Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиологические, эпидемиологические, иммунологические и клинические аспекты хронических диффузных заболеваний печени 11
1.2. Морфология печени в норме и при циррозе печени 15
1.3. Патологические изменения структуры печени при циррозе печени 24
1.4 Радиоизотопные исследования в гепатологии 27
1.5. Другие инструментальные и лучевые методы диагностики цирроза печени и портальной гипертензии 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 36
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Общеклинические методы исследования 46
2.2.2. Инструментальные методы исследования 46
2.2.3. Специальные методы исследования 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 54
3.1. Сцинтиграфическая и эхографическая картина органов ретикуло-эндотелиальной системы в норме и при хроническом гепатите 54
3.1.1. Контрольная группа 54
3.1.2. Больные хроническим гепатитом 57
3.1.2.1. Оценка сцинтиграфических показателей органов ретикуло-эндотелиальной системы у пациентов с хроническим гепатитом 57
3.1.2.2. Оценка эхографических показателей органов гепатобилиарной системы у пациентов с хроническим гепатитом 69
3.2. Сцинтиграфическая и эхографическая картина органов ретикуло-эндотелиальной системы у пациентов с циррозом печени 76
3.2.1. Оценка сцинтиграфических показателей органов ретикуло-эндотелиальной системы у пациентов с циррозом печени 76
3.2.2. Оценка эхографических показателей органов гепатобилиарной системы у пациентов с циррозом печени 91
ГЛАВА 4. Значимость результатов радиоизотопной гепатосцин-тиграфии для оценки степени тяжести состояния и дифференциальной диагностики хроническом гепатите и циррозе печени 102
4.1. Структура состава пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от степени накопления радиофармпрепарата в различных проекциях селезенки 102
4.2. Расчет корреляционной зависимости показателей в группах пациентов, распределенных по нозологическому фактору и степени накопления радиофармпрепарата в селезенке 105
Обсуждение полученных результатов 111
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список основной использованной литературы 125
- Этиологические, эпидемиологические, иммунологические и клинические аспекты хронических диффузных заболеваний печени
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Оценка сцинтиграфических показателей органов ретикуло-эндотелиальной системы у пациентов с хроническим гепатитом
- Расчет корреляционной зависимости показателей в группах пациентов, распределенных по нозологическому фактору и степени накопления радиофармпрепарата в селезенке
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические диффузные заболевания печени до сих пор остаются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения. Основной суммарный вклад в их развитие обеспечивают вирусные гепатиты и алкоголь. В мире гепатитом В инфицировано более 2 млрд. человек, а вирусом гепатита С. по разным данным, от 170 до 500 млн. человек (Подымова С.Д., 1996; Никитин ИХ., 2002; Бурневич Э.З., 2003; Lee W., 1997; Maddrey W.C, 2001; Михайлов М.И., 2004). Летальность алкоголь-обусловленных гепатитов в 5-10 раз превышает таковую при вирусных гепатитах (Пехташев С.Г.. Васильев А.П., По-техин Н-П. и др., 2002; Хазанов А.И.. 2002; Лопаткина Т.Н., Танащук Е.Л., Северов М.В., 2004). Цирроз - это финальная и необратимая стадия всех хронических заболеваний печени. Он может проявляться как различной клинической симптоматикой, изменениями в биохимических показателях, так и протекать бессимптомно, клинически латентно (Андреев Г.Н., Танащук Е.Л., М.В. Северов М.В., 1995; Гарбузенко Д.В.. 1996; Мансуров Х.Х., 1997; Крель П.Е., 2004).
Диапазон возможностей различных методов лучевой диагностики в выявлении хронических гепатитов прогрессивно расширяется. Однако доказано. что ни один из методов, в особенности широко распространенный метод эхографии, не может расцениваться как универсальный (Черешнева Ю.Н., 2002). Только сочетание различных инструментальных видов исследования значимо повышает их совокупную диагностическую ценность, хотя интерес к вопросам сцинтиграфической семиотики ХДЗП в последнее время заметно снижен (Юдин Л.А., Попова И.В., Усков И.А. и др., 1993; Афукова О.А., Юдин АЛ., 2005; Кудряшова Н.Е., 2006). Литературных публикаций, посвященной этой проблеме крайне мало. При этом остается противоречивым диапазон количественных значений, характеризующих степень морфо-функциональных изменений в печени, не определена зависимость выявленных изменений от этиологических факторов, также нет четкой градации ста-
дийности и степени тяжести процесса, критериев перехода хронического гепатита в цирроз печени. Имеется неопределенность в интерпретации и взаимосвязи данных сцинтиграфии с другими инструментальными методами обследования (эхографическими. рентгеноконтрастными и др.). Поэтому, разработка информативных и достоверных критериев радиоизотопной семиотики и дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени, интеграция полученных данных в комплекс методов лучевой диагностики, сопряженность показателей с результатами эхографии, для оптимизации их использования специалистами различного профиля, представляется актуальным.
Целью настоящей работы явилось изучение и оценка возможностей различных лучевых методов в скрининге и дифференциальной диагностике хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), с разработкой и усовершенствованием методик радиоизотопной диагностики при поражениях органов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Оценить происходящие изменения функциональной активности органов РЭС при проведении радиоизотопной гепатосцинтиграфии у здоровых лиц и больных с ХДЗП, с использованием расширенного диапазона регистрируемых параметров, для определения их информативности при установлении степени тяжести поражения.
Модифицировать математические методы обработки расчета вклада радионуклида для оценки накопления изотопа раздельно по долям печени с определением диапазона пороговых значений и происходящих изменений у здоровых лиц и больных с ХДЗП.
Разработать методы расчета и оценки площади печени в различных проекциях, при проведении гепатосцинтиграфии, с определением диапазона значений у здоровых лиц и больных с ХДЗП.
Сравнить информативность и диагностическую ценность радиоизотопного и эхо графического методов диагностики для оценки степени тяжести заболевания у пациентов с ХДЗП.
Определить место радиоизотопной гепатосцинтиграфии в диагностическом алгоритме больных с ХДЗП.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени различными лучевыми методами исследования.
Проанализирована и сопоставлена их совокупная диагностическая ценность, выделены наиболее информативные критерии и нормативные диапазоны значений для оценки степени тяжести поражения органов портальной системы.
Впервые при проведении радиоизотопной гепатосцинтиграфии разработаны и применены модифицированные методы расчета и оценки вклада накопления радионуклида в печени раздельно по долям, а также методы расчета и оценки площади печени в различных проекциях в норме и у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.
С целью оптимизации воспроизводимости и повышения объективности результатов, расширен диапазон регистрируемых характеристик, за счет вычисления различных относительных показателей и коэффициентов.
Определено место и значимость методов комплексной эхографии и радиоизотопной сцинтиграфии в диагностическом алгоритме пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени.
Практическая значимость. Комплексное использование лучевых методов диагностики, включающих радионуклидное сканирование и комплексную эхографию, позволяют своевременно и объективно установить наличие патологии органов портальной системы, адекватно оценить характер морфо-функциональной перестройки, а, следовательно, активность патологического процесса и степень печеночно-клеточной недостаточности при субклиническом течении.
Разработаны и предложены к использованию в практическом здравоохранении, дополнительные методики и диагностические параметры, значительно расширяющие возможности, воспроизводимость, информативность и диагностическую точность результатов радиоизотопной гепатосцинтиграфии при обследовании больных с хроническими диффузными заболеваниями печени,
Положения, выносимые на защиту:
Установлено, что у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени происходит снижение функциональной активности клеток ре-тикулоэндотелиальной системы печени, характеризующееся прогредиентным снижением способности захвата ими радио коллоида, с одновременным повышением функциональной активности клеток ретикулоэндотелиальной системы селезенки, и соответственно, накопления в ней радиофармпрепарата. Степень изменения захвата изотопа клетками ретикулоэндотелиальной системы печени достоверно свидетельствует об усугублении деструктивно-дистрофических процессов ее паренхимы, и характеризует тяжесть процесса.
При оценке распределения изотопа по долям печени, отмечен разнонаправленный характер изменений: при общем снижении накопления радиофармпрепарата в печени и в правой доле, в левой доле происходит обратно пропорциональное относительное увеличение поглощения коллоидного комплекса, а степень изменений зависит от стадии заболевания и тяжести процесса.
3- Комплексная эхография имеет большую чувствительность в сравнении с радиоизотопной гепатосцинтиграфией для выявления начальных признаков сплено- и гепатомегалии, а также увеличения диаметров селезеночной и воротной вен. Количество накопления изотопа в селезенке является определяющим для установления нозологической формы хроническими диффузными заболеваниями печени и градации тяжести состояния у больных с хроническими гепатитами и циррозом печени.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделений ГМУ «РКБ» МЗ РТ. отделения ультразвуковой диагностики ГМУ «РКБ №2» МЗ РТ. а также в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: объединенном заседании общества специалистов ультразвуковой диагностики и врачей-радиологов (Казань. 2005). X Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва. 2005). Всероссийском научном форуме "Радиология 2005" (Москва, 2005). научно-практической конференции молодых ученых (Казань. 2005). XI Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва. 2006). VII Всероссийском научном форуме "Радио-логия-2006" (Москва. 2006): межкафедральном совещании сотрудников кафедр лучевой диагностики и инфекционных болезней ГОУ ДПО КГМА Рос-здрава с участием сотрудников ГМУ «РКБ» и МЗ РТ и МУЗ «ГКБ №18» г.Казани. (Казань. 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Этиологические, эпидемиологические, иммунологические и клинические аспекты хронических диффузных заболеваний печени
Хроническая патология печени является важной проблемой современного здравоохранения, значимость которой определяется социально-экономическими и клинико-эпидемиологическими аспектами: это высокая интенсивность эпидемического процесса, длительная утрата работоспособности, значительная инвалидизация и смертность. Кроме того, выражена тенденция к росту всех этих показателей в многолетней динамике (Огарков П.И., 1995; Ивашкин ВТ. 2001). Так. в Российской Федерации, смертность, связанная с патологией печени и билиарной системы, за период с 1982 г. до 1994 г., увеличилась у мужчин на 85%, у женщин на 185% на 100 тысяч населения (Ха-занов А.И., 1998). и составляет, в среднем, не менее 1000 человек в год (Голосова Т.В.. Сомова А.В.. Туполева Т.А. и др., 1999). А в США смертность от хронических болезней печени составляет 8-Ю тысяч больных ежегодно (Terrault N.. Wright J., 1995). Значение имеет тот факт, что возрастной ценз пациентов в большинстве случаев не достигал 50 лет (Хазанов А.И., Васильев А.П., Трошкин В.Н., 1995; Bosch J., 1998). Кроме того, в решении коллегии Минздрава России от 29.12. 1998 г. было отмечено, что «экономические потери, связанные только с лечением больных парентеральными гепатитами, ежегодно составляют около 700 млн. рублей» (Шахгильдян Д.И., 2001).
Выработка международной классификации в гепатологии (Лос-Анджелес. 1994) можно отнести к эпохальному событию. Знакомство с классификацией подчеркивает остроту вопроса этиологических факторов хронических заболеваний (Подымова С.Д., 1996; Хазанов А.И., 2002). По данным M.J. Alter (1991) соотношение причин, провоцирующих развитие хронического гепатита, имеет следующий вид: вирусные гепатиты составляют 45% (из них ВГС - 34%. ВГВ - 9%). алкоголь - 35%. криптогенный фактор - 17%, другие причины, например, метаболический гепатит - 4%. аутоиммунный -1%. (МайерК.-П, 1999).
Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных составляющих хронической патологии печени. В настоящее время вирусный гепатит В (ВГВ) - одна из распространенных на земном шаре инфекций В мире насчитывается более 2 млрд. человек, имеющих маркеры перенесенной ВГВ-ин-фекции. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) количество хронических носителей ВГВ в 2000 году достигло 400 млн. человек. (Lee W.. 1997: Maddrey WC. 200!) Эпидемическая ситуация, сложившаяся в стране с гепатитом В. крайне неблагоприятная и определена правительством России в постановлении № 651 от 25 июня 1998 года как чрезвычайная. В настоящее время в России количество носителей НВ-вируса превышает 5 млн. человек, рост заболеваемости отмечается. При этом на долю подростков 11-14 и 15-19 лет приходится более 80-85% заболевших (Рейзис А.Р.. 2003: Ма-евская М.В.. 2003). Вирусом гепатита С (ВГС) инфицировано в мире, по разным данным, от 170 до 500 млн. человек - это около 10% всего населения планеты (Никитин И.Г.. 2002; Бурневич Э.З., 2003; Lee W., 1997; Maddrey W.C, 2001). По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ на 01.03.2003 г. в России зарегистрировано более 2-х млн. человек, зараженных вирусом гепатита С (Хазанов А.И..Васильев А.П.. Ивлев А.С.. 1994: Серов В.В.. Воинова Л.В.. 2000: Михайлов М.И.. 2001: Плюснин С.В..Васенко В.И., Хазанов А.И.. 2002: Онищенко Г.Г.. 2002: Раков А.Л.. Лобзин Ю.В.. Горбаков В.В. и др.. 2002; Галимова С.Ф.. Маевская MB.. Павлов Ч.С. и др.. 2003; Шахгильдян Кунцевич Г.И. Д.И., 2003: Шахгильдян Д.И.. Михайлов М.И.. Онищенко Г.Г.. 2003).
Естественное течение вирусных гепатитов B.C.D.F характеризуется высокой частотой хронизации с формированием цирроза печени, и последующим повышенным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, установлено, что «здорового» вирусоносительства. вероятнее всего, нет. При углубленном клинико-лабораторном обследовании у большинства из которых выявляется малоактивный гепатит (Шахгильдян Д.И., 2001; Жданов К.В.. Гусев Д.А., Лобзин Ю.В., 2004), а по данным изучения морфологии печеночной ткани, полученной при биопсии, более чем у 50-60% лиц с HBsAg-емией. регистрируется хронический персистирующий гепатит. Статистические данные роста заболеваемости населения практически не учитывают случаи острого гепатита, протекающие в безжелтушной или субклинической форме (Дунаевский О.А., 1993; Горбаков В.В., Квасовка В.В., 1996; Нечаев В.В., Шляхтенко Л.И., 1998; Голосова Т.В., Сомова А.В., Туполева Т.А. и др., 1999). У больных, перенесших острый вирусный гепатит В, в 5-10% развивались хронические заболевания печени, причем у 3% из них - с прогрессирующим течением, в 70% случаев приводящим к переходу хронического активного гепатита в цирроз печени в течение 2-5 лет (Васильев А.П., 1993; Ивашкин ВТ., 1995, Ивашкин ВТ., 1997; Lemon S.M., Layden T.J.,SeefeL.,2000).
У 45-58% желтушной и 80% безжелтушной формами ВГС отмечено формирование хронических форм, с развитием у 20% пациентов цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (Соринсон С.Н., 1995; Апросина З.Г., 1996; Парнес Е.Я., 1999; Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Щульпекова Ю.О. и др., 2002; Сторожаков, Г.И., Никитин И.Г., Федоров И.Г., 2003; Kxogsgaard J., 1990; Altdorfer S., 1992; Alter M.J., 1995; Arroyo V., Bosch J., Bruguere M. et al., 1997).
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Лимфоциты, ассоциированные с печенью. Лимфоциты, ассоциированные с печенью (Liver associated lymphocytes, LAL), впервые описаны Виссе как pit-клетки, представляющие собой большие гранулярные лимфоциты с активностью естественных киллеров (Зак К.П., Бутенко А.К., 1985; Петров Р.В., Ковальчук Л.В., Калинина А.Р. и др., 1989; Kaneda К., Bail В., Balabaud Ch. К. et al., 1983; Kaneda К., 1989; Wisse E„ Noordende J.M., Van t Meulen J. et al., 1976). Они обладают спонтанной цитотоксичностью по отношению к опухолевым и инфицированным вирусом гепатоцитам. Данные клетки локализуются в просвете синусоидов, контактируя с эндотелиоцитами и клетками Купфера, имеют округлую или овальную форму, эксцентрично расположенное ядро, богатое хроматином, образуют псевдоподии. Однако, название pit-клетка не может удовлетворительно отражать сложные признаки всех лимфоцитов. «прилежащих» к стенке синусоида. В настоящее время правильнее говорить о популяции ассоциированных с печенью лимфоцитов, чем об ОДНОМ специфическом клеточном типе pit-клеток. Лимфоциты, ассоциированные с печенью, - это лимфоциты, которые сохраняются в просвете синусоидов после удаления других форменных элементов крови путем перфузии печени (Burt A.D., Bail В., Balabaud Ch. К. et al., 1993).
Пернсинусоидальные клетки. Перисинусоидальные клетки печени в научной литературе имеют несколько названий: клетки, накапливающие жир, клетки Ито, липоциты, пери- и парасинусоидальные клетки, синусоидные звездчатые клетки, перициты печени (Wake К... 1980). Клетки Ито располагаются в пространстве Диссе или между гепатоцитами (Вишневская Е.К., 1993; Ramadori G., 1991). Рядом с этими клетками нередко обнаруживаются волокна коллагена. Клетки имеют звездчатую форму и не окружены базаль-ной мембраной. Тело клетки округлое или продолговатое (Burt A.D., Bail В., Balabaud Ch. К. et al., 1993). Ядро имеет неправильную форму, а в цитоплазме находятся жировые капли, в которых депонируется витамин А. Известно. что клетки Ито играют важную роль в метаболизме и накоплении ретиноидов (витамина А), причем содержание витамина А и жировых капель может зависеть от возраста и характера питания животного (Бекетова Т.П., Секамова СМ.. 1988; Knook D.L., Seffelaar A.M.. De Leeuw A.M., 1982: Hendriks H.F.J., Brouwer A., Knook D.L., 1987: Blomhoff R., Wake K„ 1991). Жировые капли присутствуют в 75% клеток на срезах печени. Их размер и число значительно изменяются от клетки к клетке в зависимости от ее локализации в пределах ацинуса [Burt A.D., Bail В., Balabaud Ch. К. et al.. 1993: Wake К., Sato Т., 1993). Клетки Ито имеют длинные отростки, которые располагаются параллельно стенкам синусоидов. От отростков часто отходят короткие ответвления, некоторые из них формируют вторичный слой отростков, окружающий тело клетки. Клетки Ито имеют хорошо развитый цитоскелет, особенно многочисленные филаменты цитоскелета выявляются в отростках (Щеголев А.И.. Мишнев О.Д., 1991). Предполагается, что клетки Ито регулируют сину-соидную микроциркуляцию (Wake К.. Sato Т., 1993). Было показано, что Са"+-зависимая сократимость клеток Ито человека может отражать их потенциальную роль в регуляции синусоидного кровотока (Pinzani М., Failli Р., Casini A. et al., 1992). Возможная роль клеток Ито как перицитов, специфических для печени, предполагалась также в работах Уэйка, Бломхофа и Рама-дори (Blomhoff R., Wake К., 1991; Ramadori G„ 1991, Wake К, 1980). Клетки Ито. вместе с эндотелиальными клетками и гепатоцитами, участвуют в синтезе и секреции макромолекул межклеточного матрикса (Greenwel P., Rubin J.. Schwartz М. et al.. 1993: Gressner A.M., 1996). Кроме молекул межклеточного матрикса. клетки Ито синтезируют ряд важных цитокинов. Клетки Ито являются основным источником эритропоэтина в печени (Maxwell Р.Н., Fer-gusson D.J.P., Osmond M.K. et al., 1994). Они же являются единственным в печени источником фактора роста гепатоцитов (Hepatocyte Growth Factor, HGF) (Ramadori G„ Neubauer K.. Odenthal M. et al. 1992; Schirmacher P., Geerts A., Jung W. et al., 1993), опосредующего эпителиально-мезенхималь-ные взаимодействия (Matsumoto К., Nakamura Т., 1996), активирующего синтез ДНК при повреждении гепатоцитов и необходимого для нормального развития эпителиальных клеток печени (Schmidt С, Bladt F., Goedecke S. et al., 1995). Перечисленные особенности клеток Ито объясняют необходимость изучения морфологии и функций этой популяции клеток как в норме, так и при различных повреждениях печени.
Клетки Ито практически невозможно идентифицировать на рутинных гистологических срезах, кроме случаев экспериментального и клинического гипервитаминоза витамина А, когда в цитоплазме клеток Ито присутствует много липидных капель (Вишневская Е.К., 1993). Для идентификации, и особенно для изучения популяционной кинетики этих клеток в ответ на повреждение, предложены многочисленные специальные методы. Ряд методов основан на выявлении цитоплазм этических жировых капель и содержащегося в них витамина А. Они могут быть видны на полутонких срезах при окрашивании по методу Alsop (Ballardini G., Esposti S.D., Bianchi R.B. et al., 1983). Места хранения витамина А можно увидеть с помощью флуоресцентной микроскопии (Wake К., 1980). Для демонстрации витамина А используют также оригинальный и модифицированный методы окраски с хлорным золотом Купфера, однако, они дают непостоянные результаты и сильное фоновое окрашивание (Tozuka S., Hasumura Y., Takeuchi J., 1985). Большим недостатком методов данной группы является и то, что они выявляют не все клетки Ито, особенно в поврежденной печени, когда липидные капли исчезают из цитоплазмы клеток.
Оценка сцинтиграфических показателей органов ретикуло-эндотелиальной системы у пациентов с хроническим гепатитом
Эхографическое исследование проводилось всем пациентам на первом этапе обследования по общепринятой стандартной методике полипозиционного сканирования в реальном масштабе времени в В-режиме. в состоянии больного натощак {предварительное 8-12 часовое голодание), конвексными и линейными датчиками с частотой от 2.5 до 8 Мгц на ультразвуковых сканерах ACUSON 128 ХР 10 и ACUSON 512 SEQUOIA (США).
Общепринятая стандартная методика включала в себя анализ размеров. контуров и границ исследуемых паренхиматозных органов; эхоструктуру органов. с указанием на наличие очаговых образований в паренхиме печени; состояние внутрипеченочных протоков и сосудов: состояние крупные сосудов портальной системы (воротной, печеночных и селезеночной вен. с определением диаметра и состояния стенок). Кроме того, проводилась оценка желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек. стенок желудка, аорты, нижней полой вены.
К специальным режимам сканирования относятся следующие: - режим «высокого разрешения серой шкалы» (который проводился для более четкой дифференциации границ и контуров, внутриорганных структур. а также при подозрении на наличие очаговых изменений в органе, в также их дифференциацию - цирротические узлы, очаги регенерации, опухоли, mts) - импульсную доппл еро график» и цветовое иэнергетическое доппле-ровское картирование сосудов брюшной полости, для качественной (в т.ч. спектральной) и количественной оценки кровотока в сосудах портальной системы. Визуализация органов и сосудов проводилась в положении больного лежа на спине или на правом или левом боку (при пол и позиционной методике). Датчик устанавливался сначала в правом, потом в левом подреберье. продольная ось датчика располагалась под углом 45к средней линии тела. При затруденном доступе (у тучных, пациентов) использовалось косое сканирование через межреберья. Доплеровское исследование, для избежания погрешностей в измерении, проводилось с учетом угла наклона между потоком ультразвукового луча и анатомическим ходом сосуда, и не превышал 60. Цветовое и энергетическое картирование кровотока проводилось в оптимальных частотных и энергетических режимах. Измерения кровотока в воротной вене проводились в области ворот печени, а измерения кровотока в селезеночной вене проводились в области ворот селезенки.
Количественные показатели доплеровского картирования включали в себя определение параметров линейной скорости кровотока (V max, V min, TAMX), а также объемной скорости кровотока, измерялись при помощи компьютерной программы, заложенной в ультразвуковой сканер. Для этого проводилась ручная или автоматическая трассировка 2-3 комплексов полученного импульсноволнового спектра сосудистого кровотока.
Для оценки гемодинамики воротной вены рассчитывался конгестивный (congestion index (СІ), индекс гиперемии, индекс застоя) индекс (СІ) - отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней линейной скорости кровотока в ней: CI=JtR"/TAMX, где R - радиус воротной вены, ТАМХ - усредненная по времени максимальная линейная скорость в ней. (Moriuasu F., Nishida О., Ban N. et al., 1986) и спленопортальный индекс (СПИ), который является отношением объемной скорости кровотока в селезеночной вене к объемной скорости кровотока в воротной вене:
Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на томографе SOMATOM AR HR фирмы SIEMENS (Германия). Методика исследования заключалась в получении томограмм с толщиной среза 10 мм и шагом 10 мм, а также с монофазным контрастированием. Для контрастирования применялось контрастное вещество Ультравист 370 фирмы Scherimg (Германия) в количестве 100 мл. При анализе полученных результатов оценивались размеры печени и селезенки, наличие или отсутствие очаговых изменений, их харак S3 теристика: плотность (гипо- или гиперденсивные), структура, контуры, контрастирование.
Для определения варикозно расширенных вен подслизистого слоя пищевода и дна желудка, а также степени их выраженности проводилась фиб-роэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Для осмотра использовался фиброгастроскоп «Olympus» (Япония). Степень расширения устанавливали, придерживаясь основных диагностических и прогностических критериев: размер вен, их цвет и наличия «красных знаков» на слизистой. Размер определяли по степени пролабирования вен в просвет пищевода.
Прицельная чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем, для морфологической верификации диагноза являлась одним из завершающих этапов в обследовании пациентов (Курзанцева О.М.. Рычагов И.П., Мурашковский А.Л. 2004). Полученный материал биоптатов печени подвергался цитологическому и гистологическому исследованию. Биопгаты окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону. орсеи-ном по Шигата (для выявления HBsAg). Оценка осуществлялась по критериям Bianchi (морфологическая активность), Knodell (индекс гистологической активности), а также степени фиброза (Серов ВВ., 1999; Соловьева Т.С., 2006). Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере Pentium-4 с использованием статистического пакета программ Microsoft Excel 2000. Выполнялось вычисление показателей статистики: число наблюдение (п), среднее арифметическое (М), средняя ошибка средней арифметической (т). среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента (р). Для изучения взаимозависимости между исследуемыми параметрами проводился многофакторный регрессионный анализ, и определялись линейные коэффициенты корреляции (г),
Расчет корреляционной зависимости показателей в группах пациентов, распределенных по нозологическому фактору и степени накопления радиофармпрепарата в селезенке
Однако, самым ранним проявлением нарушения функции РЭС во всех группах пациентов с ХГ является статистически значимое (с р 0,01 от показателей контроля), повышение накопления коллоида в селезенке, в передней проекции до 5,6±0,7%. в задней 19.7±1.7%. суммарное значение составило 13,3±1.2%. Вклад накопления изотопа в передней проекции селезенки в группе ХГ ВГС был равен 3,8+0,4%. криптогенного ХГ - 9.0±3.2%, что составило р 0,1 от значений контрольной группы, а у группы ХГ ВГВ -6.7±1.1%, с р 0,05 от показаний контроля. Показатели накопления РФП в органах РЭС в группе контроля и у пациентов с ХГ представлены в табл. 3.3.
В группе больных с ХГ значения индексов отношений вкладов оказались разнонаправленными. Так. прямой индекс - отношение печень/ селезенка (H/L) уменьшился и составил значение 1О.З±0.8 и обратный индекс - отношение селезенка/печени (L/H) увеличивается до 0.17±0.2. Данные показатели у совокупной группы пациентов с ХГ не имели статистически значимой разницы от показателей контроля, однако, в группе па циентов ХГ ВГВ зафиксировано наименьшее значение обратного индекса (L/H). которое оказалось равным 0.2Ю.03 и имело достоверность р 0.1 от контрольной группы. Показатели отношений вкладов печени и селезенки по данным гепатосцинти-графии у пациентов группы контроля и с ХГ представлены в табл. 3.4.
Заслуживающими внимания оказались результаты распределения РФП отдельно по долям печени относительно общего вклада в группе пациентов с ХГ. Захват изотопа в правой доле имел тенденцию к снижению (аналогично общему показателю YCLOMBBI характеризующему степень накопления коллоида в печени), хотя и без статистической значимости, и достигал показателя в правой доле (VCLiie.) нрав) 75.8±0.7%. В левой же доле накопление РФП обратно пропорционально возрастало, составляя 24.1+0.7%. Изменения показателей были наибольшими и имели достоверность р 0.1 от значений контроля. в группе пациентов с ХГ ВГС и криптогенным ХГ. У пациентов с ХГ ВГС - вклад РФП правой доли составил 75.1 ±0.9%. левой доли - 24.6±0.9%.
В группе с криптогенным ХГ вклад РФП правой доли составил 71.4±3.2%. левой доли - 28.5±3.2%. Усредненные значения вкладов накопления коллоида по долям отражают те же закономерности, однако, полученные результаты имеют более высокую степень достоверности (р 0.005 от показателей контроля). Так. в совокупной группе пациентов с ХГ. усредненный вклад накопления в правой доле (УСХдокдо) " снижался и составлял 56.7±0.4%. в левой же (VCLsiN p) возрастал и был равен 43.9±1.1%. При сравнении данных усредненного вклада накопления в правой и левой долях по подгруппам, наибольшие изменения выявлены в группе пациентов с ХГ ВГС. и криптогенного ХГ. где степень достоверности результатов оказалась равна р 0,001 от показателей контрольной группы, что наглядно представлено в табл. 3.5.
Коэффициенты отношений вкладов долей выявили следующее: у пациентов в совокупной группе пациентов с ХГ показатель отношения вклада правой доли к левой (С Q S ) снижался и составлял значение 3.2±0.1, обратного отношения левой к правой (CSTJ) несколько увеличивался до 0.3+0.02 и имел степень достоверности р 0.05 от нормы. Наибольшую степень достоверности данный показатель имел в группе пациентов с криптогенным ХГ - значения прямого коэффициента (Сад ) составляли 2.5+0.1 (р 0.1 от нормы), а обратного (Свд ) - 0.4+0.03 (р 0,05 от показателей контроля). Усредненные значения данных соотношений сохраняли ту же зависимость, однако, имели более высокую степень достоверности, достигая значений в совокупной группе с ХГ (C\tpDs) - U±0.03 (р 0.05 от нормы), а Су&т 0.7±0.01 (р 0.005 от показаний контроля). Наибольшую же степень достоверности (р 0.005) несли результаты в группе пациентов с ХГ ВГС, где коэффициенты имели максимальные вариации от показателей контрольной группы, и составляли (Су-дов) - 1,2+0,03. и Сдаю - 0.7±0.02. а также в группе пациентов с криптогенным ХГ, где коэффициенты были равны следующим значениям (CVCPD/S) -1.210.04. и CvcpSD-0,8±0.03. Данные показатели представлены в табл. 3.6.
