Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается повсеместное нарастание числа больных циррозом печени ( Бондарь З.А. 1973, Хазанов А.И. 1976 ). Течение цирроза печени, его исход и эффективность лечения в значительной мере зависят от ранней правильной диагностики заболевания, т.к. наиболее перспективными в отношении лечения являются начальные стадии и клинически латентно протекающие форыы ( Крутских Е.В. 1976 ). Скрыто протекающие циррозы составляют по данным Хаза-нова А.И. ( 1975 ) около 2QCJ>, согласно RoPeston и Ra.ttiojf ( цит. по Фэгэрэшану И. и соавг. 1976 ) - 1/2-1/2 общего числа циррозов печени. Учитывая, что кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и яелудка и нарастающая гепато-цел-люлярная недостаточность являются во многих случаях первой клинической манифестацией портальной гипертензии и цирроза печени, а также тяжёлый прогноз этих осложнений, необходимость ранней диагностики основного заболевания становится важной и неотложной проблемой клинической гепагологии.
В связи с низкой информативностью клинико-биохимических данных в диагностике начальных стадий и латентных форм циррозов печени в последние годы наметился подход к диагностике этих состояний путём изучения гемодинамических нарушений в системе воротной вены. Основным функциональным признаком при переходе хронических диффузных заболеваний печени в цирроз является синдром портальной гипертензии ( Логинов А.С. 1971, Подымова С.А. 1975 ). Диагностика портальной гипертензии с помощью инструментальных и рентгеноконтрастних методов исследования ограничена в широкой клинической практике из-за их травматичности ( Лыткин М.И., Симонов В.Б. 1969 ), а пункци-онная биопсия печени не всегда надёяна в установлении началь-
них стадий цирроза печени ( Ыансуров Х.Х. 1971, Блюгер А.. и соавт. 1975 ). Практически, диагностика циррозов зависит прегде всего от появления клинических признаков портальной гипергензии и поэтому в значительной мере вне поля зрения ге-патологов остаётся группа больных с начальными и латентно протекающий формами, наиболее перспективная в отношении лечения.
Внедрение в клиническую практику радионуклидных методов исследования гемодинамики печени - скеннирования и сцинтигра-фии печени, определения печёночного кровотока и внугривенной радиопортографии - позволило иным путём подойти к решению данной диагностической проблемы. Указанные методы дают возможность установить факт портальной гипертензии, наблюдать перестройку структуры печени при циррогическом поражении её, косвенным путём судить о высоте портального давления, а так-ке определягь уровень печёночного кровотока ( Зедгенидэе Г.А., Зубовский Г.А. 1968; Пациора Ы.Д. и соавт. 1970; Логинов А.С, Петрова 0.11, 1971; Касаткин D.H. и соавт. 1973, 1976, 1977, 1978 и др. ). Объективность и многоплановость получаемой информации, низкая лучевая нагрузка, отсутствие травматичности и необременительность для больного, возможность применения в стационарных и амбулаторных условиях однократно и в динамике у большого контингента лиц - всё это делает данную группу радионуклидных исследований перспективной в диагностике ранних стадий и латентных форы циррозов печени, а также в оценке печёночной гемодинамики у больных хроническими гепатитами и гена юзами.
Несмотря на перечисленные положительные качества данные методы ещё не нашли большого распространения в диагностике доклинических форм циррозов печени, отсутствует также комп-
лексный подход при изучении печёночного кровообращения. Кроме юго, до насгоящего времени нет единого методического подхода к оценке изменений печени на скеннограше при диффузных заболеваниях, хотя скеннирование остаётся одним из основных ра-дионуклидных методов визуализации внутренних органов. Одни авторы ( Калюжный И.Г. и соавт. 1971, 1975; дгіпіп$е-г НИ. и Неяс/гГ 1971 ) описываю! па гепатоскекногракые у больных циррозом печени и хронический гепатитом картину диффузно-нерав-ноыерного распределения препзрата, степень выраженности которой является показателен тязести диффузных поражений печени, другие ( Логинов А.С, Петрова О.П, 1971, 1973 ) в качестве скеннографических признаков цирроза отмечают различные варианты изменения формы печени, нарушение внутренней структуры органа. Большинство авторов считают признак "скеннируемой ез лезёшш" признаком портальной гипергензии, основным в разграничении цирроза печени от хронических гепатитов и гепатозоз ( Зубовский Г.Д., Павлов Б.Г. 1973; Подшова С.А. 1975, 1977; PohBG: и соавт. 1973 и др. ). Некоторые авторы {SchiroiZИ. . v/цгтЪ. 1973 ) отмечают отсутствие визуализации селезёнки у отдельных больных циррозом печени и описывают незначительное накопление радиоколлоида в селезёнке у ряда больных хроническим гепатитом. Следует отметить, что на качество скеннографи-ческого изображения, в частности, печени, а такяе степень визуализации селезёнки большое влияние оказывают технические условия скеннировання. Б го же время влияние одного из существенных параметров - скорости счёта - на формирование скенно-графического изображения недостаточно освещено в специальной литературе, что в соединении с отсутствием количественных критериев степени визуализации селезёнки в ряде случаев приводит к разночтение получаемых скеннограмм.
При исследовании печёночного кровотока ( ПК ) также применяются различные методики. Ряд авторов ( Капустник В.И. 1976; Иашухаыетов А.И. 1979 ) определяют ПК по постоянной общего очищения крови, получаемой по радиограмме клиренса крови или ( Гинзбург B.C. 1973; Иконников А.И. и соавт. 1976 ) по постоянной радиогепатограммы без учёта доли печени в общем очищении крови. Другие авторы ( Мирходжаев А.Х. 1973; Шлевков Б.А. 1976 ) определяют ПК по радиограмме клиренса крови с учётом внепечёночного очищения, но с вычитанием или без вычитания медленной экспоненты из радиограммы клиренса крови. Очевидно, что отсутствие единых методических подходов приводит к разбросу получаемых значений и затрудняет сравнение результатов.
Цель и задачи исследования. Учитывая вышеизлояенное, целью работы является повышение эффективности диагностики латентных форм цирроза печени - начальных и продвинутых стадий - за счёт создания программы обследования больных с использованием ра-дионуклидных методов исследования гемодинамики печени.
В соответствии с этим в настоящем исследовании решались следующие задачи:
-
разработать программу комплексного радионуклидного исследования гемодинамики печени у больных с хроническими диффузными заболеваниями органа;
-
изучить с помощью данной диагностической программы состояние гемодинамики печени у больных с бессимптомными гепато-мегалиями для выявления латентных форм циррозов печени;
-
определить критерии скеннографических изменений печени при диффузных заболеваниях с учётом влияния статистического разброса на формирование скеннографического изображения;
-
разработать количественные показатели для оценки степени визуализации селезёнки на скенно- и сцинтиграмме;
5. обосновать надёжную и доступную для широкой клинической практики методику определения печёночного кровотока с учётом доли печени в общем очищении крови от коллоидного золота.
Научная новизна работы. Впервые в практике отечественного здравоохранения:
разработана диагностическая программа для оценки гемодинамики печени радионуклидными методами;
проведено комплексное радионуклидное исследование гемодинамики печени по разработанной программе у больных с бессимптомными гепатомегалиями, выявившее высокую частоту латентных форы цирроза печени - 19,1^ - и нарушений печёночной гемодинамики - 52,5^-84,8$ - у данной группы больных;
проведено изучение влияния статистического разброса на формирование скеннографического изображения при многоцветном цифровом и штриховом скеннировании;
разработаны показатели для объективной оценки степени визуализации селезёнки на скенно- и сцингиграыме, позволяющие сравнивать по данному параметру скенно- и сцинтиграммы, выполненные на разных аппаратах;
проведено обоснование унифицированной методики определения печёночного кровотока с учётом доли печени в общем очищении крови от радиоколлоида.
Практическая ценность. Високая частота обнаружения радионуклидными методами портальной гипертензии и нарушения гемодинамики печени у больных с бессимптомными гепатомегалияш позволяет рекомендовать указанную диагностическую программу в широкую клиническую практику при обследовании больных с хроническими- диффузными заболеваниями печени, что позволит осуществлять проведение более ранней и целенаправленной терапии.
Оценка скеннограмм печени с учётом влияния статистического
разброса цифр или штрихов, а также использование показателей," характеризующих степень визуализации селезёнки, уменьшают субъективный фактор в оценке скеннограмм, позволяют контролировать технические условия скеннирования. Предложенная методика определения печёночного кровотока с учётом влияния на него минутного объёма сердца даёт возможность различать абсолютное и относительное снижение печёночного кровотока.
Внедрение в практику. Разработанные на основе данных исследований рекомендации учитывается при обследовании больша с хроническими диффузными заболеваниями печени в городских больницах К I им. В.И.Ленина, R 26, К 31 им. Я.М.Свердлова г. Ленинграда и в клиниках І ЛШ им. акад. И.П.Павлова.
Разработаны и изданы в 1979 г. утверждённые ИЗ СССР методические рекомендации: "Радионзотошше методы изучения печёночной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени".
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции согрудников и курсантов кафедры медицинской радиологии ЦОЖУВ в марте 1981 г. и на заседании Медицинского Совета городской больницы В 31 им. Я.М.Свердлова в мае 1981 г.
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения* трёх глав, заключения и выводов. їбкет диссертации изложен на 136 страницах машинописи, иллюстрирован таблицами ( 12 ) и рисунками ( 10 ). Указатель литературы содержит 171 наименование ( 115 отечественных и 66 зарубежных ).
Похожие диссертации на Клиническая оценка радионуклидных методов изучения гемодинамики печени у больных с бессимптомными гепатомегалиями
