Введение к работе
Актуальность темы
Очаговые поражения печени широко распространены среди населения всех стран мира и представляют собой разнородную группу заболеваний. К ним относятся кисты, гемангиомы, первичные и метастатические злокачественные опухоли печени и другие. Выявление и дифференциальная диагностика очагов в печени имеют особое значение у онкологических пациентов, так как напрямую влияют на тактику лечения и прогноз основного заболевания. Современные достижения хирургии печени, внедрение радиочастотной аблации позволило повысить пятилетнюю выживаемость у пациентов с метастазами колоректального рака до 50%, с метастазами неколоректального рака-до 21-45% (Ю.И. Патютко, 2005; J.S. Bolton, 2000; L. Solbiati, 2001). В то же время известно, что около 50% мелких (размером менее 15 мм) очагов в печени у пациентов, имеющих в анамнезе или на настоящий момент злокачественное новообразование, имеют доброкачественную природу и не требуют оперативного вмешательства (A. Palko, 2009).
Поэтому так важно точно диагностировать наличие и локализацию метастазов в паренхиме печени с целью правильного выбора дальнейшей тактики ведения пациентов.
Для диагностики вторичного поражения печени применяется практически весь спектр методов лучевой диагностики, за исключением традиционной рентгенографии. При УЗИ достаточно хорошо визуализируются метастазы в печени, которые могут быть изо-, гипо- и гиперэхогенными. При КТ с внутривенным болюсным усилением картина метастатического поражения печени варьирует в зависимости от характера первичной опухоли и размеров образований. Метастазы могут быть гиперваскулярными (обычно метастазы гормонально активных опухолей), гиповаскулярными, иметь гиперденсивныи ободок, включать кальцинаты, осложняться некрозом (М. Прокоп, 2006; S. Bipat, 2005).
MP-картина метастазов может быть различной, но обычно отмечается пониженная интенсивность сигнала на ТІ-взвешенных изображениях и гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных очагов важную роль играет применение контрастных препаратов, в том числе гепатотропных.
К сожалению, в ряде случаев даже после комплексного лучевого обследования пациентов картина остается неоднозначной.
В последние годы в зарубежной литературе появились работы, посвященные изучению роли диффузионно-взвешенных МР-изображений (ДВИ) в диагностике очаговых поражений печени (J.H. Chan, 2001, В. Taouli, 2003).
Методика ДВИ, физические принципы которой были предложены в 1965 году Е.О. Stejskal и J.E.Tanner, основана на регистрации изменений характера броуновского движения молекул воды при различных патологических процессах. Сигнал ДВИ складывается из движения молекул воды во внеклеточном, внутриклеточном и внутрисосудистом пространствах. Степень ограничения диффузии в биологических тканях коррелирует с целостностью клеточных мембран и клеточным составом тканей. Диффузия не зависит от времен релаксации и является независимым фактором, влияющим на контрастность изображения.
Для получения ДВИ чаще всего используется сверхбыстрая эхо-планарная импульсная последовательность (SE ЕРІ) с наличием добавочной пары диффузионных градиентов одинаковой амплитуды и длительности. Получаемые MP-изображения являются одновременно взвешенными и по Т2, и по скорости диффузии.
Степень взвешенности по скорости диффузии задается величиной фактора диффузии - Ь, параметра протокола импульсной последовательности, который зависит от длительности, амплитуды диффузионных градиентов и времени задержки между ними. Единицей измерения b является с/мм2. При
малых значениях b (50-100 с/мм2) сигнал теряют молекулы воды с высокой скоростью движения (к примеру, в просвете сосудов), так как к моменту приложения рефазирующего градиента они не успевают восстановить свои начальные характеристики. Благодаря тому, что сосуды выглядят «черными», визуализация очагов становится более отчетливой. В тканях, богатых клетками, молекулы воды успевают восстановить свой сигнал и выглядят яркими даже при высоких значениях b (500-1000 с/мм2).
Для характеристики диффузионного движения протонов в сложной среде и для количественного анализа ДВИ введено понятие измеряемого коэффицента диффузии (ИКД или, в англоязычной литературе, ADC - apparent diffusion coefficient). ИКД представляет собой градиент кривой, которая строится при сопоставлении значений b по оси х и логарифма относительной интенсивности сигнала ткани по оси у. На картах ИКД цвет каждого пиксела соответствует ИКД. Значение ИКД можно определить автоматически, обведя на карте область интереса.
Сначала методика ДВИ применялась для диагностики заболеваний головного мозга (D. Le Bihan, 1993, Т. Krings, 2001, В.Н. Корниенко, 2006). В настоящее время ряд ученых исследуют возможности применения ДВИ в диагностике заболеваний внутренних органов, в том числе печени.
В доступной нам отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных применению методики ДВИ в гепатологии. В мировой литературе первые публикации о применении ДВИ для диагностики очаговых поражений печени появились еще в конце 90-х гг., однако данные авторов противоречивы, однозначного мнения о диагностическом значении метода на сегодняшний день нет. В большинстве клинических исследований использовались небольшие группы пациентов, что ограничивает достоверность результатов. Не разработан стандартизированный протокол проведения МРТ органов брюшной полости при подозрении на очаговое поражение печени. Требуется дальнейшее изучение ДВИ, учитывая необходимость
совершенствования протокола лучевого обследования пациентов для правильного выбора тактики лечения.
Все вышеизложенное обозначило актуальность данной работы и определило цель исследования.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики очаговых поражений печени путем включения в протокол MP-исследования методики диффузионно-взвешенных изображений.
Задачи исследования:
-
Разработать методику проведения ДВИ для исследования печени, оптимизировать протокол МРТ.
-
Определить характер диффузионно-взвешенных изображений при различных образованиях печени.
-
Установить значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) для разных видов очаговой патологии печени.
-
Определить чувствительность, специфичность и диагностическую точность МРТ с применением ДВИ при злокачественном поражении печени.
-
Сравнить диагностическую значимость МРТ с применением ДВИ с результатами МСКТ с в/в контрастным усилением, традиционных МР-последовательностей, МРТ с в/в контрастным усилением.
Научная новизна
На основании полученного материала доказано, что ДВИ улучшает выявление очагов в печени, особенно малых размеров.
Дополнен алгоритм лучевого обследования пациентов с очаговыми поражениями печени с учетом максимальной информативности и минимально возможной лучевой нагрузки на пациента.
Предложены унифицированные значения фактора диффузии b при исследовании пациентов с подозрением на патологию печени.
Уточнена ДВ-картина разных видов очагов в печени.
Установлена высокая чувствительность МРТ+ДВИ, обеспечивающая данной методике преимущества в объективной оценке очагового поражения печени.
Проведено сравнение МРТ+ДВИ с результатами МСКТ с контрастным усилением (КУ), традиционных MP-последовательностей и МРТ с контрастированием.
За счет унификации методических приемов и оценки изменений доказано повышение эффективности лучевой диагностики очаговых поражений печени при включении ДВИ в традиционный протокол МРТ.
Практическая значимость полученных результатов
Дополнен алгоритм лучевого обследования пациентов с очаговыми поражениями печени. Доказано, что диффузионно-взвешенные изображения улучшают выявление очагов в печени, повышают точность диагностики метастатического поражения печени, уточняют объем и локализацию поражения, что способствует правильному выбору тактики лечения и повышению выживаемости этой категории пациентов.
Разработана стандартизованная методика получения ДВИ, предложены единые значения фактора диффузии для исследования печени.
Положения, выносимые на защиту:
-
Диффузионно-взвешенные изображения являются высокоинформативной и перспективной методикой в оценке очагового поражения печени.
-
Включение ДВИ в традиционные протоколы МРТ улучшает выявление мелких очагов в печени.
3. Применение измеряемого коэффициента диффузии с целью дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного поражения печени пока ограничено.
Реализация результатов работы
Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику ГУ «Главный клинический госпиталь МВД России», ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики РМАПО.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Европейском конгрессе радиологов (Вена, 2010). Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», сотрудников Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г.Москвы и Центра лучевой диагностики ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития 21 декабря 2010 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 работы - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками. Указатель литературы включает 134 источника, из них 12 работ отечественных и 122 - зарубежных авторов.
