мишеней, нарушение гемодинамики, атеросклеротическое поражение артерий, методом выбора является наиболее доступное и высокоинформативное ультразвуковое исследование (Прощаев К. И., 2004; Алексеенко Е. Ю., 2009; Побегай О. В., 2009; Харитонова И. А., 2009; Репникова Р. В., 2011; Шамуилова М. М., 2011).
В литературе не так много работ, посвященных полному обследованию больных с артериальной гипертонией и остеоартрозом для выявления гемодинамических и структурных изменений сердца и сосудов перед оперативным лечением ортопедических больных. Выполнение в предоперационном периоде в скрининговом режиме эходопплерокардиографии, ультразвукового триплексного сканирования брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей могут обеспечить необходимый объем информации для обоснования оптимального объема диагностического процесса и предоперационной подготовки.
Остаются актуальными проблемы, связанные с прогнозом течения заболевания, определением показаний к оперативному лечению, выбору тактики предоперационной подготовки больных ОА и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при плановой операции эндопротезирования.
Цель исследования: оценить методом эходопплеркардиографии и ультразвукового триплексного сканирования состояние сердца, сонных артерий и артерий нижних конечностей у больных остеоартрозом, имеющих сопутствующую артериальную гипертонию перед операцией эндопротезирования крупных суставов для предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде.
Задачи исследования.
1. Выявить возможные изменения артерий шеи и артерий нижних конечностей у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией при подготовке к операции эндопротезирования крупных суставов.
2. Изучить гемодинамические показатели, структурные изменения, особенности геометрии сердца, систолической и диастолической функций у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией в процессе подготовки к операции эндопротезирования.
3. Выявить возможные изменения и количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с сопутствующей артериальной гипертонией после операции эндопротезирования крупных суставов.
4. Разработать алгоритм обследования ортопедических больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией перед операцией эндопротезирования крупных суставов для выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.
Научная новизна. Выявлены возможные изменения артерий шеи и артерий нижних конечностей, функция сердца у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией перед операцией эндопротезирования крупных суставов комплексом диагностических методик для оценки сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.
Предложен алгоритм обследования ортопедических больных перед операцией для выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений при эндопротезировании крупных суставов.
Применение комплекса эхокардиографических методик оценки состояния сердца у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией с определением систолической и диастолической функций левого желудочка, ремоделирования и гипертрофии миокарда левого желудочка, позволило выявить группу пациентов, нуждающихся в консультации кардиолога и коррекции структурно-функциональных показателей сердца с целью предотвращения возможных осложнений во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.
Показано значение ультразвукового триплексного исследования сонных артерий и артерий нижних конечностей перед операцией эндопротезирования, как скринингового метода для предварительной стратификации риска сердечно – сосудистых осложнений в периоперационном периоде у пациентов с ОА и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Практическая значимость. Данная работа показала возможность оптимизации прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений на основе ультразвуковых критериев атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей, структурных и функциональных изменений сердца у больных остеоартрозом и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые готовятся в плановом порядке к эндопротезированию крупных суставов.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационного обследования ортопедических больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, применение данной методики позволит значительно улучшить ведение послеоперационного периода у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Применение ультразвукового исследования сердца, артерий шеи и нижних конечностей позволило разработать алгоритм предоперационного обследования ортопедических больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, выявить группы пациентов, имеющих различную степень риска развития послеоперационных осложнений, рекомендовать дополнительные консультации кардиолога, сосудистого хирурга, проведение корригирующего лечения у пациентов с выраженными нарушениями структурно-функционального состояния сердца, такими как, концентрическое ремоделирование левого желудочка, гипертрофия левого желудочка, систолическая и диастолическая дисфункция.
Выявление атеросклеротического поражения артерий важно для решения вопроса о возможности проведения операции эндопротезирования больным с выраженными, гемодинамически значимыми стенозами и изгибами артерий.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для выявления и лечения субклинического атеросклеротического поражения артерий у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией перед операцией эндопротезирования необходимо проводить исследование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей методом ультразвукового триплексного сканирования сосудов
2. Критерием необходимости дополнительной консультации кардиологом больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией перед оперативным вмешательством является выявление с помощью эхокардиографии концентрического ремоделирования или гипертрофии левого желудочка и систолической и/или диастолической дисфункции сердца для коррекции, лечения и предупреждения нежелательных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования. Предложенный в диссертации алгоритм своевременной диагностики патологии сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией используется в работе лаборатории рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики, в отделениях ортопедии № 7, № 8, № 14 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, в отделе ортопедическом № 1 ФГБУ «Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздрава России.
Апробация работы. Результаты настоящего исследования были представлены на: научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», г. Курган, 2010; научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО», г. Курган, 2011; научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Николая Ивановича Пирогова, г. Курган, 18 ноября 2010; научно-практической конференции «Аспирантские чтения», г. Курган, 21 октября 2011; региональном конкурсе на лучшую научную работу среди студентов, аспирантов и молодых ученых высших учебных заведений и научных учреждений Курганской области на 2012 год в номинации «Медицинские и биологические науки»; совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).
Публикации работ по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ в отечественных изданиях, в том числе, 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов исследований кандидатских и докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 260 источников, из них отечественных – 166, зарубежных – 94. Иллюстрирована 12 таблицами и 37 рисунками.
