Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Лучевые методы диагностики нарушений церебральной гемодинамики 8
1.1.1. Возможности ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи 9
1.1.2. Роль ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий в диагностике сосудистой патологии головного мозга 18
1.2. Проблема дефицита внимания с гиперактивностью у детей 23
1.2.1. Этиология, патогенез, клиника СДВГ 23
1.2.2. Возможности электроэнцефалографии 32
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований обсуждение полученных результатов 81
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Благодарности 92
Указатель используемой литературы
- Возможности ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи
- Роль ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий в диагностике сосудистой патологии головного мозга
- Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
- Результаты собственных исследований обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы. За последнее десятилетие значительно повысился научный и общественный интерес к синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) как к наиболее распространенной девиантной форме поведения. Значимость данной проблемы обусловлена тем, что школьники, страдающие СДВГ, представляют собой группу риска по развитию в последующем алкоголизма, наркомании, они часто вовлекаются в асоциальные круги, склонны к совершению правонарушений [Заваденко Н.Н., 2005; Лохов М.И. Фесенко Ю.А., 2008; Barkley R., 2008].
Этиология данного синдрома носит комбинированный характер. Важная роль в генезе СДВГ отводится специфическим нейроморфологическим изменениям: по данным МРТ у таких детей выявлено уменьшение объема передних отделов правой лобной доли, правого бледного шара, мозжечка, правого хвостатого ядра [Castellanos F.X., Margulies D.S., Kelly С. et al., 2008]. По данным зарубежных исследователей у больных с СДВГ нарушен нейромедиаторный обмен; выявлены изменения в структуре ряда дофаминовых рецепторов [Langley К., Fowler Т.А., Grady D.L., et al., 2008]. Причиной гиперактивности может быть врожденная, в том числе наследственная неполноценность функциональных систем мозга, регулирующих психомоторную деятельность организма [Fan J., Hof P.R., Guise K.G. etal., 2008].
В основе патогенеза лежат незрелость корково-подкорковых взаимодействий, а также нарушения в активирующей системе ретикулярной формации, обеспечивающей координацию обучения и памяти, обработку поступающей информации и спонтанное поддержание внимания [Горбачевская Н.Л., Заваденко Н.Н., Якупова Л.П., 1996; Карпунина Н.П., 2008].
Известно, что ретикулярная формация кровоснабжается из вертебрально-базилярного бассейна, расстройства гемоциркуляции в
4 котором в большинстве случаев обусловлены поражением экстракраниального отдела позвоночных артерий в виде патологической извитости, спазма, экстравазальной компрессии, диспластических процессов [Куликов В.П., 1997; Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Румянцева И.В., 2005; Долгих Г.Б., 2005; Yamazaki М., Koda М., Aramomi М.А. et al., 2005; Mitchell J.A., 2007]. Растущие методические подходы к исследованию мозга, в первую очередь, методы нейровизуализации, значительно расширили возможности изучения сосудистой патологии головного мозга. В настоящее время рентгенконтрастная ангиография и МРТ в ангиорежиме, дающие достаточно полное представление об анатомическом строении артериальной системы, являются «золотым стандартом» в исследовании церебральной гемодинамики [Трофимова Т.Н., Назинкина Ю.В., Ананьева Н.И. и соавт., 2004; Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Калашникова Л.А., 2005; Гайдар Б.В., 2008; Krnic A., Vucic N., Sucic Z., 2006]. Однако прогресс в области неинвазивных технологий позволил конкурировать ультразвуковым методам исследования в различных режимах.
Наибольшее признание среди клиницистов для диагностики сосудистых изменений получил метод ультразвуковой допплерографии, особенно в сочетании с транскраниальной методикой благодаря его достоверности, доступности, неинвазивности и отсутствию лучевой нагрузки для больного, возможности многократного повторения для наблюдения за динамикой состояния больного [Росин Ю.А., 2004; Никитин Ю.М., Чечеткин А.О., Лагода О.В., 2005; Зубарева Е.А., 2006; Mumoli N., 2008]. Объективизация состояния церебральной гемодинамики имеет не только диагностическое и прогностическое значение, но также играет важную роль в выборе адекватной терапии.
Отсутствие в литературе научных публикаций, касающихся детального изучения особенностей мозгового кровотока у детей с СДВГ и послужило поводом для нашего исследования.
5 Цель исследования: изучить возможности комплексной эхографии в диагностике нарушений кровотока в каротидной, вертебрально-базилярной и венозной системе головного мозга у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Задачи исследования:
Изучить возможности ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий головного мозга в оценке особенностей церебрального кровотока у детей с СДВГ.
Выполнить комплексную эхографию брахиоцефальных артерий и артерий основания мозга с применением режимов цветового допплеровского картирования и энергодопплерографии для уточнения характера выявленных сосудистых изменений у детей с СДВГ.
Изучить взаимосвязь между нарушениями гемодинамики в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах и клиническими проявлениями СДВГ на основе данных комплексной эхографии.
4. Разработать диагностический алгоритм обследования больных с СДВГ.
Научная новизна. Впервые детально изучены ультразвуковые
допплерографические показатели состояния церебральной гемодинамики у
детей с СДВГ. Впервые выявлены врожденные макроангиопатии
каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов при данной патологии.
Изучена связь разных вариантов дисциркуляции с особенностями изучаемого
синдрома. Сформулирован диагностический алгоритм обследования больных
с СДВГ.
Практическая значимость. Предложен комплексный подход в диагностике церебральной гемодинамики у детей с СДВГ с применением неинвазивных методов исследования (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и сосудов Виллизиева круга). Подчеркнута значимость метода ультразвукового дуплексного сканирования с режимами ЦДК и энергодопплерографии для уточнения характера сосудистой патологии. Разработан и внедрен алгоритм лучевой визуализации
сосудистой патологии. Разработан и внедрен алгоритм лучевой визуализации сосудов головного мозга у больных с СДВГ, дающий возможность практическому врачу оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой сложной категории больных.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность детской городской больницы №8 г. Казани, в работу детской консультативной неврологической поликлиники г. Казани, а так же в учебный процесс кафедры детской неврологии и кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»; на Европейском Конгрессе «Ультразвук в медицине и биологии EUROSON-2006» (г. Болонья, Италия, 17 сентября 2006г.); на городской научно-практической конференции «Синдром гипер -активности с дефицитом внимания у детей» (г. Казань, 23 сентября 2007г.); на IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (г. Казань, 23 ноября 2007г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, предложенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 - в зарубежной печати. Основные положения, выносимые на защиту:
1. При ультразвуковой допплерографии у больных с СДВГ выявляются
нарушения артериального и венозного кровотока в каротидном и
вертебрально-базилярном бассейнах.
2. Для уточнения характера гемодинамических нарушений наиболее
доступен и безопасен метод комплексной ультразвуковой эхографии в В-
режиме, в режиме ЦДК и энергодопплерографии.
7 3. В диагностический алгоритм при СДВГ необходимо включить комплексное ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных артерий.
Возможности ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи
Развитие детской ангионеврологии в настоящее время невозможно без ультразвуковой допплерографии, как наиболее простого, неинвазивного, безопасного, недорогого, легко повторяемого, не имеющего противопоказаний метода, сравнимого с ангиографией [Андреев А.В., 1998; Кривоносов И.В., 2002; Росин Ю.А., 2004; Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Румянцева И.В., 2005; Долгих Г.Б., 2005; Kizilkilic О., Hurcan С, Mihmanli I. et al., 2004]. Это неинвазивный ультразвуковой метод диагностики, в основе которого лежит физический эффект Доплера, суть которого состоит в изменении частоты УЗ-сигнала при отражении его от движущегося объекта, например, от форменных элементов крови.
Метод ультразвуковой допплерографии позволяет оценить состояние кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах головного мозга, изучить коллатеральное кровообращение и особенности реагирования артерий и вен на различного вида нагрузки физической и химической природы [Никитин Ю.М., 1995; Трошин В.М., Бурцев Е.М., Трошин В.Д., 1995; Гайдар Б.В., 2002; Быкова Ю.К., Ефимов М.С., Ватолин К.В.2003; Kehrer М., Goelz R., ShoningM.,2004].
Впервые метод непрерывно-волновой ультразвуковой допплерографии применен в нашей стране в 1975 году в НИИ неврологии г. Москвы, когда у больных с нарушениями мозгового кровообращения были выявлены органические поражения сонных или позвоночных артерий, подтвержденные ангиографией [Никитин Ю.М., Чечеткин А.О., Лагода О.В., 2005]. Отечественными учеными Ю.М. Никитиным, И.Д. Стулиным., Г.И. Кунцевич, Б.В. Гайдаром разработана и внедрена в повседневную медицинскую практику методика проведения допплерографии мозговых сосудов, определены нормативные показатели кровотока, описаны признаки стенозов, окклюзии, аномалий артериальной и венозной систем головного мозга.
В 1982 году с внедрением R.Aaslid в практику методик, основанных на локации сосудов в импульсном режиме, диагностические возможности ультразвуковой допплерографии и точность расчетов скоростных показателей резко возросли: теперь при локации на компьютерных допплеровских системах стали задаваться такие важные параметры как глубина и объем локации [Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Никитин Ю.М., Труханов А.И, 1998; Гайдар Б.В., 2008].
Для исследования средней, передней и задней мозговых артерий используется «темпоральное окно» - наиболее тонкий участок чешуи височной кости, через «орбитальное окно» исследуется область сифона внутренней сонной артерии, глазничная артерия, через «окципитальное окно» - базилярная и позвоночные артерии [Кунцевич Г.И., 1996; Одинак М.М., 1997]. Необходимо учитывать при этом разную глубину залегания сосудов. У детей вследствие малого диаметра головы артерии основания мозга располагаются на меньшей глубине [Смирнов К.В., Смирнова Ю.В., Сидор М.В., Граф Е.В., Осинцева Л.В., 2001; Bode К, 1988]. Опыт применения ТКДГ на протяжении более 20 лет свидетельствует о том, что исследование магистральных сосудов через «темпоральное окно» в полном объеме возможно лишь у 85% пациентов, в то время как у остальных 15% из-за индивидуально повышенной плотности костных структур в зоне чешуи височной кости становиться невозможной локация основных ветвей артерий Виллизиева круга [Никитин Ю.М., 1995; Гайдар Б.В., 2002].
Согласно архитектонической карте коры головного мозга, составленной немецким ученым XX века К. Бродманом, абсолютное большинство ассоциативных зон мозга находится в области смежного кровоснабжения, т.е. обедненного [Гиндце Б.К., 1946]. Так, префронтальное поле кровоснабжается из передней и средней мозговых артерий, средний мозг (базальные ганглии, лимбическая система, гиппокамп) получает кровь как из каротидного, так и из вертебрально-базилярного бассейнов [Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1996]. Стволовые структуры мозга, где располагаются важнейшие центры регуляции жизнедеятельности, также обеспечиваются питанием через систему позвоночных артерий. Поэтому, если здесь возникнет острый дефицит притока крови, то, компенсаторно, через систему анастомозов и артериальный (Виллизиев) круг происходит сброс крови из переднего отдела мозга в задний, вследствие чего развивается «синдром обкрадывания» каротидного бассейна [Мчедлишвили Г.И., 1980; Cao Q., Zang Y„ Sun L. et al., 2006].
В основе нарушения кровообращения в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах могут лежать следующие изменения: патологическая извитость артерий, их изгибы и перегибы, спазм позвоночных артерий, атеросклеротическое поражение и тромбозы, сдавление, гипо- и аплазии [Ткаченко Б.И., 1986; Сорокоумов В.А., Лапина В.М., Захарова И.В., 2000; Ларина Г.П., Кукушкин И.Н., 2002; Жулев Н.В., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю., 2004; Jeng J.S., Yip Р.К., 2004; Togay-Isikay С, Kim J., Betterman К. et al., 2005]. Еще 15-20 лет назад эта патология диагностировалась только с помощью рентгеновской ангиографии [Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Назинкина Ю.В. и соавт., 2005]. Научный и технический прогресс привел к появлению и быстрому распространению ультразвуковых технологий исследования сосудов головного мозга: ультразвуковой допплерографии, дуплексного и триплексного методов сканирования. С помощью этих методов изучены особенности детской церебральной гемодинамики: в детском возрасте скорости кровотока увеличиваются в течение первых 10 лет жизни, затем, к 16 годам происходит снижение примерно до 70%, но форма спектра не изменяется [Чекалина Н.В., 2000; Росин Ю.А., 2004; Chiron С, Raynod С, Maziere В. et al., 1992; Scheel P., Ruge C, Schoning M..,2000; Shambal S., Grehl H., Zierz S., Lindner A., 2003]. Диаметр позвоночной артерии остается неизменным, начиная с 3-х летнего возраста [Schoning М., Niemann G., Hartig В., 1996]. Индекс резистентности в артериях мозга после первого года жизни колеблется в диапазоне 0,55 - 0,70, несколько увеличиваясь в период пубертата в связи с нарастанием систолического выброса сердца [Зубарева Е.А., 2005]. Допустимая межполушарная асимметрия скоростей кровотока в детском возрасте у разных авторов различна. У H.Bode (1988) она составляет в средних мозговых артериях - 0-4%, в задних мозговых артериях - 3-8%. Ю.А. Росин считает допустимой асимметрию кровотока по внутримозговым сосудам до 10%.
Роль ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий в диагностике сосудистой патологии головного мозга
Прогрессивное развитие ультразвуковых технологий привело к появлению методов дуплексного и триплексного сканирования артерий, сочетающих в себе визуализацию сосудов и тканей в В-режиме плюс допплеровскую оценку показателей кровотока, что позволяет одновременно оценивать анатомическое состояние артерий и вен и распределение потоков крови в них в реальном масштабе времени [Лелюк С.Э., Лелюк В.Г., 1995; Чечёткин А.О., Варакин Ю.Я., Кугоев А.И., Никитин Ю.М, 1999; Агаджанова Л.П., 2000; Krnic A., Vucic N., Sucic Z., 2006]. Результат компьютерной обработки допплеровского сдвига частот может быть представлен в виде допплерограммы со спектральным анализом скоростей кровотока либо в виде цветной двухмерно-пространственной картограммы распределения потоков в сосуде (цветной «слепок» просвета сосуда) [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1998; Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Румянцева И.В., 2004; Лагода О.В., Нечеткий А.О, 2004; Смирнова Ю.В., 2007; Mumoli N., Cei М., 2008].
Современная ультразвуковая техника позволяет производить два типа обработки допплеровского сигнала в режиме реального времени: цветовое допплеровское картирование — заключается в получении цветовой картограммы в результате преобразования допплеровского сдвига частот с учетом направления потока крови, его скорости и угла между продольной осью сосуда и направлением ультразвукового луча — и энергодопплерография - заключается в получении цветовой картограммы в результате преобразования ультразвукового допплеровского сдвига частот, «энергий» движущихся частиц крови без учета вышеперечисленных параметров, качество получаемого при этом изображения не зависит от скорости и направления кровотока, угла инсонации [Куликов В.П., 1997; Лелюк В.Г, Лелюк С.Э., Зиновьева Г.А., 2006; Чечеткин А. О., 2007]. Последний обладает высокой чувствительностью и разрешающей способностью для оценки не только крупных, но и мелких сосудов (особенно микроциркуляторного русла), однако не позволяет дифференцировать артериальный кровоток от венозного [Куликов В.П., Могозов А.В.,1996; Джибладзе Д.Н., Бархатов Д.Ю., Лагода О.В. и соавт., 2005; Mumoli N., Cei М., 2008]. Сочетание цветовой картограммы потока крови, его спектрального анализа и изображения сосуда в В-режиме называется ультразвуковым триплексным сканированием.
Первые сообщения о возможности получения изображения интракраниальных структур и сосудов с помощью ультразвука относятся к 1988г., когда профессор М. Schoning описал методику дуплексного сканирования артерий мозга через неповрежденный череп. В России работы в этом направлении ведутся только с 1994 года. Появились труды и по применению дуплексного сканирования в педиатрии [Куликов В.П., Смирнова Ю.В., Смирнов К.В., Сидор М.В., 2001; Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Румянцева И.В., 2004; Дорофеева О.В., Лобунов Д.С., Серикова И.Ю. и соавт., 2005; Смирнова Ю.В., 2007; Schoning М., Niemann G.,Hartig В., 1996].
Чувствительность данного метода очень высока — 81-82% [Никитин Ю.М., Чечеткин А.О., Лагода О.В., 2005; Kizilldlic О., Rodrigus L.E., 1995; Hurcan С, Mihmanli I. et al., 2004], а у отечественных основоположников метода В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк (1996) сопоставимость результатов МРТ в ангиорежиме и дуплексного сканирования составила 98%. В ряде случаев, при высоком профессионализме исследователя, это позволяет ультразвуковому транскраниальному дуплексному сканированию заменять такую общепризнанную методику, как контрастную рентгеновскую ангиографию, которая до последнего времени считалась «золотым стандартом» при изучении патологии сосудистой системы [Гайдар Б.В., 2002; Vit A., De Candia A., Piccoli G. et al.,2003; Mumoli N., Cei M., 2008]. К основным формам патологии, выявляемой при ультразвуковом дуплексном сканировании магистральных артерий головы относят: различные виды окклюзирующих поражений - атеросклероз, тромбоз, неспецифический аортоартериит и другие васкулиты (сопровождающиеся изменением комплекса интима-медиа, развитием стенозов, окклюзии), деформации, которые могут быть врожденными и приобретенными (перегибы, извитости, петли), аномалии хода артерий, аномалии развития сосудов (гипоплазии, аплазии), аневризмы, псевдоаневризмы, ангиопатии (приводят к изменению комплекса интима-медиа с последующим тромбообразованием) [Куликов В.П., 1997; Агаджанова Л.П., 2000; Лагода О.В., Чечеткин А.О, 2004; Смирнова Ю. В., Куликов В. П., Смирнов К. В., 2004; Pellegrino L., Prencipe G., Vairo F., 1998; Oliviero U., Scherillo G., Casaburi C. et al., 2003]. Возможность работы в В-режиме позволяет оценить диаметр и структуру пораженного участка сосудистой стенки. Чаще всего это касается зоны расположения атеросклеротической бляшки: учитывается гомогенность и гетерогенность ее, плотность или мягкость, а также зоны фиброза, кальциноза при аортоартериите [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003; Джибладзе Д.Н., Бархатов Д.Ю., Лагода О.В., и соавт., 2005; Holdsworth R., McCollum Р.Т., Bryce J.S., Harrison D.K., 1995].
Частота разных видов патологии меняется в зависимости от возраста. Так, у лиц пожилого возраста при ультразвуковом дуплексном сканировании наиболее часто выявляются атеросклеротические поражения, при этом скоростные показатели закономерно снижаются, повышаются индексы периферического сопротивления [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1998; Scheel Р., Ruge С, Schoning М., 2000; Ovchinnikov N.A., Rao R.T., Rao S.R; 2007]. Дополнительным фактором, обуславливающем снижение скорости кровотока с возрастом являются инволюционные процессы в веществе головного мозга, сопровождающиеся редукцией объемного притока крови [Жулев Н.В., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю., Яковлев Н.А, 2004]. Среди деформации сонных и позвоночных артерий преобладают перегибы и извитости сегмента М\ СМА, сегментов Vi ПА, а также базилярной артерий [Лобов М. А., Тараканова Т. Ю., Щербакова Н. Е., 2006; Kuhl V., Tettenborn В., Eicke В.М. et al., 2000; Acar M., Degirmenci В., Yucel A.etal.,2005].
Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью является наиболее частой формой поведенческих расстройств детского возраста. Несмотря на то, что в последние 5-7 лет появилось много научных работ по данной проблеме, в понимании причин и механизмов возникновения данного синдрома остается много неясного. Нет единого подхода к диагностике и коррекции этих состояний. Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной постановки диагноза и проведения соответствующего лечения, в том числе патогенетического. Нам представляется интересным и важным оценить церебральный кровоток у детей с СДВГ с тем, чтобы практикующий психоневролог, учитывая и это звено патогенеза, мог выработать адекватную тактику ведения пациентов с нарушениями внимания и поведения.
Диссертационная работа выполнена на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница» №8 г. Казани и отделения ультразвуковой диагностики РКБ №2 МЗ РТ.
Для отбора больных в группу детей с СДВГ нами обследовано 1541 школьник 7-12 лет из общеобразовательных школ и гимназий г. Казани. Диагноз СДВГ согласно критериям МКБ-10 и DSM-IV определен у 208 детей. Таким образом, распространенность синдрома составила 13,5%.
Под нашим наблюдением находилось 115 детей с СДВГ в возрасте 7-12 лет- 100 мальчиков и 15 девочек (рабочая группа). Распределение пациентов по группам, полу и возрасту представлено в таблице 2.1, из которой видно преобладание пациентов мужского пола (соотношение 6,6:1), а также детей младшего школьного возраста (60,9%). Отмечается нарастание выраженности синдрома в диапазоне 7-9 лет и уменьшение его в возрастной группе 10-12 лет. Контрольную группу составили 20 условно здоровых детей сопоставимого возраста и пола, не имеющие признаков патологии со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Все пациенты отобраны психолого-педагогической комиссией посредством анкетирования родителей и классных руководителей средних общеобразовательных школ г. Казани. Предлагаемые анкеты (Приложение 1,2,3) разработаны с учетом опросника Коннерса (США) и апробированы в ММА им. И.М. Сеченова [Кучма В.Р., Платонова А.Г., 1997], где каждый признак оценивается по бальной системе от 0 до 3. Диагноз СДВГ устанавливался на основании данных клинико-психологического и нейрофизиологического обследования, критериев МКБ-10 (76) и DSM-IV (127).
Проявления СДВГ могут служить внешними признаками ряда других состояний. Поэтому при постановке диагноза проводилось разграничение СДВГ от тревожных расстройств, индивидуальных особенностей темперамента, цереброастенического синдрома, аффективных расстройств, ряда наследственных синдромов. Больные консультировались специалистами разного профиля при проведении дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями. Критериями включения пациентов в рабочую группу были: возраст от 7 до 12 лет; сохранение симптомов СДВГ на протяжении не менее 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка; нормальный общий уровень интеллектуального развития; соответствие весо-ростовых показателей нормальному возрастному диапазону; отсутствие хронической соматической патологии, анемии, эндокринных и психических заболеваний; отсутствие в анамнезе черпно-мозговой травмы, нейроинфекций, эпилепсии; согласие родителей и самого ребенка на участие в исследовании.
У большинства матерей (57,4%) отмечался токсикоз беременных и угроза- невынашивания разной степени. Среди интранатальных факторов преобладали недоношенность и затяжные роды. У 40% матерей отмечено избыточное шевеление плода еще во время беременности.
В возрасте до одного года 56 (48,7%) детей состояли на учете у детского невролога по поводу задержки физического развития, 60 (52,2%) детей - по поводу задержки речевого развития, у 46 (40%) пациентов отмечался логоневроз, чаще в виде дислалии (22%). 52 (45,2%) человека из изучаемой группы обнаруживали синдром гипервозбудимости с грудного возраста. В дальнейшем этих детей отличала моторная неловкость, неусидчивость, упрямство и негативизм.
Все дети прошли клиническое обследование по общепринятой схеме: подробный сбор анамнеза, исследование соматического, неврологического и психологического статуса. Основными жалобами со стороны пациентов и их родителей были на трудности в концентрации внимания, плохую память, неспособность самостоятельно доводить начатое дело до конца, неусидчивость, импульсивность, повышенную возбудимость, конфликтность. Проблемы с учебой отметили 80% родителей. Характеристика клинического материала по некоторым особенностям поведения пациентов, согласно критериям, разработанным Американской психиатрической ассоциацией (DSM-IV) приведена в таблице 2.3. Признаки Абс. % 1 Ребёнок не может сосредоточиться, делает много ошибок из-за невнимательности 109 94,8 2 Легко отвлекается на посторонние стимулы 112 97,4 3 Частая смена деятельности 72 62,6 4 Слушает, но кажется, что не слышит 93 80,9 5 Часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома 69 60 6 Ребенок забывчив 79 68,7 7 Ребёнок суетлив 101 87,8 8 Много, но нецеленаправленно двигается (бегает, крутится, ерзает на своём месте) 99 86,1 9 Ребёнок болтлив 81 70,4 10 Часто начинает отвечать, не подумав и даже не дослушав вопрос 86 74,8 11 С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях 81 70,4 12 В разговоре часто прерывает, мешает (пристаёт) окружающим 106 92,2 Наиболее часто встречаемыми признаками оказались невнимательность (94,8%), повышенная отвлекаемость детей (97,4%) и импульсивность (92,2%).
Результаты собственных исследований обсуждение полученных результатов
Церебральная гемодинамика, изучаемая в течение уже многих десятилетий, до сих пор остается чрезвычайно интересной и актуальной проблемой детской неврологии. Отчасти это объясняется тем, что нарушение мозгового кровообращения наносит существенный и зачастую непоправимый ущерб развивающемуся организму. Дисциркуляторные расстройства лежат в основе патогенеза многих заболеваний центральной нервной системы.
До недавнего времени изучение гемодинамики головного мозга да и других органов и систем проводилось с помощью ангиографии с ее известными последствиями для больного и потому редко применяемой в детстве. Технический прогресс способствовал формированию доказательной медицины. Появилась неинвазивная и достоверная возможность визуализировать функционирующий мозг, в том числе его кровообращение, т.е. сформировалось новое диагностическое направление — нейровизуализация, включающая в себя нейросонографию, допплерографию, дуплексное сканирование с ЦДК, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Получаемая с их помощью информация позволяет обнаруживать и акцентировать патологический очаг, установить его местоположение, размеры, оценить особенности мозгового кровотока в артериях основания мозга, а также осуществлять мониторинг. Все это вместе дает возможность объективизировать клинический диагноз, оптимизировать и патогенетически обосновывать терапевтическую или хирургическую тактику ведения больного.
Проблема неврологического дефицита у детей остается актуальной в связи с большой частотой психоневрологических заболеваний взрослых. Именно с этих позиций сегодня все большее число неврологов обращается к проблеме дефицита внимания и гиперактивности. С каждым годом появляется все большее число отечественных публикаций по изучению этиопатогенеза, клиники, распространенности и методам коррекции данного синдрома. Но мало освещено состояние церебрального артериального и венозного кровообращения, не разработан единый алгоритм обследования при СДВГ.
Этим исследованиям и посвящена наша работа. Изучены допплерографические показатели кровотока, диаметр и ход брахиоцефальных артерий, а так же анамнез, клинико-неврологический, психоэмоциональный статусы и биоэлектрическая активность мозга 115 детей с СДВГ. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от выраженности синдрома (легкая степень - 30 человек, умеренная - 43, выраженная - 42). 20 детей составили контрольную группу (условно здоровые дети без клинических проявлений неврологических и соматических заболеваний). Применялись ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных артерий, дуплексное сканирование тех же сосудов в режимах ЦДК и ЭД, краниография, спондилография шейного отдела, ЭЭГ. Наряду с параклиникой проводилось общеклиническое обследование пациентов с оценкой неврологического статуса, памяти, внимания и психоэмоционального состояния.
Анализ 115 допплерограмм свидетельствовал о наличии тех или иных изменений кровотока у каждого пациента. Чаще других имело место затруднение венозного оттока - 80% детей (р 0,001). Имеется положительная корреляция между гиперактивным поведением ребенка и венозной дисгемией (г=0,25; р 0,01). Избыточная моторная активность является, в некоторой степени, защитным механизмом для улучшения оттока крови из полости черепа за счет усиления дыхательной, сердечной и мышечной деятельности. Наиболее выраженные признаки затрудненного венозного оттока отмечены у пациентов III группы. Корреляционный анализ Спирмена выявил прямую корреляционную связь между выявленными с помощью ультразвуковой допплерографии венозными нарушениями и агрессивностью ребенка, выявляемой при помощи психологических тестов (г=0,22; р 0,05).
Не менее значимыми были нарушения гемодинамики в вертебрально-базилярной системе. Чаще всего это касалось бассейна позвоночной артерии (р 0,05), особенно правой. Больше нарушений (88%) замечено в ее экстракраниальном сегменте, что обусловлено анатомическими особенностями a.vertebralis: здесь артерия делает несколько физиологических изгибов, проходит в тесном костном канале и испытывает постоянные нагрузки в связи с поворотами головы в стороны.
Непостоянство скорости кровотока в позвоночных артериях на протяжении от устья до их слияния в базилярную артерию обусловлено их деформацией с повышением Vs в зоне изгиба и дальнейшим снижением дистальнее изгиба. Высокую Vs по левой позвоночной артерии мы объясняем достоверно значимым (р 0,05) увеличением ее диаметра (3,89мм) и рассматриваем это как компенсаторную реакцию. Наиболее выраженные изменения отмечены у пациентов II группы.
Выявлена прямая корреляционная связь между нарушением гемодинамики в ВББ и клиникой заинтересованности шейного отдела позвоночника (г=0,39; р 0,001). Так же имеется прямая корреляционная связь между снижением скоростей по левой ПА (Vt-сегмент) и гомолатеральной СМА, особенно у пациентов с выраженной степенью СДВГ (г=0,82; р 0,001). Мы объясняем это тем, что симпатическая артериальная сеть В С А, одной из ветвей которой является СМА, тесно связана с таковой в соименных сосудах вертебрально-базилярного бассейна (БА, ПА) и является выраженной рефлексогенной зоной (Беков Д. Б., Михайлов С.С, 1979).
В результате ультразвукового дуплексного сканирования позвоночных артерий нами обнаружены врожденные аномалии развития (гипоплазия или малый диаметр, аномальное вхождение в костный канал т.е. выше Сб), а так же деформации позвоночных артерий (извитость хода, угловой изгиб), приводящие к нарушению нормального биомеханизма движения крови.
Для выявления скрытой неполноценности позвоночных артерий мы проводили позиционные нагрузочные пробы на шейный отдел позвоночника, которые почти у каждого обследованного приводили к спазму артерий (р 0,01). В качестве основных причин этого нами рассматривались выявленные при помощи спондилографии признаки нестабильности шейного отдела позвоночника на уровне от С ні До CVi, дегенеративно дистрофические процессы и аномалии строения краниовертебрального перехода (незаращение задней дуги атланта, гипоплазия Сь аномалия Киммерле). Все это ведет к недостаточному кровоснабжению срединных структур головного мозга, в том числе стволовых. Электроэнцефалографическим исследованием у пациентов с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью выявлено усиление синхронизирующих влияний ретикулярной формации у 27,5% детей, еще у 19% - признаки ирритации стволовых структур мезодиэнцефального уровня. Высокая пароксизмальная активность зарегистрирована у 30% человек. Такие пациенты чаще имели клинические проявления дефицита внимания (г=0,21; р 0,05). Дети с СДВГ получают чрезмерную стимуляцию мозга, но поскольку они не в состоянии избирательно «отфильтровывать» поступающую сенсорную информацию, у них формируется «перераздражение» коры и как результат - нарушение концентрации внимания и отвлекаемость.
Более чем у половины детей с СДВГ (56,5%) выявлено снижение эхографических скоростных показателей в каротидной системе. Достоверно чаще это касалось правой внутренней сонной артерии (р 0,05). Допплерографически мы обнаружили снижение скорости кровотока до 30% по общей сонной, надблоковой и далее, в интракраниальном отделе, по средней, передней мозговым артериям. С помощью ультразвукового дуплексного сканирования артерий шеи в 65% случаев нами диагностирована извитость внутренней сонной артерии, иногда до степени гемодинамически значимого перегиба с локальной дезорганизацией потока в виде турбуленции. В остальных случаях наблюдалось уменьшение диаметра сосуда. Формирование патологической извитости магистральных артерий головы у детей обусловлено, по мнению профессора Смирновой Ю.В. (2007), наследственно детерминированным процессом вследствие функциональной неполноценности соединительной ткани, преобладании в ней эластических волокон над коллагеновыми.
