Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Шунтирование коронарных артерий 9
1.2. Патогенез закрытия венозных шунтов 11
1.3. Факторы риска окклюзии коронарных шунтов 14
1.4. Коронарная эндартерэктомия 16
1.5. Методики визуализации коронарных артерий и шунтов 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы 33
2.1. Протокол включения пациентов в исследование 33
2.2. Клиническая характеристика пациентов 33
2.3. Методы исследования. МСКТ-коронарография, вентрикулография, шунтография 36
2.4. Методы статистического анализа полученных результатов 45
ГЛАВА 3. Результаты 46
3.1. Сравнение МСКТ-коронарографии с КАГ 46
3.2. Сравнение МСКТ-вентрикулографии с интервенционной коронаровентрикулографией 53
3.3. Оценка проходимости аорто- и маммарокоронарных шунтов шунтов в ранние и поздние сроки после АКШ и МКШ 54
3.4. Оценка проходимости сложных коронарных шунтов. 59
3.5. Оценка проходимости коронарных шунтов, у пациентов с признаками возобнавившейся стенокардии 61
3.6. Оценка проходимости коронарных трансплантантов, шунтированных к коронарным артериям, из которых была произведена эндартерэктомия. 65
Глава 4. Обсуждение результатов 69
Заключение 80
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Патогенез закрытия венозных шунтов
- Клиническая характеристика пациентов
- Оценка проходимости аорто- и маммарокоронарных шунтов шунтов в ранние и поздние сроки после АКШ и МКШ
- Оценка проходимости коронарных трансплантантов, шунтированных к коронарным артериям, из которых была произведена эндартерэктомия
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной смерти, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает около 17 млн. человек, в России — 1,3 млн. человек (Ю. Шевченко, О. Щепин, 1999). По данным Росстата смертность от болезней системы кровообращения в России в первом полугодии 2013 года составила 525431 человека, на долю ИБС приходится 29,1% (Росстат, 2013).
Коронарное шунтирование (КШ) — один из методов лечения этого грозного заболевания и, на сегодняшний день, наиболее распространенная операция в кардиохирургии. В мире ежегодно выполняется более 1 млн. операций КШ (A.A. Cameron et al., 1995). Непосредственно в раннем послеоперационном периоде и в первый год после операции окклюзируется до 10–15% коронарных шунтов, в течении пяти лет до 25% шунтов (G.M. Fitzgibbon et al., 1996).
Золотым стандартом в оценке проходимости аорто-коронарных и маммаро-коронарных шунтов является инвазивная коронароангиграфия (КАГ) однако этот метод сопряжен с риском развития осложнений: смертность —0,11%, инфаркт миокарда (ИМ) — 0,05%, цереброваскулярные осложнения — 0,07%, сложные нарушения ритма — 0,38%, периферические осложнения — 0,43%, нарушения гемодинамики — 0,26%, перфорация сердца — 0,3% (ACC/AHA guidelines, 1999).
МСКТ-шунтография — неинвазивный метод оценки проходимости коронарных шунтов, позволяющий детально визуализировать проходимость венозных и артериальных шунтов с высокой диагностической точностью (чувствительность и специфичность метода достигает 100% (D. Ropers et al., 2006; R. Dikkers et al., 2007; R. Lee et al., 2010; A. Laynez-Carnicero et al., 2010; C. Lanzillo et al., 2008). Дополнительным преимуществом метода является возможность одновременной оценки фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (M.S. Krishnan et al., 2008), а также осложнений КШ: со стороны сердечно-сосудистой системы — реактивный перикардит, со стороны послеоперационной раны — диастаз грудины, остеомиелит грудины, медиастинит, со стороны органов дыхания — пневмония, гидроторакс, пневмоторакс, ателектаз легкого (В.М. Клюжев, 1997).
Известно, что у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий до тех пор, пока не произойдет окклюзия нескольких шунтов, нет проявлений стенокардии, почти у каждого третьего пациента в течение пяти лет после АКШ имеется бессимптомная окклюзия или стеноз шунта (C. Lanzillo, 2009). Неинвазивная МСКТ-шунтография может стать методом выбора для последующего наблюдения за бессимптомными пациентами с одномоментной оценкой фракции выброса левого желудочка.
В нашей работе оценивается проходимость коронарных шунтов в ранние сроки после операции коронарного шунтирования — 1,5–3 месяца и поздние 9–12 месяцев.
Цель исследования — оценить возможности метода МСКТ-шунтографии в проходимости аорто- и маммарокоронарных шунтов у пациентов высокого хирургического риска, в ранние и поздние сроки после операции. Определить временные рамки наиболее высокого риска окклюзий коронарных шунтов и сопоставимость измерений коронаровентрикулографии.
Задачи исследования:
-
Определить частоту окклюзий маммарных и венозных шунтов в раннем послеоперационном периоде (через 1,5–3 месяца)
-
Определить частоту окклюзий маммарных и венозных шунтов в позднем послеоперационном периоде (через 9–12 месяцев).
-
Сравнить точность метода МСКТ-коронарографии с интервенционной коронарографией до операции коронарного шунтирования.
-
Сравнить значения фракции выброса левого желудочка методами МСКТ-вентрикулографии и коронаровентрикулографии до операции коронарного шунтирования.
Научная новизна
Впервые определен оптимальный временной период обследования пациентов методом МСКТ-шунтография после операции КШ для оценки ранних и поздних сроков стенозирования и окклюзий коронарных шунтов. Полученные данные были использованы в отборе пациентов для ангиопластики коронарных шунтов и коронарных артерий.
Впервые в России проведена оценка чувствительности и специфичности МСКТ-коронарографии в сравнении с данными КАГ у группы пациентов высокого хирургического риска в предоперационном периоде.
Впервые в России проведен сравнительный анализ метода МСКТ-вентрикулографии с интервенционной вентрикулографией в оценке фракции выброса ЛЖ у группы пациентов высокого хирургического риска в предоперационном периоде для оценки возможных изменений фракции выброса ЛЖ в постоперационном периоде, как следствие улучшения реваскуляризации миокарда ЛЖ.
Практическая значимость полученных результатов
Определены временные точки максимально высокой частоты развития рестенозов шунтов.
Полученные данные позволили разработать оптимальный и безопасный МСКТ-протокол послеоперационного обследования больных, перенесших операцию АКШ и МКШ, что снизит риск возникновения внезапной коронарной смерти в раннем послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
Полученные данные МСКТ-шунтографии позволяют утверждать, что окклюзии венозных шунтов чаще развиваются через 1,5–3 месяца после операции КШ (в раннем послеоперационном периоде).
Результаты метода МСКТ-коронарографии сопоставимы с данными интервенционной КАГ с высокой диагностической точностью.
Данные метода МСКТ-вентрикулографии сопоставимы с результатами интервенционной вентрикулографии.
Внедрение результатов исследования в практику
Работа выполнена в рамках реализации Гранта Президента РФ по поддержке Ведущей научной школы НШ-5035.2014.7 «Гибридные технологии лучевой медицины в сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии».
Результаты работы были внедрены в клиническую практику отдела томографии и отдела НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на V Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке Российской Федерации» 20–21 сентября 2012 года; Всероссийской научно-практической конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации». ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России 5–6 июня 2013 года, Москва, апробация работы проведена 11 декабря 2013 года на научно-практической конференции отделения томографии НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно выполнен набор пациентов в исследование согласно критериям включения/исключения, 130 пациентам до операции КШ была выполнена МСКТ-коронарография, 85 пациентам была выполнена МСКТ-шунтография через 1,5–3 и 9–12 месяцев после АКШ с целью определить временные рамки наиболее высокого риска окклюзий коронарных шунтов и сопоставимость измерений коронаровентрикулографии. Самостоятельно проведена интерпретация МСКТ-коронарографии, -вентрикулографии, -шунтографии. Автором составлена база данных и проведена статистическая обработка показателей вышеуказанных исследований с использованием статистических программ, определен оптимальный временной период обследования пациентов методом МСКТ-шунтография после операции КШ для оценки ранних и поздних сроков стенозирования и окклюзий коронарных шунтов.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 7 работ в центральной печати и сборниках научных конференций. Из них 4 — в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 14 таблиц и 49 рисунков. Библиографический включает 133 источников, из них — 14 отечественных и 119 зарубежных.
Соответствие диссертации паспорту научных специальностей
В соответствии с формулой специальности 14.01.13. – лучевая диагностика, лучевая терапия, – охватывающей область медицинской науки о диагностике и лечении заболеваний органов и систем с помощью физических воздействий (электромагнитных и корпускулярных излучений и ультразвука). Лучевая терапия изучает влияние различных видов ионизирующих излучений при лечении в основном злокачественных новообразований, а также ряда неопухолевых процессов, в соответствии с областью исследований п. 1 в диссертационном исследовании определен оптимальный временной период обследования пациентов методом МСКТ-шунтография после операции КШ для оценки ранних и поздних сроков стенозирования и окклюзий коронарных шунтов. Полученные данные могут быть использованы в отборе пациентов для ангиопластики коронарных шунтов и коронарных артерий.
Патогенез закрытия венозных шунтов
В основе патогенеза окклюзий аутовенозных шунтов лежат три процесса — тромбоз, гиперплазия интимы и атеросклероз , несмотря на то , что эти процессы более или менее разграничены во времени, они объединены между собой патогенетически. В первый месяц после операции коронарного шунтирования окклюзируются от 3% до 12% аутовенозных шунтов, что клинически проявляется возращением стенокардии или же протекает бессимптомно [28, 53]. Патогенетической основой поражения аутовенозных шунтов в первый месяц после операции является тромбоз, возникающий вследствие совокупности компонентов – изменений в стенке сосуда, реологического состава крови и скорости кровотока, что хорошо описано в триаде Вирхова (теория возникновения тромбофлебита):
1. Травма внутренней стенки вен.
2. Снижение скорости тока венозной крови.
3. Повышение свертываемости крови. Несмотря на то, что выделение аутовены происходит при соблюдении оптимальных условий, тем не менее процедура связана с фокальным повреждением эндотелия. Кроме того, при пуске артериального потока по трансплантанту отмечается высокое давление на стенки аутовены, не характерное для венозного кровотока [110]. В связи с повреждением эндотелия, наблюдается осаждение фибрина, что приводит к адгезии тромбоцитов и нейтрофилов и снижению тканевого активатора плазминогена (t-PA) [95].
Другой значимой причиной поражения венозных шунтов является гиперплазия интимы за счет увеличения количества клеток гладкой мускулатуры и внеклеточного матрикса, возникающая в период от 1 месяца до 1 года после операции.
Большинство вен е ще до шунтирования подвержены фиброзным изменениям [123]. В свою очередь интима почти всех имплантированных в артериальную систему вен подвергается утолщению в течение 4–6 недель, приводящему к сужению венозного просвета до 25%. Сам по себе этот процесс ре дко приводит к значительным стенозам. Тем не менее, гиперплазия интимы представляет основу для дальнейшего развития атероматозных изменений в шунте. Гладкомышечные клетки медии, подвергаясь гиперплазии, ответственны за патогенетические изменения в просвете сосуда. Они приводят к цитокинезу, в результате которого освобождаются макрофаги из активизированных клеток эндотелия. Это способствует миграции гладкомышечных клеток в интиму. В дальнейшем синтез и перемещение внутриклеточного матрикса приводят к прогрессированию роста гладкомышечных клеток и акт ивизации интимального фиброза [20, 40, 44]. Клетки эндотелия играют ключевую роль в регуляции клеточного роста. Потеря целости эндотелия истощает функцию роста нормальной клетки, являясь причиной тромбоза [38]. Таким образом, в венозных шунтах действуют многочисленные механизмы. Одним из таких механизмов является транзиторная ишемия венозного шунта, подвергающегося реперфузии после АКШ. Этот процесс – реперфузия-ишемия приводит к выделению NO и аденозина [62], а также радикального супероксида, действующего непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки [38]. Потеря vasa vasorum, от которых венозная стенка зависит в большей степени, чем артериальная, также может являться продолжением цикла ишемии и фиброза. Недавние исследования показали, что тромбин больше влияет на пролиферацию гладкомышечных клеток вены, чем внутренней грудной артерии (ВГА).
Другим фактором, приводящим к интимальному фиброзу, является повышение нагрузки на венозную стенку за счет высокого артериального давления (АД), после пуска кровотока по венозным шунтам, что также может вызвать повреждение интимы и медии [40, 20].
В отдаленном послеоперационном периоде доминирующим процессом, лежащим в основе возникновения дисфункции шунтов и возвращения клинических симптомов ИБС, становится атеросклероз [62].
Хотя появление повторных приступов стенокардии может быть следствием прогрессирования атеросклероза в нативных коронарных артериях, ангиографические исследования показали, что причиной возникновения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда с зубцом Q и
без зубца Q у пациентов, перенесших операцию АКШ, в 70-85% случаев являются атеросклеротические изменения венозных шунтов, часто с тромбозом [37, 39]. Гистологические исследования выявили атероматозные бляшки через 1 год после АКШ [41, 112], но гемодинамически значимые бляшки возникают только через 3 года после операции [81, 123]. В этих же исследованиях было установлено, что атеросклеротическому поражению способствует также повреждение э ндотелия венозной стенки [68, 127]. Стадии и предрасполагающие факторы развития атеромы в артериях и венозных шунтах сходны, хотя имеются временные, гистологические и топографические различия. Основным фактором, влияющим на быстрое прогрессирование а теросклероза в венозных шунтах является хроническое повреждение и дисфункция эндотелия. К атерогенезу предрасполагают также отсутствие локального компенсаторного расширения стенозированного участка венозного шунта, что характерно для коронарной артерии, и особенности липидного обмена в подкожной вене — замедленный липолиз, более активный синтез и повышенный захват липидов [76, 118].
Так как аутовенозные шунты в большей степени подвергаются окклюзии, чем аутоартериальные, в нашем исследовании были выбраны две точки исследования, в каждой из которых действуют разные факторы, приводящие к закрытию венозных шунтов, через 1,5–3 месяца ведущая роль закрытия шунтов со ответствует тромбозу, через 9–12 месяцев — гиперплазии интимы.
В последние годы большим количеством исследований была доказана связь между поражением артериальных и венозных шунтов у пациентов, ранее перенесших операцию КШ и различными неблагоприятными факторами. Так курение является важным фактором риска поражения венозных шунтов в течение 1-го года после операции [27, 53]. У 312 курящих больных 10-летняя выживаемость после АКШ составила 77%, а у 468 некурящих – 82%. Повторные приступы стенокардии у курящих больных были отмечены в первые месяцы после операции [34]. Недавние исследования показали, что результаты операции улучшаются у больных, бросивших курить , по сравнению с больными, продолжающими курение [128].
Очевидно, что гиперлипидемия также является фактором риска поражения венозных шунтов [35, 42]. Н. Daida et al. [36], проводя ангиографические исследования у 248 больных через 2 года после операции доказали, что у больных с уровнем холестерина в крови меньше 200 мг/дл были закрыты 12% шунтов, а в группе больных с уровнем холестерина больше 240 мг/ дл — 43% шунтов.
Клиническая характеристика пациентов
Средний возраст пациентов, вошедших в 1 этап исследования (130 пациентов до операции шунтирования) составил 59±8,6 лет, преобладали пациенты мужского пола 108 (83,07%), у 86 (66,1%) пациентов было выявлено локальное нарушение сократимости миокарда ЛЖ, 116 (89,23%) пациентов страдали артериальной гипертонией (АГ), сахарный диабет (СД) был выявлен у 28 (21,5%) пациентов, вредные привычки (курение) у 34 (26,1%) пациентов (табл. 2.1).
В исследовании преобладали пациенты со стенокардией III функционального класса, по Канадской классификации (табл. 2.2). Недостаточность кровообращения I-II функционального класса по определялась у NYHA 13 (7,2 %).
Пациенты были разделены на группы по количеству пораженных коронарных артерий, чаще всего встречались пациенты с трех сосудистым поражением коронарных артерий (табл. 2.3).
Таким образом, в исследуемой группе, преобладали пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий высокого хирургического риска.
Во втором этапе исследования 85 пациентов — через 1,5–3 месяца и через 9–12 месяцев после АКШ также преобладали пациенты многососудистым поражением коронарных артерий высокого хирургического риска (табл. 2.4, 2.5, 2.6). Исследование было выполнено на томографе Aquilion 64 (Toshiba, Japan). Возможность включения пациентов в исследование (противопоказания) была согласована с лечащим врачом, кроме того , с каждым пациентом была проведена беседа о наличии противопоказаний к проведению процедуры (нерегулярный пульс, аллергия на йодсодержащий контрастный препарат, почечная недостаточность (уровень креатинина не более 115 мкмоль/л). Непосредственно перед исследованием у всех пациентов дополнительно был собран аллергологический анамнез, получено информированное согласие на введение контрастного препарата. Во время исследования, в локтевую вену пациентов вводили нейонный контрастный препарат Optiray (Tyco, Canada) из расчета 1,5–2,0 мл на кг веса, со скоростью 4,5 мл/с. Исследование выполнялось лежа на спине в краниокаудальном направлении. Напряжение на трубке составляло – 120– 140kV, временное разрешение — 100–200 мс, толщина среза — 0,5 мм. Объем исследования при МСКТ-коронарографии от уровня бифуркации трахеи до основания сердца, при МСКТ-шунтографии сканирование начиналось чуть выше ключиц, для визуализации устья внутригрудной артерии. Использовалась ретроспективная кардиосинхронизация. В основном оценивались 40% и 80% фазы сердечного цикла, однако для вычисления фракции выброса левого желудочка все исследования реконструировались по 2 мм во все фазы сердечного цикла, при необходимости из 2 миллиметровых срезов выбиралась наилучшая фаза или несколько фаз и реконструировалась по 0,5 мм для оценки коронарных артерий и шунтов.
Оценка проходимости коронарных артерий и коронарных шунтов производилась на аксиальных срезах (2D), многоплоскостных реконструкциях (МПР), проекциях максимальной интенсивности (МИП) и 3D реконструкциях (VRT) на рабочих станциях Toshiba, Vitrea и Osirix. Оценку коронарных артерий производили по сегментно, согласно американской ассоциации кардиологов (AHA) (рис. 2.1).
Качество изображений оценивалось по следующим параметрам: отличное — изображение без артефактов хорошее — определяются артефакты от движения/кальциноза, не препятствующие оценке просвета коронарных артерий плохое - выраженные артефакты от движения и /или кальциноза, препятствующие оценке просвета артерии.
Артерии диаметром менее 2 мм не оценивались. Только изображение отличного и хорошего качества использовались для оценки диагностической значимости МСКТ-коронарографии.
При МСКТ-шунтографии оценивали проходимость венозных и артериальных шунтов на всем протяжении, а также проксимальные и дистальные анастомозы. Степень состоятельности коронарных шунтов оценивалась по следующим показателям:
Рисунок 2.4 — КТ-шунтография. Объемный рендеринг. Проходимые венозные шунты.
проходимый шунт — просвет од инаков на всем протяжении или имеется стеноз 50%
стенозированный шунт — стеноз 50%
окклюзия шунта — шунт не прослеживается на всем протяжении, визуализируются окклюзированные устья в восходящем отделе аорты (рис. 2.4, 2.5).
Для выполнения вентрикулографии производилась реконструкция из всего объема исследования (сырых данных) в 2 мм срезы, во все фазы сердечного цикла (интервала RR) рис. 1.2. Данные пересылались на рабочую станцию Vitrea, использовалось программное обеспечение для автоматической трассировки эндокардиального контура левого желудочка с возможной самостоятельной коррекцией данных (рис. 2.6, 2.7).
Оценка проходимости аорто- и маммарокоронарных шунтов шунтов в ранние и поздние сроки после АКШ и МКШ
МСКТ-шунтография выполнялась группе пациентов, состоящей из 85 человек, которым до операции была вы полнена МСКТ-коронарография. Средний возраст пациентов составил 59±6,5 лет, мужчины — 83,5 %, женщины — 16,4%. Исследование проводилость через 1,5–3 месяца и через 9–12 месяцев после операции АКШ и МКШ.
Всего было проанализировано 327 шунтов, 83 маммарных и 244 венозных шунта. Определялось наличие 16 венозных секвенциальных шунтов и 39 венозных У -образных конструкций. Характеристика ш унтов представлена на рисунках 3.13 и 3.14.
Отмечалось преобладание коронарных шунтов к ОА и АТК — 101. Кроме того, к ОА и АТК определялось большее число сложных шунтов (24 У-образные конструкции и 10 секвенциальных шунтов). Распределение коронарных шунтов к шунтированным артериям представлены на рисунках 3.15и3.16.При оценке проходимости коронарных шунтов в первой точке исследования (через 1,5-3 месяца после операции) определялась окклюзия 1 маммарного шунта и 53 венозных шунтов, 16 гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов и 5 гемодинамически незначимых стенозов венозных шунтов (табл. 3.4).На второй точке исследования (через 9–12 месяцев) 1 пациент выбыл из исследования (смерть некоронарогенного генеза). На данном сроке наблюдения окклюзий и стенотических изменений маммарных шунтов не было выявлено. Определялась окклюзия 23 венозных шунтов и 1 гемодинамически значимый стеноз венозного шунта. Табл. №3.5.Стоит отметить что 39,1% (9) окклюзированных в енозных шунтов, определявшихся во второй точке исследования, в 1 точке имели стеноические изменения — 6 гемодинамически значимых и 3 гемодинамически незначимых стеноза.
Наибольшая частота возникновения окклюзий и гемодинамически значимых стенозов коронарных шунтов наблюдалась в сроки 1,5–3 месяца после АКШ и МКШ (0,3 % окклюзий маммарных шунтов, 21,7 % окклюзий венозных шунтов и 6,5 % гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов), во второй точке исследования (через 9–12 месяцев) определялась окклюзия 9 % венозных шунтов и 0,4 % гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов (рис. 3.17).
На 1 точке наблюдения, среди окклюзированных венозных шунтов преобладали шунты к ОА и АТК — 26 шунтов, далее к ДА — 13 шунтов, к ПКА — 9 шунтов, к ИМА — 4 шунта и к ПНА — 1 шунт. Во 2 точке наблюдения преобладали окклюзии венозных шунтов к ПКА — 11 шунтов, ОА+АТК — 9 шунтов, ДА - 2 шунта и к ПНА - 1 шунт (рис. 3.18).59 В 1 точке наблюдения определялось 16 гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов и 5 гемодинамически незначимых стенозов. Отмечалось преобладание гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов к О А и АТК — 7 шунтов, ПК А — 6 шунтов, ДА — 3 шунта. Во 2 контрольной точке был выявлен 1 гемодинамически значимый стеноз венозного шунта к ПКА (рис. 3.19).
В нашем исследовании сложные коронарные шунты были представлены только венозными кондуитами. Следовательно, процент сложных шунтов в исследовнии составлял — 22,5 % (55 шунтов), 16 венозных секвенциальных шунтов и 39 венозных У-образных конструкций.
В 1 точке наблюдения было выявлено 53 окклюзии венозных шунтов, 39,6 % окклюзии приходилось на сложные шунты, наиболее подверженными окклюзиям оказались У-образные конструкции 31,25% (16) и секвенциальные шунты 35,8% (5). Во 2 точке исследования обращало на себя внимание преобладание окклюзии У-образных конструкций 15,3% (6 шунтов), окклюзии секвенциальных шунтов не было выявлено (рис. 3.20, 3.21,3.22).
В первой точке исследования (1,5–3 месяца после АКШ и МКШ) у 9 пациентов отмечалось возобновление стенокардии, по данным МСКТ было выявлено наличие гемодинамически значимых стенозов и окклюзий венозных шунтов. Таб. №3.6. Всем пациентам была выполнена инвазивная КШГ, подтвердившая данные МСКТ-шунтографии. В результате проведенных исследований 3 пациентам были установлены стенты в шунты, в места гемодинамически значимых стенозов, 6 пациентам были установлены стенты в коронарные артерии, к которым определялись окклюзии шунтов (табл. 3.6, рис. 3.24).
Оценка проходимости коронарных трансплантантов, шунтированных к коронарным артериям, из которых была произведена эндартерэктомия
14 пациентам в ходе операции КШ была выполнена эндартэректомия из коронарных артерий. Эндартеректомия выполнялась из следующих артерий: ПНА — 8, ПКА — 5, ДА — 2, ОА — 2. В 1 точке отм ечалась 1 окклюзия венозного шунта к ДА и 1 гемодинамически значимый стеноз к ПКА, процент окклюзий и стенозов в 1 точке исследования составил по 5,8%. Во 2 точке гемодинамически значимый стеноз трансформировался в окклюзию, дополн ительно выявлены 1 окклюзия (11,7%) и 1 гемодинамически значимый стеноз (5,8%) (рис. 3.27).
Клинический случай №3
Пациент X. 59 лет. До операции МКШ и АКШ по данным МСКТ-коронарографии определялось:
Правый тип коронарного кровоснабжения. Стеноз ствола ЛКА и проксимального сегмента ПНА до 40%, окклюзия проксимальной трети от устья крупной АТК. Окклюзия проксимального и среднего сегментов ПКА, дистальные сегменты слабо заполняются контрастным препаратом, за счет коллатерального кровотока (рис. 3.28, 3.29).
Через 3 месяца после операции при МСКТ-коронарошунтографии было выявлено:
Проходимый МКШ к ПНА, проходимые венозные шунты к АТК и ПКА. Область дистального анастамоза ПКА и венозного шунта несколько расширена. Состояние после эндартерэктомии ПКА - проксимальный сегмент окклюзирован, средний сегмент хорошо заполняется контрастным препаратом, непосредственно перед дистальным анастамозом в ПКА виден стеноз около 80% просвета. Дистальный сегмент хорошо заполняется контрастным препаратом (рис. 3.30-3.32).
Смертность от ССЗ по-прежнему занимает лидирующее место в мире, в России в первом полугодии 2013 года по данным федеральной службы государственной статистики от болезней системы кровообращения умерло 525431 человек.
Коронарное шунтирование (КШ) — один из основных методов лечения этого заболевания и на сегодняшний день, наиболее распространенная операция в кардиохирургии. В мире ежегодно выполняется более 1 млн. операций КШ [34]. Непосредственно в раннем послеоперационном периоде и в первый год после операции окклюзируется до 10–15% коронарных шунтов, в течении пяти лет до 25% шунтов [53]. В связи с чем, диагностика ССЗ, в первую очередь атеросклероза коронарных артерий, представляется на сегодняшний день наиболее важной задачей в снижении смертности. «Золотым стандартом» диагностики коронарного атеросклероза является интервенционная коронарография. Несмотря на это, некоторые диагностические возможности метода ограничены, такие как возможность оценить структуру атеросклеротической бляшки, так как КАГ оценивает только просвет сосуда . Как известно, коронарные артерии могут подвергаться ремоделированию, при этом рост атеросклеротической бляшки направлен кнаружи.
При оценке ремоделированных артерий инвазивной коронарографией стеноз или наличие атеросклероза коронарных артерий может остаться недооцененным. Кроме того, КАГ инвазивный метод исследования и имеет ряд существенных осложнений: смертность — 0,11%, инфаркт миокарда (ИМ) — 0,05%, цереброваскулярные осложнения — 0,07%, сложные нарушения ритма — 0,38%, периферические осложнения — 0,43%, нарушения гемодинамики — 0,26%, перфорация сердца — 0,3% [5]. Для оценки структуры и стабильности атеросклеротической бляшки применяют ВСУЗИ, метод очень хорошо зарекомендовал себя, однако недостатками метода являются инвазивность и дороговизна [120]. В качестве неинвазивоного метода оценки проходимости коронарных артерий применяется МРТ-коронарография, метод, не требующий введения йодсодержащего контрастного препарата, однако разрешающая способность, длительное время исследования и невозможность оценки дистальных сегментов сделали его непригодным для использования в широкой клинической практике [98]. В связи с чем, интерес к МСКТ-ангиографии очень высок. Еще с момента появления электронно-лучевой томографии, а позже и мультиспиральной компьютерной томографии, начались многочисленные исследования по определению возможностей метода в оценке проходимости коронарных артерий и коронарных шунтов. Следует отметить, что даже на 4-х спиральных томографах МСКТ-ангиография показала хорошие результаты в исследованиях S. Achenbach et al., 1997 [17] чувствительность и специфичность составляла 98 и 96%, в исследованиях R. Marano et al., 2004 [90] чувствительность и специфичность составляла 89 и 95%, соответственно. Со временем, при совершенствовании техники и увеличения числа детекторов, МСКТ-шунтография показала отличные результаты в оценке проходимости коронарных шунтов как артериальных, так и венозных, чувствительность и специфичность метода составляли 100 и 100% соответственно (см. табл. 4.1). Однако стоит отметить, что наилучшие результаты отмечаются у томографов с 64 рядами детекторов и выше, однако вполне допустима оценка с помощью 4-х, 16-ти и 32-х спиральных систем, что недопустимо при оценке проходимости коронарных артерий , исследователи сошлись во мнении, что оптимальным числом детекторов для наилучшей оценки коронарных артерий является 64 и выше, так как коронарные артерии имеют меньший диаметр, кроме того, при оценке правой коронарной артерии отмечается большее количество артефактов, вследствие повышенного ее движения. В различных исследованиях по сравнению МСКТ-шунтографии с интервенционной шунтографией ученые обследовали пациентов в разные сроки после операции, от месяца [24, 65] и более 10 лет [33], между тем не нашлось исследований, посвященных одной группе пациентов, которых бы наблюдали на протяжени продолжительного срока, как правило, через месяц обследовалась одна группа пациентов, через год другая и так далее. Многие работы были посвящены группам пациентов только с наличием жалоб, или с отсутствием [33, 45]. В нашем исследовании распределить пациентов по наличию жалоб не пр едставлялось возможным, так как мы попытались проследить одну группу пациентов в течение года , выполнив МСКТ-шунтографию через 1,5–3 месяца после операции и через 9–12 месяцев, а за неделю перед предстоящей операцией всем пациентам выполнялась МСКТ-коронарография для оценки чувствительности и специфичности метода. Так как многими исследователями доказана высокая чувстивтельность и специфичность метода [45, 66, 96, 124] МСКТ шунтографии мы решили оценить проходимость коронарных артерий методом МСКТ-коронарографии до операции, а также сравнить сопоставимость ФВ Л Ж методом МСКТ-вентрикулографии и коронаровнтрикулографии. В нашем и сследовании МСКТ-коронарография выполнялась 130 пациентам, всего было проанализировано 1715 сегментов коронарных артерий. Из исследования были исключены сегменты коронарных артерий с плохим качеством изображения, определялись две причины плохого качества — это артефакты от кальциноза коронарных артерий и артефакты от движения коронарных артерий.
Наличие артефактов от кальциноза коронарных артерий обусловлено когортой пациентов с выраженным атеросклерозом (в основном с трехсосудистым поражением коронарных артерий). Из-за артефактов о т выраженного кальциноза было исключено 6,9% сегментов коронарных артерий, данная цифра не так велика если учесть, что 92,5 % пациентов, входящие в исследование были с трехсосудистым поражением коронарных артерий. Из-за артефактов от движения было исключено 5,9% процентов сегментов коронарных артерий. Всего в исследование вошло 1493 (87%) сегмента коронарных артерий.
Наше исследование показало отличные результаты в оценке проходимости коронарных артерий по сравнению с интервенционной коронарографией, чувствительность и специфичности метода составили 99% и 99,6%, соответственно. ППЦ, ОПЦ и ДТ составили 99,6%, 99,4%, 99,5%, соответственно. Полученные нами результаты хорошо согласовывались с данными исследований, опубликованными в научной литературе.
Так по данным A. Trkvatan еt al., 2009 [125], в исследовании было включено 1326 сегментов коронарных артерий. Чувствительность и специфичность метода составляла — 91,4 и 98,5%, соответственно. При анализе коронарных артерий из 1326 сегментов были исключены сегменты с плохим качеством изображения: 226 сегментов (9%) — артефакты от кальцинатов, 65 сегментов (18,7%) – артефакты от движения. По данным других авторов: G.L. Raff еt al., A.W. Leber еt al., S. Leschka еt al., N.R. Mollet еt al., — чувствительность и специфичность составляли 86–94% и 93–97% [105, 78, 80, 92].
