Введение к работе
Актуальность проблемы. Врожденная патология тазобедренного сустава – гетерогенная группа заболеваний, значительную часть которых составляют диспластические заболевания. Самой частой врожденной ортопедической патологией является триада: предвывих, подвывих и вывих бедренной кости. Морфофункциональные характеристики роста и развития ребенка обуславливают особенности течения, диагностики и лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава. В многочисленных трудах отечественных и зарубежных ортопедов освещены вопросы этиологии и патогенеза этих заболеваний, ранней диагностики и их лечения (Асфандияров Р. И., 1973, Богданов Ф. Р., Волков М. В.,1972, Малахов О. А., Кралина С. Э., 2003,Cruess R., 1986, Torp-Pedersen S., Bartels E. M., Wilhjelm J., 2011).
Встречаемость врожденного вывиха бедра высока – 2-6 случаев на 1000 новорожденных. Несмотря на проведение профилактических осмотров и скрининговых ультразвуковых исследований новорожденных и грудных детей, большое число пациентов поступает на лечение в поздние сроки, что затрудняет восстановление нормальных взаимоотношений в тазобедренном суставе, увеличивает продолжительность лечения, ухудшает его результаты и приводит к инвалидизации больных (Кралина С. Э., 2000, Fang C., Teh J., 2003, Hofer M., 2004).
В настоящее время ведущим, повсеместно используемым методом диагностики дисплазии тазобедренного сустава, остается рентгенологический. По своим возможностям он дает необходимую информацию об изменении костных структур. Однако в первые месяцы жизни невозможна оценка истинной формы, размеров и контуров вертлужной впадины, состояния проксимальной метафизарной ростковой зоны бедренной кости. В последние годы детям первого года проводится скрининговое ультразвуковое исследование тазобедренных суставов латеральным доступом.
Известно, что сосудистые нарушения являются одним из патогенетических механизмов развития заболевания. Поэтому актуальным представляется оценка кровообращения в данной области с применением неинвазивных методик. Ультразвуковое допплеровское исследование позволяет оценить степень сосудистых изменений в области тазобедренного сустава. Для новорожденных и детей раннего возраста этот метод имеет особую ценность в связи с наличием целого ряда преимуществ (информативность, неинвазивность, быстрота получения результатов, возможность использования у постели больного, многократность повторения исследования). Допплерография позволяет дополнить первичную диагностику патологического процесса, а также осуществлять мониторинг на этапах лечения.
В настоящее время в связи с оснащением детских лечебных учреждений современными мультиспиральными компьютерными томографами и ультразвуковыми аппаратами высокого класса с возможностью исследования сосудов, питающих структуры тазобедренного сустава, появились новые возможности для улучшения диагностики его патологии.
В современной литературе не освещены возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике диспластических заболеваний тазобедренного сустава. Напротив ультразвуковой семиотике поражений тазобедренного сустава у детей уделяется большое внимание, но работы, посвященные эхографическому исследованию его кровоснабжения немногочисленны и противоречивы. Значения количественных показателей кровотока в норме и при патологии значительно отличаются у разных авторов (Хисаметдинова Г. Р., 2007, Manfred N., 2009, Киргизов И., В., 2009). Отсутствуют достоверные данные об изменении гемодинамики области тазобедренного сустава при прогрессировании патологического процесса. Нет алгоритмов оптимального обследования детей с патологией тазобедренного сустава с применением различных методов лучевой диагностики на различных этапах лечения и динамического наблюдения.
Цель работы: улучшение качества диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей на основе использования современных методов лучевой диагностики.
Задачи исследования:
-
Установить нормативные показатели при комплексном ультразвуковом исследовании (в В-режиме, режиме ЦДК и ИДМ) тазобедренного сустава у детей различных возрастных групп.
-
Изучить особенности эхографических и допплеровских показателей при дисплазии тазобедренного сустава у детей.
-
Отработать методику МСКТ, установить нормативные показатели и их изменения при дисплазии тазобедренного сустава у детей.
-
Выработать диагностический алгоритм использования лучевых методов при диспластических поражениях тазобедренного сустава.
Научная новизна.
Изучены нормативные морфометрические показатели (ШКР, ППМ, толщина гиалинового хряща, капсулы сустава, зоны роста) и количественные показатели гемодинамики области тазобедренного сустава (Vs, Vd, IR в огибающих сосудах бедра и шеечных артериях) у здоровых детей различных возрастных групп.
Установлено, что использование динамического комплексного ультразвукового исследования позволяет оценить динамику течения дисплазии тазобедренного сустава и эффективность проводимого лечения.
Доказано, что внедрение допплерометрии в практику обследования детей с дисплазией тазобедренного сустава позволяет прогнозировать тяжесть патологического процесса и оценить эффективность лечения на основании характерных изменений гемодинамики, а также осуществлять динамический контроль за параметрами кровотока, не прибегая к использованию инвазивных методик.
Предложена ультразвуковая методика выявления торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости у детей (патент РФ №2010137735).
Проведено сопоставление в динамике изменений рентгенологической и эхографической картины при дисплазии тазобедренного сустава у детей. Определены показания к проведению МСКТ тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра.
Составлен алгоритм обследования детей с дисплазией тазобедренного сустава методами лучевой диагностики.
Практическая значимость работы.
Усовершенствована методика комплексного ультразвукового исследования тазобедренных суставов с использованием переднего доступа и исследованием региональной гемодинамики.
МСКТ тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра позволяет детальнее оценить пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе, что необходимо для определения оперативной тактики (или с помощью анализа углов в аксиальной и сагиттальной плоскостях и режима 3D реконструкции).
Предложенный алгоритм обследования детей с дисплазией тазобедренного сустава методами лучевой диагностики позволяет точнее определить тяжесть дисплазии, прогнозировать течение заболевания, в ряде случаев отказаться от рентгенологического обследования и ограничится щадящими методами лечения.
Выработаны оптимальные сроки проведения контрольных лучевых методов исследования у детей с дисплазией тазобедренного сустава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Стандартное ультразвуковое исследование у детей с подозрением на диспластическое поражение тазобедренных суставов необходимо дополнить исследованием из переднего доступа для оценки торсионных изменений и исследованием гемодинамики области тазобедренного сустава.
-
Диспластические заболевания тазобедренного сустава сопровождаются различными гемодинамическими изменениями. Тяжесть диспластического процесса коррелирует со степенью выраженности этих изменений.
-
Рентгеновская компьютерная томография у детей с тяжелыми проявлениями вывиха бедра должна дополняться угловыми измерениями в аксиальной и сагиттальной плоскостях, режимом 3D реконструкции для оценки структурных поражений головки бедренной кости и вертлужной впадины, а также пространственных взаимоотношений в суставе.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики и лучевой диагностики ГКДЦ, ортопедического центра ЦАХ ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, а также в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО.
Патент «Ультразвуковой способ оценки торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости у детей» (опубликован в официальном бюллетене Российского агентства по патентам и товарным знакам (Роспатент) «Изобретения и полезные модели 20.12.2010 №1035).
Личный вклад автора.
Автор лично проводил ультразвуковые исследования, анализировал рентгеновские и КТ-исследования, результаты которых были использованы в данной работе. Им проанализированы данные различных методов обследования, сопоставлены данные различных методов лучевой диагностики; произведена статистическая обработка материала.
Апробация работы.
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, кафедры хирургических болезней детского возраста ВОУ ДПО РГМУ и отделений лучевой диагностики и ультразвуковой диагностики ГКДЦ ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова 7 июня 2011 года.
Основные положения работы доложены на XI Российском конгрессе педиатров 2009г., г. Москва; VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2009г., г. Москва; V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, 2010г., г. Москва; VII Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Первый вклад в науку-2010», г. Винница, Украина; на IX Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2010г., г. Москва; на заседании секции детских хирургов Московского общества хирургов 2010г., г. Москва.
Публикация результатов исследования.
По материалам выполненных исследований опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 – в журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит виз введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы состоит из 166 источников (88 отечественных и 78 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 63 рисунками.
Статистическая обработка данных.
Для статистической обработки полученных результатов исследования использовались методы описательной статистики. Проводилась оценка на нормальность распределения признака. При отсутствии нормального распределения использовались непараметрические критерии. При описании количественных признаков указывались их среднее значение и стандартное отклонение (M±). Для определения достоверности различия отдельных параметров между контрольной группой и отдельными группами больных применен модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Разница считалась статистически достоверной при уровне значимости p < 0,05. Анализировалась взаимосвязь двух признаков с использованием корреляционного анализа при помощи метода Пирсона (при нормальном распределении признака) и метода Спирмена (если одно из распределений признака не являлось нормальным). Результаты проведенных исследований обработаны на ПК с использованием пакета статистических программ «Статистика 6,0».
