Введение к работе
Актуальность темы определяется распространенностью артериальной гипертешии (АГ) в популяции и ее ролью как фактора риска и одновременно одной из основных причин развития нарушений кардиалыюго и церебрального кровообращения. Частота выявления артериальной гипертешии в различных возрастных группах и регионах по данным ряда авторов варьирует в диапазоне от 3 до 30% (Смирнова И.П. с соавт., 1981, Константинов В.В. с соавт., 1994, Гогин Е.Е., 1997, Шулутко Б.И., 2001, Глезер Г.А. с соавт., 1996, Кушаковский М.С., 1995, Кобалава Ж.Д-, 2001). По данным обследования репрезентативной выборки (1993), стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертешии в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин 41,1% (Константинов В.В. с соавт., 1993,1994), прогрессивно увеличиваясь с возрастом.
Учитывая сложности и часто малую эффективность терапевтических мероприятий у пациентов с развившимися осложнениями АГ, в настоящее время на первый план выходят проблемы ранней диагностики и адекватной медикаментозной коррекции артериальной гипертешии, а также вторичных органных и системных изменений, возникающих вследствие длительного повышения артериального давления (АД).
В соответствии с рекомендациями ДАГ 1 (2000) целью лечения больных с АГ является максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и летальности от них, которое предполагает не только нормализацию уровня артериального давления, но и коррекцию всех имеющих место факторов риска.
До настоящего времени недостаточно определенным остается вопрос о степени снижения АД у каждого конкретного больного, несмотря на данные многочисленных исследований, отражающие общие направления при проведении гипотензивной терапии (Константинов В.В., 1989, ДАТ 1, 2000, Кобалава Ж.Д., 2001). В соответствии с их результатами целью лечения является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (менее 140/90 мм рт. ст.) с максимально допустимой величиной фонового АД до 150/90 мм рт. ст.
Наибольшие сложности при проведении гипотензивной терапии возникают при определении оптимальных показателей АД для каждого конкретного больного в связи отсутствием объективных критериев их верификации.
Формирование и прогрессирование АГ сопровождается развитием вторичных изменений в различных органах и тканях, прежде всего, в так называемых, органах-мишенях. Наиболее выраженной и возникающей в начальный период заболевания является компенсаторная перестройка церебральной сосудистой системы. Основные этапы этого процесса состоят в гипертрофии гладкомышечных элементов стенки артериальных сосудов и повышении их тонуса за счет активации симпатической нервной системы, наблюдаемой на ранних стадиях заболевания (Ганнушкина И.В. с соавт., 1987, Верещагин Н.В. с соавт., 1997, Шулутко Б.И., 2001). Результатом компенсаторных преобразований церебральных сосудов является смещение границ функционирования (как верхней, так и нижней) реакции ауторегуляции мозгового
кровотока вправо, т.е. к более высоким показателям системного ДД. Обеспечение постоянства мозгового кровотока внутри ауторегуляторного диапазона осуществляется за счет сочетанного функционирования миогенного, метаболического и неврогеиного механизмов ауторегуляции.
При определенном уровне ДД спонтанная активность ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока минимальна. В связи с этим, при предъявлении функциональных нагрузок вазодилагаторной направленности должно наблюдаться развитие однотипного по выраженности ответа у различных контингентов лиц, включая пациентов с АГ. Диапазон АД, сопровождающийся развитием подобных реакций, называется гомеостатическим и является оптимальным для поддержания церебрального кровотока на уровне, необходимом для нормального функционирования структур головного мозга (Митагвария Н.П., 1983, Лелюк С.Э., 2002).
Таким образом, для объективизации величины оптимального (рабочего) АД целесообразна оценка фонового уровня мозгового кровотока и активности ауторегуляторных реакций на различные виды стимуляции.
Из известных в настоящее время инструментальных методов исследования для этих целей наиболее приемлемым является ультразвуковой транскраниалыюе дуплексное сканирование с применением функциональных нагрузочных тестов миогенной и метаболической направленности.
В доступной литературе отсутствуют сведения об использовании данного метода для оптимизации терапии артериальной гипертензии.
Целью настоящей работы явилась оценка оптимального уровня артериального давления у неврологически асимптомных пациентов с артериальной гипертензиеи. Для достижения означенной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить фоновые допплеровские показатели церебрального кровотока при различных уровнях системного артериального давления у неврологически асимптомных пациентов с артериальной гипертензиеи в сравнении с таковыми у практически здоровых нормотензивных лиц методом дуплексного сканирования.
-
Оценить закономерности изменения индуцированных ультразвуковых показателей мозгового кровотока с применением функциональных нагрузочных тестов миогенной и метаболической направленности у больных с артериальной гипертензиеи при различных вариантах и степени выраженности изменений артериального давления.
-
Выделить наиболее информативные ультразвуковые критерии для определения оптимального уровня артериального давления.
-
На основании результатов комплексной ультразвуковой оценки состояния церебрального артериального кровообращения определить границы гомеостатического диапазона ДД у больных с артериальной гипертензиеи. Научная новизна. В результате исследования впервые разработаны объективные критерии верификации оптимальной величины системного артериального давления у неврологически асимптомных пациентов с эссенциальной артериальной гипертензиеи. Доказано, что при оптимальном уровне системного артериального давления фоновые показатели церебрального кровотока и
параметры цереброваскулярпой реактивности, полученные при функциональном нагрузочном тестировании миогенной и метаболической направленности, соответствуют таковым у лиц без признаков повышения системного артериального давления. Впервые определены границы гомеостатического диапазона артериального давления при артериальной гипертензии. Теоретическая значимость. Объективно доказано существование у пациентов с АГ гомеостатического диапазона системного артериального давления, внутри которого показатели церебрального кровотока в покое соответствуют таковым у практически здоровых пормотензивных лиц, а активность функционирования локальных механизмов регуляции тонуса церебральных сосудов минимальна и не отличается от нормальной. Продемонстрировано, что гомеостатический диапазон ДД находится внутри ауторегуляторного.
Практическая значимость. Полученные данные могут использоваться в качестве объективного обоснования оптимального уровня АД при подборе и оптимизации гипотензивной терапии у неврологически асимптомных пациентов с эссенциалыюй артериальной гипертензией без сопутствующего системно гемодинамически значимого атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий вне гипертонических кризов.
Внедрение в практику. Результаты исследования были опубликованы в научно-практических журналах в виде научных статей, используются при подборе и коррекции медикаментозной терапии у пациентов с артериальной гипертензией, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении в Поликлинике п. Тамары г. Батуми Аджарской Автономной Республики (Грузия), Клинической больнице №6 ФУМБЭП при МЗ РФ, Клинике ГНЦ - ИБФ. Положения, выносимые на защиту.
1. Оценка фоновых и индуцированных показателей кровотока в средней
мозговой артерии с применением транскраниального дуплексного сканирования
может быть использована для объективизации уровня оптимального
артериального давления у неврологически асимптомных пациентов с
артериальной гипертензией с целью оптимизации гипотензивной терапии.
2. Гомеостатический диапазон артериального давления существует,
находится внутри ауторегуляторного и имеет постоянные фиксированные
границы.
3. Внутри гомеостатического диапазона артериального давления фоновые
показатели мозгового кровотока и параметры цереброваскулярной реактивности у
пациентов с артериальной гипертензией соответствуют таковым у лиц без
признаков повышения системного артериального давления.
4. При выходе показателей системного артериального давления за
указанные границы имеет место напряжение функции миогенного и (или)
метаболического механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, что может быть
выявлено при нагрузочной стимуляции.
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ИПК ФУМБЭП при МЗ РФ 16.10.2003г. совместно с отделением ультразвуковой диагностики Клинической больницы №6 ФУМБЭП при МЗ РФ и Лаборатории клинической физиологии ГНЦ — ИБФ. Материалы диссертации
были представлены и обсуждены на Научно-практической конференции,
приуроченной к 5-летию Лаборатории клинической физиологии ГНЦ - ИБФ 19
декабря 2002 года, Международном форуме «Радиология-2003» (15-18 апреля 2003,
г. Москва), заседании Московского семинара по ультразвуковой ангиологии 22
мая 2003 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 126 страницах печатного
Похожие диссертации на Роль и значимость ультразвуковой оценки показателей мозгового кровотока при оптимизации гипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией
