Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .1 .37
1.1. Роль МРТ в науке и клинике 37
1.2. Исследование сосудистой системы методами лучевой диагностики:..39;
1.2.1. Модельные; исследования кровотока: .39
1.2.2. Существующие методы визуализации сосудов. :.::., .42і
1.23. ВЬзможностИїМРТ и МРА в визуализации сосудов 46
Е2:41 Применение МРА в клинике .50
1.3. Исследование: венозной системы головного мозга методами: лучевой диагностики ; 54
1.3.1. Клиническая;анатомия и физиология» венозного оттока от головного мозга 54
1.3.2. Гемодинамические изменения венозного оттока от головного мозга при различных патологических состояниях (гипертоническая энцефалопатия, тромбозы синусов, венозная энцефалопатия) 57
1.3.3. Возможности УЗ-исследования и ФК МРА в визуализации и количественной оценке венозного кровотока .63
1.3.4. Клиническое применение ФК МРА. 69
1.4. Исследование ликворосодержащей системы методами лучевой диагностики 79
1.4.1. Анатомия и физиология ликвороциркуляции 79
1.4:2. Теоретические и модельные исследования ликвороциркуляции:.82
1.43. Сравнение возможностей КТ- и MP- миелографии и цистерногра фии... 86
1.4.4. Возможности фазо-контрастной МРТ в визуализации и количественной оценке потока. 90
1.4.5. Клиническое применение фазо-контрастной МРТ .93
1.4.6. Возможности методики МР-уромиелографии (MYUR) 99
1.4.7. Роль фазо-контрастной MPT в комплексной оценке параметров ликвородинамики 100
1.5.3 аключение 101
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 104
2.1. Группы исследуемых 104
2.2. Оптимизация и развитие методик MP-ангиографии и МР-миелографии на МР-томографе Tomikon S50 Avance с напряженностьюмагнитного поля 0,5 Тл
2.2.1. Рутинное исследование 109
2.2.2. Оптимизация и развитие методики 2D-PHAS МРА с целью изучения вариаций венозного оттока от головного мозга ПО
2.2.3. Оптимизация и развитие методики 2D-MYUR МРМ с целью визуализации и диагностической оценки Сильвиеваводопровода 111
2.2.4. Оптимизация и развитие методики KHHO-2D-MYUR МРМ с целью изучения особенностей динамического изменения контраста ликворо-содержащих полостей головы и шеи 113
2.3. Оптимизация и развитие методик MP-ангиографии и МР-миелографии на МР-томографе «Achieva» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл 113
2.3.1. Рутинное исследование 114
2.3.2. Модельные исследования потока жидкости с помощью методики Q-Flow 115
2.3.3. Оптимизация и развитие методики Q-Flow с целью изучения количественных параметров, венозного- оттока от головного мозг га 118
2.3.4. Оптимизация и развитие методики Q-Flow с целью изучения количественных параметров ликвородинамики в области головы и шеи 123
2.4. Анализ полученных MP-изображений 128
2.4.1. Анализ МР-ангиографических и МР-миелографических изобра
жений, полученных на MP-томографе Tomikon S50 Avance с напряжен ностью магнитного поля 0,5 Тл 129
2.4.1.1. Оценка размеров затылочных долей полушарий головного мозга 129
2r.4 .L2. Оценка вариаций венозного оттока от головного мозга по крупным венозным структурам (верхнему сагиттальному, поперечным, сигмовидным синусам и ВЯВ) 130
2.4.1.3: Изучение особенностей ликворотока в области головы и шеи по данным KHHO-2D-MYUR МРМ 132
2.4.2. Анализ МР-ангиографических и МР-миелографических изобра
жений, полученных на MP-томографе «Achieva» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл 137
2.4.2.1. Изучение количественных особенностей венозного оттока от головного мозга по данным методики Q-Flow 137
2.4.2.2. Изучение количественных особенностей ликвородинамики по данным методики Q-Flow 139
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. модельные исследования церебрального венозного кровотока на высокопольном mp-томографе «achieva» 1,5 тесла («philips») 143
3.1. Модельное исследование потока на макете пластиковой трубки 143
3.2. Исследование потока на модели сигмовидного синуса 144
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований. исследование церебрального венозного кровотока на, сред-непольном mp-томографе «tomikon s50 avance» 0,5 тесла («bruker») 149
4.1. Оптимизация и развитие методики 2D-PHAS МРА с целью изучения вариаций венозного оттока от головного мозга 149
4.2. Изучение вариаций венозного оттока по крупным венозным структу рам , 151
ГЛАВА 5. Результаты собственных исследований: исследование церебрального венозного кровотока на высо-копольном mp-томографе «achieva» 1,5 тесла («philips») 159
5:1. Оптимизацияшфазвитие методики Q-Flow с целью!изучения количественных параметров церебрального-венозногокровотока... 159:
5:21.Изучение: особённостейщеребральногоІ венозного- кровотока? в; области головы и шеи по:данііьім фазо-контрастной;методикиі(5-Ио\Уі .163
5.211. Результаты исследования: количественных характеристике церебрального венозного кровотока на указанных уровнях. 164
5.2.2..Комплексный многоуровневый статистический анализ; церебрального венозного кровотока». 173
5.2.3.. Статистический анализ: межгрупповых (возрастных) различий в предложенных возрастных группах : 175
5.2.4.. Результаты и комплексный многоуровневый статистический анализ церебрального венозного кровотока; на: указанных уровнях у; пациентов с тромботическим поражением .193
ГЛАВА 6. Результаты; собственных исследований: исследование ликворосодержащей: системы на среднеиоль номмр-томографе«ТОМ1КО№850 AVANCE» 0;5 ТЕСЛА: («BRIB ER») 1-99
6:1. Оптимизациями развитие методики:2D-MYUR МРМ с целью визуали зации и:диагностическошоценки Сильвиеваводопровода: 199
6:2: Изучение особенностей ликворотока.в области.головы и шеи по данным KHHOr2D-MUR МРМ: 202
6.2.1. Результаты и статистический анализ межгрупповых (возрастных)
отличий в предложенных; возрастных группах 203 6.2.2. Результаты и статистический анализ внутригрупповых (между
областями измерения) различий в предложенных возрастных группах 215
6.2.3. Результаты, статистический анализ и обсуждение межгрупповых (половых) и внутригрупповых (между областями измерения) различий улиц мужского и женского пола 223
ГЛАВА 7. Результаты собственных исследований. исследование ликворосодержащейі системы на высокополь ном mp-томографе «achieva» 1,5 тесла («PHILIPS») 232
7.1. Оптимизация и развитие методики Q-Flow с целью изучения количественных параметров ликвородинамики в области головы, и, шеи .- 232
7.2. Изучение особенностей ликвородинамики в области головы и шеи по данным фазо-контрастной методики Q-Flow
7.2.1. Результаты исследования количественных характеристик ликвородинамики на указанных уровнях 237
7.2.2. Комплексный, многоуровневый статистический анализ ликвородинамики во «внутренней системе» ликворных пространств 238
7.2.3. Комплексный многоуровневый статистический анализ ликвородинамики в «наружной системе» ликворных пространств 242
7.2.4. Результаты и комплексный многоуровневый статистический анализ ликвородинамики на указанных уровнях при аномалии Арнольда-КиариІ 246
ГЛАВА 8. Анализ и обсуждение полученных результатов 255
8.1. Венозная система 255
8.2. Ликворосодержащая система 262
8.2.1. Анализ межгрупповых (возрастных) и внутригрупповых (между областями измерения) отличий среднего уровня и амплитуды ритмовколебаний ликвора 262
8.2.2. Анализ скоростных характеристик ликвородинамики 276
Выводы 284
Практические рекомендации 286
Список литературы
- Исследование: венозной системы головного мозга методами: лучевой диагностики
- Оптимизация и развитие методики 2D-PHAS МРА с целью изучения вариаций венозного оттока от головного мозга
- Исследование потока на модели сигмовидного синуса
- Изучение особенностей ликвородинамики в области головы и шеи по данным фазо-контрастной методики Q-Flow
Введение к работе
Актуальность темы. Патологические процессы, развивающиеся в организме человека, практически всегда в основе патогенеза имеют механизм нарушения циркуляции какой-либо из биологических жидкостей: крови, лимфы, цереброспинальной жидкости (ликвора), тканевой жидкости, мочи, желчи, кишечного содержимого, слизи дыхательных путей, околоплодных вод, внутриглазной, внутрисуставной, внутриплевральной и внутриперитонеальной и др. жидкостей. Необходимо отметить, что существуют весьма различные условия перемещения жидкостей: линейная и объемная скорость, характер взаимодействия жидкости с трубчатыми системами организма (в условиях нормы и при патологическом изменении их стенок и просвета), состояние систем коагуляции крови и лимфы, а также аналоги этих механизмов в других жидкостях (выпадение конкрементов, сгущение и др.) (Бородин Ю.И. и др., 2000; Летягин А.Ю., 2002). Диагностическая визуализация и количественная оценка динамики перемещения этих субстратов считается основой клинической диагностики в большинстве медицинских специальностей (Сагдеев Р.З. и др., 2000).
Среди всего многообразия методов лучевой диагностики отличительной особенностью магнитно-резонансная томографии (МРТ) является факт возможности прижизненного неин-вазивного изучения структур человеческого тела, а широкий спектр научно-диагностических подходов к визуализации и диагностической оценке центральной нервной системы (ЦНС) и ее жидких сред (крови и ликвора), реализуемый в МРТ, не может предложить ни один другой метод лучевой диагностики, предоставляя MP-томографии пальму первенства в этой области (Корниенко В.Н. и др., 2006).
В области головы и шеи можно выделить две наиболее актуальные сферы приложения МРТ методик:
1. Оценка тока крови по венозным и артериальным сосудам в норме и при патологии. Головной мозг — одна из наиболее кровоснабжаемых областей человеческого организма. Достаточный приток артериальной, адекватный отток венозной крови и хороший микроцир-куляторный обмен кислорода, углекислоты, питательных веществ и метаболитов в тканях очень важен для нормального функционирования всех отделов нервной системы и других структур этого региона. Нарушение таких параметров кровотока как: скорость, давление, вязкость и др. может вызвать тяжелую патологию с фатальным исходом.
При этом, подавляющее большинство исследований посвящено изучению артериального звена мозговой гемодинамики и лишь в единичных работах обсуждается роль венозной системы в формировании цереброваскулярных заболеваний (Бабенков Н.В. 2000). Тем не менее, исследования последних лет, направленные на изучение различных отделов венозной системы, позволили утвердить взгляд на венозное звено как активную часть кровообращения (Григорюк А.А. 1995), во многих случаях ответственную за развитие сложных и имеющих важнейшее физиологическое значение компенсаторных реакций, обеспечивающих постоянство мозгового кровотока и внутричерепного объёма. Следует также отметить, что в отличие от артериального звена, изучение венозной патологии более строго требует применения не-инвазивных методов, что обусловлено нежелательностью риска проведения контрастных методов исследования при малой выраженности клинической картины, когда серьёзные нарушения церебрального венозного кровообращения проявляются «латентной» формой симпто-мокомплекса, но ведут при этом к значительному и длительному снижению трудоспособности (Семенов С.Е., 2001; Тен СБ., 2006). Существующие диагностические методы долгое время не позволяли получать достаточно полную информацию о параметрах церебрального венозного кровотока, и именно поэтому разработка новых подходов и оригинальных методик визуализации венозных коллекторов головного мозга с целью верификации диагноза, определения дальнейшей терапевтической или хирургической тактики лечения, а также прогноза при заболеваниях центральной нервной системы - представляется чрезвычайно перспективным направлением в ангиологии, неврологии и нейрохирургии.
В настоящее время единственным неинвазивным методом исследования кровоснабжения головного мозга является магнитно-резонансная ангиография (MPА), которая позволяет
без использования контрастных средств визуализировать кровоток по сосудам головного мозга. Хотя МРА пока ещё не может полностью заменить контрастную рентгеновскую ангиографию ни при одном из видов патологических изменений, тем не менее, такие достоинства этого метода как: неинвазивность, безопасность, отсутствие лучевой нагрузки (Абрамова Н.Н. и др., 1995; Иванова О.П. и др., 1996; Синицин В.Е., 1997; Тютин Л.А. и др., 1998; Ринк П.А., 2003; Алиханов А.А., 2006; Корниенко В.Н. и др., 2006), достаточно высокая диагностическая информативность изображений (Тютин Л.А., 1997; Яковлева Е.К. и др., 2005; Siewert В. et al., 1995) и наличие по многим параметрам высокой корреляции с данными контрастной рентгеновской ангиографии (Прохорова Е.С. и др., 2005) позволяют говорить о перспективности метода. Именно поэтому улучшение качества получаемых МР-ангиограмм на основе совершенствования программного обеспечения, разработка и внедрение новейших методик МРА, сокращение времени исследования и постобработки являются основными направлениями в развитии этого метода (Корниенко В.Н. и др., 1997). В результате, был разработан ряд модификаций MP-ангиографии, направленных на визуализацию не только церебральных артерий, но и вен, получивших название магнитно-резонансной венографии (МРВ), которая наиболее предпочтительна для оценки крупных венозных структур головы и шеи (Абрамова Н.Н. и др., 1997; Семёнов С.Е., 1999; Яковлева Е.К. и др., 2005; Liauw L. et al., 2000; Lee S.K. et al., 2002).
2. Оценка движения цереброспинальной жидкости (ликвора) в норме и при патологии. Нормальное функционирование центральной нервной системы человека невозможно без продукции, депонирования, перемещения и реабсорбции цереброспинальной жидкости, поскольку она обеспечивает питание и дренирование тканей головного и спинного мозга, создавая для них специфическую внутреннюю среду, нарушение параметров которой ведет к тяжелым заболеваниям и гибели организма (Di Chiro G., 1964). Эти процессы, по существу, являются аналогами работы лимфатической системы организма и тесно связаны с ней (Бородин Ю.И. и др., 2000; Бородин Ю.И. и др., 2005; Foldi М., 1999).
На сегодняшний день методики рентгеновской миелографии и пневмоэнцефалографии практически полностью вытеснены безопасной магнитно-резонансной миелографией (МРМ), которая позволяет получать изображения ликворосодержащих полостей и пространств ЦНС без введения дополнительного контрастного вещества.
Движение цереброспинальной жидкости имеет определенную ритмику в различных отделах ЦНС, изменяющуюся при различных заболеваниях, нарушении обменных процессов, поражении сердечно-сосудистой системы и других патологиях, а «статическая» МРМ не дает возможности исследовать ритмическую составляющую процесса ликворотока.
До недавнего времени количественную оценку потока способно было осуществить, пожалуй, только ультразвуковое исследование с допплерографией, обладающее всеми присущими данному методу недостатками (Baumgartner R.W. et al., 1997). Именно поэтому, для исследования количественных особенностей перемещения крови и ликвора наиболее актуальным направлением является внедрение в диагностическую практику наиболее современных и высокоинформативных диагностических методик с возможностью количественной оценки потока. Одна из них - это методика оценки потока Quantitative Flow (Q-Flow) («Philips») в кино-режиме на основе метода фазового контраста (Lotz J. et al., 2002) с кардиосинхронизацией по электрокардиографии (ЭКГ) с последующей реконструкцией и совмещением по времени сердечного цикла и полученных при исследовании профилей потока.
Вместе с этим, для исследования циркуляции ликвора можно использовать методику кино-МРМ на основе двухмерной импульсной последовательности MYUR («Bruker»). С ее помощью можно достоверно, в динамике визуализировать особенности перемещения ликвора в желудочках и субарахноидальных пространствах головного и спинного мозга, оценивать средней уровень и амплитуду ритмов движения цереброспинальной жидкости в норме и при патологии (Сагдеев Р.З. и др., 2000; Fanucci Е. et al., 1992).
В комплексе с другими импульсными последовательностями МРТ данные методики расширяют возможности морфо-функционального исследования сосудистых и ликворосо-
держащих структур головы и шеи, позволяя достоверно оценивать количественные особенности потока крови и цереброспинальной жидкости (Alperin N. et al., 2000; Freund M. et al., 2001; Huang Т.Е. et al., 2004).
Однако, несмотря на стремительное развитие высоких диагностических технологий до настоящего времени остаются недостаточно освещенными вопросы закономерностей церебральной гемодинамики и ликвородинамики в норме и при патологии, а недостаточное количество фактических данных в литературе пока не дает возможности создать целостную картину кровообращения и ликвороциркуляции в центральной нервной системе (Шумилина М.В. и др., 2004). Остается малоизученным вопрос о том, как взаимосвязаны повреждения артериальной и венозной систем, а имеющиеся данные противоречивы (Шумилина М.В., 2002).
Кроме того, остается нерешенным круг задач, связанных с характером течения жидкостей (крови и ликвора) в полых трубчатых структурах (сосудах и ликворосодержащих полостях), требующих моделирования с увеличением масштаба и сохранением гидродинамического подобия течения, учитывая физико-химические свойства жидкости и анатомо-топографический ход сосудистой структуры (Lorenz R. et al., 2009).
Еще в прошлом веке предпринимались попытки стандартизировать основные методики MPT (Reimer P. et al., 1998). Однако, поскольку МРТ является высокотехнологичным дорогостоящим методом диагностики, со временем появляется необходимость так оптимизировать методики, чтобы при минимальном времени исследования получить необходимую диагностическую информацию, анатомически адекватную и бесспорную (Бондарчук Д.В. и др., 2005; Коростышевская A.M., 2010; Kirchhof К. et al., 2002). Несмотря на то, что в литературе по МРТ имеются описания методик исследования некоторой сосудистой патологии и обсуждение особенностей визуализации изменений, связанных с ликворосодержащей системой (Henry-Feugeas М.С. et al., 2001), нормальные анатомические особенности этих структур головного мозга и количественные аспекты функционирования данных систем по данным МРТ обсуждались недостаточно (Chaceres D.W. et al., 1991; Lee J.H. et al., 2004).
В связи с этим была сформулирована цель работы: разработать комплекс стандартизованных методик МРТ визуализации и количественной оценки церебрального венозного кровотока и ликвородинамики в норме и при патологии.
Задачи исследования:
Модифицировать методики MP-ангиографии и МР-миелографии в двухмерном и кинорежиме для MP-томографов с силой поля 0,5 Тл с целью наилучшей визуализации сосудистых и ликворосодержащих структур области головы и шеи.
Модифицировать фазо-контрастную методику Q-Flow для MP-томографов с силой поля 1,5 Тл в применении к исследованию церебрального венозного кровотока и ликвородинамики.
Оценить вариации кровотока по системе крупных венозных коллекторов головы и шеи, а также выявить связь между анатомией затылочных долей головного мозга и морфо-функциональными особенностями венозного оттока.
Провести модельные исследования церебрального венозного кровотока и комплексный многоуровневый анализ параметров венозного оттока от головного мозга у людей в условиях нормы и при венозном тромбозе.
Оценить влияние таких факторов как: возраст, пол и топографическое положение области измерения MP-сигнала на средний уровень и амплитуду ритмов циркуляции ликвора.
Провести комплексный многоуровневый анализ параметров ликвородинамики на базаль-ном интракраниальном и шейном уровне в условиях нормы и при аномалии Арнольда-Киари I.
Научная новизна. Оптимизированы статические и кино- методики MP-ангиографии и МР-миелографии для MP-томографов с силой поля 0,5 Тл и 1,5 Тл, что позволило предложить комплекс стандартизованных импульсных последовательностей для визуализации и количественной оценки церебрального венозного кровотока и ликвородинамики в норме и
при патологии. Техническое усовершенствование данных методик позволило выявить новые закономерности венозного звена мозгового кровообращения и ликвороциркуляции.
Впервые проведено модельное исследование характера потока по сигмовидному синусу. Определена точность результатов измерений скоростных характеристик потока, получаемых с помощью фазо-контрастной методики Q-Flow. На основании модельных экспериментов установлено, что сигмовидные синусы создают закрутку кровотока за счет своей геометрии.
Впервые получены новые данные о пиковой скорости потока, средние для одного сердечного цикла значения линейной и объемной скоростей, а также площадей просвета крупных церебральных венозных коллекторов и ликворосодержащих пространств на базальном интракраниальном и шейном уровне.
Опираясь на полученные данные, впервые в отечественной радиологии проведено исследование динамических морфо-функциональных особенностей церебрального венозного кровотока и ликвородинамики в области головы и шеи с последующим комплексным многоуровневым количественным анализом соответствующих параметров. Полученные результаты развивают принципиально новое направление лучевой диагностики сосудистой и ликво-росодержащей систем.
На основании анализа репрезентативного материала получены новые количественные данные о характере венозного оттока от головного мозга, подтверждающие теорию асимметрии церебрального венозного кровотока. При этом, выявлена связь между анатомией затылочных долей головного мозга и особенностями венозного оттока от головного мозга по крупными парным венозными синусами твёрдой мозговой оболочки.
Впервые проведена оценка вклада факторов возраста, пола и топографического положения области измерения MP-сигнала на характер ликвороциркуляции, а также фактора возраста - на особенности венозного оттока.
Использование кино-методик исследования с возможностью количественной оценки потока позволило впервые наглядно в реальном времени продемонстрировать особенности церебрального венозного кровотока и ликвороциркуляции как в условиях нормы, так и при венозном тромбозе и аномалии Арнольда-Киари I.
По результатам комплексного многоуровневого количественного анализа скоростных параметров потока крови и ликвора впервые установлено, что для тромботического поражения церебральных венозных коллекторов и в условиях аномалии Арнольда-Киари I характерно отклонение количественных показателей кровотока и ликвородинамики от нормальных значений.
Практическая значимость исследования. Полученные в результате исследования данные имеют практическую значимость в качестве количественных показателей циркуляции венозной крови и ликвора, что позволяет использовать эти данные в клинической и инструментальной диагностике. Топографические взаимоотношения венозных структур с окружающими тканями, а также особенности потока крови и ликвора важны как для неврологов при планировании терапии, так и для нейрохирургов - для всесторонней оценки нейрохирургической патологии и выбора оптимальной тактики при операциях на спинном и головном мозге, а также для оценки эффективности консервативного и оперативного лечения больных с заболеваниями центральной нервной системы.
Внедрение в клиническую практику предложенного комплекса методических подходов адаптации методик MP-ангиографии и МР-миелографии (как правило, имеющихся в стандартной комплектации любых высокопольных и среднепольных томографов) будет способствовать предупреждению развития острых нарушений мозгового кровообращения или своевременной коррекции тактики проводимого лечения.
Включение в протокол МРТ исследования головного мозга динамического методик сканирования с возможностью количественной оценки потока позволит получать киноизображения кровотока и ликвородинамики в реальном времени с возможностью оценки
скоростных показателей, что повышает точность диагностики различной патологии центральной нервной системы.
На защиту выносятся следующие положения:
Использование комплекса предлагаемых стандартизованных методик MP-ангиографии и МР-миелографии позволяет повысить информативность полученного изображения, что дает возможность не только качественно, но и количественно оценивать особенности потока крови и ликвора; визуализировать сосудистые и ликворосодержащие структуры ЦНС, не определяемые при стандартных исследованиях; сократить время обследования пациента и получить достаточный объем количественных данных для всесторонней морфо-функциональной оценки церебрального венозного кровотока и ликвородинамики.
Кровоток по крупным венозным коллекторам головы и шеи в условиях нормы осуществляется синфазно, но асимметрично с преимущественной редукцией скоростных характеристик потока слева, что коррелирует с преобладанием размеров ипсилатеральной затылочной доли над контралатеральной. При этом, сигмовидные синусы создают закрутку кровотока за счет своей сложной геометрии.
В условиях тромботического поражения церебральных венозных коллекторов формируется выраженная асимметрия потока с полной потерей синфазности, а также изменение путей оттока венозной крови из полости черепа, с вовлечением коллатеральных сосудистых структур.
Скоростные характеристики антеградного потока ликвора достоверно превосходят значения ретроградного на большинстве исследуемых уровней. Средний уровень и амплитуда ритмов колебаний ликвора в условиях нормы подвержены влиянию факторов возраста и топографического положения области измерения МР-сигнала.
В условиях аномалии Арнольда-Киари І в системе «отверстие Мажанди - задние отделы большого затылочного отверстия - С2-СЗ шейный уровень» теряется синфазность объемной и пиковой скоростей антеградного и ретроградного потоков ликвора с полной редукцией всех скоростных характеристик ликворотока в задних отделах большого затылочного отверстия.
Внедрение результатов исследования. Полученные в работе результаты нашли практическое применение в диагностической практике Лаборатории медицинской диагностики Учреждения Российской академии наук Института «Международный томографический центр» Сибирского отделения РАН (Акт внедрения в диагностический процесс от 12.05.2011). Результаты исследования внедрены в образовательный процесс на Медицинском факультете Новосибирского государственного университета - курс «Компьютерная МРТ-анатомия», читаемый студентам 6-ого курса, сертификационный курс повышения квалификации врачей «Современные методы лучевой диагностики в медицине» (Акт внедрения в образовательный процесс).
Апробация материалов диссертации. Положения работы доложены на: конференциях молодых ученых Учреждения Российской академии наук Института «Международный томографический центр» Сибирского отделения РАН (Новосибирск, Россия, 2000, 2001, 2002,
2005); международных научных конференциях «Студент и научно-технический прогресс» (Новосибирск, Россия, 2001, 2002, 2004); международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработка и клиническое применение» (Томск, Россия, 2003); международной конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Пар-кинсона)» (Новосибирск, Россия, 2003); международной конференции «Проблемы лимфоло-гии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, Россия, 2004); конференциях «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, Россия, 2004, 2008); V молодёжной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, Россия, 2004); международных семинарах по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология) (Ростов-на-Дону, Россия,
2006, 2008); Невских радиологических форумах (Санкт-Петербург, Россия, 2005, 2007,
2011); всероссийских конгрессах лучевых диагностов «Радиология» (Москва, Россия, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011); региональной конференции «От рентгенологии к лучевой диагностике» (Новокузнецк, Россия, 2007); международных специализированных медицинских выставках Сибирская ярмарка «Медсиб» (Новосибирск, Россия, 2008, 2009, 2010, 2011); конгрессе Европейского общества магнитного резонанса в медицине и биологии-2008 (Валенсия, Испания, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Новые стратегии в диагностике и лечении болезней мозга» (Новосибирск, Россия, 2009); всероссийской научно-практической конференции «Посттромботическая болезнь» (Санкт-Петербург, Россия, 2009); научной конференции «Медицинская геномика и протеомика» (Новосибирск, Россия, 2009); симпозиуме Международного общества магнитного резонанса в медицине «Поток, функция и механика сердечно-сосудистой системы» (Синтра, Португалия, 2009); конгрессе Европейского общества магнитного резонанса в медицине и биологии-2009 (Анта-лия, Турция, 2009); конференции «Лучевые и оптико-визуальные методы диагностики как технологическая основа оптимизации диагностики» (Новосибирск, Россия, 2009); международной научной конференции «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (Шарм-Эль-Шейх, Египет, 2009); конференции «Нейросонология и церебральная гемодинамика» (Москва, Россия, 2009); Европейских конгрессах радиологов (Вена, Австрия,
2011); международных Пироговских научных медицинских конференциях студентов и молодых учёных (Москва, Россия, 2010, 2011); научной конференции «Фундаментальные науки - медицине» (Новосибирск, Россия, 2010); I съезде врачей лучевой диагностики СФО «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (Новосибирск, Россия, 2010); международной научной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально-значимых заболеваний человека» (Анталия, Турция, 2010); XV международной конференции по методам аэрофизических исследований (Новосибирск, Россия, 2010); всероссийской конференции «Устойчивость и турбулентность течений гомогенных и гетерогенных жидкостей» (Новосибирск, Россия, 2010); VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, Россия, 2010); съезде пользователей оборудования «Philips» (Москва, Россия, 2010); XVI всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов» (Москва, Россия, 2010); заседании Ученого совета Учреждения Российской академии наук Института «Международный томографический центр» Сибирского отделения РАН (Новосибирск, Россия, 2011); заседании экспертного совета при спецсовете Д 001.036.01 в НИИ Кардиологии СО РАМН (Томск, Россия, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 научных работ (из них - 15 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук и 1 учебно-методическое пособие).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственного исследования, а также их анализа и обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Вся работа изложена на 317 страницах машинописного текста. В ней содержатся: 51 рисунок, 50 таблиц, 91 диаграмма. Список цитируемой литературы содержит 288 источников (128 - русскоязычных и 160 - иностранных).
Исследование: венозной системы головного мозга методами: лучевой диагностики
Ещё совсем недавно непревзойденным по своей информативности в диагностике це-реброваскулярных заболеваний являлся метод церебральной ангиографии (ЦА) (Беличенко W.A. и др:, 1965; Беличенко И.А., 1966; Брагина Л.К., 1966; Брагина- Л.К., 1967; Зингерман Л.С. и др., 1968; Зингерман Л.С., 1969; Брагина Л.К.,. 1974; Покровский А.В., 1977; Гусев Е.И: и, др., 1979; Накипелов Е.Ф., 1988; Sanborn G. Е., 1981; Weinstein P:R ., 1984). Этот метод был впервые применен Moniz в 1927 г., а в 1953 г. Seldinger предложил оригинальную методику чрескожного зондирования. Многие годы ЦА была чуть ли не единственным методом диагностики окклюзирующих поражений брахиоцефальных сосудов. Церебральная ангиография-дает информацию об анатомо-морфологических изменениях сосудов, локализации и степени выраженности окклюзирующих процессов, извитости артерий, а также о наличии коллатерального кровообращения. Полученные данные позволяют получить развернутую картину гемодинамики мозгового кровообращения. Методика позволяет рассчитывать ударный и минутный объем в аорте, а также в сонных и позвоночных артериях, обосновывая вклад этих артерий в мозговую гемодинамику. Это позволяет количественно оценивать гемодинамическое значение патологических изменений сосудов. Однако, стоит заметить, что этот подход не учитывает таких факторов как: системное артериальное давление больного, скорость введения контрастного вещества, степень разведения контрастного средства в крови и его исходная концентрация, режим работы рентгеновской трубки и проявочного аппарата и т.д. Кроме того, несмотря на совершенствование техники ЦА и улучшения качества контрастных веществ, применение этого метода ограничено из-за инвазивности исследования. Так по данным литературы, ангиография сопровождается осложнениями с частотой от 0,9 до 13%% и смертностью от 0,1 до 2,4%% (Савельев B.C. и др., 1975; Heilbran М.Р., 1982; Паулюкявичус А.-Р. В., 1988). Ограничивается применение ЦА и сложностью выполнения, необходимостью предварительной подготовки больного. Этот метод применяется только в условиях стационара и ограничен довольно широким перечнем противопоказаний: почечная и печеночная недостаточность, болезни крови, аллергические заболевания. Недостатками ЦА также являются: невозможность использования этого метода для скрининга больших контингентов больных, невозможность частого контроля в процессе лечения (Накипелов Е.Ф., 1988; Паулюкявичус А.-Р: В., 1988; Heilbran М.Р., 1982).
С начала 80-х годов- получает распространение и внедряется в практику ДСА (Накипелов.Е.Ф:, 1988; Паулюкявичус А.-Р: В., 1988;-Тиссен Т.П. и др., 1990; Heilbran M.PI, 1982). Преимущество этого метода перед обычной ЦА состоит в.меньшей травматизации больного (контрастное вещество вводится в подключичную или бедренную вену), в относительно большей информативности, т.к. имеется непосредственная возможность наблюдать артериальную и венозную фазы кровенаполнения сосудов, а технические особенности позволяют видеть.исключительно сосудистую систему без наложения костных и мягких тканей головы и шеи. Преимуществом ДСА является меньшее время, затрачиваемое на исследование, и возможность использования метода в амбулаторных условиях. Высокая разрешающая . способность изображений, полученных данным, методом, позволяет использовать меньшие дозы рентгеноконтрастных препаратов и меньшую лучевую нагрузку, однако ДСА все-таки остается инвазивным методом-- процент осложнений составляет 0,017%, а. количество смертельных исходов — 0,001% (Паулюкявичус А.-Р. В., 1988; Heilbran М.Р., 1982).
В 1971 году Сербиненко Ф.А, Сакович В.П. (Сакович В.П. и др., 1987) сообщили о возможности суперселективной катетеризации интракрани-альных частей внутренних сонных артерий, однако при окклюзии этих со 44 судов данный метод невозможен к применению. К тому же ему свойственны все недостатки, присущие ЦА и ДСА.
Стандартная КТ позволяет оценить диаметр сосудов и их взаимоотношения с окружающими структурами только в аксиальных срезах, не отображает характеристик потока крови и сопровождается лучевой нагрузкой. Однако, бурное развитие новой технологии — спиральной компьютерной томографии с возможностью проведения компьютерной ангиографии, привело к тому, что данный метод исследования прочно закрепил за собой право в большинстве случаев устанавливать причину и распространённость поражения магистральных некрупных периферических сосудов без применения рентгеноконтрастной ангиографии (Терновой С.К. и др., 1998; Яковец В.В., 2002; Мартемьянов СВ. и-др., 2003). Преимуществами метода являются: быстрый сбор данных — 30-60 сек. (в отличие от MP А, где исследование продолжается 3-10 мин.); отсутствие хорошо известных ограничений МРТ (искусственные во-дители ритма, металлические зажимы, зубные коронки, клаустрофобия); малая инвазивность (в отличие от ЦА), что практически исключает риск осложнений; возможность оценки «не только просвета сосуда, но и его стенки, окружающих тканей; возможность создания трёхмерных моделей сосудов, что позволяет посмотреть на интересующую нас область с любойстороны. Несмотря на все эти-нреимущества.МСКТ-ангиографии, на сегодняшнем уровне развития техники применение такого метода для скрининга поражений сонных и позвоночных артерий нецелесообразно.
Оптимизация и развитие методики 2D-PHAS МРА с целью изучения вариаций венозного оттока от головного мозга
В дальнейшем сферы применения фазо-контрастной ангиографии неизменно расширялись, охватываявсе больше и больше областей человеческого тела; .: ведь- фазо-контрастная? ангиография позволяет исследовать спинномозговую жидкость (Huang:Т.Е. et all, 2004; Stoquart-Elsankari S.; et aK, 2007; Bhadelia R:A. et all, 1995); артериальные ишенозные: сосуды; любой локализации; - верхних и нижних конечностей (SteffensJl-Є. et аЕ, 1997), тазовой области (Swan; JtS; et- ali, 1994);. мезентериальные артерии? (Burkart; D:J; et al4 1995), сосудыгпортальной системы; (NghiermШV. et al:,. 1994)І сосуды, малого круга кровообращения- (Sanz J., et al., 2007): Кроме .того, приоритетньїмишаправлениями.вінаучных работаххчитаютсяшопыт-ки максимально усовершенствовать. саму: методику (Oyre S: et а!.,Л998; Kozerke S:.etal:,. 1999; Swan; J:S; etal., 1992), исследования почечных артерий (DebatmJ.F. etal, 1994;: HaamM;W. et al., 1996; (Sobelli E. et alv 1996; Schoenberg S.0. et al., 1997; СоЬеІШБ!: et al., 1997);сердца икоронарных сосудов (Kozerke S:. etal.,. 1999;;Kozerke S; etal., 2001;: Kozerke S; etal., 2001;: Kozerke S; etal.,-2001); Однако тенденцияшспользовать фазо-контрастную МРА преимущественно для?сосудов головного мозга причем:именно артериального звена; церебрального кровообращения, сохранилась и по сей день.
Так, например, в работе М:Р. Marks была произведена?количественная оценка церебрального артериального кровотока у здоровых добровольцев и у пациентов- с артерио-венозными мальформациями (Marks М:Р. et al., 1992). Отмечено, что в группе здоровых добровольцев средние: значения скоростей были достоверно ниже в позвоночных артериях, чем во внутренних сонных. Также в ходе: исследования выявлено, что группа пациентов с артерио-венозными мальформациями различной локализации (виг сочные, теменные, затылочные доли, базальные ганглии, ствол мозга) демонстрировала достоверно большие значения объемных и линейных скоростей тока крови в исследуемых сосудах (таб. 3 и 4).
Средние значения скоростей в Fpyime здоровых добровольцев (сред-нее±стандартное отклонение); Сосуд, Объемная, скорость (мл/сек)? Средняялиней-ная скорость(см/сек) Пиковая; линейная скорость (см/сек) Правая внутренняя сонная артерия 5;86±05: 4б±4 63±4 Левая - внутренняя? сонная г артерия1 5,70±0,25 46±4 60±3 Позвоночные артерии -2,73±0,2; .40±3 5I±4v . Таблица 4. Средние значения- скоростей в группе пациентов? с артерио-венозным№ мальформациями«(среднее±стандартное отклонение);: Сосуд Объемная скорость (мл/сек) Средняя1 линейная скорость (см/сек) Пиковая лиг нейная скорость (см/сек) Ипсилатеральная внутренняя сонная артерия 9;38±0,8 90±?,8 : 1г7 2±9,2 Контр алатеральная; внутренняя сонная артерия 7,03±0,48 83,3±7,6 111,3±9/7 Позвоночные артерии; 6,42±0І7 . 83 6±7,2 105,3 9,0 Кроме того; выданной работе было выявлено, что показатели кровотока в позвоночных артериях достоверно снижаются с возрастом; в то время1 как кровоток по внутренними сонным артериям не: продемонстрировал таких различий!
В 1998 году PC Buijs было проведено масштабное MP-томографическое обследование группы из 250 человек в возрасте от 19 до 88 лет (средний возраст составил 50 лет) с целью оценить нормальные параметры и выявить влияние пола и возраста на значения общего церебрального кровотока (Buijs Р.С. et ah, 1998). Обследуемые составили три группы: в первую были включены 20 здоровых студентов обоего пола, в возрасте от 19 до 24 лет; во вторую группу вошли 142 человека также обоего пола, в возрасте от 19 до 70 лет, которым было проведено скри-нинг-МРТ на наличие артериальных аневризм в рамках большого эпидемиологического исследования; третью группу (88 человек) составили участники другого эпидемиологического исследования — мужчины, и женщины в возрасте от 60 до 88 лет, которым было произведено МРТ-исследование для выявления! риска, развития цереброваскулярнош патологии у пожилых. Фазо-контрастная МРА обеих внутренних сонных и. основной артерий была выполнена всем обследованным, оценивалась объемная скорость кровотока в каждом исследуемом сосуде и значения общего церебрального кровотока для каждого обследованного. Статистический анализ включал сравнение соответствующих параметров кровотока в парных сосудах, а также половые и возрастные различия.1 Средние значения общего церебрального кровотока составили 10,26±2,38 мл/сек (сред-нее±стандартное отклонение); было отмечено; что значения ОЦК достоверно снижаются с возрастом (Р 0,001): от 12,46±2,02 мл/сек до 7,9±1,75 мл/сек в группах обследованных 19-29 и 80-89 лет соответственно. Половые различия установлены не были. Также было отмечено, что вклад в общий церебральный кровоток составил 41%, 40% и 19% у правой, левой внутренних сонных и основной?артерий соответственно.
Другая группа исследователей (Split A. et al., 2002) попробовала оценить воспроизводимость измерения общего церебрального кровотока при помощи фазо-контрастной МРА. Для этого 15 здоровым добровольцам была произведена фазо-контрастная ангиография, как с использованием кардиального триггера, так и без него; кроме того, 8 обследованным ангиография выполнялась дважды. Для сравнения данных, полученных при помощи фазо-контрастной МРА, был проведен эксперимент с использованием фантома. В результате проведенного исследования было показано, что данная методика МРА является надежным методом для точного и воспроизводимого измерения общего церебрального кровотока. Различия между значениями, полученными в ходе исследования и реальными скоростями потоков, заданных в эксперименте с использованием фантома, составили 11% и менее. Кроме того, отмечено, что различия между здоровыми добровольцами в полученных значениях общего церебрального кровотока не связаны с ошибками измерения при использовании методики фазо-контрастной МРА.
С целью изучения возможностей неинвазивной оценки вазомоторной реактивности MJ. Boorder было проведено исследование 20 здоровых добровольцев обоего пола в возрасте от 22 до 32 лет (Boorder M.J. et al., 2004). Исследователями оценивалась объемная скорость тока крови в правой и левой внутренних, основной- артериях, верхнем сагиттальном и прямом синусах как при спонтанном дыхании, так и на задержке (2 задержки по 30 секунд-для-достижения эффекта Вальсальвы) (таб. 5).
Исследование потока на модели сигмовидного синуса
Опираясь на классификацию возрастных периодов детства, предложенную Всемирной организацией здравоохранения и адаптированную отечественными педиатрами (Каширская Н.Ю. и др., 1999), а также на знание возрастных анатомо-физиологических особенностей центральной нервной системы (ЦНС), дети и юноши до 21 года были разделены на две группы: от 2 до 14 лет и от 15 до 21 года. Отсутствие возрастной группы до 2 лет, объясняется наличием особых анатомических характеристик ЦНС детского организма этого возраста, таких как: высокая гидрофильность тканей головного мозга, несформированная ликворная система, незавершенный процесс миелинизации и др. (Холин А.В., 2G07; Володин Н.Н1, 2002). Выбор возрастного промежутка от 15 до 21 года можно обосновать тем; что к 15 годам окончательно завершается формирование анатомо-топографических особенностей основных отделов ЦНС, но начинает формироваться эндокринная, система взрослого- организма, и ее контакты с нервной деятельностью, что примерно к 21 году формирует взаимосогласованную нейрогуморальную регуляцию всех систем. Остальные группы были разделены с соблюдением 10-летнего возрастного промежутка.
С целью оптимизации методики МРА в режиме Q-Flow и комплексной количественной оценки кровотока по ВЯВ и системе крупных венозных синусов твёрдой- мозговой оболочки на MP-томографе с силой поля 1,5 Тл было проведено МРТ исследование головы и области шеи 97-ми здоровым лицам (без неврологических нарушений в анамнезе и неврологическом статусе, без MP-признаков нарушения церебральной гемодинамики, а также без MP-данных за объемно-очаговое поражение ткани головного мозга). В этой группе (по аналогии с Группой 2) все обследуе 107 мые были разделены на 5 возрастных категорий (группа детей от 2 до 14 лет не обследовалась) (таб. 12).
С целью оптимизации методики МРМ в режиме Q-Flow и комплексной количественной оценки ликворотока по полостям" и пространствам в области головы и шеи, на MP-томографе с силой-поля 1,5 Тл было проведено МРТ исследование головы и области шеи 55-ти здоровым лицам (без неврологических нарушений в анамнезе и неврологическом статусе, без MP-признаков нарушения ликвородинамики, а также без МР-данных за объемно-очаговое поражение ткани головного мозга). Возраст обследуемых колебался от 15 до 60 лет; 27 мужчин и 28 женщин.
Группа 5. С целью количественной оценки кровотока по ВЯВ и системе крупных венозных синусов твёрдой мозговой оболочки в условиях тромботического поражения на MP-томографе с силой поля 1,5 Тл было проведено МРТ исследование головы и области шеи 12-ти пациентам.
Возраст обследуемых колебался от 30 до 60 лет; 6 мужчин и 6 женщин. По данным предоставленной медицинской документации наиболее частыми клиническими симптомами в данной группе пациентов были головные боли (у 83%) и фокальный неврологический дефицит (у 17%). У 75% пациентов наблюдались симптомы внутричерепной гипертензии. При рутинном MP-обследовании у всех пациентов были выявлены признаки хронического нарушения мозгового кровообращения различной выраженности, признаки внутричерепной гипертензии (у 58%), частичная редукция кровотока по одной из позвоночных артерий (у 42%), патологическаяизвитость внутренних сонных артерий (у 25%). Крометого, при» оценке результатов МР-ангиографии, у всех пациентов была выявлена тотальная» редукция потока по левосторонним крупным венозным коллекторам головного мозга, а также у 75% пациентов наблюдалось выраженное развитие коллатералей, таких как интраспинальные венозные сплетения и глубокие вены шеи.
Группа 6. С целью количественной оценки» ликвородинамики по полостям и пространствам в области головы и шеи условиях аномалии Ар-нольда-Киари I на MP-томографе с силой поля 1,5 Тл было проведено МРТ исследование головы и области шеи 6-ти,пациентам. Возраст обследуемых колебался от 15 до 60 лет; 3 мужчины и 3 женщины. Наиболее частыми клиническими симптомами в данной группе пациентов были головные боли (80%) и фокальный неврологический-дефицит (20%). У 80% пациентов-наблюдались симптомы внутричерепной гипертензии. При рутинном МР-обслёдовании у всех пациентов было выявлено опущение миндалин мозжечка ниже уровня линииМак-Рея (базион — опистион) более чем на 5 мм.
Изучение особенностей ликвородинамики в области головы и шеи по данным фазо-контрастной методики Q-Flow
Изучение количественных особенностей венозного оттока от головного мозга по данным методики Q-Flow. Регистрация МР-сигналов происходила непрерывно и сопровождалась записью ЭКГ на протяжении всего эксперимента, интервал между двумя-зубцами,R разбивался на 15 частей. Обработка полученной информации на рабочей: станции включала в себя создание неправильной геометрической фигуры- (Roi — Region of interest — область интереса) по периферии, гемодинамически значимого просвета венозного синуса в фазу максимального наполнения» его кровью (так называемая, «гемодинамическая венозная систола»), а также последующий полуавтоматический перенос геометрии на каждую из оставшихся Л 4-ти. фаз сердечного цикла с «ручной» коррекцией возможных неточностей. Учитывая высокую вариабельность поперечного сечения внутренних яремных вен в разные фазы сердечного цикла, обвод контуров гемодинамически значимого просвета вены проводился вручную для каждой из 15 фаз. Программа постпроцессинга после соответствующей обрат ботки изображений выдавала результат в виде таблицы со всеми интересующими нас параметрами и графиками зависимостей этих параметров от фазы сердечного цикла (рис. 21).
Представление результатов количественной оценки кровотока (верхний сагиттальный синус). Слева - создание неправильной геометрической фигуры по периферии гемодинамически значимого просвета венозного синуса. Справа - графическое и численное представление количественных данных кровотока после обработки программой пост-процессинга.
Для каждого пациента были получены пиковые скорости потока (см/сек) и средние для одного сердечного цикла значения линейных (см/сек) и объемных (мл/сек) скоростей тока крови через верхний сагиттальный, поперечные, сигмовидные синусы и внутренние яремные вены, а также средние для одного сердечного цикла значения площадей гемодинамически значимого просвета этих сосудистых структур. Полученные данные статистически обработаны с расчетом среднего значения и доверительного интервала: X±tsx, где t=l,96 для Р=0,05. Оценка достоверности различий между соответствующими показателями кровотока слева и справа, а также между параметрами, полученными в условиях нормы и патологии, проводилась с применением ґ-критерия Стьюдента. Для каждого из количественных параметров полученные результаты представлены в виде комплексных графических изображений динамического изменения характеристик венозного кровотока на всем протяжении системы наиболее крупных венозных сосудистых структур головного мозга и шеи: «Верхний сагиттальный синус - Поперечные синусы - Сигмовидные синусы - Внутренние яремные вены» с указанием средних значений и доверительных интервалов в точках измерения значений для каждого из исследуемых сосудов (Рокицкий П.Ф., 1973; Лакин Г.Ф., 1990; Гланц С, 1998; Васильева Л.А., 1999). Кроме того, с целью оценки влияния факторов возраста и пола на анализируемые признаки для каждой области измерения был проведен дисперсионный анализ с вычислением критерия достоверности F-Фишера (Рокицкий П.Ф., 1973; Лакин Г.Ф., 1990; Васильева Л.А., 1999), в рамках которого проведено попарное сравнение средних значений по методу Шеффе (Шеффе Г., 1963; Васильева Л.А., 1999).
Изучение количественных особенностей ликвородинамики по данным методики Q-Flow: Регистрации МР- сигналов происходила непрерывно и, сопровождалась записью- ЭКГ на протяжении всего эксперимента, интервал между двумя зубцамигР. разбивался на 15 частей.
Обработка полученной информации на рабочей станции включала в себя создание неправильной геометрическойч фигуры. (Roi) по периферии ликвородинамичесьоъ значимого просвета исследуемой структуры, а также последующий полуавтоматический перенос геометрии на каждую из оставшихся 14-ти фаз сердечного цикла с «ручной» коррекцией возможных неточностей. Учитывая вариабельность поперечного сечения исследуемых структур в разные фазы сердечного цикла, обвод контуров ликвородина-мически. значимого просвета в некоторых случаях проводился вручную для каждой из 15 фаз. Программа постпроцессинга после соответствующей обработки изображений выдавала результат в виде таблицы со всеми интересующими нас параметрами и графиками зависимостей этих параметров от -фазы сердечного цикла (рис. 22).
Для каждого пациента были получены пиковые скорости потока (см/сек) и средние для одного сердечного цикла значения линейных (см/сек) и объемных (мл/сек) скоростей тока ликвора через исследуемые структуры, а также средние для одного сердечного цикла значения площадей ликвородинамически значимого просвета этих структур. Представление результатов количественной оценки ликво-ротока (шейный уровень). Слева - создание неправильных геометрических фигур по периферии ликвородинамически значимого просвета исследуемых структур. Справа - графическое и численное представление количественных данных ликворотока после обработки программой постпроцессинга.
Количественные значения потока ликвора были разделены на анте-градную и ретроградную составляющие - антеградным считался кранио-каудальный поток (от головы к ногам), его программа постпроцессинга представляла в виде отрицательных значений. Ретроградным считался кау-до-краниальный поток (от ног к голове) - в виде положительных значений.
Полученные данные статистически обработаны с расчетом среднего значения и доверительного интервала: X±tsx, где t=l,96 для Р=0,05. Кроме того, с помощью -критерия Стьюдента проведена оценка достоверности различий между соответствующими показателями антреградного и ретроградного потока ликвора, а также между соответствующими средними значениями скоростных характеристик ликвородинамики на описываемых топографических уровнях. Полученные результаты представлены в виде комплексных графических изображений динамического изменения характеристик антеградного и ретроградного ликворотока для каждого из количественных параметров с указанием средних значений и доверительных интервалов в точках измерения значений для каждой из исследуемых структур (Рокицкий П.Ф., 1973; Лакин Г.Ф., 1990; Гланц С, 1998; Васильева Л.А., 1999).
