Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 12
ГЛАВА II Общая характеристика больных и методов исследования 45
2.1. Общая характеристика больных 45
2.1.1. Общая характеристика пациентов, которым предстояло выполнение карої идной эндартерэжктомии 46
2.1.2. Общая характеристика пациентов, находящихся в отдаленном периоде после выполнения каротидной эндартерэктомии 49
2.2 Методы исследования 51
2.2.1. Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи 52
2.2.2.Трехмерная реконструкция сонных артерий 55
2.2.3.Транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания мозга 56
2.2.4. Гиперкапническая проба 57
2.2.5. Интраоперационное мониторирование кровотока в средней мозговой аргерии методом транскраниального дуплексного сканирования 58
2.2.7. Морфологическое исследование атеросклеротическоп бляшки 59
ГЛАВА III Результаты комплексного ультразвукового исследования гемодинамики и структурных особенностей атеросклеротической бляшки у пациентов с окклюзирующіши поражениями сонных артерий по данным клинического и ультразвукового исследований 60
3.1 . Исследование артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов 60
3.2. Исследование центральной гемодинамики 68
3.3. Исследование структуры атеросклеротнческой бляшки во внутренней сонной артерии 73
ГЛАВА IV Результаты исследования резерва мозгового кровообращения и сопоставление с интраоперационными данными по результатам транскраниального дуплексного сканирования 89
4.1. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания мозга 89
4.2. Оценка резерва коллатерального кровообращения головного мозга 93
4.3. Сопоставление результатов интраоперационного мониторирования кровотока в средней мозговой артерии и показателей резерва коллатерального кровообращения 100
ГЛАВА V Ультразвуковые критерии оценки состояния реконструированной сонной артерии и резерва коллатерального кровообращения в раннем послеоперационном периоде после выполнения каротидной эндартерэктомии 106
5.1. Состояние сонных артерий по данным дуплексного сканирования у пациентов с неосложненным течением послеоперационного период. 107
5.2. Осложнения каротидной эндартерэктомии. 111
5.3. Состояние резерва коллатерального кровообращения у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде 120
ГЛАВА VI Анализ отдаленных результатов реконструктивных вмешательств на сонных артериях 129
б.І.Клиническая характеристика пациентов 129
6.2. Результаты ультразвукового обследования пациентов 130
6.2.1. Результаты клинического и ультразвукового исследований пациентов после реконструктивных операций на сонных артериях в сроки до 3 лет после оперативного лечения. 133
6.2.2. Результаты ультразвукового исследования пациентов после реконструктивных операций на сонных артериях в сроки более 3 лет после оперативного лечения. 139
6.2.3 Повторные реконструктивные операции на сонных артериях у пациентов с гемодинамически значимыми рестенозами 142
Заключение 160
Выводы
Практические рекомендации 181
Список литературы 182
- Общая характеристика больных
- . Исследование артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов
- Транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания мозга
- Состояние сонных артерий по данным дуплексного сканирования у пациентов с неосложненным течением послеоперационного период.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Атеросклеротическое поражение сонных артерий — одна из наиболее частых причин развития ишемического инсульта. По современным представлениям каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), безусловно, является единственной возможностью снизить риск развития нарушений мозгового кровообращения у больных окклюзирующими поражениями сонных артерий. Учитывая это, КЭАЭ на сегодняшний день является самой распространенной операцией, выполняемой в сосудистой хирургии. По статистике в мире ежегодно выполняется более 1 млн. подобных вмешательства и наблюдается непрерывный рост их количества, особенно в последнее десятилетие [10].
Показания к выполнению каротидной эндартерэктомии определяются не только степенью стеноза артерии, но структурой атеросклеротической бляшки. На сегодняшний день неоспоримы преимущества дуплексного сканирования в оценке не только степени стеноза, но структуры и поверхности бляшки. К настоящему времени достаточно четко разработаны критерии оценки степени окклюзирующпх поражении по данным ультразвукового изображения и спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ), предложены классификации атеросклеротических бляшек [55, 93, 111]. Однако, благодаря постоянному совершенствованию ультразвуковой техники и внедрению в клиническую практику новых технических разработок, таких как режим тканевой гармоники, режим недопплеровской визуализации кровотока (B-flow или Sie-flow), трехмерной реконструкции, появилась возможность более детальной оценки структуры атеросклеротической бляшки с качественно новых позиций.
Сочетание инструментального и функционального подходов к изучению проблемы мозгового кровообращения позволяет установить общие закономерности органного кровообращения, присущие гемодинамике мозга: феномены ауторегуляции и функциональной гиперемии. Количественная оценка реактивности головного мозга проводится на основании специальных тестов, одним из наиболее распространенных является гиперкапнический. Изменения линейной скорости кровотока на уровне начальных сегментов артерий виллизиева круга отражают динамику мозгового кровообращения [7, 8, 14, 15, 16, 34, 60]. В ряде работ приводятся данные о влиянии окклюзирующих поражений сонных артерий на состояние резерва коллатерального кровообращения [34, 35, 51, 60, 91]. Однако, мы не встретили данных о сопоставлении показателей резерва коллатерального кровообращения со строением виллизиева круга у этой категории больных. Более того, известно, что прямым методом оценки резерва коллатерального кровообращения является измерение перфузионного давления, что возможно лишь во время выполнения каротидной эндаретрэктомии [6, 10]. Мы не встретили работ, в которых были бы сопоставлены результаты оценки резерва коллатерального кровообращения по данным гиперкапнической пробы со значениями перфузионного давления и показателями систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии по данным транскраниального исследования, измеренных интраоперационно.
Благотворное влияние каротидной эндартерэктомии, как превентивной меры развития ишемического инсульта, было доказано большими мультицентровыми исследованиями, выполненными в США и Европе [25, 49, 81, 82]. Тем не менее, остаются актуальными вопросы о состоянии резерва коллатерального кровообращения в послеоперационном периоде после КЭАЭ.
Чрезвычайно актуален вопрос о состоянии реконструированных сонных артерий, особенно в аспекте развития рестенозов и связанных с ними неврологических расстройств. Большой интерес представляет оценка структуры повторных стенозов сонных артерий по данным ультразвукового и морфологического исследований у больных с различной длительностью послеоперационного периода.
Эти обстоятельства определили актуальность поставленной цели и задач нашего исследования.
Цель исследования
Определить значение ультразвуковых методов исследования в оценке структурных и функциональных изменений сосудистой системы у больных окклюзирующими поражениями сонных артерий на этапах хирургического лечения и разработать подходы к объективной оценке эффективности различных видов каротидной эндартерэктомии.
Задачи исследования
1. Изучить состояние кровотока в магистральных артериях мозга у больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий и сопоставить его с показателями центральной гемодинамики для уточнения механизмов развития ишемии головного мозга.
2. Уточнить структурные особенности атеросклеротической бляшки на основании сопоставления результатов дуплексного сканирования и морфологического исследования.
3. Изучить показатели резерва мозгового кровообращения с применением гиперкапнического теста у больных, которым планируется выполнение каротидной эндартерэктомии.
4. Изучить состояние реконструированной внутренней сонной артерии у пациентов в периоперационном и ближайшем послеоперационным периодах при нормальном и осложненном течении.
5. Изучить состояние внутренней сонной артерии в отдаленном послеоперационном периоде у больных после проведения эверсионной каротидной эндартерэктомии и эндартерэктомии с применением заплаты. Научная новизна
1. Впервые с применением новых ультразвуковых технологий уточнены структурые особенности атеросклеротической бляшки на основании сопоставления результатов ультразвукового и гистологического исследований.
2. Впервые по данным ультразвукового метода у больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий сопоставлено состояние мозговой и центральной гемодинамики, позволяющее уточнить патогенез развития ишемии головного мозга
3. Впервые у больных с различной степенью и распространенностью окклюзирующих поражений сонных артерий и различным клиническим течением заболевания с использованием ультразвуковых методов исследования изучено состояние резерва коллатерального кровообращения, а также - выявлены зависимости его величины от клинического течения заболевания, строения виллизиева круга, показателей ретроградного артериального давления и систолической скорости кровотока в СМА в момент пережатия общей сонной артерии.
4. Впервые по данным ультразвукового исследования проведена оценка состояния сонных артерий в периоперационном и ближайшем послеоперационном периодах при осложненном и неосложненном течении.
5. Впервые на основании сопоставления результатов ультразвукового исследования и морфологического исследований даны ультразвуковые критерии различных вариантов состояния реконструированных артерий в отдаленном послеоперационном периоде. Практическая значимость работы
1. На основании сопоставления данных ультразвукового и морфологического исследований уточнены возможности ультразвуковой диагностики в оценке структуры атеросклеротической бляшки.
2. В работе обоснована необходимость применения количественной оценки резерва коллатерального кровообращения с использованием гиперкапнической пробы у больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий.
3. Определены диагностические возможности ультразвукового исследования в оценке результатов КЭАЭ в периоперационном и ближайшем послеоперационном периодах с целью снижения частоты неврологических осложнений.
4. Доказана диагностическая ценность ультразвукового исследования в оценке состояния сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде после выполнения КЭАЭ.
5. На основании сопоставления данных ультразвукового и морфологического исследований уточнены структурные особенности рестенозов после КЭАЭ.
Положения, выносимые на защиту
Ультразвуковое исследование - перспективный метод, позволяющий оценить состояние мозговой гемодинамики и структурные характеристики атеросклеротический бляшки у пациентов, которым планируется выполнение каротидной эндартерэктомии, что позволяет провести КЭАЭ без проведения рентгеноконтрастной ангиографии.
Ультразвуковое исследование, проведенное в периоперационном периоде, позволяет оценить адекватность выполнения каротидной эндартерэктомии, что способствует снижению частоты развития неврологических расстройств и ранних рестенозов.
Резерв коллатерального кровообращения, отражающий функциональное состояние анатомически развитых путей коллатеральной компенсации, зависит не только от степени и распространенности окклюзирующих поражения ВСА и строения виллизиева круга, но и от клинических проявлений заболевания, снижаясь по мере нарастания степени ишемии головного мозга.
Выражаю свою искреннюю благодарность коллективу Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и лично директору, академику РАМН, лауреату Государственных премий СССР и РФ Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения работы в стенах высококвалифицированного учереждения.
Выражаю глубокую признательность и благодарность своим научным консультантам - заведующей отделением ультразвуковой диагностики доктору медицинских наук, профессору Галине Ивановне Кунцевич и заведующему отделением хирургии сосудов академику РАМН профессору Анатолию Владимировичу Покровскому за помощь в работе, тщательный анализ и ценные замечания по структуре диссертации.
Выражаю искреннюю благодарность ведущему научному сотруднику отделения патоморфологии доктору медицинских наук Николаю Давыдовичу Скубе. Сердечно благодарю всех сотрудников отделения ультразвуковой диагностики и отделения хирургии сосудов.
Общая характеристика больных
В настоящей работе представлен анализ результатов, полученных при ультразвуковом исследовании 271 больного окклюзирующими поражениями магистральных артерий шеи в возрасте от 43 до 84 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2. Как следует из таблицы, преобладали лица от 61 до 70 лет (52%). Большинство пациентов составили мужчины - 206 человек (76%).
Для изучения состояния кровотока в магистральных артериях шеи и артериях виллизиева круга обследовано 20 практически здоровых лиц без признаков поражения сердечно-сосудистой системы в возрасте от 45 до 59 лет (10 мужчин и 10 женщин). Все пациенты были обследованы в отделении ультразвуковой диагностики и оперированы в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского. Морфорлогическое исследование удаленных атеросклеротических бляшек проведено в отделении патоморфологии им. Д.С. Саркисова Института хирургии им. А.В.Вишневского. Среди 271 человек отдельно представлена группа, состоящая из 121 пациента (44,6%), которым предстояло выполнение каротидной эндартерэктомии. Другую группу составили 150 больных (55,4%), которые были обследованы в отдаленном периоде после выполнения КЭАЭ.Общая характеристика пациентов, которым предстояло выполнениекаротидной эндартерэжктомии
В группе, состоящей из 121 пациента, которым предстояло выполнение каротидной эндартерэктомии, 92 человека (76 %) были представлены лицами мужского пола, 29 - женского (24 %). Возраст больных находился в диапазоне от 43 до 82 лет, средний возраст 62±3 года. По данным клинического обследования оценивали соматический и антологический статус пациентов.
Как следует из таблицы, для большинства пациентов были характерны общемозговые проявления заболевания. У і 1 больных (9,2%) диагностированы преходящие нарушения мозгового кровообращения. Остаточные явления перенесенного нарушения мозгового кровообращения отмечены у 8 пациентов (6,6%). У 39 больных (32%) заболевание протекало бессимптомно.
Среди факторов риска развития атеросклероза у 41 больного (33,9%) выявлено повышение уровня холестерина, у 115 больных (95%) — артериальная пшертензия различной степени тяжести, у 20 (16,5%) -сахарный диабет ІГ типа с повышением уровня глюкозы крови до 14,56 м/моль/л. Курили на момент госпитализации или ранее в течение длительного времени 57 человек (47,1 %).
При аускультации сонных артерий систолический шум в проекции одной сонный артерии выслушивался в 48 наблюдениях (40%), в проекции двух сонных артерий - в 63 случаях (52%). При пальпации у 111 (91,7%) пациентов пульсация сонных артерий была сохранена с обеих сторон.
На основании клинических данных, в соответствии с классификацией А.В.Покровского (1976), из 121 пациента I степень ишемии головного мозга была диагностирована у 29 больных (24 %), II степень - у 11 пациентов (9 %) Ш - у 30 человек(24,8 %) и IV - у 51 больного (42,2%). Таким образом, в нашем исследовании преобладали пациенты, перенесшие ишемический инсульт, причем у 10 (8,3%) из них развитию инсульта предшествовали преходящие нарушения мозгового кровообращения.
На основании клинических и инструментальных методов исследования мы провели анализ сопутствующих атеросклеротических поражений следующих сосудистых бассейнов: коронарных, почечных, аорты и артерий нижних конечностей. Распределение пациентов в зависимости от наличия поражения других сосудистых бассейнов представлено в таблице 4.
Как следует из данных таблицы, у подавляющего числа пациентов была диагностирована ишемическая болезнь сердца, при этом следует отметить, что 26 человек (21,4 %) перенесли инфаркт миокарда. Среди атеросклеротического поражения артерий других локализаций преобладало поражение артерии нижних конечностей и в частоности - в бедренно-подколенном сегменте.
. Исследование артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов
В главе представлен анализ результатов обследования 121 пациента с окклюзирующими поражениями внутренних сонных артерий атеросклеротического генеза, являющимися претендентами на выполнение каротидной эндартерэктомии. Исследование артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов У пациента по данным дуплексного сканирования диагностировано следующее состояние 242 внутренних сонных артерий: На основании результатов дуплексного сканирования в зависимости от степени и распространенности атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии все пациенты распределены на следующие группы. Первую группу составили 10 пациентов (8,3 %) с окклюзией одной внутренней сонной артерии и стенозом 75-90% противоположной внутренней сонной артерии. Во вторую группу вошли 48 больных (39,7 %) с гемодинамически значимыми стенозами обеих ВСА. Третью группу составили 63 пациента (52 %) со стенозом одной ВСА более 65% и интактной или с наличием гемодинамически незначимого стеноза противоположной ВСА. В таблице 11 представлено распределение пациентов с окклюзирующими поражениями сонных артерий в зависимости от степени ишемии головного мозга. Как следует из таблицы, в I группе преобладали пациенты, перенесшие ишемический инсульт, которые составили 90%. Во второй и третьей группах примерно равном соотношении представлены больные, имеющие очаговую неврологическую симптоматику, и лица с бессимптомным течением заболевания и общемозговыми проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности. В таблице 12 представлены средние значения объемной скорости кровотока по сонным артериям на стороне гемодинамически значимого стеноза у пациентов, имеющих различную степень и распространенность окклюзирующих поражений ВСА.
Как следует из данных таблицы, у пациентов I (окклюзия ВСА+ стеноз 75% противоположной ВСА) и II групп (двусторонний гемодинамически значимый стеноз ВСА) имеется тенденция к снижению объемной скорости кровотока в ОСА (t=l,86) в сочетании с статистически достоверным снижением объемной скорости в ВСА (р 0,05). При анализе показателей гемодинамики в НСА обращает на себя внимание, что значения ОСК в НСА у пациентов 1 группы несколько выше, чем у практически здоровых лиц, что связано с компенсаторным увеличением кровотока в НСА, являющейся источником кровоснабжения глазничного анастомоза. Таблица 12 Показатели объемной скорости кровотока в сонных артериях на стороне гемо динамически значимого стеноза у пациентов с различной степенью и распространенностью окклюзирующих поражений ВСА Мы провели анализ суммарной величины объемной скорости кровотока, отражающей приток крови к головному мозгу по внутренним сонным и позвоночным артериям у пациентов с различной степенью и распространенностью окклюзирующих поражений сонных артерий при интактных позвоночных артериях. Значения суммарной объемной скорости кровотока, отражающей приток крови к головному мозгу и вклад позвоночных и внутренних сонных артерий в кровоснабжение головного мозга в зависимости от степени и распространенности атеросклеротического процесса отражены в таблице 13. Как следует из данных таблицы, у больных с окклюзирующими поражениями ВСА определяется статистически достоверное снижение суммарной объемной скорости кровотока в I и И группах пациентов по сравнению с группой практически здоровых лиц (р 0,05). Суммарный объемный кровоток у пациентов III группы (одногсторонний гемодннамически значимый стеноз ВСА) имеет лишь тенденцию к его снижению (t=l,78) по сравнению с группой практически здоровых лиц. Выявлены статистически достоверные различия между первой, второй и третьей группами пациентов в величине суммарной объемной скорости кровотока, отражающей приток крови к головному мозгу, а также - размерах вклада позвоночных артерий в кровоснабжение головного мозга у пациентов I группы по сравнению с пациентами II и III групп (р 0,05). По мере нарастания степени поражения внутренних сонных артерий снижается суммарная объемная скорость кровотока по ним по сравнению с нормой и возрастает вклад позвоночных артерий в кровоснабжение головного мозга. Таблица 13 Значения суммарной объемной скорости кровотока у больных окклюзирующими поражениями ВСА СтепеньпораженияВСА Величинапритокакрови к мозгу(мл/мин) Степень сниженияпритока крови посравнениюс нормой (%) Вклад ПА (%) Вклад ВСА(%) Мы проанализировали состояние суммарного притока крови к головному мозгу у бессимптомных больных и пациентов, перенесших ишемический инсульт. Выявлена слабая обратная корреляционная зависимость суммарной объемной скорости кровотока, отражающей приток крови к головному мозгу от степени ишемии головного мозга (г=-0,42): при усугублении степени ишемии головного мозга отмечалась тенденция к снижению суммарной объемной скорости кровотока. Так, в таблице 14 приведены средние значения суммарного притока крови к головному мозгу у пациентов с бессимптомным течением заболевания и больных, перенесших ишемическии инсульт в зависимости от степени и распространенности окклюзирующего поражения ВСА
Транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания мозга
Транскраниалыюе дуплексное сканирование выполнено 107 (88,4%) пациентам. Из-за отсутствия транстемпорального ультразвукового окна провести исследование не удалось у 14 из 121 пациентов (11,6%). Пациенты, которым было проведено транскраниальное дуплексное сканирование, в зависимости от степени поражения ВСА и клинических проявлений заболевания, распределены следующим образом (таблица 27).
При оценке кровообращения в артериях виллизиева круга у больных с окклюзирующими поражениями внутренних сонных артерий с помощью транскраниального дуплексного сканирования мы обращали внимание на анатомическое строение виллизиева круга с оценкой функционального состояния, включая переднюю и заднюю соединительные артерии. Анализ анатомического строения виллизиева круга по данным ТКДС представлен в таблице 28.
Как следует из данных таблицы, замкнутое строение виллизиева круга диагностировано у 79 пациентов (73,8 %). Разомкнутый виллизиев круг имели 28 больных (26,2 %). Преобладало отсутствие задней соединительной артерии, чаще - за счет отсутствия одной ЗСА. В нашем наблюдении разомкнутый ВК чаще диагностировали у пациентов II группы (31,1 %).
Мы провели оценку гемодинамики в передней и задней соединительных артериях виллизиева круга у больных с различной степенью и распространенностью окклюзирующих поражений ВСА. Диапазон и средние значения систолической линейной скорости кровотока в передней и задней соединительных артериях в зависимости от степени поражения ВСА приведены в таблице 29. Таблица 29 Значения систолической скорости кровотока в соединительных артериях в зависимости от степени поражения ВСА
Как следует из таблицы, функциональное состояние соединительных артерий определяется степенью поражения ВСА. По мере нарастания степени и распространенности процесса увеличивается функциональная активность соединительных артерий виллизиева круга. Так, у пациентов I группы (окклюзия ВСА + стеноз 75% противоположной ВСА) диапазон и средние значения СС в соединительных артериях виллизиева круга имеют более высокие значения в сравнении с пациентами второй (двусторонний гемодинамически значимый стеноз ВСА) и третьей групп (односторонний гемодинамически значимый стеноз ВСА). У пациентов третьей группы показатели систолической скорости кровотока в соединительных артериях практически не отличались от нормальных значений.
Мы провели анализ зависимости величины систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии от строения виллизиева круга. Средние значения систолической скорости кровотока в СМА у пациентов с различной степенью поражения ВСА в зависимости от строения ВК приведены в таблице 30. Как следует из данных таблицы, у пациентов I и II групп с замкнутым строением виллизиева круга отмечена тенденция к более высоким значениям систолической скорости кровотока в СМА по сравнению с пациентами, имеющими разомкнутое строение вллизиева круга (хотя разница статистически недостоверна), что не зарегистрировано у больных III группы.
Мы проанализировали средние значения систолической скорости кровотока в СМА и суммарной объемной скорости кровотока, отражающей приток крови к мозгу по четырем магистральным артериям шеи у пациентов с бессимптомным течением заболевания и наличием ишемического инсульта в анамнезе в зависимости от степени поражения ВСА, что отражено в таблице
Как следует из таблицы, во всех трех группах как значения систолической скорости кровотока в СМА, так и величина суммарного притока крови к головному мозгу у больных с бессимптомным течением заболевания выше, чем у лиц, перенесших ишемический инсульт. Резюмируя анализ данных количественной оценки гемодинамики в соединительных артериях виллизиева круга, следует отметить, что одним из механизмов восполнения дефицита кровотока в бассейне пораженной внутренней сонной артерии является повышение функциональной активности соединительных артерий, нарастающее по мере усугубления тяжести поражения ВСА. Этот факт находит свое подтверждение не только при исследовании систолической скорости кровотока в соединительных артериях, которая тем выше, чем больше поражение ВСА. Мы выявили, что у пациентов I и II групп с разомкнутым строением ВК систолическая скорость в СМА ниже, чем у больных этих же групп, имеющих замкнутый ВК. Оценивая влияние ншемнческого инсульта на гемодинамику, следует отметить, что во всех трех группах у больных, перенесших ишемический инсульт, не только суммарный объемный кровоток по четырем магистральным артериям шеи (о чем уже говорили в III главе), но и систолическая скорость кровотока в СМА, были ниже, чем у больных с бессимптомным течением заболевания.
Состояние сонных артерий по данным дуплексного сканирования у пациентов с неосложненным течением послеоперационного период.
По результатам ультразвукового исследования 121 пациента в 25 наблюдениях (20,7%) толщина комплекса интима-медиа оставалась нормальной, составляя от 0,7 до 1,0 мм. В 89 наблюдениях (73,6%) комплекс интима-медиа в дистальном отделе ОСА на границе с зоной оперативного вмешательства был утолщен, составляя от 1,1 до 1,5 мм. В 5 случаях (4,1%) мы диагностировали наличие «ступеньки» на границе ОСА и зоны оперативного вмешательства, толщина которой составляла от 1,7 до 2,3 мм. Во всех 5 наблюдениях пациентам выполняли классическую КЭАЭ с пластикой артериотомического отверстия заплатой из-за наличия пролонгированной бляшки, протяженностью более 30 мм.
У 2 больных мы диагностировали флотацию остатка интимы, длиной до 4 мм по задней стенке на границе общей сонной артерии и зоны эндартерэктомии. Ультразвуковым критерием флотации интимы являлась визуализация в В-режиме гиперэхогенной линейной структуры, движущейся с током крови (рис. 15).
В зоне реконструкции, захватывающей бифуркацию общей сонной артерии и устье внутренней сонной артерии, задняя стенка артерии, как уже отмечалось, была представлена лишь адвептицией, имеющей повышенную эхогенность. Корректно измерить толщину адвентиции не представляется возможным, поскольку не удается четко определить ее границу от окружающей артерию соединительной ткани. У пациентов, оперированных с применением заплаты, последняя визуализируется вместо передней стенки артерии и при ультразвуковом исследовании в В-режиме выглядит как структура с двойной гиперэхогенной стенкой. Ультразвуковое изображение в В-режиме. Флотация интимы.
Дистальный отдел ВСА равномерно окрашивался в режиме ЦДК у 119 больных. В 2 наблюдениях (1,1%) в дистальном отделе ВСА в В-режиме визуализировали бляшки средней эхоплотности, расположенные по задней стенке артерии, стенозирующие просвет на 45-50%. В режимах ЦДК и ЭДК на этих участках определяли пристеночный дефект окрашивания. Ультразвуковым критерием резидуального стеноза мы считали наличие атеросклеротической бляшки, локализующейся во внутренней сонной артерии дистальнее зоны реконструкции.
В 115 наблюдениях мы диагностировали прямолинейный ход ВСА как в зоне реконструкции, так и в ее дистальном отделе. В 5 случаях определяли незначительный изгиб внутренней сонной артерии дистальнее зоны реконструкции, который не сопровождался появлением турбулентного кровотока или локальным повышением систолической скорости кровотока.
На спектре допплеровского сдвига частот в общей, наружной и внутренней сонных артериях у 115 больных регистрировали ламинарный кровоток с систолической скоростью в диапазоне от 0,4 м/с до 0,9 м/с, но не более 1,0 м/с во внутренней сонной артерии. При качественном анализе формы пульсовой волны на СДСЧ определяли расширение и расщепление систолического пика в зоне операции. Дистальнее зоны операции систолический пик не был не расщеплен. У 97 пациентов (80,2%) значения систолической скорости кровотока по артериям проксимальнее вмешательства, в зоне операции и в дистальном отделе ВС А составляли от 0,45 до 0,7 м/с без локального повышения. У 24 больных (19%) после эверсионной КЭАЭ в зоне операции мы отмечали локальное повышение систолической скорости кровотока от 0,7 до 1,0 м/с, которое не сопровождалось изменением формы пульсовой волны и закрытием окна под систолическим пиком. Диагностированное локальное повышение систолической скорости у этих пациентов было, очевидно, обусловлено тем, что диаметр ВСА в области ее вновь сформированного устья был меньшим, что диаметр бифуркации. У 2 больных, перенесших после КЭАЭ с пластикой артериотомического отверстия заплатой, с диагностированным по резидуальным стенозом в дистальном отделе ВСА 45-50%, по данным СДСЧ отмечалось закрытие окна под систолическим пиком, не сопровождающееся локальным повышением систолической скорости кровотока и расширением систолического пика.
Таким образом, всем пациентам, перенесшим реконструктивные вмешательства на сонных артериях в ближайшем послеоперационном периоде должно выполняться ультразвуковое исследование для оценки результатов оперативного вмешательства. Ультразвуковое исследование, проведенное в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода позволяет диагностировать такие дефекты оперативного вмешательства, как гемодинамически незначимый резидуальный стеноз, изгиб артерии, флотацию остатков интимы, что требует динамического наблюдения с целью своевременного предотвращения развития раннего рестеноза.
