Введение к работе
Актуальность проблемы. Поиск новых методов диагностики и лечения депрессивных расстройств является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины. Данный факт объясняется увеличением их частоты и тяжести, распространенностью фармакорезистентных депрессивных состояний и необходимостью, в связи с этим, улучшения качества оказания психиатрической помощи (Шамрей В.К., 2007; Абриталин Е.Ю., 2009). Расстройства депрессивного регистра среди населения составляют от 6 до 20,6% (Смулевич А.Б., 2003; Литвинцев С.В., 2005; Точилов В.А., 2006; Нечипоренко В.В., 2007; Колчев А.И., 2008). Вместе с тем, депрессии, распознаваемые клинически, выявляются только у 3-8% взрослого населения. Эпидемиологические исследования последних лет прогнозируют дальнейший рост депрессивных состояний и их неблагоприятное влияние на течение многих соматических заболеваний (Иванов М.В., Мазо Г.Э., Чомский А.Н., 2009; Тювина Н.А., 2009; Adrews G., Poulton R., Skoog I., 2005).
В последнее время, несмотря на определенные успехи в фармакотерапии депрессивных расстройств (Левин О.С. с соавт., 2003; Литвиненко И.В., 2004; Иванов М.В., 2009; Babb Т., Treiman D., 2001; Sachdev P. et al., 2001; Annegers J., 2001; Ahlskog J., 2003; Ryu E., Chen X., 2008; Kalbe E., 2009), 19-34% пациентов остаются резистентными к лечению современными антидепрессантами (Мосолов С.Н., 2002; Иванов М.В. с соавт., 2009; Dunner D.L. et. al., 2006; Rush A.J. et al., 2006). Литературные данные свидетельствует о том, что одной из причин такого положения является отсутствие объективных критериев оценки динамики состояния пациента во время лечения, и как следствие, поздняя выявляемость депрессивных состояний (Шустин В.А., Литвиненко И.В., 2004; Annegers J. , 2001; Farber N., 2002; Emre M., et al., 2003; Herholz К., 2003; Zheng X., et al., 2004; Zipursky R., et al., 2007).
До последнего времени диагностический поиск в психиатрии базировался, в основном, на изучении клинических проявлений патологического процесса с использованием клинико-психопатологического метода. При этом, клиническая диагностика, лечение и прогноз депрессивного состояния существенно затруднялись в связи с их полиморфностью, большим количеством маскированных, атипичных и смешанных форм (Мосолов С. Н., 2002; Летникова З.В., 2006; Захарова К.В., 2008; Иванов М.В. с соавт., 2009; Rush A.J. et al., 2006; Paykel E., 2008), что определяло необходимость поиска дополнительных методов диагностики, в том числе и с использованием современных методов нейровизуализации (Амосов В.И., 2008; Гранов А.М., Тютин Л.А., 2008; Поздняков A.B. и соавт., 2008; Станжевский А.А., 2009; Amat J. et al., 2006; Maier S. et al., 2006).
К наиболее информативным из них в настоящее время относят совмещённую ПЭТ/КТ с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), которая используется для изучения не только патофизиологических механизмов формирования депрессивной симптоматики, но и оценки эффективности антидепрессивной терапии (Станжевский А.А., 2009; Pizzagali D. et al., 2003). Вместе с тем, научные сведения по применению совмещенной ПЭТ/КТ единичные и, как правило, носят противоречивый характер (Корзенев А.В., 2003; Поздняков А.В., 2008; Абриталин Е.Ю., 2011). Не в полной мере разработаны, в частности, вопросы методики проведения исследования, семиотики и показаний к применению совмещённой ПЭТ/КТ у больных депрессивными расстройствами. Практически отсутствуют сведения об использовании метода для оценки эффективности лечения больных, прогноза заболевания, в целом недостаточно разработаны вопросы взаимосвязи клинических данных с нейровизуализационными характеристиками (Гранов А.М., Тютин Л.А., 2008; Абриталин Е.Ю., 2011; Mayberg H., Lozano A., 2005).
С учетом выше изложенного были определены цель и задачи исследования.
Целью исследования явилось изучение возможностей использования совмещённой ПЭТ/КТ с 18-фтордезоксиглюкозой в оценке изменений метаболизма головного мозга у больных с депрессивными расстройствами на различных этапах лечения.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать методику совмещённой ПЭТ/КТ головного мозга у больных с депрессивными расстройствами.
-
Изучить ПЭТ-семиотику и определить информативность совмещённой ПЭТ/КТ при депрессивных расстройствах на основе группового и полуколичественного анализа ПЭТ-данных.
-
Выполнить анализ выраженности метаболических нарушений при патологии депрессивного регистра различной этиологии в зависимости от длительности заболевания.
-
Провести клинико-лучевые сопоставления результатов обследования у больных с депрессивными расстройствами в процессе лечения.
Научная новизна. Разработанная нами методика совмещённой ПЭТ/КТ головного мозга у больных с депрессивными расстройствами позволила получать новые данные о функциональных (ПЭТ) изменениях головного мозга. При этом, выявлены типичные изменения в виде очагов гипометаболизма ФДГ в головках хвостатых ядер, орбитофронтальных отделах коры, зрительных буграх, передних отделах поясных извилин, затылочных (зрительный анализатор), височных и теменных отделах коры головного мозга у больных депрессивными расстройствами различной этиологии.
Впервые установлены варианты значений показателей уровня захвата радиофармацевтического препарата (РФП), которые позволяют оценивать степень выраженности нарушений метаболизма ФДГ в «зонах интереса» головного мозга у больных с депрессивными расстройствами. Установлены нейровизуализационные критерии дифференциальной диагностики «эндогенных» и «невротических» депрессий.
Изучена корреляция между клинической выраженностью основных форм депрессий и интенсивностью метаболизма по данным совмещенной ПЭТ/КТ. В зависимости от выраженности нарушений метаболизма ФДГ в «зонах интереса» головного мозга выделены три степени тяжести депрессивного расстройства.
Установлено, что в процессе лечения восстановление метаболизма происходит медленнее, чем нормализация клинической картины. Показано, что степень восстановления метаболизма ФДГ может являться прогностическим показателем динамики депрессивного расстройства в процессе лечения.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования показали, что использование совмещенного ПЭТ/КТ с ФДГ у пациентов с депрессивными расстройствами позволяет визуализировать функциональные изменения метаболизма ФДГ головного мозга у больных с депрессиями различного генеза, что дает возможность повысить качество их дифференциальной диагностики.
Установлено ведущее значение полуколичественного анализа в индивидуальной оценке ПЭТ-данных при диагностике изменений метаболизма головного мозга. Показана целесообразность применения программного пакета SPM для группового анализа ПЭТ-данных. Определены параметры измерений и диагностически значимые показатели уровня захвата РФП, а также порядок оценки «зон интереса» головного мозга у больных с депрессивными расстройствами. Обоснована целесообразность и периодичность выполнения повторных ПЭТ/КТ с ФДГ на различных этапах лечения больных с депрессивной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Совмещенная ПЭТ/КТ с ФДГ является информативным методом определения локализации метаболических изменений у пациентов с депрессивными расстройствами. Степень снижения метаболизма ФДГ у данной категории больных может служить дополнительным (к клиническому) прогностическим критерием динамики депрессивных расстройств в процессе лечения.
-
Совмещенную ПЭТ/КТ с ФДГ следует рассматривать как дополнительный (к клинико-психопатологическому) метод диагностики, позволяющий осуществить оценку эффективности проводимого лечения.
-
Степень выраженности метаболических нарушений у пациентов с «эндогенными» и «невротическими» депрессивными расстройствами коррелирует с уровнем снижения метаболизма ФДГ головного мозга и длительностью заболевания, что позволяет использовать данные показатели в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев.
-
Восстановление нарушенного метаболизма ФДГ в головках хвостатых ядер у больных с депрессивными расстройствами носит отсроченный характер и определяется через 4-8 месяцев после начала лечения, на фоне поддерживающей терапии, тогда как клинико-психопатологический статус нормализуется, как правило, в течения первого месяца после начала терапии.
Апробация результатов работы. Материалы проведенного исследования доложены и обсуждены на ряде научных конгрессов и конференций: XI Всероссийском научном форуме «Радиология – 2010» (М., 2010), научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (СПб, 2011), Юбилейной конференции в честь 80-летия кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб, 2010) и научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб, 2009, 2010).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено одно рационализаторское предложение (№ 122590/1 от 14.01.2011 года).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Диссертант принимал непосредственное участие в отборе пациентов для исследования. Автором проведено совмещенное ПЭТ/КТ исследование и анализ результатов обследования 108 пациентам. Тема диссертационного исследования согласуется с планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии. Автор является исполнителем по теме НИР (Военно-медицинская академия, шифр «Тракт» № VMA.03.12.08.0609/0180). Результаты комплексного обследования составили содержание работы и основу положений, выносимых на защиту. Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены диссертантом самостоятельно.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 15 таблиц, иллюстрирована 20 рисунками и двумя клиническими наблюдениями. Список литературы включает 232 источников (78 отечественных и 154 зарубежных). Текст диссертации изложен на 154 страницах.
