Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Очаговые поражения печени. Современное состояние и проблемы магнитно-резонансной диагностики . 21
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 60
Глава 3. Результаты комплексного магнитно- резонансного исследования пациентов с доброкачественными опухолями печени 90
Глава 4. Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с неопухолевыми очаговыми поражениями печени . 111
Глава 5. Результаты комплексного магнитно- резонансного исследования пациентов со злокачественными поражениями печени 144
Глава 6. Результаты количественного анализа данных комплексного магнитно-резонансного исследования в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени . 180
Обсуждение полученных результатов и заключение .
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
Приложения
- Очаговые поражения печени. Современное состояние и проблемы магнитно-резонансной диагностики
- Характеристика клинического материала и методов исследования
- Результаты комплексного магнитно- резонансного исследования пациентов с доброкачественными опухолями печени
- Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с неопухолевыми очаговыми поражениями печени
Введение к работе
1 Актуальность темы исследования. Диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной зоны являются важными проблемами клинической медицины (Кармазановский Г.Г., Шимановский Н.Л., 2007; Парфенова А.А., 2009; Алентьев С.А., 2010; Бахмутова Е.Е., 2010; Ратников В.А., Кузнецов С.В., Савельева Т.В. и соавт., 2010; Акчурина Э.Д., 2011; B., O., N. et al., 2013). Очаговые поражения печени включают доброкачественные и злокачественные опухоли, паразитарные кисты, абсцессы, а также ряд других клинических состояний, сопровождающихся появлением в паренхиме органа ограниченных участков, имитирующих новообразование (очаговый жировой гепатоз, цирротические узлы и др.).
В настоящее время наблюдается достоверный рост числа больных с
обсуждаемым типом поражения преимущественно за счет онкологических
пациентов (Гранов Д.А., 2008; Розенгауз Е.В., 2008). Ежегодно в мире
регистрируется свыше 600 000 первично выявленных случаев
гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) – (Гарин A.M., Базин И.С., 2006; Алентьев С.А., 2010). При этом если в Европе и Северной Америке частота встречаемости не превышает 3:100 000 жителей, то в странах Азии и Африки она в 30 раз выше (Гранов Д.А., 2008; Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).
Еще больше распространены вторичные поражения (по данным некоторых авторов, они выявляются в 20-40 раз чаще первичных опухолей). Среди различных органов и тканей печень метастазами (МТС) поражается наиболее часто (Медведева Б.М., 2008; Розенгауз Е.В., 2008). Практически у каждого третьего больного, умершего от онкологического заболевания, в печени по данным патоморфологического исследования определяются вторичные изменения (Калашников П.А., 2010).
Очаговые доброкачественные поражения печени, нередко безопасные для пациентов сами по себе, могут нести скрытую угрозу, имитируя или, напротив, маскируя злокачественный процесс (Ратников В.А., 2003; Прокоп М., Галански М., 2007). За последние несколько лет в отдельных эндемических регионах нашей страны (Республика Дагестан) число больных эхинококкозом увеличилось в 2,5 раза; более чем в два раза повысилось количество осложненных форм заболевания (Черемисинов О.В., 2005). Непаразитарные абсцессы печени выявляют у 0,5-5,2% госпитализированных больных (Бойко В.В., Макаров В.В., Токарев А.В. и соавт., 2011). При этом бессимптомное и медленное развитие ряда
2 заболеваний, сложность диагностического поиска и неоднозначность его результатов, а также недостаточность существующих дифференциально-диагностических критериев затрудняют решение проблемы диагностики и лечения обсуждаемых нозологических форм.
О каком бы из перечисленных выше поражений печени ни шла речь, целесообразность, объем и эффективность лечебных мероприятий зависят прежде всего от характера имеющихся изменений и стадии развития процесса. Нередко стадия заболевания является противопоказанием к радикальной терапии. В других же случаях своевременное и адекватное вмешательство позволяет полностью излечить пациента. Неоценимую помощь в ответе на данные вопросы оказывает применение лучевых методов исследования (Лукьянченко А.Б., Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., 2005; Гранов А.М., Тютин Л.А., Поздняков А.В., 2008; Parikh T., Drew S.J., Lee V.S. et al., 2008).
Степень разработанности темы. Ведущим на этапе первичной диагностики очаговых поражений печени, как правило, является ультразвуковое исследование (Подымова С.Д., 2005; Парфенова А.А., 2009; Бахмутова Е.Е., 2010). Активно применяется данный метод и в ходе оперативных вмешательств (Акчурина Э.Д., 2011; Torzilli G., Del Fabbro D., Olivari N. et al., 2004). Однако высокая зависимость результатов сканирования от технических параметров оборудования, а также мануальных навыков и опыта врача, проводящего исследование, нередко отрицательно сказывается на эффективности его применения.
Рентгеновская компьютерная томография с многофазным болюсным контрастным усилением получила широкое распространение в выявлении очаговой патологии печени и предоперационной подготовке соответствующих больных (Прокоп М., Галански М., 2007; Розенгауз Е.В., 2008; Егоров В.И., Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г. и соавт., 2009; Калашников П.А., 2010). Однако относительно низкая тканевая контрастность получаемых изображений нередко ограничивает диагностические возможности метода. Кроме того, в ходе сканирования пациент подвергается лучевому воздействию, что также следует учитывать при выборе вида и объема диагностических процедур.
Радионуклидные методы, прежде всего позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, играют заметную роль в выявлении опухолевого процесса, в том числе с точки зрения наличия отдаленных метастазов (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Morton K.A., Clark P.B., Christensen C.R. et al., 2007). Однако ограниченный выбор радиофармакологических препаратов, тропных к опухолевой ткани, сдерживает широкое
3 применение метода в дифференциальной диагностике заболеваний печени. Невысокое пространственное разрешение исходных изображений также серьезно затрудняет локализацию выявленных изменений.
Традиционный рентгенологический метод в настоящее время применяется преимущественно в виде ангиографических исследований и холангио-графических процедур и направлен часто не столько на решение диагностических вопросов, сколько на выполнение лечебных манипуляций (Гранов А.М., Давыдов М.И., Таразов П.Г. и соавт., 2007; Алентьев С.А., 2010; C.M., 2011).
Попытки внедрения магнитно-резонансной томографии (МРТ) в область
исследования патологии живота предпринимались практически с момента
начала ее клинического применения (Ринк П.А., 2003). Отсутствие лучевой
нагрузки и высокая тканевая контрастность получаемых изображений являются
очевидными достоинствами данного метода. Однако лишь с появлением
высокопольных магнитно-резонансных (МР) томографов, многоканальных
радиочастотных катушек, разработкой сверхбыстрых импульсных
последовательностей и решением ряда других вопросов технического характера этого удалось достичь (Ратников В.А., 2003; , 2007; K., 2009). Применение современных методик МР-сканирования (МР-диффузия, МР-спектроскопия, МР-ангиография, динамическое контрастное усиление – ДКУ) в совокупности с традиционной МРТ и использованием гепатотропных контрастных препаратов позволяют получить максимум информации о морфологических характеристиках очага поражения печени, биохимическом составе и функциональном состоянии органа.
Вместе с тем устоявшегося мнения в медицинском сообществе о возможностях данных методик нет. Отсутствуют четкие показания к их применению, остаются нерешенными вопросы методологического и технического характера.
Публикации, посвященные данной проблеме, как правило, ограничиваются лишь описанием отдельных нозологических форм или использованием одной-двух методик (группы обследованных пациентов при этом часто малочисленны). Сообщения о применении МР-спектроскопии в отечественной литературе единичны. Комплексные работы, посвященные углубленному анализу перечисленных выше проблем, практически отсутствуют.
Таким образом, вышеизложенное обусловливает высокую актуальность проблемы и необходимость целенаправленного изучения возможностей комплексного МР-исследования в выявлении и дифференциальной диагностике
4 очаговых поражений печени.
Цель исследования. Улучшение диагностики очаговых поражений печени путем научного обоснования концепции применения различных методик комплексного МР-исследования и определения новых подходов к анализу полученных данных.
Задачи исследования:
-
Уточнить и систематизировать МР-семиотику основных очаговых поражений печени, а также определить их дифференциально-диагностические критерии с учетом применения современных методик комплексного МР-исследования.
-
Определить оптимальные импульсные последовательности и методики МР-сканирования в выявлении образований печени.
-
Оценить возможности традиционной МРТ, а также методик динамического контрастного усиления (с применением как внеклеточных препаратов, так и гепатотропного контрастного вещества) и МР-диффузии в дифференциальной диагностике очаговой патологии печени.
-
Оценить информативность фосфорной МР-спектроскопии в диагностике очаговых поражений печени и возможности ее применения в данной области.
5. Разработать методику количественного анализа изменений
интенсивности МР-сигнала в очагах поражения печени, крупных сосудах и
других паренхиматозных органах живота.
-
Построить математические модели дифференциальной диагностики очаговых поражений печени на основании количественного измерения показателей интенсивности МР-сигнала при использовании различных импульсных последовательностей. Оценить их диагностическую эффективность.
-
Разработать алгоритм комплексного МР-исследования пациентов с очаговыми поражениями печени с целью оптимизации и повышения диагностической эффективности метода.
Научная новизна исследования. Работа является первым обобщающим отечественным научным трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексного МР-исследования пациентов с опухолевыми и опухолеподобными образованиями печени. На достаточном клиническом материале изучены современные возможности метода в выявлении и дифференциальной диагностике основных очаговых поражений данного органа.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности большинства современных методик МРТ в диагностике очаговых поражений печени. На базе полученных данных сформулированы их достоинства и недостатки, определено место каждой из этих методик в комплексном обследовании соответствующих пациентов.
Систематизирована и обобщена семиотика основных очаговых поражений печени. Показано, что нативная МРТ имеет ограниченные возможности в дифференциальной диагностике, а МР-диффузия, хотя и информативна с точки зрения выявления очаговых поражений печени, в отрыве от применения остальных методик МРТ рассматриваться не должна, поскольку является, по сути, еще одним видом взвешенности на ряду с Т1 и Т2.
Детально изучены возможности ДКУ, в том числе с гепатотропным контрастным препаратом Примовист (гадоксетовая кислота, Gd-EOB-DTPA), в выявлении и дифференциальной диагностике обсуждаемых клинических состояний. Показано, что накопление препарата в специфическую фазу указывает на морфологическое строение узла (наличие в нем гепатоцитов), а отсутствие усиления повышает контраст на границе норма/патология, улучшая выявление очаговых поражений печени.
Разработана методика количественного анализа интенсивности МР-сигнала. На основании полученных данных определены оптимальные последовательности в выявлении различных очаговых поражений печени (значение интенсивности сигнала в очаге и интактной ткани органа достоверно различаются, p<0,05). Изучены варианты накопления и вымывания контрастного препарата образованиями печени во времени (все очаги разделены на две группы: накапливающие контрастный агент в артериальную фазу и остальные). На базе значений стандартных отклонений показателя интенсивности проанализирована однородность структуры патологических очагов и ее изменение в различные фазы сканирования.
Построены математические модели дифференциальной диагностики очаговой патологии печени и проведен анализ их информативности. Показано, что подобный подход к изучению изображений предоставляет новый инструментарий оценки изменений органа, в значительной степени лишенный субъективного фактора в принятии решения.
Разработана методика проведения фосфорной МР-спектроскопии пациентов с очаговыми поражениями печени и дана оценка ее эффективности. Показано, что наиболее информативными признаками в дифференциальной диагнос-
6 тике очаговых поражений органа являются доли фосфомоноэфиров (PME) и фосфодиэфиров (PDE) в общем количестве фосфорсодержащих соединений, а также соотношение концентраций данных метаболитов по отношению к адено-зинтрифосфорной кислоте (ATP) и между собой, однако на современном этапе технического развития возможности методики ограниченны.
На основании всестороннего анализа возможностей методик сформулирован принцип комплексного подхода к МР-исследованию и определен его оптимальный алгоритм.
Теоретическая и практическая значимость. Разработана и внедрена в клиническую практику методика комплексного МР-обследования пациентов с очаговыми поражениями печени. Проведена оптимизация импульсных последовательностей и алгоритма их применения, которая позволила сократить общее время исследования, повысив при этом эффективность метода в целом.
Детально изучены возможности традиционной МРТ и методики ДКУ в диагностике очаговых поражений печени. Обобщена, переработана и всесторонне освещена МР-семиотика основных рассматриваемых клинических форм. Определены оптимальные импульсные последовательности для выявления каждой группы патологий.
Показано, что простые кисты, гемангиомы, очаги жирового гепатоза и эхинококковые поражения при наличии ряда характерных МР-признаков, а также типичной клинической картины и данных анамнеза могут быть со значительной долей вероятности распознаны уже при нативном сканировании. Дифференциальная диагностика остальных образований без применения ДКУ, как правило, невозможна.
Отработана методика получения диффузионно-взвешенных (ДВИ) и спектроскопических изображений на аппарате с напряженностью внешнего магнитного поля 1,5 Тл, разработаны оптимальные параметры импульсных последовательностей и методика анализа полученных данных. Показано, что применение МР-диффузии высокоинформативно в выявлении очагов поражения печени и увеличенных регионарных лимфатических узлов, однако не слишком специфично, поэтому последовательность МР-диффузии всегда должна включаться в стандартный протокол обследования больных, но расцениваться не как самостоятельная методика МР-сканирования, а как еще один вид взвешенности.
Фосфорная МР-спектроскопия в свою очередь предоставляет уникальную информацию о биохимическом составе области интереса, однако на
7 современном этапе технического развития возможности ее применения при очаговой патологии печени ограниченны.
Изучены возможности гепатотропного контрастного вещества Примовист
(гадоксетовая кислота, Gd-EOB-DTPA). Разработаны практические
рекомендации по его применению и обработке собранной информации. Показано, что проведение ДКУ с данным препаратом позволяет уверенно выявлять даже мелкие патологические узлы в печени, а при наличии усиления в специфическую фазу предполагать их гепатоцеллюлярную природу.
Разработана методика количественного анализа изменения интенсивности МР-сигнала в очагах поражения печени, крупных сосудах и паренхиматозных органах живота, применение которой повышает эффективность данного метода лучевой диагностики, а также существенным образом снижает субъективность принятия решения при постановке диагноза.
Проведено детальное исследование всех основных современных методик
МР-сканирования печени. Установлены возможности и ограничения каждой из
проанализированных последовательностей, определено их место в
диагностическом алгоритме соответствующих нозологических форм.
На основании полученных данных сформулирована концепция
комплексного МР-исследования. Продемонстрирована высокая эффективность метода МРТ в выявлении и дифференциальной диагностике очаговых поражений печени.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование
выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и
зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего
проанализировано 297 источников, из них 65 отечественных и 232 зарубежных.
На втором этапе были обследованы 323 человека: 293 пациента с различными очаговыми поражениями печени или подозрением на наличие подобной патологии и 30 практически здоровых добровольцев контрольной группы.
На третьем этапе диссертационного исследования проводили
качественный и количественный сравнительный анализ методик МР-обследования и статистическую обработку полученных результатов.
Клиническая характеристика пациентов. Всего были обследованы 323 пациента. Углубленному анализу подвергли 597 очаговых поражений печени, выявленных у 256 больных. 30 человек составили контрольную группу. У 37 пациентов очаговый характер патологии не подтвердился.
8
Все выявленные образования условно были разделены на три группы:
доброкачественные опухоли (125 узлов; 21%), доброкачественные
неопухолевые поражения (150 очагов; 25%), злокачественные опухоли (322 образования; 54%) – Таблица 1.
Таблица 1 Распределение очаговых поражений печени по этиологическим группам
Сканирование печени проводили в рамках традиционной МРТ верхних
отделов живота в соответствии с разработанной на кафедре рентгенологии и
радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова методикой
(Ратников В.А., 2003; Лыткин М.В., 2006; Багненко С.С., 2006) в дополненном
и несколько модифицированном варианте. Комплексное МР-исследование
включало применение ДКУ (неспецифическими и гепатотропным
препаратами), МР-диффузии и фосфорной МР-спектроскопии.
Возраст пациентов варьировал от 13 до 90 лет и в среднем составил 56,0±14,5 года. Лица в возрасте 51-70 лет составили основную возрастную группу (51,2%). Мужчин в данной группе было больше чем женщин (73 и 58 человек, соответственно).
Сканирование осуществляли на высокопольных МР-томографах Magnetom Symphony и Magnetom Sonata (напряженность магнитного поля 1,5 Тл). Всем
9 пациентам рекомендовали воздержаться от приема пищи как минимум в течение 4 часов до исследования.
Традиционная МРТ предполагала получение Т1 и Т2 взвешенных изображений (ВИ) с жироподавлением и без как минимум в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с применением импульсных последовательностей Flash, Haste, Trufi, Vibe а также бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопан-креатикографии (МРХПГ) по двум методикам: толстого блока и тонких срезов на задержке дыхания.
Контрастный препарат вводили внутривенно, преимущественно мануально со скоростью 1,5-2,5 мл/с. Постконтрастные томограммы получали на 20-25-й с, 60-70-й с, 120-180-й с и 7-10-й мин. после инъекции (артериальная, портальная-венозная, равновесная и отсроченная фазы, соответственно). При использовании гепатотропного контрастного вещества исследование дополняли сканированием на 20, 60 и 90-й мин. после инъекции (гепатобилиарные фазы).
Для получения ДВИ применяли две импульсные последовательности со значениями фактора взвешенности b = 50, 300, 800 с/мм и 300, 1200, 1500 с/мм, соответственно.
С целью оценки эффективности каждой из примененных импульсных
последовательностей в комплексном МР-исследовании, а также разработкой
новой концепции в обработке полученных данных и дифференциальной
диагностики очаговых поражений печени был проведен количественный анализ
изменения интенсивности МР-сигнала в выявленных образованиях печени,
других паренхиматозных органах и крупных сосудах живота, построены
дискриминантные модели дифференциальной диагностики различных
нозологических групп.
Мелкие образования (диаметром менее 1 см) при количественном анализе не учитывались. Все измерения проводили в пределах одного аксиального среза, изучали как нативные, так и постконтрастные изображения. Для оценки динамики накопления препарата применяли импульсную последовательность Vibe. Поскольку интенсивность сигнала на МР-томограммах зависит от множества параметров и может изменяться нелинейно, мы использовали не абсолютные ее значения, а различные коэффициенты, рассчитываемые на основании соотношения измеренных величин в нескольких органах, в различных участках печени или в одной и той же области печени в разные фазы сканирования. После предварительного отбора рассматриваемых величин и исключения заведомо неинформативных в конечный анализ вошли 252 коэффициента.
10 Алгоритм обработки полученных данных состоял из следующих этапов:
I этап – определение числовых характеристик исследуемых переменных
количественных, ранговых и качественных критериев (признаков), при котором
были использованы: оценка соответствия эмпирического закона распределения
количественных переменных теоретическому закону нормального
распределения по критерию Шапиро-Уилка; оценка значимости различий
средних значений количественных показателей в независимых выборках по
t-тесту Стьюдента.
II этап – отбор признаков, обладающих наибольшей информативностью в
дифференциальной диагностике рассматриваемых типов патологии с использо
ванием дисперсионного анализа. В ходе него рассчитывали критерий
F-Фишера, отражающий отношение дисперсии вследствие влияния контроли
руемого фактора (этиологии очагового поражения органа) и дисперсии, вызы
ваемой действием неконтролируемых случайных факторов и ошибками изме
рения. Для оценки статистической значимости различия средних значений по
казателей использовался LSD-тест.
III этап – построение дискриминантных моделей дифференциальной
диагностики очаговых поражений печени и оценка их эффективности.
Магнитно-резонансную спектроскопию печени по фосфору проводили с применением поверхностной радиочастотной катушки. Данные собирали с помощью двухмерной последовательности 2D-CSI-FID с применением ядерного эффекта Овергаузера и широкополосной WALT-4 развязки.
Постпроцессорную обработку данных осуществляли с помощью
программного обеспечения производителя (Spectroscopy Application на базе
оболочки Syngo 2002B – Siemens). На полученных спектрах оценивали
содержание фосфодиэфира (PDE), неорганического фосфата (Pi),
фосфомоноэфира (PME), креатинфосфата (PCr) и аденозинтрифосфорной кислоты (ATP), а также соотношение данных величин между собой.
Положения, выносимые на защиту:
-
Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом выявления и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени. Комплексное применение различных методик МР-исследования, а также новые подходы к анализу полученных данных позволяют существенно улучшить диагностику данных нозологических форм.
-
Традиционная МРТ и методика динамического контрастного усиления являются основой МР-исследования пациентов с очаговыми поражениями пе-
11 чени.
-
МР-диффузия является быстрой, неинвазивной, необременительной для врача и пациента последовательностью, применение которой существенно дополняет результаты традиционного МР-сканирования (прежде всего в плане выявления очаговых поражений печени), поэтому должна всегда включаться в протокол обследования таких пациентов.
-
Применение гепатотропного контрастного препарата – гадоксетовой кислоты (Gd-EOB-DTPA) повышает возможности метода МРТ в выявлении и дифференциальной диагностике очаговых поражений печени, поскольку при наличии усиления в специфическую фазу позволяет судить о морфологическом строении узла, а при отсутствии – улучшает визуализацию патологического образования.
-
Фосфорная МР-спектроскопия печени является уникальной методикой неинвазивной диагностики, позволяющей изучать метаболизм гепатоцитов на биохимическом уровне, однако особенности применения поверхностной радиочастотной катушки, а также ряд технических ограничений не позволяют в настоящее время рекомендовать данную методику к широкому применению у пациентов с очаговыми поражениями печени.
-
Методика количественного анализа изменения интенсивности МР-сигнала в очагах поражения печени, крупных сосудах и паренхиматозных органах живота позволяет детально изучать процессы трансформации тканевого состава и васкуляризации выявленных образований, а также существенно снижает субъективный фактор в принятии решения о характере обнаруженной патологии.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень
достоверности результатов проведенного исследования определяется
значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (n=323), а также количеством проанализированных очаговых поражений печени (n=597), применением современных методов исследования (высокопольная МРТ), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.
Результаты диссертационного исследования получены на
сертифицированном оборудовании и внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, 2-й кафедры (терапии усовершенствования врачей), в клиниках общей и госпитальной хирургии, инфекционных болезней
12 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, а также в онкологических стационарах Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Основные научно-практические положения диссертации используются в
учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии для курсантов и
слушателей факультетов подготовки и усовершенствования врачей Военно-
медицинской академии имени С.М. Кирова, курсов повышения квалификации
Федерального медицинского исследовательского центра имени
В.А. Алмазова, а также медицинского лечебно-профилактического учебно-научного центра Санкт-Петербургского государственного университета.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2006-2013), конференциях кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб., 2006-2014), отечественных и международных конференциях и симпозиумах: научной конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» (СПб., 2005); Невских радиологических форумах 2005-2014 (СПб., 2005, 2009-2014); всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2005, 2011); юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ имени И.П. Павлова (СПб., 2005); всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2006-2012» (М., 2006, 2010-2012); одиннадцатой российской конференции национальной гастроэнтерологической ассоциации «Гепатология сегодня» (М., 2006); XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алматы, 2006); международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития», посвященной 300 летию госпиталя им. Бурденко (М., 2006); европейских конгрессах радиологов «European Congress of Radiology – ECR 2006-2013» (Вена, Австрия, 2006, 2007, 2012, 2013); научной конференции, посвященной 90-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ «От лучей Рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института» (СПб., 2008); юбилейной научно-
13 практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2009» (СПб., 2009); научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клинической медицины для современного врача» (Псков, 2012); ежегодном научном конгрессе Европейского общества магнитного резонанса в медицине и биологии European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology «ESMRMB 2012» (Лиссабон, Португалия, 2012); второй научно-практической конференции «Современные возможности неотложной лучевой диагностики» (Сочи, 2013); международном эксперт-митинге «КТ и МРТ исследования всего тела» (Марсель, Франция, 2013).
Апробация диссертационной работы проведена на расширенном межкафедральном совещании кафедр: рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, общей хирургии, госпитальной хирургии, инфекционных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол №16 от 11.04.2014 г.).
Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основе многолетних целенаправленных исследований.
Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.
Диссертант лично провел МР-исследования 323 пациентов,
самостоятельно выполнил обработку полученных данных (597 очаговых поражений печени).
Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации – 100%.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликованы 44 научные работы, из них 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Основные положения и результаты диссертации легли в основу следующих руководств для врачей: «Магнитно-резонансная томография», «Лучевая диагностика (МРТ, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ) заболеваний печени», «Магнитно-резонансная спектроскопия», «Лучевая
14 диагностика заболеваний желчевыводящих путей», «Лучевая диагностика заболеваний печени», «Путеводитель» по лучевой диагностике органов брюшной полости». Отдельные материалы работы применялись при написании тематических разделов 3 учебников и одного учебного пособия.
На базе полученных данных внедрены 4 рационализаторских предложения (№12829/6 от 11.11.2011 г.; №12847/6 от 17.11.2011 г.; №13198/5 от 25.10.2012 г.; №13223/6 от 26.10.2012 г.)
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка используемой литературы и приложений. Работа содержит 59 рисунков, 39 таблиц. Список литературы включает 297 источников (65 отечественных и 232 зарубежных). Текст диссертации изложен на 310 листах машинописного текста.
Методы статистической обработки результатов исследования
Клинические материалы и результаты лучевых исследований заносили в специально разработанную формализованную карту, а затем в базу данных. Результаты подвергали обработке методами вариационной статистики.
Очаговые поражения печени. Современное состояние и проблемы магнитно-резонансной диагностики
Очаговые поражения печени – комплексное понятие, включающее в себя группу различных по этиологии и течению состояний, объединяет которые наличие локальной неоднородности структуры органа. К подобным нозологиям относят опухоли, кисты, паразитарные заболевания и др. (Завенян З.С., 2004; Cieszanowski A., Anysz-Grodzicka A., Szeszkowski W. et al., 2012). Каждый из клеточных компонентов печени может служить источником возникновения новообразований (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006). Наиболее часто встречаемыми первичными доброкачественными образованиями органа являются гемангиомы (мезенхимальная природа), кисты (холангиоцеллюлярная природа), очаги узловой гиперплазии и регенераторные узлы (гепатоцеллюлярная природа). Аденомы и жировые опухоли выявляют значительно реже (Vogl T.J., Lencioni R., Hammerstingl R.M. et al., 2003). К очаговым доброкачественным поражениям печени также относят пиогенные и паразитарные абсцессы, а также очаги жирового гепатоза (Federle M.P., Jeffrey R.B., Woodward P.J. et al., 2010). Первичной злокачественной опухолью в большинстве случаев является гепатоцеллюлярная или холангиоцеллюлярная карцинома, а вторичным злокачественным процессом – метастазы (Базин И.С., 2008; Алентьев С.А., 2010). Гистологическая классификация опухолей печени издательства «Медицина» (1983), используемая в настоящее время большинством отечественных специалистов (Щеголев А.И., 2005), приведена в приложении А. Анализируя количество и характер рассматриваемых нозологий, становится очевидной социальная значимость проблемы. Достаточно сказать, что в мире каждый год только первичный рак печени является причиной смерти более 1 млн человек (Ziparo V., Balducci G., Lucandri G. et al., 2002). В структуре онкологической заболеваемости гепатоцеллюлярная карцинома занимает 6-е место (Алентьев С.А., 2010). В Российской Федерации ежегодно регистрируются около 6 тыс. таких пациентов (Фомичева И., 2009). При этом заболеваемость и смертность от данной патологии продолжает расти (Розенгауз Е.В., 2008). Еще больше распространены вторичные опухоли (Патютко Ю.И., 2005; Акчурина Э.Д., 2011). Резектабельность метастатического поражения печени на момент выявления обычно не превышает 20-30% (Adam R., Delvart V., Bismuth H., 2004), а выживаемость без специфического лечения не достигает и одного года (Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Поляков А.Н., 2009). Первичные доброкачественные поражения, не являясь опасными для пациента сами по себе, не редко приводят к сложностям в постановке правильного диагноза, имитируя или маскируя злокачественный процесс (Ратников В.А., 2003; Прокоп М., Галански М., 2007; Калашников П.А., 2010). Абсцессы печени как паразитарной, так и не паразитарной природы также остаются актуальной проблемой современной гепатологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 10 лет в мире паразитарными заболеваниями заразились более 4,5 млрд человек (http://www.who.int). Послеоперационная летальность при эхинококкозе варьирует от 3,5 до 16,2%, частота интраоперационных осложнений составляет 4,5%, а послеоперационных – 25,9-80,2% (Завенян З.С., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г., 2004). При этом бессимптомное и медленное развитие ряда заболеваний, сложность диагностического поиска и неоднозначность его результатов, а также недостаточность существующих дифференциально-диагностических критериев затрудняют решение проблемы.
Гемангиома является одной из наиболее распространенных первичных опухолей печени, выявляющихся у женщин в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Авторы приводят различные цифры встречаемости от 0,4 до 20% наблюдений (Акчурина Э.Д., 2011; Federle M.P., Jeffrey R.B., Woodward P.J. et al., 2010). Считается, что причиной ее возникновения является порок развития ткани печени (Калашников П.А., 2010). Макроскопически представляет собой кистозную полость, заполненную кровью. Внешний компонент этой полости состоит из эндотелиальных клеток и тонких фиброзных стенок. Микроскопически обнаруживают опухоль, состоящую из множества сосудистых каналов с однослойной эндотелиальной выстилкой и тонкой стромы (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006). Различают мелкие капиллярные гемангиомы и крупные – кавернозные, которые часто относят к доброкачественным врожденным гамартомам. Крупные опухоли имеют гетерогенное строение с участками фиброза, некроза, кистозных изменений и обызвествлений (Blumgart L.H., Fong Y., Jarnagin W.R., 2001). Кисты – следующие по частоте доброкачественные образования печени после кавернозных гемангиом (до 5-7% популяции) (Акчурина Э.Д., 2011; Vogl T.J., Lencioni R., Hammerstingl R.M. et al., 2003). Представляют собой полость с эпителиальной выстилкой на внутренней поверхности, заполненную жидкостным содержимым. Этиология и патогенез до конца не выяснены. До сих пор нет единого мнения, что является первопричиной: нарушение развития или неоплазия. Могут возникать в любом возрасте, хотя пик выявления приходится между 40 и 60 годами. Отношение мужчин и женщин составляет 4-5:1 (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).
Характеристика клинического материала и методов исследования
В основу работы легли результаты МР-исследования 323 человек, проходивших обследование на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с 2004-го по 2013 год. У 293 из них подозревали наличие того или иного очагового поражения печени или данная патология уже была выявлена в ходе предыдущих клинико-инструментальных исследований. Все пациенты проходили амбулаторное или стационарное лечение в клиниках факультетской и общей хирургии, госпитальной терапии, урологии, инфекционных болезней, а также в других подразделениях академии, лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и области. Из таблицы следует, что большинство пациентов 131 (51,2%) находились в возрасте от 51 до 70 лет. Количество мужчин в этой возрастной группе заметно превышало число женщин (73 и 58 человек, соответственно). Таким образом, большинство пациентов с очаговыми поражениями печени находились в трудоспособном или раннем пенсионном возрасте с некоторым преобладанием лиц мужского пола. Контрольную группу составили 30 человек: 20 практически здоровых добровольцев из числа курсантов Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также 10 пациентов, проходивших обследование и лечение на кафедре рентгенологии и радиологии по поводу заболеваний других органов и систем. В этой группе у обследуемых не было выявлено клинических, лабораторных или лучевых признаков, а также анамнестических данных о наличии каких-либо заболеваний печени. Возраст людей здесь колебался от 19 до 45 лет и в среднем составил 24,0±7,2 года. Большинство обследованных 23 (77%) были лицами мужского пола.
Среди изученных поражений преобладали злокачественные опухоли (322 узла – 54%), которые выявили у 121 больного (Таблица 2). В 20 наблюдениях в печени обследуемого одномоментно имелись как доброкачественные, так и злокачественные образования. Из приведенной таблицы следует, что в группе лиц с доброкачественными поражениями преобладали женщины, а среди онкологических больных – мужчины. Таким образом, все рассмотренные нами очаговые поражения печени условно были разделены на три группы: 1. Доброкачественные опухоли (гемангиомы, ФНГ, редкие опухоли: ГЦА, ангиомиолипомы, цистаденомы). Всего 125 образований (20,9%). 2. Доброкачественные неопухолевые поражения (кисты, ОЖГ, цирротические узлы, абсцессы, эхинококк). Всего 150 очагов (25,1%). 3. Злокачественные опухоли (ГЦР, ХЦР, МТС). Всего 322 узла (53,9%). Пациенты, у которых были обнаружены эти образования, опрошены на предмет анамнеза заболевания, жалоб и клинических проявлений. Собрана информация о результатах других, ранее выполненных клинико инструментальных обследованиях. Всем больным было выполнено МР-исследование в том или ином объеме. Анализ данных предполагал как качественное изучение полученной информации, так и количественную обработку результатов сканирования с применением методов медицинской статистики. Комплексное МР-обследование пациентов с очаговыми поражениями печени включало в себя выполнение традиционной МРТ живота (в том числе различные методики жироподавления и МРХПГ), динамическое контрастное усиление (ДКУ) с внутривенным введением контрастных препаратов (как внеклеточных, так и гепатотропного), получение диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ), а также проведение МР-спектроскопии по фосфору. Специальная подготовка пациентов не проводилась, однако всем обследуемым рекомендовали воздержаться от приема пищи как минимум в течение четырех часов до исследования. Следует отметить, что многие пациенты имели в печени несколько очагов поражения (например, киста + гемангиома или регенераторный узел + ГЦР и т.п.). В подобных случаях мы каждое из выявленных образований изучали отдельно. Некоторым больным (15 человек) обследование было проведено неоднократно (от двух до пяти раз) на протяжении лечения или в ходе динамического наблюдения (временные интервалы между посещениями составили от 1 до 12 месяцев). Перед началом каждого исследования больному разъясняли суть и цели манипуляции, предупреждали о необходимости задержки дыхания в определенные моменты времени, а также просили по возможности воздержаться от излишних движений. У всех больных начинали сканирование с традиционной МРТ, после чего, как правило, выполняли МР-диффузию и ДКУ. При необходимости объем обследования мог быть расширен. МРТ печени и желчевыводящих путей проводили в рамках традиционной МРТ верхних отделов живота в соответствии с разработанной на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова методикой исследования данной области (Ратников В.А., 2003; Лыткин М.В., 2006; Багненко С.С., 2006) в несколько модифицированном варианте. Для сбора данных применяли поверхностную матричную катушку для тела (CP Body Array Coil или CP Body Flex Array), имеющую два катушечных сегмента В1 и В2. Катушку укладывали электронным блоком в сторону ног, а пациента помещали в тоннель магнита лежа на спине головой вперед. Для улучшения визуализации дорзальных отделов брюшной полости одновременно подключали S3-S5 сегменты встроенной в стол пациента матричной катушки (CP Spine Array Coil). Сочетанное использование катушек обеспечивало высокое качество получаемых изображений. Для уменьшения двигательных и респираторных артефактов, а также ограничения непроизвольного смещения катушки в процессе сканирования ее фиксировали к столу с помощью специальных креплений.
Первичное центрирование пациента проводили по положению осевых линий катушки для тела и световой метки по срединной линии живота на 5-10 см дистальнее мечевидного отростка. Топограмму получали с использованием быстрой поисковой программы для живота (Abdomen – localizer) на основе импульсной последовательности градиентного эха длительностью 11 с без задержки дыхания. Полученные с помощью данной последовательности изображения в корональной и аксиальной плоскостях применяли для дальнейшего позиционирования срезов.
Результаты комплексного магнитно- резонансного исследования пациентов с доброкачественными опухолями печени
Всего обследован 81 пациент с доброкачественными опухолями печени, у которых было выявлено более 150 соответствующих новообразований. У 53 обследованных (65,4%) в печени имелось два и более очага одной этиологии. Мелкие узлы (диаметром менее 1 см) в дальнейшей работе нами не учитывались. Если поражение печени носило распространенный характер, в исследуемую группу включали не более пяти очагов у одного пациента, чтобы обеспечить репрезентативный характер выборки. Таким образом, углубленному анализу подверглись 125 доброкачественных опухолевых узлов.
Из таблицы видно, что большинство обследованных пациентов (46 человек – 56,8%) находились в возрастном диапазоне от 41 до 60 лет. Женщины с рассматриваемым типом патологии встречались чаще (51 человек – 63%). Таким образом, большинство пациентов с доброкачественными опухолями печени были лицами женского пола и находились в наиболее трудоспособном и социально значимом возрасте. У подавляющего большинства пациентов клиническая картина отсутствовала, и выявленные очаги оказались «случайными находками» при том или ином лучевом исследовании. В единичных случаях (при наличии крупных новообразований) жалобы были обусловлены «масс-эффектом» (диспептические явления, тяжесть в правом подреберье, признаки нарушения отведения желчи и т.п.) или осложнением основного заболевания (кровоизлияние при гепатоцеллюлярной аденоме). Проанализировано 82 гемангиомы печени, выявленные при комплексном МР-исследовании 48 пациентов (30 женщин и 18 мужчин, средний возраст 57,8±9,1 и 54,7±13,8 года, соответственно). Размеры новообразований колебались в широких пределах (2,5±1,8 см) и доходили до 8,1 см в диаметре. Локализация очагов в порядке убывания частоты выявления была следующей: правая доля (S8, S7, S6, S5), левая доля (S1, S2, S3, S4). В 8,3% наблюдений (4 человека) гемангиомы сочетались с кистами печени. У всех пациентов специфические жалобы отсутствовали. В 4 случаях (8,3%) гемангиомы наблюдались у онкологических больных, поэтому клиническая симптоматика определялась основным патологическим процессом. При традиционном МР-сканировании в условиях естественной контрастности тканей гемангиомы характеризовались гиперинтенсивным (25%) или изо-гиперинтенсивным (75%) МР-сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным на Т1 ВИ. Форма их была преимущественно округлой (78%), контуры достаточно четкими и ровными, а структура – однородной (Рисунок 7). Однако 7 (8,5%) очагов имели нечеткие контуры на Т2 ВИ, а 5 (6,1%) новообразований – гетерогенную внутреннюю структуру. Применение различных методик жироподавления существенно не сказывалось на визуализации опухолей (Рисунок 7 В – Л). При сравнении Т2 ВИ с жироподавлением и коротким временем эха (TE) с аналогичными изображениями, полученными при длинном времени эха (ТЕ), отмечалось сохранение высокой интенсивности сигнала от гемангиом на фоне подавления сигнала от остальных тканей. Контуры образований становились более четкими (Рисунок 7 Д, Е). При ДКУ с применением внеклеточных контрастных препаратов в 53 (64,6%) узлах отмечалось постепенное центростремительное лакунарное заполнение новообразований контрастным веществом, начинающееся с артериальной фазы сканирования и достигающее своего максимума на отсроченных изображениях. Стойкое усиление сохранялось на протяжении 7 минут и более. 19 (23,2%) гемангиом (преимущественно небольшого размера) однородно накопили препарат в артериальную фазу и также демонстрировали длительное его удержание. В 10 (12,2%) наблюдениях на протяжении всего сканирования визуально контрастный агент в гемангиомы не поступил. При ДКУ с применением гепатотропного контрастного препарата в динамические фазы сканирования паттерн накопления не отличался от такового при использовании неспецифических веществ (Рисунок 7 Ж – К). В гепатобилиарную фазу во всех гемангиомах усиление отсутствовало полностью (Рисунок 7 Л). На ДВИ данные новообразования сохраняли достаточно высокую интенсивность сигнала при факторе взвешенности 800 с/мм и более. Среднее значение ИКД для гемангиом составило (158,24±44,33) 10-5 мм/с. Данный показатель оказался несколько ниже, чем у простых и эхинококковых кист, однако выше, чем у всех остальных очаговых поражений печени. Таким образом, на картах ИКД гемангиомы были гиперинтенсивны (Рисунок 7 П). При количественном измерении интенсивности сигнала были получены следующие данные – Таблица 10. Из которой следует, что все 82 гемангиомы отчетливо визуализировались на нативных МР-томограммах, независимо от типа примененной импульсной последовательности (значение интенсивности сигнала от очага достоверно отличалось от аналогичного показателя интактной паренхимы печени, p 0,05). Незначительные затруднения были встречены только среди небольших образований (диаметром около 1 см), локализующихся в верхних (поддиафрагмальных) отделах органа (особенно в левой доле), а также при непосредственном прилежании к желчному пузырю. Тем не менее наиболее отчетливо данный тип новообразований выявлялся на Т2 ВИ (Haste, Trufi, T2+T2) и ДВИ (p 0,000001).
Таким образом, гемангиомы характеризуются округлой или неправильно округлой формой, достаточно однородной структурой и гиперинтенсивным или изо-гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ (гипоинтенсивным на Т1 ВИ). Сохраняют хорошую контрастность и гиперинтенсивность при длинных значениях ТЕ. При небольших размерах однородно интенсивно накапливают контрастный препарат уже в артериальную фазу, а при крупных – постепенно медленно усиливаются в центростремительном направлении, длительно удерживая его в любом случае. Специфическое усиление при применении гадоксетовой кислоты отсутствует. На ДВИ гемангиомы демонстрируют яркую интенсивность МР-сигнала (в том числе при высоких значениях фактора взвешенности), как и на картах ИКД. Оптимальными последовательностями выявления подобных образований являются любые Т2 ВИ и ДВИ.
Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с неопухолевыми очаговыми поражениями печени
Обследованы 69 пациентов с неопухолевыми очаговыми поражениями печени. Изучено 150 образований подобного рода. Нередко очаги были множественными: у 31 (41,9%) обследованного в печени имелось два и более образования одной этиологии, у 2 пациентов сочетались кисты и ОЖГ, а у 1 больного в печени одновременно имелась киста, цирротический узел и абсцесс. Возраст пациентов в данной группе колебался от 18 до 90 лет и в среднем составил 56,1±18,3 года для мужчин и 52,5±15,9 года для женщин. Распределение больных по полу и возрасту приведено в Таблице 12. Из таблицы видно, что большинство обследованных мужчин (27; 71,1%) находились в возрасте старше 50 лет. А женщины (30; 96,8%) довольно равномерно распределились по группам возрастных диапазонов, начиная с 31 года и старше. В целом лиц мужского пола среди обследованных пациентов было больше (38; 55,1%). Таким образом, в рассматриваемой группе пациентов преобладали мужчины. Значительная доля больных находилась в активном трудоспособном периоде жизни. Клиническая картина была чрезвычайно разнородной и определялась прежде всего характером имеющегося процесса. Так, у обследованных с простыми кистами печени нередко жалобы вообще отсутствовали, в то время как у пациентов с абсцессами имелась выраженная клиническая симптоматика в виде лихорадки, озноба, болевых ощущений в различных отделах живота, явлений астеновегетативного характера, воспалительных сдвигов формулы крови и др. Изучено 59 кист печени, выявленных при комплексном МР-исследовании 34 пациентов (16 мужчин и 18 женщин, средний возраст 61,2±16,5 года и 60,0±15,5 года, соответственно). Размеры очагов колебались в широких пределах (3,1±4,6 см) и доходили до 28 см в диаметре. Локализация в порядке убывания частоты выявления была следующей: S8, S3, S4, S5, S7, S2, S6. В 10 (28,6%) случаях поражение носило множественный характер. Чаще всего (4 пациента – 11,8%) кисты сочетались с гемангиомами. У 2 больных имелся поликистоз печени и почек.
Специфические жалобы при изолированном поражении печени отсутствовали. В 5 (14,7%) случаях кисты выявили у онкологических больных, в 2 наблюдениях при жировом гепатозе, у 1 пациента с циррозом и абсцессом печени, поэтому клиническая симптоматика у этих больных определялась проявлением основного патологического процесса. Применение различных методик жироподавления визуально не отражалось на МР-картине рассматриваемых очагов (Рисунок 13 В – Ж). На Т2 ВИ с длинным TE кисты сохраняли высокую интенсивность сигнала, которая на фоне более темного изображения в целом (по отношению к томограммам с коротким временем эха) визуально даже возрастала. Контраст между кистой и остальной паренхимой печени усиливался, что приводило к более четкой визуализации данных образований (Рисунок 13 Д, Е). При ДКУ с применением как внеклеточных контрастных препаратов, так и гепатотропного агента накопление отсутствовало полностью. Данная картина наблюдалась и в динамические (сосудистые) фазы сканирования и на изображениях в гепатобилиарную фазу (Рисунок 13 Ж – Л). Максимальный контраст между кистой и паренхимой печени можно было фиксировать через 2-3 минуты после инъекции неспецифического агента (паренхиматозная фаза), а также в гепатобилиарную фазу (спустя 20-60 минут после внутривенного введения) при применении гадоксетовой кислоты. На ДВИ кисты сохраняли достаточно высокую интенсивность сигнала при факторе взвешенности 50 с/мм и 300 с/мм и полностью исчезали при значениях данного параметра 800 с/мм и более. На картах ИКД данные образования были гиперинтенсивны (Рисунок 13 М – П). Среднее значение ИКД для кист составило (208,3±71,0) 10-5 мм/с и оказалось самым высоким среди всех проанализированных нами очаговых поражений печени. При количественном измерении интенсивности сигнала были получены следующие данные – Таблица 13. Из которой следует, что все кисты печени отчетливо визуализировались на МР-томограммах независимо от типа примененной импульсной последовательности (за исключением ДВИ с фактором взвешенности 800 с/мм2 и выше). Помимо простых кист печени у 4 пациентов были выявлены 4 атипичные кисты, характеризовавшиеся повышенным МР-сигналом на Т1 ВИ. Гиперинтенсивный сигнал в данном случае указывал на увеличение содержания белка в рассматриваемом очаге и мог быть следствием внутреннего кровоизлияния или инфицирования. Приводим клиническое наблюдение. Пациент П., 54 года проходил обследование на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по поводу жирового гепатоза. Активных жалоб не предъявлял. При биохимическом анализе крови отмечалась незначительная элевация трансаминаз печени. Альфа фетопротеин и другие онкомаркеры в пределах нормы. При МРТ в правой доле печени выявлено образование овальной формы с четкими ровными контурами, приблизительного размера 3,0х3,0х3,5 см, характеризовавшееся изо гиперинтенсивным МР-сигналом на Т2 и изо-гипоинтенсивным на Т1 ВИ (Рисунок 14). На Т1 ВИ с применением методики жироподавления данный очаг визуализировался плохо – сигнал от всей ткани органа несколько подавился (жировой гепатоз) и рассматриваемое образование стало практически изоинтенсивно остальной паренхиме органа (Рисунок 14 В, Е). При ДКУ с неспецифическими хелатами гадолиния усиление отсутствовало во все фазы сканирования (Рисунок 14 Е – И). На Т2 ВИ с длинным TE очаг сохранял высокую интенсивность сигнала и четкие контуры (Рисунок 14 Д). На «сырых» ДВИ отмечалась выраженная гиперинтенсивность при факторе взвешенности 50 с/мм и полное подавление сигнала при b=800 с/мм. На картах ИКД образование было ярким (Рисунок 14 К – М). Ввиду характерной лучевой картины нами было высказано предположение о наличии у пациента кисты с высоким содержанием белка. Было рекомендовано динамические наблюдение, однако больной настоял на пункции, в результате которой была получена прозрачная умеренно опалесцирующая жидкость. Цитологический анализ признаков атипии, свежего кровотечения и инфицирования не выявил. При контрольных исследованиях на протяжении последующих трех лет признаков рецидива не получено. Таким образом, кисты печени характеризовались округлой формой, четкими ровными контурами и повышенной интенсивностью сигнала на Т2 ВИ, однородной внутренней структурой и отсутствием накопления контрастного препарата (как неспецифического, так и гепатотропного) во все фазы сканирования. На Т1 ВИ они были преимущественно гипоинтенсивны (изредка изо-гипоинтенсивны при повышенном содержании белка), а на «сырых» ДВИ отчетливо визуализировались при факторе взвешенности 50 с/мм и 300 с/мм, полностью исчезая при значении данного показателя 800 с/мм и более. ИКД кист был самым высоким среди всех образований печени.
