Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические за<5олевания печени вае єея занимают значительное место в патологии у человека, являясь причиной ранней инваяидизацш и преждевременной смерти. Неуклонный рост частоты острых а хронические заболеваний печени обусловлен несколькими притонами. Прежде всего имеет место стабильно высокая заболеваемость вирусным гепатитом. По данным ВОЗ, частота вирусного гепатита а последнее десятилетие возросла в 5-20 раз. При этом имеет место довольно высокий процент его перехода в хроническое течение о исходом в цирроз печени. Распространенность вируса гепатита В в регионах Средней Азии составляет 5-105? и выше (Х.ХЛаноуров и соавт.,1988; Р. А .Рахимов, 1990). Современный теловек подвержен значительному воздействии различных токсических веществ, среди которых, значительную родя- играет увеличивавдееся во многих ' зтранзх мира потребление спиртных напитков, что могет служить причиной зоота поражений печени (А.И.Хазанов.ШЯЗ; Х.Х<Мансуров, Г.К.Мироджов, :988; Ptasstra et eUrI984)..
Как известно., наблщаемый у больных циррозом печени отечяо-асцити-геский синдром во многой определяет характер клинических проявлений-за-йяевания и тяжесть состояния больных.
Несмотря на го, что к настоящему моменту определены ооновные ш»-'енетическиз звенвг образования асцита и отеков при циррозе печени, теа е менее еще недостаточно раскрыты вктииннэ яеханнзмн, приводящие к воэ-икновеяию изменений водно-солевого баланса при этом заболевании. Именно тим обстоятельством в значительной мере объясняются набяадаемые нередко а утешительные результаты лечения цирротического .асцита.
Одним из наименее изученных аспектов этого сложного процесса пред-гавляется выяснение роли гормональянх наруиений в становлении и ра„ви-ш водно-электролитных раоотройств при хронических поражениях печени, їрмснаяьше и, особенно, метаболитические нарушения, очевидно, не тодь-) определяют ведущие механизмы их развития, ко и оказывают опосредован-»е влияние на развитие оамого циррогичеокого заболевания печени через іугие органы й системы (Ring- Lareen et al«I986; Cipriani et a"., 19905.
В литературе нет единого миения~5~влиянии"различных медйкаыентоэ- ' it средств, в том числе диуретичесхих, стероидных.а также простаглаи-нов (ПГ) на состояние водно-солевого обмена и на развитие гормональные рушений, наблгдаемых у больных циррозом печени в клинике-Для повьегєние Активности лечения, очевидно, имело бы большое значение более глубо-ь изучеьие широко используемых медикаментозных, препаратов, в частное-влияние диуретических и стероидных препаратов на различные регулятор-
-г~
ныа системы, связанные с реабсорйцией ионов натрия и воды в почках. До настоящего времени не установлены особенности изменений водно-солевого з Садкового обмена, свойственных ранни стадиям развития асцита, а так-хе критерш, которые могли бы служил, прогностическими признаками его ^регрессирования, включая развитие рейрактерности к диуретикам. Неоднозначность выводов в опубликованных работах объясняется различном уровнем методических подходов и фрагментарность исследований (Т.А.?ойкова,1972; ГЛ;.Еарсв,1982; А.В.Поздняков и соаЕТ.,1985; Л.И.1апон,1987; Aatmp et al„ I980;Afifl, 1985).
данные литературы свидетельствуют о том, что ологность раннего выявления и изучения особенностей водно-электролитных, белковых и гормональных нарушений у больных хооническши заболеваниями печена во м-чгом связаны о недостаточность!), опенийической чувствительностью и громоздкость!! существовавшие методов оценки изменении внутренней среды организма. Между тем радионукяидные методы диагностики, ввиду своей физиодогичнооти ж чувствительности, стали кезаменимнии при диагностике многих заболевании. Велика их роль в своевременном выявлении различных нарушения, изучении патогенеза, а такав в контроле «а течением болезни, т~рщ\ случаев они приобретает решашее значение (Вм.Боголюбов,1 /5; Ы.А.Кашшн, 1984; А.0Лазарь,1985; Е.Г.Матвевкко и ооавт.,1989). В литературе имеются единичные работы, отражающие радионукяидные исследования нарушений водно-электролитного и белкового обмена при хронических заболеваниях яэчени (Х.Е.Орзнкулов,ГЭ76; їм «t аг., l98I;Eector et al., 1988). К сокаденжв, эти исследования чаото внподнвнн без строгого учета клинических особенностей течения болезни, этиологии заболевания, степени печеночной недостаточности, гормональных сдвигов и не вскрывает многообразия патогенетичеоких механизмов указанных нарушении. Поэтому комплексный подход и разработка интегральных: програми раднонуклидного обследования больных хроническими заболеваниями печени ертествеяно представляется перспективными направлениями'в современной радиологической диагностика в гепа-тодогии.
- Основной целью работы является выяснение татотвнетячеаких механизмов керування водно-солевого ж гормонального гомеостаза при хронических заражениях печени с гоыощьи комплекса современных радионуклидных методов исследования, а также их использование для дальнейшего совершенствования эффективных методов лечения больных циррозом печени с асцитом с учетом выявляемых нарушений.
Основные задачи:
изучить возможности комплексного использования радионуклидкых методов при исследовании состояния водно-электролитного обмена для вскрытия механизмов нарушения обмена натрия и воды у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии и стадии болезни;
изучить состояние белкового обілена о помощью альбумина- *1 методом радиометрии всего тела ж сопоставить с даннши кдшико-лабораторного обследования пациентов;
изучить радиоиммуно'погическими методами сомеркаяде гормонов гипофиза /АКТГ.АВГ/, коры надпочечников /альдостерон, коргизол, кортикосте-роя/, половых гормонов /прогестерон/, гастроиятеотдаальных гормонов /ва-зоактивный интестинапьный полипепгид, соматостатия/, биоактггоннх веществ /простагландины Е2 и 1^ и циклические нуклеотиды цШФ, НІМФ/, а также активность ренина, играющих важную роль в поддержании водно-электролитного баланса при хронических гепатитах и циррозах печени;
изучить влияние .различных диуретических препаратов, стероидных тормоков, а такие простаглакдша на показатели водно-электролиткого и гормонального баланса у больных циррозом печени с асцитом;
-сформулировать представление об особенностях водно-электроякт„ых й гормональных нарушений при-хронических поранениях печени и наметить оонозные принципы рациональной терапии.
Научная новизна,
разработан комплекс радгонуняидных методов доследования водных пространств организма, позволивший в сочетании с обычными клинихо-лабораторными'данными дифференцировать степень-его гидратации за счет вне- и внутриклеточного сектора, по ходу доследования получить дополнительные сведения о нарушении скорости осилена внеклеточной вода, оценить степень тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии;
показано, что у больных хроническими заболеваниями печени наиболее занним и чувствительным показателем является увеличение объема внеклеточной еидкости- Установлено, что при циррозе печени с рефрактерны,! асцитом троксходит значительное перераспределение жидкости в организме больных.' Іри этом уменьшение объема внутриклеточной и интраваокулярной ніяко с ти 5ыло статистически достоверным по сравнению с показателями больных, у ко- 'Срых проведенная диуретическая терапия была успешной; -
показано, что наиболее информативным параметром обмена натрия яз-яется пространство распределения натрия к скорости его выведения из . рганизма. Установлено, что при декомпенскрованном циррозе печени с асци-'Ом имеет место увеличение количества натрия в меякяеточном. пространстве
: скикенио скоростп его выведения из организма. Доказано значение кололь-овзния метода- исследования о Олена натрет-22 для оценки натрпйуроткчооко-
го действия диуретнчеокжх препаратов;
доказаны возмознооти использования методов радиометрии всего тела для оценки характера и глубины расстройств белкового обмена при хронических диффузных норагениях печени. Показано, что изменение распределения альбумина в организме с .перемещением части его из интраваокулярного пространства в экстраваскулярное играет вашую роль в патогенезе аоцита при циррозе печени;
показано, что хронические диффузние поражения печени протекают при своеобразных взаимоотношениях аладоотерона и его стимуляторов /АКТГ, активность ренша и калий/. Контроль за секрецией альдостероиа у здоровых лив, как и у больных хроническим активний гєпзткто;,!, осуществляется АКТГ и активностью ренина,.причем в тесной ах взаимосвязи. При этом если у здоровых лиц ведущая роль в регуляция оекреция альдоотерона принадлежит активности ренина, то у больных хроническЕ,! активнім гепатитом такое значение приобретает АКТГ. Ппа циррозе печени с асцитом вирусной агиологии стачано вовьшениэ мшерако- и сиизеяпе глйкокортиковдной функции корн надпочечников.. Эти» больина сеооївєнно значительное повышение активности ренина в крови;
показано, что резистентность к лечезЕЗ ддуре?пгс_ліп связана с гп-пераяьдостерснвзнои и сне зниаз биосинтеза ЦТ в почках. Установлено, что в пагоганезо отечно-аиштичаского оіщрона при циррозе печени увеличение содержания вазопреоспка играет второстепенную роль;
показано, что. диуретики, арезеняемкз прп циррозе печени о асцитом, стимулируют образование ПГ в пачках, окохрецив их о мочой. Установлено, что характер изменений гуморальной система ПГ почек зависит от вида применяемого препарата, путей и продолжительности его введения, а такке
от исходного состояния- гуморальной системи ПГ почек и водно-солевого
обмена;- ' r, .
- внявдан еффвкт ваодедеЕотвиї инфузиа ПГР^ на диуретичеокуто и
Ёатрийуретичеокуш функцию' пачки s увеличение' чувствительности больных
к вероппирону;-
- комплексное радионукладкое исследование водных пространств и об
мена натрия-22 в процаоое печенка больных циррозов печени с асцитом
позволили выявить особенности механизма действия диуретических и стероид-
ннх препаратов на водно-электролзтнкй обмен.
Практическая значимость работу.
- всестороннее обследование больных циррозом печени с применением
комплексной радионуклидяой диагностики водно-солевого и гормонального
баланса позволяет выявить раннив нарушения, уточнить степень тяжести я
патогенез отечно-аспитического синдрома, произвести выбор метода дечэ-
ния и оценить его эффективность, прогнозировать исход заболевания;
выявлению особенности в изменении гуморальной системи ПГ почек в зависимости от вида диуретика, путей и продолнительносги его введения и исходного состояния водно-электролитного обмена долита учитываться в клинике при разработке схем лечения больных циррозом печени с асцитом;
терапевтическая эффективность вероигарона находится в зависимости от исходной концентрации авдоотерока, уровня натрия и белков плазмы крови. Г больных циррозом печени о асцитом и свойственная и значительным гиперальдостеронкзмом, натрнйуретический эффект достигается применением больших доз веришгарона в сочетании о переливанием белковых препаратов;
при проведеній диуретической терапии больнил циррозом печени с асцитом, шеищи склонность к развитию рефрактерности, целесообразно провести ияфузнв ПП?2а' вызывающим увеличение диуреза и натриіуреза, а такие увеличивающим натрнйуретичесдоз действие Еврошпгрона;
небяагоприятнкм'в лечении допита циррозом печени о асцитом является бес-контрольное применение фурооемида' независимо от способа его введения,, т.е. при этом возникает'значительное шгодагае гуморальной системы ПГ. почек и гидераяьдоотер'онизм, что может привеоти к развитию рефрактер-ности к диуретикам. .
Ооновннэ полонення, в.шіорстне,Іга,іраршту..
обоснование возможностей применения оюгса трития, стабильного брома и альбумина-131! для определения- объема всех водншс пространств организма-и их .изменений, а такге'механизмов наруиеяпЗ обмена воды в .процессе развития отечио-асцитгчесяого синдрома при циррозе печени с учетом влияний используемых медикаментозных средств;
обоснование применения альбумина-ХОА1 и натрия-22 для изучения состояния, и механизмов нарушения белкового обмена и натрия в процессе развития отечно-асцитнчеокого синдрома у больных циррозом печени к лечения;
установлены особенности динамики изменений водяо-солеэого гомео стаза в завгсимостя от огадии заболевания; обоснована роль гормонов и -биоактивных веществ в патогенезе отечно-асцитичеокого синдрома у больных циррозом печеня;
использование радконуклидных методов с целью прогнозирования о$$ек-. тиености диуретической терапии; '
обосновано дифференцированное назначение доз версшлироиа в зависимости от уровня аяьдостєрона в крови; '..'.
обосновано использование простатландина "Fgg в компязконом'лечении больннх циррозом печени с рефрактерны*; асцитом;
обоснование значимости раднонуклидных методов исследования водно-солевого и гормональном гомооотаза в комплексе ишшсо-лабораторного об-
следования больных хроническими заболеваниями печени с целью изучения патогенеза диагностики, совершенствование прогнозирования и тактики лечения.
Адпобашга тіабота. Материалы диссертации додокены ла выездной сессии пленума ШОТ /Смоленск, 1989,ГЭЭ1/, яа научной сессии, посвященной 25-летнему юбилею Тадаикского НИИ гастроэнтерологии /Душанбе, 1985/, на заседаниях республиканского общества гастроэнтерологов /душнбе, 1986,1988, 1990,1991/, на заседаниях республиканского общеотва рентген-радиологов /Душанбе,1985,1989/, на Ш республиканской научной конференции рентген-радиологов совместно-с Научным советом по рентген-радиологии АШ СССР Душанбе, 1987/, на Всесоюзной школе "Современные радионуклидяые методы диагностики гепатобилиарной системы" Л*осква,1989/, на научно-практической конференции "Проблемы инфекционной и квинфегоіонной патологии гвпато-билиарной системы в ТССР" /Ашхабад, 1ЭЭ1/.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, получено 3 свидетельства на рационализаторские преддокения, изданы методические рекомендации ИЗ Тадакокои ССР в I9SO году.
Вяедретае результатов исследования в тактик?. По результатам исследований разработаны и изданы Ш ІадаССР ь 1990 году методические рекомендации по комплексному определению водных секторов организма с поглощьа стабильных и радиоактивных изотопов. Метод определения объема и скорости обмеїа внеклвточноіі кидкости с помощью рентгекофлуоресцектного анализа концентрации стабильного брома экспонирован в 1981 году на ДЩХ СССР.
Результаты исследований использушся при чтении лекций врачам цикла "Гастроэнтерология" на факультете" усовершенствования врачей, студентам Таджикского государственного медицинскою института, а также в практической работе клиника Института гастроэнтерологии АН Республика Тадаикистан.
Объем к сгоукттпа лиооептатши. Текот диссертации изложен на 386 страницах машинописи и вшточает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, три главы результатов собственных исследований и их обсуждение, выводы. Диссертация иялкстрирована 52 таблицами, 34 рисунками. Библиография: 477 источников, из них 255 зарубежных авторов.
