Введение к работе
Актуальность работы
Диагностика и лечение синдрома портальной гипертензии являются актуальными и до конца нерешенными проблемами хирургической гепатологии. Значимость повышения давления в системе воротной вены обусловлена развитием варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечением из них, асцита, спленомегалии с явлениями гиперспленизма, печеночной энцефалопатии. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются наиболее грозным осложнением синдрома портальной гипертензии и развиваются у 50–70% больных внутрипеченочной формой и 85–90% пациентов с внепеченочным блоком (Зубарев П.Н. и соавт., 2001; Бебуришвили А.Г., 2006; Шерцингер А.Г. и соавт., 2007; Котив Б.Н. и соавт., 2008; Wolff M., Hirner A., 2005; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006; ., 2007).
Наиболее радикальным способом хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии остается портокавальное шунтирование. Однако, на современном этапе развития хирургии широко используются и другие методы лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: эндоскопическое лигирование и склеротерапия, чрезъяремное (трансъюгулярное) внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), операции азигопортального разобщения (Лыткин М.И., Ерюхин И.А., Поляков А.В., 1979; Гарбузенко Д.В., 2007; Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н. и соавт., 2008; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; ., et al., 2004; Ferreira F.G., et al., 2005; Xin-Bao X., et al. 2005; Ellwood D.R., et al., 2006). Эффективность каждого из них и проблема выбора наиболее оптимального варианта хирургического лечения синдрома портальной гипертензии остается одним из дискутабельных вопросов гепатологии.
В течение последних десятилетий появление новых и совершенствование традиционных методик инструментального обследования вывело диагностику заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны на качественно новый уровень. Одним из современных информативных методов диагностики является многофазная компьютерная томография (МСКТ) (Соколова О.В., Ветшев П.С., Китаев В.М., 2008; Takahashi S., et al., 2002; Brancatelli G., et al., 2009). Преимуществом ее является малая инвазивность и комплексность. Однако изучению возможностей и оценке эффективности МСКТ в диагностике различных форм синдрома портальной гипертензии посвящено небольшое количество исследований. Спорными остаются вопросы методики проведения многофазной компьютерной томографии у больных с данной патологией. В научной медицинской литературе недостаточно представлена ценность определения объема паренхимы печени и селезенки при синдроме портальной гипертензии по данным компьютерно-томографической волюметрии (КТ-волюметрия). Отсутствуют четкие показания к выполнению МСКТ в диагностическом алгоритме обследования больных с синдромом портальной гипертензии на дооперационном и послеоперационном этапах.
Все вышеперечисленное обуславливает высокую актуальность целенаправленного изучения возможностей многофазной компьютерной томографии в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии.
Цель исследования – определение роли многофазной компьютерной томографии в оценке ангиоархитектоники и гемодинамических изменений при синдроме портальной гипертензии до и после его хирургической коррекции.
В ходе исследования решались следующие задачи:
-
Оптимизировать методику многофазной компьютерной томографии брюшной полости у пациентов с синдромом портальной гипертензии.
-
Уточнить и обобщить компьютерно-томографическую ангиоархитектонику сосудов брюшной полости, печени и селезенки при синдроме портальной гипертензии в предоперационном периоде.
-
Изучить компьютерно-томографическую ангиоархитектонику сосудистого русла после портокавального шунтирования.
-
Оценить информативность КТ-волюметрии печени и селезенки в обследовании больных с синдром портальной гипертензии и ее роль в прогнозировании результатов портокавального шунтирования.
-
Разработать оптимальный диагностический алгоритм при обследовании пациентов с синдромом портальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде.
Научная новизна
Оптимизирована методика многофазной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии для получения изображений портального русла хорошего качества, которая заключается в выполнении второй портальной фазы сканирования при малой информативности первой.
Впервые предложена методика КТ-шунтографии для оценки сосудистых анастомозов в раннем послеоперационном периоде, которая позволяет визуализировать анастомоз, оценить его проходимость.
Изучены и обобщены основные КТ-признаки различных форм портальной гипертензии, основанные на особенностях изменения формы и структуры печени и селезенки, изменениях сосудов портального русла и портокавальных коллатералей.
Установлены основные закономерности изменения сосудов портального русла в различные сроки послеоперационного периода, которые зависят от вида и объема оперативного вмешательства.
Впервые оценена роль КТ-волюметрии печени и селезенки в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии. Данная методика является показателем, отражающим функциональные резервы печени, а КТ-волюметрия селезенки косвенно отражает степень выраженности синдрома портальной гипертензии.
Предложена модель регрессии для расчета прогнозируемого исхода у больных с синдромом портальной гипертензии. Пороговым значением для прогнозируемого исхода является значение 0,64.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с синдромом портальной гипертензии, в том числе послеоперационного контроля.
Практическая ценность
На основе проведенного исследования оптимизирована методика многофазной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии, позволяющая получить изображение портального русла хорошего качества, что необходимо при планировании хирургических вмешательств.
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика КТ-шунтографии, позволяющая прицельно оценить сформированные портокавальные анастомозы.
Сформированы практические рекомендации по применению многофазной компьютерной томографии с целью получения необходимого набора данных на различных этапах лечения больных с синдромом портальной гипертензии.
Представлены рекомендации по постпроцессорной обработке полученного объема данных во время КТ-исследования с использованием MPR-, MIP- и VRT-реконструкций.
Уточнены показания к выполнению селективных и парциальных анастомозов с учетом данных прогнозируемого исхода, получаемых с помощью модели регрессии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Многофазная компьютерная томография является оптимальным методом диагностики синдрома портальной гипертензии, позволяющим в каждом случае установить причину и степень нарушения портального кровообращения.
2. Многофазная компьютерная томография у больных с синдромом портальной гипертензии в послеоперационном периоде позволяет выявить и оценить проходимость сформированных портокавальных анастомозов.
3. Включение в диагностический алгоритм обследования больных с синдромом портальной гипертензии измерения объема печени в сочетании с критериями Child-Turcotte-Pugh позволяет уточнить прогнозирование результатов хирургического лечения больных данной категории.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе и практической работе отделений компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), клиниках общей и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, а также в практической работе ФГУ "Консультативно-диагностического центра с поликлиникой" Управления делами Президента РФ.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2008, 2010), Невском радиологическом форуме (СПб, 2009), юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009), XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), научно-практической конференции на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2009), XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии" (Уфа, 2010).
По теме диссертационного исследования опубликовано 22 работы, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрено 1 рациона-лизаторское предложение (№ 11325/8 от 11.11.2008).
Личный вклад автора в выполнение работы
Автором лично проведена многофазная компьютерная томография 120 паци-ентам, результаты которых в последующем были детально проанализированы. Автор сформулировал цель и задачи работы, полностью описал и оформил результаты диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 194 страницах, содержит 85 рисунков, 7 таблиц и 2 схемы. Библиографический указатель включает в себя 265 источников, из которых 84 отечественных и 181 иностранных авторов.
