Введение к работе
Актуальность темы. Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени представляется актуальной проблемой. В настоящее время различные новообразования печени выявляются в 3% ультразвуковых исследований, выполненных в качестве скрининга и встречаются от 20 до 51% аутопсий (Karhunen P.J., 1986). При этом чувствительность диагностических методов колеблется от 20 до 95% в зависимости от применяемых методик и размеров выявляемых очагов (Wernecke К., Rummeny Е., Bongartz G. et al., 1991). Важным является не только обнаружение очаговых изменений печени, но и их тканевая дифференциация, определение стадийности, степени вовлечения сосудов, васкуляризации опухолей. Указанное становится актуальным для решения вопроса о лечебной тактике, о хирургическом, эндоваскулярном (хемоэмболизация) лечении, контроле за выполнением транскутанной алкоголизации объемных образований печени (Livraghi Т., Vettori С, Lazzaroni S., 1991, Lang Е.К., Brown C.L., 1993). Кроме того, существуют группы риска, в которых высок процент выявления первичного печеночно-клеточного рака. К ним относятся больные с циррозом печени, гепатитом "В", носители вируса гепатита "В". При циррозе печени наблюдается целый ряд очаговых изменений (регенеративные узлы, аденоматозная гиперплазия, сегментарная атрофия), которые необходимо дифференцировать с первичным раком (Ohtomo К., Baron R.L., Dodd G.D. et al., 1993). Печень является органом-мишенью при метастатическом поражении. Наиболее часто наблюдаются метастазы колоректального рака, от которых погибает около 20% больных с раком толстой и прямой кишки (Weiss L., Grundman Е., Torhorst J. et al, 1986, Boring C.C., Squires T.S., Tong T.T., Montgomery S., 1994), рака молочной железы, легкого и желудка (Baker М.Е., PelleyR., 1995). Для обнаружения и дифференциальной диагностики очаговых изменений печени применяется целый ряд современных методов лучевой диагностики: КТ, МРТ, УЗИ (абдоминальное, интраоперационное, лапароскопическое), радионуклидные исследования, ангиография. Среди указанных
методов наиболее чувствителными и информативными считаются КТ и MPT ( Nelson R.C., Chezmar J.L., Sugarbaker Р.Н., Bernardino M.E., 1989, Heiken J.P., Brink J.P., Vannier M.W., 1993). Роль томографических методов исследования печени значительно повышается с разработкой новых методик (спиральное сканирование, динамическое бифазное контрастирование, "быстрые" импульсные последовательности, специфические контрастирующие реагенты), которые являются неинвазиными, а МРТ не оказывает ионизирующего воздействия на пациента. Вместе с тем, недостаточно отработаны и оценены возможности динамического контрастирования при МРТ, представляют практический интерес разработка методов ре-лаксометрии для дифференциальной диагностики очаговых поражений печени и определения их васкуляризации, применение цветного картирования кровотока и допплерографии при УЗИ, сопоставление полученных результатов с данными цитологических и гистологических исследований. Кроме того, составление диагностического алгоритма при очаговых изменениях печени позволит сократить продолжительность обследования больных, уменьшить процент необоснованных исследований.
Принимая во внимание вышеизложенное, было предпринято настоящее исследование, целью которого явилось изучение новых возможностей магнитно-резонансной томографии с Т2-релаксометрией и динамическим контрастированием в комплексной лучевой диагностике очаговых поражений печени; сравнительный анализ методов визуализации печени с определением приоритетных направлений обследования больных с очаговыми изменениями печени и составлением диагностического алгоритма.
Задачи исследования
-
Разработать и применить в клинической практике оптимальные импульсные последовательности для визуализации печени при MP томографии.
-
Проанализировать возможности MP томографии в диагностике и дифференциации очаговых поражений печени.
-
Применить модифицированную методику Т2-релаксометрии в дифференциальной диагностике опухолей печени.
-
Разработать и применить в клинической практике методику динамической контрастной MP томографии для дифференциальной диагностики опухолей печени.
-
Исследовать возможности цветного картирования кровотока для дифференциации гипо- и гиперваскулярных опухолей в сопоставлении с данными динамической контрастной MP томографии.
-
Провести сравнительную оценку различных методов исследования печени (УЗИ, MPT, КТ) и сопоставить их результаты с данными гистологических и цитологических исследований.
-
Определить приоритетные направления обследования и составить диагностический алгоритм при различных очаговых поражениях печени.
Научная повизпа. Автором разработаны и применены в клинической практике оптимальные импульсные последовательности, методики релаксомертии и динамической контрастной MP томографии с применением быстрых импульсных последовательностей, позволяющих проводить исследования на задержке дыхания. Впервые показаны новые возможности MP томографии с релаксометрией и динамическим контрастированием в диагностике и дифференциальной диагностике очаговых поражений печени, проанализированы и сопоставлены результаты различных лучевых методов исследования печени с данными патоморфологии биоптатов печени, изучена степень васкуляризации опухолей печени по результатам динамической контрастной MP томографии, УЗИ с цветным картированием кровотока и цифровой ангиографии. В работе определены приоритетные направления при обследовании больных с очаговыми поражениями печени с созданием диагностического алгоритма.
Теоретическое и практическое зпачепие работы. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени основана на знании их гистологической структуры и степени васкуляризации. Результаты комплексного обследования с применением современных
неинвазивных и высокоинформативных методов диагностики позволяют осуществить тканевую дифференциацию опухолей печени, а применение методов динамической контрастной MP томографии и цветного картирования кровотока при УЗИ определить их васкуляри-зацию. Полученные результаты определяют диагностический алгоритм при обследовании больных с очаговыми изменениями печени. Разработанные методики MP томографии с Т2-релаксометрией и динамическим контрастированием являются информативными для дифференциальной диагностики опухолей печени, что снизит количество необоснованных биопсий печени и интервенционных методов исследования.
Точная локализация очаговых изменений, определение стадийности и васкуляризации опухолевого процесса позволит определить тактику хирургических и эндоваскулярных методов лечения.
Результаты исследования могут быть использованы специалистами в области лучевой диагностики и интервенционной радиологии, гепатологами, хирургами в их практической, научной и преподавательской работе.
Положения, выносимые на защиту
-
Развитие современных методов лучевой диагностики значительно повышает возможность выявления очаговых поражений печени.
-
Магнитно-резонансная томография с оптимизированными импульсными последовательностями является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики опухолей печени.
-
Измерение времен релаксации Т2 позволяет провести тканевую дифференциацию очаговых изменений печени.
-
Разработанные методы динамического контрастирования повышают специфичность MP томографии в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени
5. Ультразвуковое исследование с цветным картированием кровотока позволяет выявлять гипо-и гиперваскулярные опухоли печени.
6. Комплексный подход с составлением диагностического алгоритма определяет приоритетные направления лучевых методов исследования в диагностике очаговых поражений печени.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
первом съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991);
Региональной научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения в медицине" (Казань, 1992);
Ежегодном XI конгрессе научного общества "Магнитный резонанс в медицине" (Берлин, 1992);
Европейском конгрессе ассоциации "Магнитный резонанс в медицине и биологии" (Рим, 1993);
Европейском конгрессе ассоциации "Магнитный резонанс в медицине и биологии" (Вена, 1994);
Европейском конгрессе радиологов (Вена, 1995);
Научно-практической конференции "Магнитный резонанс в медицинской практике" (Москва, 1995);
Четвертой сессии общего собрания РАМН (Москва, 1995);
заседании ассоциации лучевых диагностов РТ (Казань, 1995);
совместном заседании кафедр лучевой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии и онкологии Казанской медицинской академии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского медицинского университета (Казань, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.
Внедрение результатов исследований. Разработанные методы исследования внедрены в клиническую практику на базе Республиканского медицинского диагностическо центра МЗ РТ, Детского медицинского центра МЗ РТ, Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН. Основные положения работы используются в преподавательском процессе на кафедрах лучевой
диагностики Казанской медицинской академии последипломного образования, лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, Казанского государственного медицинского университета.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 58 отечественных и 331 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 68 рисунками и 16 таблицами.
