Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Интервенционные вмешательства под контролем УЗИ при заболеваниях печени 10
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методов исследования 33
Глава 3. Анализ результатов собственных исследований
3.1. Тонкоигольная аспирационная биопсия при очаговой патологии печени под контролем УЗИ 44
3.2. Тонкоигольноя и tru cut биопсия печени под контролем УЗИ 46
3.3. УЗИ при паразитарном поражении печени 49
3.4. Гемангиома печени 57
3.5. Лечебные пункции под контролем УЗИ при очаговом поражении печени 59
3.5.1. Кисты печени 60
3.5.2. Лечебные вмешательства под контролем УЗИ при абсцессах печени 63
3.5.3. Метастатическое поражение печени 66
3.5.4. Дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ при механической желтухе 69
3.6. Оценка осложнений при проведенных пункциях 71
Заключение 73
Выводы 88
Практические рекомендации 76
Список литературы 91
Список сокращений 100
- Интервенционные вмешательства под контролем УЗИ при заболеваниях печени
- Клиническая характеристика больных, методов исследования
- Тонкоигольная аспирационная биопсия при очаговой патологии печени под контролем УЗИ
- Лечебные пункции под контролем УЗИ при очаговом поражении печени
Введение к работе
Актуальность проблемы. Понятие очаговой патологии печени введено в практику на основании принципа визуализации и объединяет большое количество разнородных по генезу и внутренней структуре новообразований. Наиболее часто встречаются метастатические опухоли печени, первичный рак, кисты печени, гемангиомы, дегенеративные и цирротические очаговые изменения паренхимы, абсцессы печени, очаговые паразитарные очаги, доброкачественные опухоли. Частота выявления описанной патологии зависит от категории обследуемых пациентов, природно-географических и социальных факторов, возраста и национальности обследуемого контингента[5].Основная масса злокачественных опухолей печени носит вторичный метастатический характер, что обусловлено, в частности, поздней диагностикой первичной опухоли. По данным различных авторов частота метастазирования составляет до 23-40% у больных с первично выявленной опухолью желудочно-кишечного тракта [1,39,40,53,131].
В печень чаще метастазируют опухоли органов бассейна воротной вены: желудка, толстой и тонкой кишки, поджелудочной железы. Ранняя диагностика метастазов имеет принципиальное значение в оценке стадийности опухолевого процесса и, соответственно, выбора рациональной лечебной тактики.
Картина метастатических и первичных опухолей неспецифична, эхографические КТ и МРТ проявления метастазирования отличаются значительным разнообразием и не имеют корреляции с гистологическим типом строения первичной опухоли [41].
Трудности диагностики полостных форм заболеваний печени, включая абсцессы печени, обусловлены многообразием нозологических форм и отсутствием корреляционных связей между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями [18]. Проблема ранней и точной диагностики полостных образований печени с определением показаний к хирургическому лечению - это ключ к улучшению результатов лечения объемных доброкачественных заболеваний печени [23]. Паразитарное поражение печени по-прежнему входит в алгоритм дифференциальной диагностики очаговой патологии печени, из-за высокой миграции населения из эндемичных районов Севера и Дальнего Востока и Азии. Эхинококкоз печени является хронически протекающим гельминтозом, характеризующийся деструктивным поражением органов и тяжелыми токсическими осложнениями. Камчатка считается эндемичным регионом по альвеолярному эхинококкозу [3].
Разрабатывались методы инструментальной диагностики заболевания, вариантов хирургического лечения, профилактики рецидивов. Выработана отрицательная позиция к диагностическим и лечебным пункциям кистозных паразитарных образований [11]. В работах по диагностике альвеококкоза печени отмечено, что интерпретация эхотомографических симптомов при диагностике гидатидного эхинококкоза может привести к диагностической ошибке без морфологической верификации [8].
Доброкачественные опухоли обычно протекают бессимптомно, клинического значения не имеют и, как правило, выявляются случайно. В связи с широким распространением ультразвукового метода исследования выявляемость доброкачественных образований печени возросла, в результате чего возникла проблема защиты пациентов от избыточного хирургического радикализма. По данным патологоанатомов доброкачественные опухоли печени встречаются в 1,5-2% вскрытий
С учетом увеличения хирургической активности при очаговой патологии печени возрастает необходимость морфологической верификации очаговой патологии печени. Для этой цели использовались методики тонкоигольной пункции под УЗ -контролем, КТ и МРТ -контролем и методика tru-cut с забором материала для микрогистологического и гистологического исследования. Вместе с тем произведены многочисленные кооперативные исследования с использованием различных вариантов УЗИ, КТ, радионуклидного сканирования, биохимических тестов и малоинвазивных диагностических тестов. В качестве референтного теста использовались лапароскопия, интраоперационное исследование печени, аутопсии. В результате сформирована концепция о скрининговой роли ультразвука в выявлении очаговой патологии печени без уточнения морфологической структуры, ибо это остается камнем преткновения для практически всех современных методов интроскопии [29,69,118 ].
В повышении точности диагностики очаговой патологии печени важная роль принадлежит чрескожным диагностическим пункциям, выполняемых под контролем УЗИ или КТ.
Однако, имеются разногласия, как в оценке перспектив метода, так и в информативности с широким диапазоном чувствительности и специфичности [7,17,95,102,111 ].
Цель исследования
Определение эффективности различных методов малоинвазивной ультразвуковой комплексной диагностики и лечения при различной очаговой патологии печени
Задачи исследования
Изучение особенностей комплексного малоинвазивного лечебно -диагностического ультразвукового исследования при различной очаговой патологии печени в условиях регионального онкологического диспансера
Уточнение эффективности аспирационных пункций и пункций с забором микрогистологического материала при различной очаговой патологии печени.
Определение места лечебных пункций, как метода выбора, при различных вариантах очаговой патологии печени.
Создание алгоритмов диагностики и малоинвазивных вмешательств при различной патологии печени.
Научная новизна работы
На основании изучения результатов различных методов диагностических и лечебных пункций определена их роль в тактике ведения больных с очаговой патологией печени.
Впервые в условиях регионального онкологического диспансера проведена оценка эффективности комплексной малоинвазивной диагностики, позволяющей осуществлять манипуляции под ультразвуковым контролем как в типовом диспансере, так и при выездных консультациях в муниципальных больницах и лечебно - профилактических учреждениях любого уровня.
Определены показания для паллиативного малоинвазивного лечения больных альвеококкозом печени.
Практическая значимость
1 .Комплексное использование малоинвазивных интервенционных вмешательств при очаговой патологии печени позволили оптимизировать время обследования и лечения этой категории больных
2.Преимуществом малоинвазивного вмешательства является уменьшение риска оперативного лечения и общей анестезии, снижение экономических затрат
3.Сформулированы критерии последовательности применения малоинвазивных вмешательств, определены ожидаемые результаты их использования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексная тонкоигольная аспирационной биопсия печени под контролем УЗИ в сочетании с забором материала методом tru cut является малотравматичным методом для верификации диагноза очагового поражения при опухолевой и неопухолевой патологии печени, делая метод референтным тестом
2. Интервенционные (малоинвазивные) методики являются альтернативными хирургическому методами лечения очаговой патологии печени, абсцессов, дренирования желчных протоков при механической желтухе.
3.Эффективность интевенционных методик определяется особенностями топики, размеров, структуры, кровоснабжения патологического очага (образования), а также выбором методики, объемом вмешательства, особенностями проведения манипуляции, технологиями визуального контроля и мониторинга.
Ультразвуковое сопровождение при проведении диагностических и лечебно-диагностических (диапевтических) манипуляций является основной ведущей методикой интервенционных вмешательств на печени. Использование эхографии значительно повышает эффективность и безопасность выполнения малоинвазивных методик, обеспечивает послеоперационный мониторинг.
Выполнение комплексной малоинвазивной диагностики, манипуляции под ультразвуковым контролем возможно как в типовом диспансере, так и в условиях консультационных поездок врачей ультразвуковой диагностики в муниципальные больницы и лечебные учреждения любых уровней.
Личный вклад соискателя
Автор лично проводил как ультразвуковые исследования печени, желчевыводящей системы, так и интервенционные вмешательств на органе, желчных протоках под ультразвуковым контролем. Проанализированы данные морфологического исследования в сопоставлении с результатами УЗИ, проведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.
Внедрение в клиническую практику. Технологии ультразвукового контроля при выполнении интервенционных (малоинвазивных) диагностических и диапевтических манипуляций на печени апробированы и внедрены в клиническую практику Диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г.Москвы, используются при комплексном исследовании и лечении очаговой патологии печени в Камчатском областном онкологическом диспансере, Камчатской областной больнице, и при командировочной работе в районах области и Корякского автономного округа, на кафедре ультразвуковой и функциональной диагностики института повышения квалификации работников здравоохранения Хабаровского края.
Апробация работы.
Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на I Дальневосточной конференции врачей ультразвуковой диагностики, Хабаровск, 2001; конференции военных медиков "Современная диагностика заболеваний" Петропавловск-Камчатский, 2003; семинаре " Улучшение диагностики и паллиативной помощи онкологическим больным" Петропавловск-Камчатский, 2004; конференции " Социальные проблемы развития малых народов Севера, Хабаровск, 2004", в материалах Всероссийских форумах Радиология 2006, 2008, Москва, 11 июня 2006 года на конференции "Медико-социальные проблемы малочисленных народов Севера", на Пятом международном конгрессе по доказательной медицине в г. Хабаровске 25-29 сентября 2006 года. Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 7 декабря 2007 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в 2 научных журналах рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, иллюстрированных 14 таблицами и 16 рисунками, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 94 работ отечественных и зарубежных авторов.
Интервенционные вмешательства под контролем УЗИ при заболеваниях печени
С 70-х годов прошлого века произведены многочисленные кооперативные исследования с использованием различных вариантов УЗИ, КТ, радионуклидного сканирования, биохимических тестов и малоинвазивных диагностических тестов. В качестве референтного теста использовались лапароскопия, интраоперационное исследование печени, аутопсии. В результате кооперированных исследований и дискуссий большинством исследователей сформирована концепция о скрининговой роли ультразвука в выявлении очаговой патологии печени без достоверного уточнения морфологической структуры, что, к сожалению, остается камнем преткновения для практически всех современных методов интроскопии [29,69,118].
Картина метастатических опухолей неспецифична, эхографические проявления метастазирования отличаются значительным разнообразием и не имеют корреляции с гистологическим типом строения первичной опухоли [15,85,67].
Основные визуальные характеристики по различной эхогенности при метастазировании в печень приведены в следующей таблице 1. Очевидно, что метастазы могут напоминать практически любую из описанных выше патологических изменений печени. Наличие различных по строению очагов является характерным именно для метастатического поражения печени.
Частота поражения первичным раком по данным С.Д. Подымовой составляет до 7,6% среди злокачественных поражений органа и 5-11 % по отношению ко всем злокачественным опухолям. Различают два типа первичного рака печени - печеночноклеточный и холангиокарциному. По характеру роста первичные злокачественные опухоли делятся на узловые и диффузно-инфильтративные. Диффузно-инфильтративный рак представляет большие трудности для инструментальной диагностики, поскольку на ранних стадиях развития не меняет плотности печеночной ткани и не имеет четких границ. Сонографическая картина опухолей узлового типа разнообразна, они могут быть гипо-изо - и гиперэхогенными. По данным S.Tanaka [ 1983 ], каждому акустическому варианту соответствует определенный гистопатологический тип. В основе гиперэхогенности лежит гетерогенность структуры опухоли -чередование участков некроза и полей фиброза, сгустков крови, фибрина и остатков печеночной ткани. На стыке сред различной плотности происходит усиление отражения акустического сигнала. Гиперэхогенность создают также участки диффузного жирового метаморфоза раковых клеток. Возникающая при этом неоднородность микроскопической структуры опухолевой ткани ведет к усиленному отражению ультразвукового сигнала. При частичном некрозе опухоли среда распространения сигнала становится гетерогенной, вследствие чего эхоструктура опухоли приобретает неравномерный характер; гиперэхогенная опухолевая ткань чередуется с гипоэхогенными участками колликвационного некроза. Границы между участками разной эхогенности нечеткие, размытые. Контуры узла в большинстве случаев также нечеткие. По периферии опухоли часто можно увидеть характерный для эхопозитивный ободок, обусловленный компрессией окружающих тканей и реактивным склеротическим ободком. В других случаях виден ободок пониженной эхогенности, окаймляющий опухолевый узел в виде гало; описанный как при первичных злокачественных опухолях, так и при метастазах в печень [195, 13, 163, 76 ].
Гепатоцеллюлярный рак часто развивается на фоне цирроза печени. Наличие цирроза затрудняет раннюю диагностику рака и в значительной степени снижает шансы на радикальную операцию, так как толерантность больного к хирургическому вмешательству в случае цирроза падает. Только пациенты с маленькими (3-4 см) инкапсулированными опухолями при хорошей компенсации могут рассчитывать на трехлетнее выживание примерно в 90% случаев [173].
Холангиокарцинома встречается в десять раз реже ПКР. Эта опухоль возникает из эпителия желчных протоков разного уровня и развивается преимущественно в печени без явлений цирроза. От уровня поражения желчных протоков зависит клиническая картина заболевания и методические подходы к решению диагностических задач. Клиническая картина холангиокарциномы по сравнению с печеночноклеточным раком характеризуется более частой билирубинемией, гепатомегалией, повышением ровня трансаминазы. Y. Itai с соавт., [1987 ] выделили несколько типов ВПР на основе данных КТ. Трудности диагностики полостных форм заболеваний печени обусловлены многообразием нозологических форм и отсутствием корреляционных связей между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями [76,13,89 ].Проблема ранней и точной диагностики полостных образований печени с определением показаний к хирургическому лечению — это ключ к улучшению результатов лечения доброкачественных объемных заболеваний печени [64,32,16 ]. С учетом прогресса в малоинвазивной диагностике и лечении в настоящее время осуществляется пересмотр существующих ранее подходов к некоторым аспектам диагностики излечения очаговых заболеваний печени. Заслуживает внимания рабочая классификация предложенная А.Г. Абдуллаевым [1994 ], основанная на литературных данных. I. Незлокачественные кистозные заболевания печени.
Клиническая характеристика больных, методов исследования
Проанализированы результаты интервенционных вмешательств под контролем УЗИ -288 больных. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2. Больные для проведения исследований отбирались из категории пациентов онкологического диспансера, группы диспансерного наблюдения гепатолога и выявленные при экспедиционных осмотрах местного населения в поселках Камчатской области и Корякского автономного округа. Наибольшее число больных, которым проводилось комплексное исследование по поводу очаговой патологии печени было в возрасте от 30 до 65 лет(65,7%).
Динамическое исследование пациентам производилось при первичном обследование пациента, как правило, еще до морфологической верификации диагноза. Повторно больные обследовались при диспансерном наблюдении, после проведенного лечения повторно через месяц и далее по индивидуальному плану. При проведении консервативной терапии у больных с метастазированием впечень обследование проводилось еженедельно.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (23 пациента) выполнялась под ультразвуковым (Aloka-500) и рентгенологическим контролем с использованием дренажей фирмы Cook, дренажных наборов разработки В.Г. Ившина, других адаптированных дренажей. Показаниями для этой манипуляции были признаны механическая желтуха, первичный холангиоцеллюлярный рак(5), гепатоцеллюлярный рак (1), метастазирование в ворота печени рака желудка(11), инкурабельный рак поджелудочной железы(8), метастатическое поражение печени(З). Дренаж устанавливался по методике Сельдингера под общей анестезией в расширенные протоки правой доли в 16 случаев, в протоки левой долі в 2 случаях. После появления желчи из просвета иглы, в проток вводился проводник и, затем тефлоновый дренаж, который подшивался к коже. Эффективность дренирования оценивалась по количеству полученной желчи и купированию механической желтухи. Ежедневно в период нахождения в стационаре дренажная трубка промывалась антисептическим раствором. Чрескожное дренирование желчевыводящих путей выполнено у 18 больных механической желтухой. В таблице 6 представлена результативность манипуляций.
Методика ультразвукового исследования. Использованы основные методики ультразвукового сканирования печени, описанные D. Cosgrove [1978], Г.А. Зубовским [1988, 1992], В.В.Митьковым [1996 ]. Печень исследовали полипозиционно при условии обнажения пациента до пояса, реже использовали ортопозицию. УЗИ начиналось, как правило, из стандартного положения на глубине вдоха, датчик устанавливался вдоль нижнего края реберной дуги под различным углом, пытаясь рассмотреть все сегменты печени с целью найти очаговую патологию. Установить стандартные положения для оптимального обследования паренхимы печени не удалось из-за вариабельности конституциональных особенностей и вариантов положения печени. Оптимальной позицией для оценки состояния паренхимы латеральных сегментов правой доли оказалось исследование из межреберных промежутков, ибо только из этой позиции удавалось достоверно оценить состояние латеральной части шестого и седьмого сегментов. Кроме изменений в паренхиме печени оценивалось состояние сосудов, перипортальных структур, желчевыводящих путей. Определялось состояние лимофузлов брюшной полости и забрюшинной зоны, состояние органов брюшной полости и магистральных сосудов. При выявлении фрагментов неоднородности в паренхиме ближнего поля подключалась эхотомография зондом 5 МГц.
Цветное доплеровское картирование проводилось после выявления очагового поражения печени на эхокамере Тошиба 270. Оценивался тип кровотока в очаге, состояние кровотока в печеночной артерии датчиком 3, 75 МГц, измерение показателей кровотока проводилось в импульсном режиме. При выявлении кровотока в очаге производилась его оценка с вычислением индекса резистентности. По совокупности количественных показателей и количества сосудов очаг оценивался как гиповаскулярный, аваскулярный или очаг с выраженной васкуляризацией. Динамическое исследование пациентам производилось при первичном обследовании пациента, как правило еще до морфологической верификации диагноза. Повторно больные обследовались при диспансерном наблюдении, после проведенного лечения. Период между исследованиями колебался от 1 до 6 месяцев. При проведении консервативной терапии метастазов и ЛТ больные обследовались еженедельно. Пациенты с гемангиомами печени осматривались в среднем один раз в 6 месяцев.
Интервенционные манипуляции под ультразвуковым контролем. Диагностические пункции по методу забора материала для морфологического исследования подразделяли на тонкоигольные аспирационные, когда тканевая структура биоптата не сохраняется и микрогистологические методом tru cut, когда в большинстве случаев удавалось сохранить структуру биоптата. Если ожидаемые данные цитологического исследования не соответствовали предполагаемым, назначалась повторная тонкоигольная биопсия или пункция методом tru cut с целью забора материала для гистологического исследования. Решение вопроса о проведении диагностических пункций принималось после выявления очага в печени и необходимости верификации диагноза при отсутствии первичной опухоли.
Проведение пункций производилось при условии сохранения асептики и антисептики в специально оборудованной малой операционной, а при командировочной работе в перевязочных кабинетах районных больниц. В работе участвовали подготовленный врач ультразвуковой диагностики и медицинская сестра, прошедшая стажировку операционной сестры. При имеющемся болевом синдроме у пациента проводилась премедикация в виде введения ненаркотического анальгетика. Обработка кожи операционного поля проводилась двукратно 70% спиртом по общепринятой методике. Стерильным зондом производился поиск очаговой патологии печени, оценивались размеры очага, его структура, глубина расположения и взаимоотношение с протоками, желчным пузырем и сосудами. Оценивалась оптимальная траектория прохождения иглы с учетом задержки дыхания пациентом. Достаточно часто использовался межреберный трансдиафрагмальный доступ.
Местная анестезия проводилась в намеченной точке 1% раствором лидокаина или тримекаина до 10 мл с инфильтрацией брюшной или грудной стенки до поверхности печени. В случае необходимости проведения пункций у детей и отдельных категорий взрослых пациентов использовалась внутривенная общая анестезия.
При использовании игл толще 18 G, кожа в месте пункции прокалывалась узким скальпелем. В дальнейшем иглой с установленным в ее просвете мандреном производился быстрый прокол кожи и капсулы печени с последующим подведением кончика иглы в область очага. После удаления мандрена, шприцом или отсосом создавалось разрежение в просвете иглы для аспирации фрагментов очага. В ряде случаев контролем могло служить появление в шприце жидких элементов аспирата, что не всегда могло быть признаком эффективности пункции из-за избытка геморрагической составляющей, мешающей в дальнейшем успеху цитологического исследования. При размерах очага более 20 мм использован прием сквозного прокола, когда игла с созданным в ней разрежением несколько раз проводилась в толще очага от передней до задней стенки. При выходе кончика иглы из опухоли отрицательное давление сбрасывалось и игла извлекалась.
Тонкоигольная аспирационная биопсия при очаговой патологии печени под контролем УЗИ
Уже во время проведении биопсии в ряде случаев удавалось уточнить кистозный или солидный характер очага печени. Макроскопическая картина аспирата позволяла с высокой долей вероятности предположить характер очага. Характерное обилие геморрагического аспирата при кавернозной гемангиоме, наоборот отсутствие крови и крошковатый детрит при альвеококкозе, гемолитически измененную кровь при гематоме, полученный гной или серозная жидкость при пункции полостного образования в ряде случаев во время пункции решают вопрос о правильном диагнозе и тактике ведения больного. Положительным ответом считался ответ цитолога о наличии злокачественной опухоли, отрицательным — о ее отсутствии, неопределенным - когда в полученном аспирате отсутствовали клетки печени или опухоли. По данным нашего исследования точность тонкоигольных аспирационных биопсий составила в среднем 73% при специфичности 94,7% и чувствителыгости 79%. Недостаточная информативность аспирационной биопсии связана с рядом факторов, наиболее важными из которых, на наш взгляд являются: - малое количество аспирата при плотной опухолевой ткани и преобладании фиброзной стромы в опухоли; избыток форменных элементов крови в аспирате при выраженной васкуляризации опухолевого узла; - некротические изменения опухолевого узла, когда в аспирате преобладают измененные клетки, не позволяющие уточнить их принадлежность; трансдъюсера, и соответственно некорректный забор аспирата. В процессе работы в четырех случаях отмечалось смещение направления движения иглы во время пункции, даже при использовании направляющего канала. Причинами были: немотивированное движение пациента, неожиданный его вдох, работа с иглами многократного пользования после их термообработки, когда частично терялась их упругость, плотность ткани паразитарного узла печени.
Следует отметить малую травматичность , низкий процент осложнений, после манипуляций.
За период работы с 1988 года хирурги и патологоанатомы не выявили ни одного из случаев метастазирования капсулы печени по пункционному каналу, в отличие от пункций первичных опухолей яичников, когда такие случаи были отмечены.
Исследования проведены у 59 больных с различной очаговой патологией печени, включая предполагаемое очаговое поражение при хронических воспалительно-дистрофических изменениях органа. По сравнению с данными только цитологического исследования отмечено значительное повышение информативности морфологической верификации диагноза. В группе больных со злокачественными опухолями точность диагностики составила 84%, при специфичности 91%, чувствительности 83% метода.
Факторами, мешающими повысить точность комплексной диагностики можно считать следующие: - неточность наведения кончика иглы при пункциях мелких очагов; - некротические изменения опухолевого узла, когда полученный материал находится в состоянии некробиоза; - технические причины некачественного забора материала , когда ткань срезается фрагментами, а не "столбиком"; Следует отметить неожиданно высокий процент выявления цирротических 46 очагов печени при предполагаемом диагнозе "опухолевое поражение печени" после стандартного ультразвукового исследования, высокую дифференциально-диагностическую значимость микрогистологического исследования. Основные ошибки интерпретации полученного биопсионного материала были отмечены в период освоения методики патогистологами. Результаты работы представлены в таблице 8.
Проведена ретроспективная оценка при предполагаемой очаговой патологии паренхимы у пациентов с воспалительно-дистрофическими заболеваниями печени. Исследование проведено для оценки возможности считать метод микрогистологического исследования пунктата печени референтным тестом. Для этого произведена выборка из 26 пациентов, которым проводили стандартное УЗИ, пункцию измененных фрагментов печени по данным сонографии с последующим микрогистологическим исследованием полученного материала. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 9. Обращает внимание достаточно высокий уровень точности микрогистологического исследования, который можно, на наш взгляд, считать референтным тестом.
Суммируя полученные данные, можно оценить точность сонографии по всем локализациям опухолевого и неопухолевого поражения печени 88% при чувствительности 92%. Таким образом, описанный вариант исследования очаговой патологии печени можно оценивать, как достаточный для достоверного выявления опухолевой и, при необходимости, неопухолевой диагностики заболеваний печени в условиях регионального лечебно-профилактического учреждения. Пункция печени с забором материала методом tru cut для микрогистологического исследования, можно, на наш взгляд, считать референтным тестом.
Лечебные пункции под контролем УЗИ при очаговом поражении печени
Результаты исследования больных с кистами печени представлены в таблице 12. Показаниями для лечебной пункции послужили крупные размеры кист, болевой синдром и кровоизлияния в полость кист. Обязательным условием до пункции мы считаем исключение эхинококкоза, для чего всем пациентам проводилось исследование РНГА с эхинококковым антигеном.
Аспирация кист производилась с удалением всего объема жидкости, затем в полость вводился склерозирующий раствор с объемом от 2 до 8 куб.см, в зависимости от объема удаленной жидкости. Полностью удалить введенный раствор не удавалось ни в одном случае.
При динамическом наблюдении отмечалось уменьшение размеров кист уже после первой пункции. В двух случаях при попытке введения склерозирующего раствора отмечался болевой синдром, после чего манипуляция заканчивалась. При наблюдении за состоянием этих кист отмечалось восстановление прежнего объема уже через 3 суток после манипуляции. В остальных случаях стойкий эффект отмечался через 6 мес, 18
В двух случаях с умеренно выраженным болевым синдромом в эпигастральной области при наличии небольших кист размером 2,5 и 3 см аспирация содержимого позволила полностью купировать боль. При динамическом наблюдении этих пациентов рецидива кист не выявлено, болевой синдром более не возобновлялся.
Таким образом, у 16 пациентов с кистами печени размерами от 5 до 16 см, повторные лечебные пункции с последующим склерозированием остаточной полости позволили во всех случаях добиться стойкого эффекта значительного уменьшения размеров полости кисты менее 3 см. 3.5.2. Лечебные вмешательства под контролем УЗИ при абсцессах печени
При анализе выявленной при сонографии очаговой патологии печени обращает внимание увеличение количества больных с этой патологией. Если в 80-годы единичные абсцессы печени в Камчатской области встречались преимущественно, как осложнения после оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости, то в последние 10 лет все чаще определяются множественные абсцессы у пожилых соматических больных с общей гипотрофией и снижением иммунного статуса. Единичные абсцессы также определяются у лиц моложе 25 лет, как самостоятельное заболевание. Следует отметить быстрое изменение тактики ведения больного после получения данных сонографии о наличии абсцесса печени. При получении гноя из полости абсцесса следовало быстрое обсуждение лечебной пункции с лечащим врачом по поводу установления дренажа или лечения повторными пункциями, вида антибактериального агента.
Кол-во удаленного содержимого колебалось от 1,5 до 1200 мл. При густой консистенции гноя производилась пункция стилетом троакара или иглой G 9 с установкой дренажа. При невозможности установить дренаж, повторные пункции проводились в сроки через 1 сутки, 2-3 сутки до появления кровянистого или серозного содержимого и уменьшения полости абсцесса до 1-1,5 см. Процедура отмывания содержимого абсцесса занимала от 10 до 40 минут, кол-во дезинфицирующего агента от 100 до 400 мл. При густом содержимом полости абсцесса дополнительно вводились ферментные препараты( трипсин) вместе с антибиотиками широкого спектра в суточной дозировке. Посев гноя на чувствительность к антибиотикам производился при первой пункции.
Следует отметить, что исследование проведено параллельно с динамическим наблюдением за больными с выявленным метастатическим раком различной локализации, которым проводилась системная химиотерапия и лучевая терапия на зону метастазирования.
При химиотерапевтическом лечении опухолевого метастатического поражения печени у 23 больных с раком желудочно-кишечного тракта отмечена малая эффективность монохимиотерапии 5-фторурацилом. Вместе с тем, отмечен непосредственный достоверный эффект лечения небольших метастатических очагов при раке молочной железы при адыовантной химиотерапии по схеме CMF, длительное отсутствие роста метастазов рака почки при повторных курсах иммунотерапии интерферонами.
При наблюдении за эффектом лучевой терапии метастазов в печень опухолей у 31 больного с метастатическими опухолями различной первичной локализации отмечены различные варианты постлучевого патоморфоза, но эффект стандартного фракционирования признан неудовлетворительным, ввиду отсутствия достоверной регрессии очагов.
Хороший непосредственный эффект отмечался при введении препаратов платины и Тио-Тэф в полость опухолевого узла при метастазах рака яичника и эмбрионального рака яичка у 4 больных. Отмечалось значительное уменьшение объема кистозного компонента опухоли на период от 3 до Рис. 14а, б А)Солитарный метастаз в печень при первичном раке и желудка. Б) Тот же больной - состояние после склеротерапии этанолом ( 8 процедур) недель даже после однократного введения 1 грамма препарата цисплатина, Тио-Тэф в дозе 20-40 мг(рис 15 а, б).
Следует отметить улучшение самочувствия больных из-за уменьшения компрессии печени после описанной манипуляции. Субъективное улучшение отмечалось на срок от 5 до 18 дней. Последующее локальное введение химиопрепаратов ограничивалось развивающейся лейкопенией, поэтому дальнейшее лечение проводилось с введением в полость опухоли 96% этанола. Непосредственный эффект уменьшения размеров тумора у этих больных удавалось поддерживать на период до 2-3 недель. Генерализация процесса останавливала использование этого метода лечения.
Группа больных, имеющих солитарные метастазы в паренхиму печени, включала 6 больных с раком желудка, 3 больных с раком поджелудочной железы и одного больного с раком восходящего отдела толстой кишки. Метастатические очаги имели размеры от 2,5 до 5,3 см.
Механическая желтуха, обусловленная инфильтрацией ворот печени при первичном раке желудка - А)значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков. Состояние до установки чрескожного чреспеченочного дренажа Б)Состояние через 10 месяцев после установки дренажа — диаметр желчного протока равен диаметру печеночной вены
Успешное проведение дренирования позволило улучшить качество жизни пациентов с механической желтухой и провести им дополнительное паллиативное лечение в виде системной химиотерапии и лучевой терапии на зону манифестации опухоли. Три неудачных случая, когда после установки дренажной трубки в просвете сегментарного протока в дальнейшем после перевода больного в палату выделение желчи прекращалось, связано с самопроизвольным выходом дренажной трубки из просвета протока.
Таким образом, проведение чрескожных минимально -инвазивных вмешательств под УЗ и рентгеновским контролем, при отсутствии возможностей эндоскопических манипуляций, является методом выбора на первом этапе лечения пациентов с механической желтухой. Дальнейшее исследование этого вопроса позволит определить место вмешательств под УЗ -контролем в алгоритме лечения этой группы больных. .
Субъективные ощущения после пункций отмечены большинством пациентов на уровне невыраженного локального болевого синдрома, не требующего дополнительной коррекции. В двух случаях развились боли, сопровождающиеся френикус-синдромом в течение нескольких часов, купированные инъекциями ненаркотических анальгетиков. Из проанализированных случаев обследования пациентов, участвующих в обследовании септические осложнения отмечены в одном случае. Пациент 65 лет с раком желудка и механической желтухой, развитием гнойного холангита. Через 18 часов после чрескожного контрастирования желчных протоков, проведенного с целью установления уровня блока произошло быстрое развитие абсцедирования печени. Во втором случае, не относящемся к группе обследованных пациентов, отмечалось появление ограниченного гнойного процесса с развитием хондроперихондрита 10 ребра у больной после пункции очага в печени, оказавшиеся туберкулезной гранулемой.
