Введение к работе
Актуальность работы
Начиная с 70-х годов прошлого столетия, компьютерная томография (КТ), а позднее и магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно повысили эффективность диагностики заболеваний печени. Внедрение в клиническую практику более совершенной диагностической аппаратуры позволяет расширить диапазон заболеваний, которые возможно диагностировать, используя неинвазивные методы исследования. В связи с этим происходит изменение алгоритма обследования пациентов, и повышаются требования к более раннему выявлению и максимально точной дифференциальной диагностике патологических образований печени (ЕЬага М с соавт., 1999 ; Brancatelli G. с соавт., 2001; Ни Н. с соавт., 2000; Parikh Т. с соавт., 2008).
Контрастные препараты, широко используемые при томографических диагностических исследованиях, способствуют улучшению качества получаемой информации в отношении уточнения характеристик выявляемых образований. Это приводит к выявлению дополнительных признаков, свойственных тому или иному очаговому образованию печени.
На сегодняшний день остаётся не до конца решённой задача дифференциальной диагностики гиперконтрастных образований печени (Кармазановский Г.Г., 2005; Ратников В.А., 2008; Труфанов Г.Е., 2007; Kim Т. соавт., 2002; Matsumoto Y.C соавт. 2001; Yamakado К.х соавт. 2008)
Так, метастазы гиперваскулярных опухолей (почечно-клеточный рак, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной железы, меланома, саркома и рак молочной железы) и первичные злокачественные опухоли, которые имеют артериальный тип кровоснабжения, наиболее эффективно диагностируются в артериальную фазу контрастного усиления либо в портальную фазу (когда образование становится гиподенсным по отношению к гиперденсной паренхиме печени) (Кармазоновский Г.Г. с соавт., 1997; Oliver J. с соавт., 1997; Schima W. с соавт., 2001; Braga L. с соавт. 2004; Прокоп М. с соавт., 2007).
Кроме того, известно, что целый ряд злокачественных образований имеет однотипные характеристики при контрастном усилении и дифференцировать их между собой сложно. В связи с этим гиперваскулярные образования, выявляемые в артериальную фазу контрастного усиления, могут оказаться как злокачественными, требующими решения вопроса о хирургическом лечении, так и доброкачественными (например, фокальной нодуллярной гиперплазией,
4 артерио-венозными шунтами, гемангиомами), при которых возможно динамическое наблюдение или отказ от хирургического лечения вообще.
К наиболее распространённым очаговым поражениям печени относятся метастазы злокачественных опухолей. Их количество, распространённость, расположение и вовлечение сосудов печени влияют на дальнейшую тактику лечения пациента. Поэтому, безусловно, что такие неинвазивные методы диагностики, как КТ и МРТ с контрастным усилением являются ведущими.
Появление в клинической практике новых контрастных препаратов также ставит перед рентгенологами всё новые и новые задачи в диагностическом процессе (Carlos R.C. с соавт. 2002; Кармазановский Г.Г. с соавт., 2007, Ратников В.А. с соавт., 2008; Zech С. с соавт. 2008).
Существует множество работ, освещающих этот вопрос (Chalasani N. С соавт., 1999; Torbenson М. с соавт., 2002; Zech С. соавт., 2008; Willatt J.c соавт. 2008), однако систематизированных работ по выявлению типичных КТ и МРТ-признаков гиперваскулярных образований печени на сегодняшний момент нет, что и предопределило выполнение данной работы.
Цель исследования
Провести сравнительную оценку диагностической эффективности спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с болюсным контрастным усилением при обследовании больных с гиперваскулярными образованиями печени. Задачи исследования
-
Выработать оптимальный протокол томографических (КТ и МРТ) исследований с болюсным контрастным усилением при дифференциальной диагностике гиперконтрастных образований печени.
-
Разработать критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований печени при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с болюсным контрастным усилением.
-
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики гиперконтрастных образований печени при спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
-
Оценить диагностическую эффективность гепатотропного контрастного средства «гадоксетовая кислота» при визуализации очаговых
5 образований печени в сравнении с классическими методиками МР-контрастного исследования.
Научная новизна
-
На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов магнитнорезонансной и компьютерно-томографической диагностики с болюсным введением контрастных препаратов для оптимизации дифференциальной диагностики гиперваскулярных образований печени, исключающий зарубежные аналоги, когда заключение томографических исследований признается правильным на основе консенсуса между двумя или тремя исследователями.
-
Оценены дифференциально-диагностические признаки различных гиперваскулярных образований печени, на основании чего предложен статистически обоснованный алгоритм лучевого обследования при очаговых образованиях печени.
-
Впервые оценена целесообразность применения различных контрастных препаратов при магнитнорезонансной диагностике гиперваскулярных образований печени, в том числе нового гепатотропного препарата «гадоксетовая кислота», который ещё широко не использовался в клинических диагностических исследованиях.
Практическая значимость
СКТ и МРТ исследования с болюсным контрастным усилением - это малоинвазивные и высокоинформативные методы лучевой диагностики, позволяющие выявить очаговые образования печени, провести их дифференциальную диагностику, оценить распространённость процесса.
Полученные результаты позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики гиперваскулярных образований печени, что в дальнейшем повысит точность и своевременность диагностики, позволит снизить количество ложно-положительных и ложно-отрицательных заключений. Положения, выносимые на защиту
-
Для постановки точного диагноза гиперваскулярных образований печени необходим комплексный подход к диагностике с применением КТ- и МР-исследований с болюсным введением контрастных препаратов.
-
В комплексе средств лучевой диагностики MP- исследования сохраняют ряд преимуществ по сравнению с КТ- исследованиями. Данные MP- исследования
обладают более высокой специфичностью и чувствительностью в диагностике гиперваскулярных образований печени.
3. Использование гадоксетовой кислоты способствует улучшенной МРТ дифференциальной диагностике гепатоцит- и негепатоцитсодержащих очаговых образований печени.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику отдела лучевой диагностики ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России, в отделении рентгенологии и магнитно-резонансной томографии ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий».
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва,2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. С-Петербург, 2007); Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г. С-Петербург, 2007); Невском радиологическом форуме (г. С.-Петербург, 2009); III Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов. «Радиология 2009» (г. Москва, 2009); Заседании секции абдоминальной радиологии МОМР, (г. Москва, 15 апреля 2009), апробация работы проведена на научно-практической конференции отделения лучевой диагностики ФГУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России (15 июня 2010г.).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 12 работ в центральной печати и сборниках научных конференций. Из них 3 - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, оглавления, 6 глав, заключения, 11 таблиц, 49 рисунков. Библиофафический указатель состоит из 150 источников, из них 30 отечественных и 120 зарубежных.
