Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13-53
1.1. Острый инфаркт миокарда: классификация, особенности патогенеза и лечения 14 — 16
1.2. Тромболитическая и антитромботическая терапия при остром инфаркте миокарда 16 — 30
1.2.1. Тромболитические препараты 17-22
1.2.2. Проблемы, возникающие в связи с ТЛТ при ОИМ 22-23
1.2.3. Антитромбоцитарные препараты 23 —26
1.2.4. Ингибиторы тромбина 26-30
1.3. Катерные методы лечения острого инфаркта миокарда 30-40
1.3.1. Коронарные стенты 36-40
1.4. Современные позиции тромболитической терапии и чрезкожных вмешательств в реперфузии при остром инфаркте миокарда 40-50
1.4.1. Расширение доступности ТБА при ОИМ 41-44
1.4.2. Оптимизация фармакотерапии перед «подготовленной» ТБА... 44-47
1.4.3. Дополнительная терапия для спасения миокарда при ОИМ 47-48
1.4.4. Новые технологии спасения миокарда при ОИМ 48-50
1.5. Заключение 51-53
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54-64
2.1. Характеристика материала исследования 54-55
2.2. Методы обследования и лечения 55 -63
2.2.1 Медикаментозное лечение 56
2.2.2. Тромболитическая терапия 56-58
2.2.3 Коронарная ангиография 58-59
2.2.4. Визуальный и количественный коронарный анализ 59-60
2.2.5. Инвазивные методы лечения 60-61
2.2.6. Фармакологическая поддержка ТБА 62
2.2.7. Последующее наблюдение 62-63
2.3. Методы статистического анализа 63-64
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.. 65 - 113
3.1. Фармакологическая реперфузия при остром инфаркте миокарда.. 65 - 73
3.1.1. Госпитальные результаты фармакологической реперфузии ОИМ 68-71
3.1.2. Отдаленные результаты фармакологической реперфузии при ОИМ 71 - 73
3.2. Первичная механическая катетерная реперфузия при остром инфаркте миокарда 73-83
3.2.1. Госпитальные результаты механической реперфузии ОИМ... 75-81
3.2.2. Отдаленные результаты механической реперфузии при ОИМ.. 81-83
3.3. Комбинированная фармакоинвазивная реперфузия при остром инфаркте миокарда 83-94
3.3.1. Госпитальные результаты комбинированной фармакоинвазивной реперфузии ОИМ 86 — 92
3.3.2. Отдаленные результаты фармакоинвазивной реперфузии при ОИМ 94-94
3.4. Возможности механической реперфузии при кардиогенном шоке 94-99
3.4.1. Непосредственные результаты 96-97
3.4.2. Отдаленные результаты до 6 месяцев 97-98
3.5. Сравнительный анализ эффективности первичной ТБА в зависимости от времени ее проведения по результатам ЭКГ - исследования 99-109
3.6. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных исходов различных методов реперфузии миокарда у больных острым инфарктом миокарда 109- 113
Клинические примеры 114 - 125
Клинический пример №1 114-117
Клинический пример №2 118-120
Клинический пример №3 120 - 125
ГЛАВА 4. Обсуждение 126-134
Выводы 135-137
Практические рекомендации 137
Список литературы 138-187
- Острый инфаркт миокарда: классификация, особенности патогенеза и лечения
- Расширение доступности ТБА при ОИМ
- Характеристика материала исследования
- Фармакологическая реперфузия при остром инфаркте миокарда..
Введение к работе
Актуальность исследования.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - лидирующая причина смертности в большинстве стран мира. Известно, что более половины больных ОИМ в возрасте до 65 лет погибает до начала терапии. ОИМ вызывается разрывом или изъязвлением атеросклеротической бляшки, которые приводят к окклюзирующему коронарному тромбозу. Восстановление антероградного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) сохраняет миокард и уменьшает летальность (Е.И.Чазов, 1975). В клинической практике реперфузия может быть достигнута назначением тромболитической терапии или посредством первичной ангиопластики. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки.
Тромболитическая терапия (ТЛТ), несмотря на широкое распространение, сравнительную методическую простоту и длительный период клинического применения имеет ограничения из-за высокой частоты развития осложнений. Известно, что проведение тромболизиса до 6 часов от начала развития ОИМ приводит к снижению летальности на 3% в течение последующих 35 дней, тогда как при начале тромболитической терапии спустя 12 часов и более от возникновения симптомов эффект ее минимальный (Руда М.Я., 1989; ТІМІ IIIB, 1992; OASIS, 1998). Восстановление кровотока при тромболизисе до ТІМІ—3 возможно лишь у 50-60% пациентов.
В отличие от тромболитических агентов первичная транслюминальная баллонная ангиопластика в т.ч. имплантация различного вида стентов (ТБА) не только восстанавливает антероградный кровоток, но и устраняет стеноз в ИСА, тогда как почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется остаточный стеноз ^0% в поврежденном сегменте артерии. Успешная ТБА гемодинамически значимого стеноза уменьшает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда (PRAGUE, 2002; DANAMI-2, 2003).
Мета-анализ результатов 10 рандомизированных исследований, посвященных сравнительной оценке клинической эффективности ТЛТ и первичных ТБА, показал преимущество последних в уменьшении частоты развития несмертельных инфарктов (2.9% и 5.3%, соответственно) и общего количества осложнений (7.2% и 11.9%, соответственно) [394].
Несмотря на почти единодушное мнение о преимуществах ангиопластики, остаются нерешенными множество проблем, касающихся даже самых, казалось бы, установленных фактов. Во-первых, можно предположить, что идеальной стратегией реперфузии является быстрое, полное и длительно сохраняющееся во времени восстановление просвета ИСА с нормализацией капиллярного кровотока. Такого эффекта можно достигнуть при сочетании тромболизирующей фармакотерапии с ТБА тромбированной коронарной артерии, например, при использовании стентов. Этот метод как стратегия «подготовленной» ТБА в настоящее время достаточно широко применяется [405,406]. Но результаты, получаемые различными авторами, далеко неоднозначны [277]. Нет четкой позиции, когда начинать тромболизис, если вообще его начинать: на догоспитальном этапе или уже в клинических условиях [267,292,376]? Во-вторых, нет единого мнения о зависимости отдаленных результатов от выбранной тактики восстановления кровотока. По данным исследователей проекта PRAGUE [406] частота развития повторного инфаркта миокарда была значительно ниже (1%) в группе первичной ТБА в сравнении с группой ТЛТ (10%) и группой «подготовленного» ТБА (7%) (р<0.03). Аналогичные данные были получены в другом подобном исследовании [267], где подтвердилось мнение о превосходстве ТБА над ТЛТ [394]. Но существуют и противоположные результаты [105].
В-третьих, даже в таком, наиболее изученном вопросе, как время от начала острого коронарного синдрома до проведения ангиопластики и
терапевтического тромболизиса нет однозначного ответа. Что является «золотым часом» [426] для начала ТЛТ и ТБА, а также «подготовленной» ТБА? Ответ на этот вопрос может быть отправной точной в выборе тактики и стратегии лечения ОИМ.
В целом аналитический обзор литературы указывает на то, что первичные ТБА, вероятно, являются лучшим выбором при определении стратегии реперфузии у пациентов с ОИМ [204]. ТЛТ чрезвычайно эффективна в самый ранний период инфаркта миокарда, но практически неэффективна после 6 часов. Поэтому в случаях, где первичное ТБА будет проводиться отсрочено, необходимо раннее начало тромболизиса. При этом было показано положительное влияние ингибитора гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов РеоПро при проведении «подготовленного» ТБА [83,127,239]. Наиболее ранее назначение препаратов приводит к увеличению числа пациентов с восстановлением кровотока.
Как показал последний мета-анализ 8 исследований спасительной ангиопластики против повторного тромболизиса после безуспешной ТЛТ [407], спасительное ТБА ассоциировалось с улучшением клинических симптомов, но этот прирост, как считают исследователи, следует интерпретировать в контексте его потенциального риска, в то время как повторная ТЛТ не принесла значимого клинического улучшения, и даже ассоциировалась с увеличением вреда.
Учитывая противоречивые данные, имеющиеся в современной литературе по выбору методов реперфузии у больных ОИМ, большой разброс в оценке клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда у пациентов с ОИМ, зависимости отдаленных результатов от выбора метода лечения представляется актуальным проведение исследования по сравнительной оценке клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда: ТЛТ, ТБА и комбинации ТЛТ с последующим ТБА (со
стентированием или без) у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Цель исследования.
Сравнительная оценка непосредственных, госпитальных и отдаленных результатов различных методов реваскуляризации миокарда: тромболитической терапии, чрескожных коронарных вмешательств и комбинации тромболитической терапии с транслюминальной баллонной ангиопластикой (в т.ч. со стентированием) для выработки оптимизированной схемы ведения больных.
Задачи исследования.
Изучить течение и госпитальные исходы острого коронарного синдрома при фармакологической реперфузии (тромболитической терапии) в зависимости от времени ее начала (на догоспитальном и госпитальном этапах).
Провести анализ выживаемости и частоты развития осложнений у больных с острым коронарным синдромом после догоспитальной или госпитальной тромболитической терапии в отдаленном периоде наблюдения 6 месяцев.
Оценить эффективность и безопасность первичной ТБА у больных с острым коронарным синдромом в пределах первых 6 часов от начала болевого синдрома.
Изучить эффективность первичной ТБА (по данным динамики ЭКГ) у больных с острым коронарным синдромом в различные сроки от начала болевого синдрома.
Проанализировать эффективность комбинированной фармакоинвазивной реперфузии (ТЛТ, блокаторов ГП ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов и ТБА) при восстановлении коронарного кровотока и влиянии на госпитальную и отдаленную (до 6 месяцев после
вмешательства) летальность у больных с острым коронарным синдромом.
Провести сравнительный анализ внутрибольничных и отдаленных исходов острого коронарного синдрома после различных видов реперфузионной терапии: тромболизиса, первичной ТБА и комбинации тромболизиса с коронарным вмешательством.
Оценить эффективность и безопасность стентирования у больных с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком.
На основании полученных данных сформировать тактику ведения больных с острым коронарным синдромом и оптимизировать схемы ведения данной группы больных.
Научная новизна.
Впервые в отечественной практике на большой группе больных с ОКС проведена комплексная сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда: ТЛТ, первичной ТБА и т.н. подготовленной ТБА (после предшествующего введения блокаторов ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов (РеоПро) или ТЛТ).
На основе опыта ФГУ РКНПК Росмедтехнологий разработаны рекомендации по диагностике и лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Выявлено; что стратегия комбинированной фармакоинвазивной реперфузии с помощью предварительного введения блокаторов ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов или ТЛТ не улучшали результаты ТБА у больных с ОКС.
Впервые была разработана специальная канюля-интродюссер,
позволяющая проводить длительные по времени инвазивные
вмешательства без риска тромбирования просвета интродюссера. В
процессе выполнения данного исследования обнаружено, что часто
традиционная гепаринизация интродюссеров оказывалась не
достаточной и приводила к необходимости их промывки новыми
растворами антикоагулянтов, что увеличивает риск развития
кровотечений. Была разработана канюля-интродюссер
предотвращающая тромбоз устройства доступа в результате дозированной однонаправленной гепаринизации интродюссера. На данную систему получен российский патент (№67864), подана заявка на зарубежное патентование. Одновременно оказалось возможным применение таких канюль при условии их серийного производства в качестве компонента систем для лимфографий и лимфоинфузий.
На группе больных с ОКС и признаками кардиогенного шока подтверждена эффективность проведения первичной ТБА со 100% стентированием при обязательной поддержке ВАБК и введении (при наличии показаний) б локаторов ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов (РеоПро), позволяющей достичь снижения летальности до 17% в сравнении с 70% при консервативной терапии. Впервые оценена выживаемость в длительном периоде наблюдения до четырех лет.
Впервые был разработан новый тип системы, позволяющей проводить катетеризации, в том числе коронарных артерий без традиционной пункции бедренной или радиальной артерии, и обеспечивать многократные (в течение продолжительного периода времени) катетеризации. В процессе выполнения работы на группе больных с ОКС и признаками кардиогенного шока было обнаружено, что требуется неоднократный доступ к коронарным артериям в результате развития осложнений в области ИСА. Результатом стала разработка принципиально нового подхода к обеспечению доступа к целевым сосудам. На данную систему получен российский патент (№ 67865) и поданы заявки на зарубежное патентование.
Практическая значимость.
Практическая ценность исследования состоит в выработке оптимизированных схем ведения больных с острым коронарным синдромом в первые часы развития заболевания, уточнению показаний и рекомендаций к проведению ТЛТ и первичной ТБА. Показано, что у больных с ОКС необходимо в кратчайшие сроки провести выбор способа реперфузии. Если лечение начато в первые 3 часа от начала заболевания, эффективность ТЛТ и первичной ТБА по влиянию на летальность одинаковы.
Определена целесообразность проведения контроля за наступлением реперфузии и динамикой сегмента ST (по данным ЭКГ) и зависимость динамики ЭКГ от сроков начала лечения в различные временные интервалы до 3 часов, 3-6 часов и 6 - 12 часов от начала заболевания.
Практической ценностью исследования также является результат необходимости проведения первичной ТБА со 100% стентированием у больных с ОКС и признаками кардиогенного шока как единственно эффективного способа лечения, приводящего к снижению летальности.
Острый инфаркт миокарда: классификация, особенности патогенеза и лечения
ИБС включает в себя широкий спектр клинических синдромов - от бессимптомной ишемии миокарда и стенокардии до нестабильной стенокардии и острого ИМ. В зависимости от клинических проявлений, особенностей течения и особенно от исходов разнообразные формы ИБС можно разделить на две основные группы — хронические и острые коронарные (ишемические) синдромы. Прогностически наиболее неблагоприятными являются острые коронарные синдромы (ОКС), к которым обычно относят (АСС/АНА, 1999): ОИМ с формированием зубца Q и элевацией ST; ОИМ без зубца Q с или без элевации ST; нестабильную стенокардию. К ОКС относят также острое развитие блокады левой ножки, которая сопровождается элевацией сегмента ST в отведениях с положительным QRS, либо депрессией ST в отведениях с отрицательным QRS (Экспертный совет ВНОК, 2001). Общим патогенетическим механизмом ОКС является разрыв «покрышки», фиброзной капсулы, или эрозии поверхности атеросклеротической бляшки с последующим образованием пристеночного тромба [377]. В случаях полной тромботической окклюзии пораженной атеросклерозом коронарной артерии развивается ОИМ с формированием патологических зубцов Q и элевацией ST. Ангиографические доказательства наличия тромба в коронарной артерии получены более чем у 90% больных ОИМ с зубцами Q и элевацией ST [420].
Напротив, в тех случаях, когда образовавшийся пристеночный тромб достаточно быстро лизируется или его рост не приводит к полной окклюзии пораженной коронарной артерии, а также возможно при наличии разветвленной сети коллатералей развивается нестабильная стенокардия и ОИМ без зубцов Q и элевации ST. У больных ОИМ без зубцов Q тромб в коронарных артериях при аутопсии часто не обнаруживается. Особенностями патофизиологии ОКС определяются различия в подходах к их медикаментозному и оперативному лечению. Основу медикаментозной терапии ОИМ с патологическими зубцами Q составляет тромболитическая терапия (ТЛТ). В большинстве случаев ОИМ без зубцов Q и нестабильной стенокардии высокоэффективны антитромбоцитарные и антикоагулянтные средства, тогда как ТЛТ обычно мало полезна.
У больных острым трансмуральным ИМ весьма эффективны оперативные вмешательства по реваскуляризации миокарда при условии, что они выполняются в первые часы заболевания. Оперативные вмешательства также позволяют восстановить кровоток по инфаркт - связанной коронарной артерии в тех случаях, когда ТЛТ противопоказана или оказалась неэффективной [378,400]. С другой стороны, при нестабильной стенокардии и ОИМ без зубцов Q происходит лишь частичная окклюзия одной из крупных коронарных артерий; поэтому оперативные вмешательства по реваскуляризации миокарда, как правило, не улучшают прогноза заболевания.
В первые часы после возникновения ангинозного приступа бывает трудно провести дифференциальную диагностику между нестабильной стенокардией и ОИМ без зубцов Q. У больных с ОКС решающее значение имеет как можно более раннее начало терапии, направленной на восстановление кровотока по пораженной коронарной артерии. Поэтому терапию часто приходится начинать до того, как будет верифицирована конкретная форма ОКС. В последние годы стали разделять острые коронарные синдромы на две группы в зависимости от изменений сегмента ST и зубца Т: ОКС с подъемом сегмента ST, которые при естественном течении в большинстве случаев завершаются развитием инфаркта миокарда с формированием патологических зубцов Q; ОКС без элевации ST, на ЭКГ может выявляться депрессия сегмента ST и (или) изменения зубца Т, возможно вообще отсутствие существенных изменений ЭКГ. При втором типе ОКС окончательными диагнозами являются либо нестабильная стенокардия, либо ОИМ (интрамуральный по Российской классификации ВНОК, 2001) без зубцов Q. Подъем сегмента ST, перекрывающего волну Т, так называемая монофазная кривая, указывает на трансмуральную ишемию миокарда, характерную для полной тромботической окклюзии коронарной артерии и является острейшей стадией инфаркта миокарда. Исключение составляют случаи, когда спонтанно наступает лизис окклюзирующего тромба. Лизис тромба можно вызвать искусственно с помощью ТЛТ. Если в первые 6 часов после возникновения ангинозного приступа восстановить антеградный кровоток по окклюзированной коронарной артерии с помощью ТЛТ, баллонной ангиопластики или других инвазивных вмешательств, то можно значительно ограничить размеры некроза миокарда и тем самым улучшить прогноз при ОКС с подъемом сегмента ST. Отсутствие подъема сегмента ST у больных с ангинозным приступом указывает на то, что образовавшийся пристеночный тромб либо не приводит к полной окклюзии пораженной КА, либо достаточно быстро лизируется. Считается, что тромболитические препараты не улучшают прогноза у больных с ОКС без подъема сегмента ST. Это объясняют особенностями состава внутрисосудистого тромба. В то время как при ОКС с подъемом сегмента ST образуется "красный" фибриновый тромб, богатый эритроцитами, при ОКС без подъема сегмента ST образуется преимущественно "белый" тромб, состоящий из тромбоцитарных агрегатов. Подходы к лечению ОКС с подъемом сегмента ST и
Расширение доступности ТБА при ОИМ
Два исследования, проведенные в Европе, оказались в центре внимания благодаря своим впечатляющим результатам (таблица 1). В исследовании PRAGUE-2 на территории Чехии [ ] и в Датском исследовании при ОИМ (DANAMI-2) [ ] больным выполнялась ТЛТ на месте (в первом стационаре), или они без проведения ТЛТ доставлялись из первой клиники, не располагающей катетерной рентгенооперационной, в другой стационар, где им осуществлялось первичные ТБА. Оба исследования были запланированы для оценки оптимальной стратегии реперфузии при ОИМ для пациентов, , доставленных в госпиталь, где не проводятся транслюминальные коронарные вмешательства. Различия между исследованиями были только в выборе тромболитика: в тканевым активатором плазминогена. В обоих трайлах было значительное снижение частоты неблагоприятных сердечных событий в группе ТБА, кроме f того, исследование DANAJVH-2 было досрочно остановлено его наблюдательным комитетом, поскольку к этому моменту уже были очевидны значимые преимущества механической реперфузии при ОИМ. Сравнения ТБА и ТЛТ у больных ОИМ. Исследова ние Дизайн N Конечные точки Основной результат DANAMI-2 Рандомизация к ТБА (с транспортировкой в другой стационар) и тромболизису ТАП в первые часов ОИМ Комбинация: смерть, реинфаркт, инсульт в течение дней Частота неблагоприятных событий значительно меньше в группе ТБА (8,5% против ,2%,р=0, ) PRAGUE-2 Рандомизация к ТБА (с транспортировкой в другой стационар) и тромболизису в первые часов ОИМ Летальность в течение дней Летальность оказалась незначимо выше в группе ТЛТ ( ,0% против 6,8% после ТБА, р=0, ), комбинированная частота неблагоприятных событий (смерть, реинфаркт, инсульт) была значимо ниже в группе ТБА (8,4% против ,2%,р 0, ) SIAM-III После тромболизиса ТАП в перые часов ОИМ рандомизация к немедленному (0-6 часов) или отсроченному стентированию (через 2 недели) Комбинация:смерть,реинфаркт,возвратишемии втечение 6месяцев Значительное снижение частоты неблагоприятных событий в группе ТБА ( ,6% против ,6% р=0, )
Таким образом, полученные данные [ , ] убедительно подтвердили гипотезу о том, что катетерная реперфузия миокарда имеет неоспоримое преимущество перед фибринолитической терапией, даже если ТБА выполняется через дополнительное время, необходимое для доставки больного в другую клинику с рентгенооперационной. Эти выгоды ТБА отчасти можно объяснить фактом, что коронарное стентирование, в отличие от ТЛТ, спасает больше миокарда вне зависимости от времени его выполнения [ , , ]. Кроме того, первичная ТБА значительно уменьшает риск раннего реинфаркта, который является ведущей причиной смертности после ТЛТ [ ]. В недавнем мета-анализе 6 рандомизированных трайлов было выявлено снижение на % неблагоприятных сердечных событий (смерть, реинфаркт, инсульт) у больных, которых перевозили в другую клинику для ТБА, по сравнению с событиями после тромболизиса «на месте» (в первой клинике) [ ]. Это снижение достигалось в первую очередь за счет уменьшения частоты повторных инфарктов (на %) и инсультов (на %), хотя также наблюдалась тенденция (недостоверная) к снижению летальности после ТБА. Сегодня для многих Европейских стран и США наступило время пересмотра стратегии лечения ОИМ в пользу механической реперфузии. Хочется надеяться, что эти впечатляющие результаты будут полезными и для России, когда инвазивные коронарные вмешательства при ОИМ будут обеспечиваться программой обязательного медицинского страхования и войдут в обычную клиническую практику.
Интересно и то, что ТБА дают дополнительные преимущества у больных ОИМ, даже если выполняются после успешной системной ТЛТ на первом этапе [ ]. В настоящее время еще считается, что у больных ОИМ после успешной ТЛТ коронарные интервенции связаны с дополнительным риском [ , ]. Однако эти исторические положения уже устарели, и потому не должны препятствовать обычному коронарному вмешательству сразу после тромболизиса. Подтверждением тому служит исследование SIAM-3 (Streptokinase In Acute Myocardial infarction) [ ], в котором больных после внутривенного введения ретеплазы переводили в клинику, где больных рандомизировали в отношении инвазивного лечения (таблица 1). Половине пациентов была выполнена немедленная (менее 6 часов от ТЛТ) ангиопластика со стентированием, а остальным ангиопластика со стентированием выполнялась через 2 недели от начала ОИМ и тромболизиса. Немедленное стентирование по сравнению с отсроченным вмешательством привело к лучшим результатам через 6 месяцев от развития ОИМ. Выживаемость после немедленного стентирования была выше, кроме того, ФВ ЛЖ восстанавливалась в большей степени. Стоит отметить, что в исследовании не отмечалось увеличения частоты выраженных кровотечений и непосредственных неблагоприятных ангиографических исходов, обычно связанных с проведением неотложной ТБА [ , ].
Характеристика материала исследования
Настоящая работа выполнялась полностью проспективно. В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 37 до 87 лет, поступившие в клинику с диагнозом ОИМ в течение первых 6 часов от начала заболевания.
С 1998 года по 2005 год из пациентов, поступивших с диагнозом ОИМ в НИИ кардиологии имени А.Л.Мясникова, в настоящее исследование было включено 556 больных. Все они получали тот или иной способ реперфузии: фармакологическую реперфузию, комбинацию фармакологической и катетерной реперфузии или первичную механическую катетерную реперфузию.
Разделение больных по группам и подгруппам было проведено по первоначальному намерению их лечить (intention to treat). 119 больным выполнялась только фармакологическая реперфузия тромболитической терапией на догоспитальном или госпитальном этапе (группа ТЛТ), а 437 больным выполнялась первичная механическая катетерная реперфузия или комбинация фармакологической и катетерной реперфузии (группа ТБА).
В группе ТБА первичное катетерное вмешательство было у 265 больных (подгруппа первичной ТБА), а у 172 пациентов оно было «подготовленным» предшествующим тромболизисом или введением блокаторов ГП ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов до начала интервенции (подгруппа подготовленной ТБА). В подгруппу подготовленной ТБА не включали ТБА, которые неотложно проводились при неуспехе тромболизиса. Также в подготовленные ТБА не вошли поздние вмешательства, отсроченные более 48 часов от времени тромболизиса.
Все больные, у которых развились осложнения реперфузии потребовавшие проведения ТБА после ТЛТ, или наоборот ТЛТ после ТБА, не перемещались из одной группы в другую, а анализировались в первоначальной группе, составляя долю осложнений для каждого вида реперфузии. В настоящеее исследование не вошли больные с противопоказаниями к: проведению ТЛТ, назначению блокаторов ГП ИЬЯПа рецепторов тромбоцитов, назначению тиенопиридинов (клопидогрела, тиклопидина), выполнению ТБА и коронарного стентирования. Всем больным без противопоказаний к медикаментозному и инвазивному лечению по показаниям выполнялись необходимые лечебные процедуры. После госпитализации больные по возможности наблюдались с проведением контрольного инструментального и инвазивного обследования. Из всех больных, поступивших с диагнозом ОИМ, у 371 пациента был оценен катамнез в сроке до 6 месяцев после реперфузии.
Кроме 556 больных с ОИМ в исследование были включены 23 пациента, которые перенесли неотложное коронарное вмешательство со 100% стентированием по поводу истинного кардиогенного шока, осложнившего ИМ. У этой группы был оценен госпитальный исход и результаты до 1 и 4 лет после лечения.
Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное согласие. Протоколы проведения всех видов реперфузии, и особенно катетерных методов лечения: ТБА, стентирования, внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) были одобрены Этическим комитетом клиники. 2.2. Методы обследования и лечения.
Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза и определением тактики лечения. Диагноз ОИМ устанавливался на основании клиники, динамики ЭКГ и изменений специфических ферментов по общепринятым критериям [291]. Кардиогенный шок определялся клинически и инструментально как острая недостаточность кровообращения по классификации Killip (IV класс) [7,37,228]. В диагностике КШ ориентировались на снижение САД менее 90 мм.рт.ст. более чем на 30 минут и появление признаков дефицита тканевой перфузии головного мозга, почек, периферических сосудов, изменение ментального статуса и увеличение давления в легочной артерии. Давление заклинивания в легочной артерии измерялось катетером Сван-Ганса. Всем пациентам с момента развития КШ вводились вазопрессоры (допамин, добутамин) и проводилась ВАБК до восстановления адекватной гемодинамики после ТБА (Peterson E.D., Shaw L.J., Califf R.M., 1997) . 2.2.1 Медикаментозное лечение.
Все больные получали 325-500 мг аспирина при поступлении. В дальнейшем аспирин назначался ежедневно в суточной дозе 75-125 мг. Гепарин или его низкомолекулярные фракции назначались всем больным, доза титровалась по АЧТВ или ACT [107, 291]. Купирование болевого синдрома осуществлялось при необходимости наркотическими анальгетиками (морфин, фентанил). Нитраты, (З-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и другие группы препаратов применялись по показаниям. 2.2.2. Тромболитическая терапия.
ТЛТ при отсутствии противопоказаний проводилась больным, поступившим в клинику в первые 6 часов с момента развития ИМ с зубцом Q на ЭКГ, или осуществлялась бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе с продолжением ТЛТ в стационаре. У части больных, вошедших в подгруппу подготовленной ТБА, ТЛТ переводилось в подготовленную ТБА. ТЛТ проводилась при наличии полного контакта с больным, понимание цели проводимой терапии и согласие с ней Показаниями для проведения ТЛТ на догоспитальном этапе служили:
Фармакологическая реперфузия при остром инфаркте миокарда..
Всего было обследовано и пролечено 556 больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ в возрасте от 37 до 87 лет (средний возраст 57±10 лет). Мужчин было 411 (74%), женщин - 145 (26%). 3.1. Фармакологическая реперфузия при ОИМ.
В настоящую часть исследования было включено 119 больных. Все пациенты госпитализировались с диагнозом ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Среди них было 26 (22%) женщин и 93 (78%) мужчин, средний возраст 55±10лет.
Все больные, которым проводилась фармакологическая реперфузия (ТЛТ) были разделены на 2 подгруппы по намерению их лечить. Первую подгруппу составили 38 пациентов (32% от группы ТЛТ), которым при постановке диагноза ОИМ бригадой скорой помощи начиналась тромболитическая терапия на догоспитальном этапе (в реанимобиле) — подгруппа догоспитальной ТЛТ. Во вторую подгруппу вошел 81 пациент (68% от группы ТЛТ), поступивший в стационар и получивший ТЛТ в клинике -подгруппа госпитальной ТЛТ. Основные исходные данные по группам представлены в таблице 7. Таблица 7. Анамнез больных.
Большинство (78-79%) пациентов были мужчины. Достоверных различий по полу и возрасту между группами не наблюдалось. Сахарный диабет отмечался относительно чаще у больных подгруппы госпитальной ТЛТ, также как и артериальная гипертензия. В подгруппе догоспитальной ТЛТ относительно чаще наблюдали предшествующую застойную сердечную недостаточность и курение. Но все эти различия между подгруппами не были значимыми. Таким образом, анамнез больных, разделенных на подгруппы ТЛТ, был в достаточной степени однородным.
Повышенный уровень холестерина в крови менялся по группам от 34% до 47%, но его разница была не достоверна. Также не было разницы в доле больных, перенесших предшествующее коронарное шунтирование или ТБА.
В обеих подгруппах превалировал ИМ передней локализации (от 64 до 76%, в среднем для всей группы ТЛТ - 68%), за ним по частоте следовал ИМ нижней локализации (от 21 до 27%, в среднем для всей группы ТЛТ - 25%), а реже всего ТЛТ проводилась при ИМ боковой локализации (от 3 до 9%, в среднем 7%). Из-за небольшой численности подгрупп межгрупповые отличия по локализации ИМ не достигли достоверных различий (р 0.05).
Среднее время от развития болевого синдрома до начала реперфузионной тромболитической терапии составило в подгруппе догоспитальной ТЛТ 128+72 минут (диапазон от 42 до 266 минут), а в подгруппе госпитальной ТЛТ - 167±91 минут (диапазон от 55 до 289 минут). При сравнении оказалось, что время начала догоспитальной ТЛТ было значимо короче на 39 минут (р 0.01
По большинству непосредственно определенных биохимических показателей значимых различий между подгруппами не было. Только ЛДГ была значимо выше в подгруппе догоспитальной ТЛТ (р 0.05), а КФК и MB фракция КФК оказались значимо больше в подгруппе госпитальной ТЛТ (р 0.05). При мониторинге клинических показателей и функциональных тестов впервые часы в пребывания клинике оказалось, что фракция выброса левого желудочка была меньше в группе госпитальной ТЛТ, но разница между ней и показателем в группе догоспитальной ТЛТ была недостоверной. Другие показатели не имели достоверных межгрупповых различий (таблица 10).
Несмотря на более короткое время до наступления реперфузии в догоспитальной подгруппе (15 против 75 минут) ТЛТ, начатая раньше поступления пациента в стационар, не привела к увеличению ее частоты (47%). Наоборот, в подгруппе госпитальной ТЛТ частота достижения реперфузии оказалась выше, составив 59% (таблица 12 и рисунок 8). За признаки реперфузии принимались снижение элевации ST и увеличение амплитуды R на ЭКГ. Таблица 12. Распределение эффективности ТЛТ по данным ЭКГ. Оценка таблицы сопряженности по критерию хи-квадрат (1.241) не достигла достоверных различий в частоте реперфузии из-за небольшого количества больных в обеих подгруппах ТЛТ (р=0.265). Эффективность тромболизиса по ЭКГ. Кроме того, в подгруппе догоспитальной ТЛТ была относительно выше частота острой сердечной недостаточности (в основном у больных, не имевших реперфузии) (таблица 11).
![МР-ангиография в оценке сосудов вертебробазилярной зоны вестибулокохлеарном синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4230/176154.png "МР-ангиография в оценке сосудов вертебробазилярной зоны вестибулокохлеарном синдроме [Электронный ресурс] Петрова Екатерина Игоревна")
