Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы диагностики заболеваний суставов у детей (обзор литературы).
Глава 2. Методы исследования. 38
Глава 3. Общая характеристика обследованных больных. 91
Глава 4. Эхографические особенности суставов у здоровых детей . 108
Глава 5. Эхографическая семиотика изменений суставов у детей при недифференцированом синдроме соединительнотканной дисплазии, ювенильном артрите и остеохондропатиях :
Глава 6. Сопоставление лучевых методов исследования в диагностике недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии, ювенильного артрита и остеохондропатий . 165
Обсуждение результатов исследований. 198
Выводы. 221
Практические рекомендации 223
Список литературы. 231
- Современные проблемы диагностики заболеваний суставов у детей (обзор литературы).
- Эхографические особенности суставов у здоровых детей
- Эхографическая семиотика изменений суставов у детей при недифференцированом синдроме соединительнотканной дисплазии, ювенильном артрите и остеохондропатиях
- Сопоставление лучевых методов исследования в диагностике недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии, ювенильного артрита и остеохондропатий
Введение к работе
Актуальность исследования.
Заболевания суставов являются одной из актуальных проблем современной детской ортопедии, травматологии и ревматологии, так как способствуют быстрому развитию тяжелой анатомо-функциональной неполноценности всего опорно-двигательного аппарата.
Интерес к данной патологии обусловлен прежде всего тем, что четко сохраняются тенденции к увеличению числа детей с заболеваниями суставов различного генеза. Трудностями клинической диагностики, особенно на ранних стадиях развития заболеваний, упорно прогрессирующим течением, и, как следствие, ранней инвалидизации [Абралова Д.Т.,1999; Красовская Т.В. и соавт., 2000; Миронов СП. и соавт., 2000; Мовсисян Г.Р., 1998].
До появления таких методов как ультразвуковые исследования (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), диагностика патологии суставов была ограничена только рентгенологическим методом исследования. По данным рентгенограмм можно было судить об изменениях костной структуры, формы, контуров суставных поверхностей, оценить состояние суставной щели и коркового вещества кости. Изменения мягкотканных структур сустава, связок, суставного хряща рентгенологический метод четко не визуализировал. Оценка состояния этих структур была возможна только по косвенным признакам.
С внедрением метода ультразвукового исследования в широкую клиническую практику открылись новые перспективы в диагностике заболеваний суставов. Данный метод прост, неинвазивен, безболезненный, позволяет многократно использовать его при динамическом наблюдении, осуществлять качественную и количественную оценку данных, визуализирует как костно-хрящевые, так и мягкотканных (мышцы, синовиальную оболочку) структур сустава.
Несмотря на то, что вопросы использования ультразвуковой диагностики при заболевании суставов, в той или иной степени, освещены в работах исследователей. Большинство авторов описывают лишь отдельные аспекты применения этого метода, и преимущественно у взрослых [Данилова И.М., 2000; Думбадзе Н.Г. и соавт., 2000; Железинская Н.В. и соавт., 2000; Завадовская В.Д. и соавт., 2000; Зубарев А.В. и соавт., 1999; Карусинов П.С., 2001; Мач Э.С. и соавт., 2001; Перова Т.Б., 2001; Шевцов В.И. и соавт., 1999; Bucklein W. et al., 2000; Javaid M.K. et al., 2002; Konermann W. et al., 2002; Lalonde F.D. et al., 2002].
Вопросы ультразвуковой диагностики заболеваний суставов у детей практически не разработаны и требуют более углубленного и всестороннего изучения.
Большое значение для ее широкого применения имеет определение всего комплекса патологических изменений различных суставных структур на всех стадиях развития процесса. Существенную роль играет также более полное изучение диагностических возможностей метода при различных видах воспалительных и дегенеративных изменений в суставах, дисплазиях соединительной ткани и остеохондропатиях, а также создание оптимальных алгоритмов лучевого исследования суставов с использованием ультразвуковой диагностики.
Цель исследования - повышение эффективности лучевой диагностики заболеваний суставов у детей на основе использования ультразвукового метода исследования. Задачи исследования:
1. Разработать эхографические особенности суставов у здоровых детей.
2. Разработать эхографическую семиотику изменений в суставах при дисплазиях соединительной ткани у детей с учетом стадии заболевания и поражения различных суставов.
3. Разработать эхографическую семиотику изменений в суставах при ювенильном артрите у детей с учетом стадии заболевания и поражения различных суставов.
4. Разработать эхографическую семиотику различных форм остеохондропатий у детей с учетом стадии заболевания.
5. Определить диагностические возможности ультразвуковой диагностики при дисплазиях соединительной ткани, ювенильном артрите и остеохондропатиях у детей. Предложить показания и последовательность клинико-лучевого обследования суставов с использованием ультразвуковой диагностики.
6. Провести сравнительное изучение и оценку диагностических возможностей различных методов лучевой диагностики, включая стандартное рентгенологическое исследование, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование при поражениях суставов у детей.
7. Показать возможности ультразвуковой диагностики при оценке эффективности лечения патологических изменений суставов у детей на основе проведения исследований в динамике.
8. Разработать оптимальный алгоритм исследования суставов у детей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ультразвуковая диагностика является высокоинформативным методом исследования при дисплазиях соединительной ткани, ювенильном артрите и остеохондропатиях у детей.
2. Ультразвуковой метод наиболее эффективен по сравнению с рентгенологическими при диагностике ранних и умеренно выраженных форм артритов и остеонекроза, при выявлении изменений синовиальной оболочки, суставного хряща, фиброзно-хрящевых структур и связочно-мышечного аппарата.
3. Проведение ультразвуковой диагностики наиболее эффективно по сравнению с рентгеновской компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией, т.к. метод не требует подготовки к исследованию, экономичен, неинвазивен и не несет лучевую нагрузку на растущий организм ребенка.
4. Ультразвуковые исследования суставов в динамике дают возможность оценить эволюцию патологических изменений внутрисуставных структур, а также контролировать эффективность лечения.
5. Основной задачей ультразвукового исследования суставов является наиболее полное и своевременное определение изменений всех суставных структур, вызванных патологическим процессом.
Научная новизна. Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным изучению возможностей ультразвука в диагностике синдрома соединительно-тканной дисплазии, ювенильного артрита и остеохондропатий у детей.
Впервые детально изучена и систематизирована ультразвуковая симптоматика поражения мягкотканных, хрящевых, фиброзных и костных структур при различных заболеваниях суставов у детей.
Проведен сравнительный анализ эффективности ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и стандартной рентгенографии в диагностике заболеваний суставов у детей. Определены преимущества метода ультразвуковой диагностики.
Впервые проанализированы диагностические возможности эхографии на различных стадиях развития воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов. На основе результатов динамического наблюдения определены возможности ультразвуковой диагностики в контроле эффективности лечения заболеваний суставов у детей.
Практическая значимость. На основании проведенного исследования предложены показания для применения ультразвукового исследования при диагностике дисплазий соединительной ткани, ювенильного артрита и остеохондропатий у детей. Разработана ультразвуковая семиотика при дисплазий соединительной ткани, ювенильном артрите и остеохондропатиях у детей и установлено, что ультразвуковое исследование является достоверным методом, позволяющим установить наличие признаков воспаления уже на ранней стадии заболевания.
Разработан алгоритм и протоколы исследования суставов у детей и последовательность их применения, как при постановке диагноза, так и при динамическом наблюдении. Объект исследования
Было обследовано 422 ребенка, из них пациентов с синдромом дисплазий соединительной ткани (56 %), ювенильным артритом (20 %), и остеохондропатиями (24 %). Общее количество обследованных суставов у данной группы пациентов составило 780. По результатам проведенного комплексного клинико-рентгенологического и ультразвукового исследования общее количество пораженных патологическим процессом суставов составило 530 (68 % от общего числа обследованных суставов). Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы ультразвукового отделения ЦГБ ЗАТО г. Зоозерска Мурманской области, ЦМСЧ № 21 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, ЦЭП- ДКБ № 38 «Медбиоэкстрем» с подведомственной поликлиникой и детской поликлиники № 55 г. Москвы.
Ряд положений диссертации используются в учебном процессе кафедр ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования и Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (Москва, 2002 г.); на II Научно-практической конференции педиатров Федерального управления «Медбиоэкстрем» (Саров, 2002 г.); на VIII Конгрессе Педиатров России (Москва, 2003 г.); 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003 г.); на Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004 г.). Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, предлагаемых протоколов исследований, библиографического указателя литературы, который включает 474 источников (176 отечественных и 298 зарубежных). Публикации Основные положения работы представлены в 19 публикациях.
Современные проблемы диагностики заболеваний суставов у детей (обзор литературы).
Заболевания суставов - это сложная и не до конца решенная проблема современной медицины, т.к. способствуют быстрому развитию, прогрессированию и в некоторых случаях приводят к инвализации ребенка.
Заболевания суставов характеризуются с одной стороны, чрезвычайным разнообразием иногда трудно классифицируемых нозологических форм, а с другой - неясностью этиологии и патогенеза многих из них, наличием нередко сходных симптомов и синдромов [16,109,110].
В настоящее время к числу ревматических относят большое число заболеваний, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани, а наиболее ярким клиническим проявлением служит поражение суставов. Таких патологических состояний насчитывается более 80, поэтому неудивительно, что во многих странах большое внимание уделяется разработке классификации этих заболеваний.
Основная задача любой классификации - помочь врачу в улучшении диагностики, систематизации круга болезней, относящихся к данному разделу медицины, и на основе этого создать базу для статистики.
Первая серьезная попытка классифицировать заболевания суставов была предпринята Ф.Мюллером (1911г.), который предложил разделить их на две группы - воспалительные (артриты) и дегенеративные (артрозы). Во второй половине XX в., когда окончательно сформировалась научно- практическая дисциплина, определяемая как ревматология, интерес к созданию классификаций необычно возрос.
Первые отечественные классификации ревматических болезней были созданы еще в 30-х годах прошлого столетия Всесоюзным антиревматическим
Комитетом. В соответствии с этими классификациями выделяли три группы болезней - ревматическая лихорадка, болезни суставов и «мышечный ревматизм».
В 1971 г. была разработана и принята Рабочая классификация заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного „аппарата. Эта классификация была основана на клинико-патогенетическом принципе. Эта классификация сыграла положительную роль, позволив практическим врачам получить представления обо всем диапазоне ревматических заболеваний.
На III Всесоюзном съезде ревматологов (1985г.) был принят проект новой классификации, в основе которого положены принципы клинической группировки заболеваний. При подготовке этой классификации были учтены уже существующие национальные классификации, принятые в разных странах мира (Американской ревматологической ассоциации (1983г.), ФРГ (1979г.), что позволило унифицировать подходы к классификации ревматических болезней.
Согласно классификации ВНОР (1985г.), все формы ревматических болезней распределены на 14 рублик.
Впервые 8 разделов отнесены ревматические болезни воспалительного характера. Например, в Y раздел-Ювенильный артрит (М08.0-9) отнесены І.ОЮвенильньїй ревматоидный артрит (ЮРА) Ювенильный хронический артрит (ЮХА)
В XII раздел - Артропатии при неревматических заболеваниях (М 14.0-8) входят: З.О.Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани. В XIY разделе -Болезни костей, хряща и остеохондропатии (М80-М94). Таким образом, в настоящей классификации нашли отражение основные группы ревматических болезней и определено место каждой из нозологических форм, что существенно облегчает ориентацию при диагностике ревматических заболеваний и лечение этих больных.
В соответствии со структурой Международной классификации болезней и причин смерти (X пересмотр), ревматические заболевания в значительной степени охвачены XIII классом «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99). Этот класс содержит 6 блоков: «Артропатии» (М00-М25)
«Системные поражения соединительной ткани» (М30-М36) «Дорсопатии» (М40-М54) «Болезни мягких тканей» (М60-М79) «Остеопатии и хондропатии» (М80-М94) «Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М95-М99) Эти блоки в свою очередь подразделяются на подблоки. Более подробно раскрыта терминология, касающаяся юношеского (ювенильного) артрита, которая включает ряд подгрупп, а ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) рассматривается как одна из нозологических форм.
Бесспорным достижением МКБ-Х является расширение круга ревматических болезней, включение патологии костей, характеризующейся нарушением плотности и структуры костной ткани и перечень заболеваний, включенных в класс XIII МКБ-Х, существенно шире, чем заболевания, включенные в МКБ-ІХ, что позволяет получить более полную информацию. В то же время МКБ-Х, как и предыдущие классификации, не направлены на решение сугубо диагностических проблем, что в определенной степени находит свое отражение в обобщенных формулировках - артропатии, дорсопатии, болезни мягких тканей и др. [ПО]
Эхографические особенности суставов у здоровых детей
Закладка суставов появляется в конце второго месяца внутриутробного периода в виде уплотнения мезенхимы между хрящевыми концами будущих костей. Эта мезенхима рассасывается, в ней появляется щель- полость будущего сустава. Таким образом, кости в месте сустава соприкасаются между собой хрящевыми суставными поверхностями, а мезенхима, окружающая возникшую полость сустава, сливается с надкостницей и дает начало суставной капсуле. В тех случаях, когда в лежащей между суставными поверхностями мезенхиме появляются две щели, мезенхима разделяет эти полости, образуя в дальнейшем диск, который полностью изолирует одну полость от другой; образуется двухкамерный сустав. Если центральный участок диска не развивается, то образуется мениск [137].
Как показали наши исследования, у новорожденного определялись почти все элементы, которые имеются в суставах у взрослых, но все они являются как бы прообразом тех форм, которые имеются в соответствующих суставах взрослого человека. После рождения в скелете новорожденного преобладает хрящевая ткань с множеством ядер окостенения, называемых первичными. В дальнейшем появляются вторичные ядра окостенения. Как первичные, так и вторичные ядра возникают у девочек раньше, чем у мальчиков. Их последующее формирование и приобретение тех геометрических форм суставных поверхностей, которыми характеризуется каждый сустав у взрослого человека, происходит в дальнейшем.
Плечевой сустав. Плечевая кость развивается из 8 точек окостенения: одной основной, первичной, и 7 добавочных, вторичных. Первичное ядро появляется на втором месяце внутриутробного периода и из него образуется все тело, и медиальный надмыщелок плечевой кости. Все вторичные ядра появляются после рождения, причем из 3 вторичных образуется проксимальный эпифиз и из 4 вторичных формируется дистальный эпифиз. Появляются эти вторичные ядра окостенения на первом году жизни и значительно позже (например, ядро латерального надмыщелка возникает к 11 годам), проксимальные несколько раньше дистальных и у девочек раньше, чем у мальчиков. Заканчивается процесс окостенения также в различное время.
У детей в возрасте от 0 до 1 года ключица, лопатка и проксимальный конец плечевой кости сохраняли в общих чертах степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. К моменту рождения ребенка хрящевое строение имели ключица, конец акромиального отростка лопатки и головка плечевой кости. На протяжении первого года жизни происходило увеличение размеров ключицы, лопатки, проксимального отдела плечевой кости и увеличение степени оссифицированности хрящевой части головки. По нашим данным окостенение головки плечевой кости начиналось с центров оссификации, располагающихся в центральной части хрящевой модели головки. К концу первого года жизни при продольном сканировании визуализировалась головка плечевой кости небольших размеров с неровными зазубренными контурами в виде точечных гиперэхогенных включений, с возрастом происходило их слияние и увеличение в размерах. Проксимальная часть метафиза выглядила как гиперэхогенная линейная тень, за счет обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны. Четко определялись сухожилия длинной головки бицепса и дельтовидная мышца (рисунок 33).
При поперечном сканировании в головке плечевой кости отмечалось преобладание хрящевого строения, контур ее зазубренный с субхондральными разрастаниями. Также визуализировалось сухожилие двуглавой мышцы плеча в виде гиперэхогенного круга. Межбугорковая борозда была не выражена (рисунок 34).
Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров и формы головки плечевой кости.
В возрасте от 1 до 4 лет при эхографическом исследовании наблюдался процесс окостенения головки плечевой кости.
При продольном сканировании головка плечевой кости имела выпуклый верхний и латеральный контуры. Ростковая зона имела отчетливо выраженную клиновидную форму с основанием клина, обращенным латерально (рисунок 35).
Эхографическая семиотика изменений суставов у детей при недифференцированом синдроме соединительнотканной дисплазии, ювенильном артрите и остеохондропатиях
Изменения фиброзно-хрящевых структур были выявлены при УЗИ в 50 (9 %) случаев всех пораженных суставов. Они включали в себя дегенеративные изменения менисков коленных суставов (7 %), травматические разрывы менисков коленных суставов (2 %) и повреждения передней и задней суставной губы плечевого сустава.
Мениск берет на себя 75 % нагрузки на боковой отдел сустава. По структуре ткань мениска больше соответствует составу сухожилия, а не хряща. Передние и задние рога обоих менисков присоединяются к большеберцовой кости в межмыщелковых зонах посредством мениско-тибиальной связки.
Внутренний мениск имеет более плотное прикрепление к капсуле сустава, чем наружный. В центральной части мениск прикрепляется к капсуле посредством медиальной боковой связки, сзади задний рог крепится к задне-медиальному капсулярному комплексу и имеет особенно жесткое прикрепление к задней косой связке. Это прикрепление ограничивает подвижность мениска. Он менее мобильный, чем наружный мениск. Внутренний мениск крепится к большеберцовой кости мениско-тибиальными или венечными связками, а задне-медиально, через капсулярный комплекс он прикрепляется к очень прочной m. semimembranosus. Это прикрепление помогает мениску смещаться назад при сгибании коленного сустава.
Наружный мениск имеет сферическую форму. Он на 2/3 покрывает подлежащее плато большеберцовой кости и имеет такие же капсулярные прикрепления, как и внутренний мениск, кроме дефекта, где сухожилие подколенной мышцы проходит через тело мениска и прикрепляется к наружному мыщелку бедра. Именно благодаря этому каналу подколенного сухожилия наружный мениск имеет большую мобильность. Это объясняет тот факт, что разрывы наружного мениска встречаются реже, чем внутреннего.Зад не-латерально наружный мениск крепится к сухожилию подколенной мышцы.
Дегенеративные изменения менисков коленных суставов определялось в виде диффузного увеличения эхоплотности либо его неоднородности, но прослеживалась вся треугольная тень (рисунок 89).
При ультразвуковом исследовании линия разрыва мениска выглядит как гипоэхогенная полоса на фоне гиперэхо ген ного мениска (рисунок 90).
Медиальный мениск повреждается в 10 раз чаще, чем латеральный. При разрыве мениска, как правило наблюдается выпот в области поврежденного мениска (рисунок 91).
Хрящевая губа плечевого сустава представляет собой ободок волокнисто-хрящевой ткани, прикрепленной к краю суставного отростка лопатки, который формирует замкнутое кольцо по периферии суставной поверхности. Она присоединяется к суставному хрящу через узкую фиброзно-хрящевую зону перехода подобно мениску в коленном суставе и является основой для прикрепления капсулы сустава с плече-лопаточными связками. Хрящевая губа увеличивает глубину и сферичность суставной поверхности лопатки на 50 % в любом направлении. Она защищает костные края суставного отростка лопатки, улучшая скольжение головки плеча.
При травматических повреждениях в плечевом суставе, сопровождающихся разрывом суставной капсулы в плече-лопаточном сочленении, наблюдается так называемый синдром Банкарта, который характеризуется разрывом передней суставной губы. Наличие выпота в плече-лопаточном суставе и растяжении капсулы позволяет при УЗИ выявить разрыв хрящевой ткани. Если повреждение затрагивает заднюю суставную губу плеч е-л о паточного сочленения, то наличие разрыва хрящевой ткани и наличие отрывных костных фрагментов головки плечевой кости будут носить название синдрома Хилл-Сакса.
Сопоставление лучевых методов исследования в диагностике недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии, ювенильного артрита и остеохондропатий
Определение диагностического потенциала ультразвуковой диагностики при различных изменениях в крупных суставах у детей являлось одной из наиболее важных составных частей настоящей работы.
Изучение возможностей метода производилось на основе сопоставления результатов клинико-рентгенологического, КТ и МР-томографического методов исследований.
В настоящей главе мы решили объединить синдром дисплазии соединительной ткани и ювенильный артрит у детей, т.к. ультразвуковая семиотика этих заболеваний очень схожа. И отдельно выделить остеохондропатии у детей.
Группа больных с СДСТ включала 240 человек (56 % от общего количества обследованных пациентов) и больных с ЮА- 86 человек (20 % от общего количества обследованных пациентов).
Поражение суставов было выявлено у 434 пациентов (47.7 % от общего числа обследованных суставов). Наиболее чаще поражались коленные- 204 (47 %) и голеностопные- 130 (30 %) суставы. Реже тазобедренные- 47 (11 %), локтевые- 31 (7 %) и плечевые- 22 (5 %).
Всем пациентам было проведено ультразвуковое и рентгенологическое исследования. Но так как не все больные были обследованы с помощью таких методов диагностики как КТ и МРТ, то в данной главе мы остановимся на разборе только того количества больных детей, которым был проведен весь комплекс обследования.
Для большинства больных при ультразвуковом исследовании изменения в суставах по нашим данным проявлялись наличием небольшого (при СДСТ), умеренного или значительного (при ЮА) количества жидкости в полости сустава (97 %); увеличением синовиальной оболочки (83 %); поражением связок и сухожилий (64 %); изменениями суставного хряща (84 %); изменениями фиброзно-хрящевых и костных структур (79 %).
У детей с синдромом дисплазии соединительной ткани и начальных стадиях ювенильного артрита при рентгенологическом исследовании патологических изменений не выявлено. При более поздней стадии ювенильного артрита на рентгенограммах отмечался остеопороз (82 %), кистозные просветления (66 %), участки деструкции костной ткани (9 %), экзостозы (28 %), остеофиты (15 %) и изменения рентгеновской суставной щели (17 %).
Магнитно-резонансная томография была проведена 117 (36 %) пациентов. При магнитно-резонансной томографии характерной особенностью воспалительных артропатий было наличие выпота в полости сустава и его заворотах (97 %), отмечалась гипертрофия синовиальной оболочки в области заворотов и внутрисуставного пространства (89 %), а также по ходу связок и внутренней поверхности суставной капсулы. Умеренное истончение суставного хряща (85 %), дегенеративные изменения связок (93 %), дегенеративные изменения менисков (69 %). Костные изменения проявлялись наличием различных по размерам субхондральных кист (53 %), экзостозов (87 %), эрозий и остеофитов (86 %).
Компьютерная томография была проведена 140 (43 %) детям. Основными проявлениями изменений суставов было наличие выпота в полости сустава с увеличением толщины синовиальной оболочки (85 %) и поражение костных структур (91 %). Для оценки состояний костных структур КТ использовалось как дополнение к обычному рентгенологическому исследованию.
Приводим клиническое наблюдение характерное для больных детей с синдромом дисплазии соединительной ткани:
Больная Б.г 12 лет, и/б № 1087. Поступила с жалобами на боли в области коленных суставов, миалгии по ходу мышц голеней. Больна в течение двух лет. Усиление болевого синдрома отмечает 3-4 недели назад.
Объективное обследование: множество стигм дизэмбриогенеза, гипермобильность 4 б, плоскостопие, нарушение осанки, движения в коленных и голеностопных суставах болезненные при максимальном сгибании.
Лабораторные данные - без патологических изменений.
Рентгенография коленных суставов в 2-х проекциях: деструктивных и периостальных изменений в бедренных, большеберцовых и малоберцовых костях не выявлено. Контуры эпифизов, метафизов и видимых отделов диафизов четкие, ровные. Рентгеновские суставные щели не расширены и не сужены. Ультразвуковое исследование коленных суставов в стандартных проекциях (рисунок 114 а, б).
